1. Enfermedades de la pleura H.T.C.A. UHMI N 5 Catedra de Medicina II Dr Luciano Piazzoni drpiazzoni@gmail.com

2. Las principales manifestaciones de afección de la pleura son la ocupación de la cavidad pleural por líquido o aire, denominados, respectivamente, derrame pleural y neumotórax. El derrame pleural constituye un problema médico frecuente y de etiología multiple.

4. La pleura es una estructura de origen mesodérmico que consta de dos capas, denominadas visceral y parietal. La vascularización de la pleura parietal y visceral corresponde a la circulación sistémica, a partir de las arterias intercostales o frénicas

5. Función de la pleura La principal función de la pleura parece ser la de facilitar los movimientos respiratorios.

6. Fisiopatología del derrame pleural Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas . El poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido.

7. Puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos: a) aumento de la filtración capilar pleural: dando lugar a un trasudado b) disminución del drenaje linfático pleural: se produce por obstrucción y suele dar lugar a un exudado. c) disminución de la presión pleural, como consecuencia de una atelectasia pulmonar d) el líquido acumulado en el peritoneo en los enfermos con ascitis puede pasar a la cavidad pleural a través de pequeñas aberturas en el diafragma.

8. El derrame pleural produce una alteración ventilatoria restrictiva, con disminución de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada Puede producirse también hipoxemia, desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la función cardíaca al disminuir el gasto cardíaco

9. Distinción entre exudado y trasudado pleural El trasudado se produce por la alteración del balance hidrostático-osmótico secundario a una enfermedad de base. En el exudado, en cambio, suele estar afecta la pleura o su drenaje linfático, y su etiología es mucho más amplia.

11. La distinción se lleva a cabo mediante los criterios de Light: el exudado cumple al menos uno de los siguientes: Cociente pleura/suero de proteínas superior a 0,5. Cociente pleura/suero de LDH superior a 0,6 LDH pleural superior a 2/3 del máximo valor sérico admitido como normal

13. Pleuritis tuberculosa Alrededor del 30% de los pacientes tuberculosos desarrollan una pleuritis tuberculosa.

14. Cuadro clínico dolor pleurítico, fiebre y tos de menos de un mes de evolución. En ocasiones la sintomatología es crónica en forma de febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso. formas más insidiosas y síntomas adicionales como disnea, taquipnea, astenia y diarrea y presentar más a menudo hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías.

15. Diagnóstico Se debe practicar una toracocentesis, se define como un exudado, con predominio linfocitario y menos del 5% de células mesoteliales. El diagnóstico de pleuritis tuberculosa se basa en criterios microbiológicos e histológicos. Se aísla Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural en el 10-35% de los casos

16. En los últimos años se han desarrollado nuevos parámetros diagnósticos en líquido pleural. Laadenosinadesaminasa(ADA), enzima que cataliza el paso de adenosina a inosina y relacionada con la actividad de los linfocitos T, está elevada en el líquido pleural de los pacientes tuberculosos

17. Infecciones no tuberculosas Representan la primera causa de exudado pleural y una de las primeras del derrame pleural. El derrame pleural es una complicación frecuente de las infecciones pulmonares causadas por una gran variedad de microorganismos. Se distinguen las siguientes fases evolutivas

18. a) Pleuritis seca. La pleura visceral se inflama por la extensión de una enfermedad infecciosa pulmonar. b) Pleuritis exudativa. La inflamación pleural causa incremento de la permeabilidad de los capilares pleurales y extravasación en la cavidad pleural de un líquido rico en células c) Pleuritis fibropurulenta. el líquido pleural es rico en gérmenes, polimorfonucleares y detritus celulares d) Pleuritis organizada. Es el episodio final de todo el proceso. Se caracteriza por la invasión de la red de fibrina por fibroblastos con depósito de colágeno

19. Derrame pleural paraneumónico Se define como todo derrame pleural concomitante a una infección pulmonar tipo neumonía, absceso o bronquiectasias con líquido pleural no purulento y estéril. El cuadro clínico suele ser el propio de la neumonía. Los derrames paraneumónicos pueden dividirse en complicados y no complicados

20. Empiema Se define como la acumulación de pus o de líquido pleural con tinción de Gram o cultivo positivos en la cavidad pleural.

21. Tratamiento del paciente con derrame paraneumónico y empiema En todo paciente con un derrame paraneumónico se debe efectuar una toracocentesis. El líquido obtenido se cursa para análisis celular total y diferencial, tinción de Gram y baciloscopia, cultivo aerobio y de Lowënstein y determinación de pH, glucosa, LDH, proteínas y ADA.

22. Indicaciones del drenaje pleural Si el líquido pleural cumple criterios de empiema, además de la antibioticoterapia se debe colocar un tubo de drenaje. Si el pH es inferior a 7, la glucosa es inferior a 40 mg/dL y la LDH superior a 1.000 U/L, se trata de un derrame complicado.

23. Complicaciones Toracoscopia para eliminar las loculaciones. Drenaje quirúrgico del pus con descorticación de la pleura si está muy engrosada e impide la expansión pulmonar

24. Pleuritis víricas y por Mycoplasma Alrededor del 20% de los pacientes con neumonía atípica presentan derrame pleural. Los gérmenes implicados con más frecuencia son Mycoplasmapneumoniae y, entre los virus, adenovirus e influenza. aumento del título de anticuerpos específicos Se debe administrar eritromicina, 500 mg cada 6 horas, o claritromicina, 500 mg cada 12 horas por vía oral durante 15 días.

25. Enfermedades tumorales de la pleura Por lo general, los tumores pleurales se acompañan de derrame. La incidencia de derrame pleural neoplásico está aumentando en los últimos años, sobre todo por el cáncer de pulmón y el de mama.

27. Tumores primarios tumores derivados de la capa mesotelial(mesoteliomas), los cuales pueden ser localizados o difusos y pueden presentar diferenciación epitelial, mesenquimal (fibrosa o sarcomatoide) o mixta.

28. El mesotelioma localizado puede ser benigno o maligno y es de etiología desconocida, a diferencia del difuso, que siempre es maligno Relacionado: asbesto azul o crocidolita Las diferencias en el riesgo de provocar mesotelioma parecen depender más de las características físicas

29. Diagnóstico El mesotelioma localizado suele ser asintomático, se descubre en un estudio radiográfico realizado por otros motivos. El dato clínico más frecuente es la presencia de dolor torácico, que suele ser discreto al principio, pero persistente y lentamente progresivo Hay que sospechar el desarrollo de un mesotelioma si se observa crecimiento en el grosor o festoneado de las placas pleurales

31. es necesario el diagnóstico histológico mediante biopsia pleural. Hay dificultades con la histología de este tumor sobre todo distingirlo con el adenocarcinoma pleural metastásico

32. Tratamiento La posibilidad terapéutica radica en el tratamiento multimodal, que implica la combinación de cirugía, quimio y radioterapia

33. Neumotórax El neumotórax es la ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica.

34. El neumotórax puede ser espontáneo o provocado por traumatismos o por una maniobra diagnóstica y/o terapéutica. El espontáneo se produce por la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la superficie.

35. Diagnóstico El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía de tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o en posición erguida en la cama, con objeto de poder visualizar la colección de aire en la zona apical.

36. Tratamiento Persigue el doble objetivo de reexpandir el pulmón y prevenir las recidivas. La reexpansión del pulmón se puede conseguir espontáneamente si es pequeño. O mediante algún sistema de aspiración, para lo cual se puede emplear un tubo de drenaje conectado a un aspirador.

38. Hemotórax Quilotórax Síndrome de Meigs

39. Enfermedades del mediastino El mediastino es el espacio intratorácico que se encuentra entre las dos cavidades pleurales. Está dividido en compartimentos anterior, medio y posterior.

41. En el mediastino se pueden presentar masas (sólidas o quísticas) e infecciones (agudas o crónicas). Siguiendo el esquema de división del mediastino podemos identificar las anomalías más frecuentes en cada compartimento

43. Cuadro clínico Pueden presentar tos, disnea, dolor torácico y signos o síntomas locales relacionados con la masa mediastínica. Obstrucción y compresión de estructuras vitales. Puede presentarse el síndrome de vena cava superior, disfagia por afección del esófago, parálisis diafragmática por infiltración del nervio frénico y disfonía por infiltración del nervio vago.

44. La compresión de la tráquea o de los bronquios puede ocasionar disnea con estridor. También puede producirse el síndrome de Bernard-Horner por afección del ganglio estrellado.

45. Diagnóstico El hallazgo de una masa mediastínica en la radiografía de tórax es indicación: Tomografía axial computarizada

47. Mediastinitis aguda Se caracteriza por clínica infecciosa (fiebre, escalofríos), dolor torácico retroesternal, intenso y transfixiante, y disnea. intervenciones cardiotorácicas. La mediastinitisnecrosante descendente es secundaria a infecciones cervicales por abscesos orofaríngeos, La perforación del esófago

48. Mediastinitis crónica También denominada mediastinitis crónica fibrosa, surge a consecuencia de enfermedades granulomatosas como la tuberculosis o la histoplasmosis, aunque también la pueden ocasionar la sarcoidosis o la silicosis

49. Neumomediastino Se caracteriza por la presencia de aire en el intersticio del mediastino. 1)neumotórax y rotura de la pleura mediastínicabarotrauma 2) rotura alveolar, ejbroncoespasmo severo 3) rotura traqueobronquial o esofágica; frecuente después de traumatismos torácicos

51. GRACIAS