EMBARAZO  MULTIPLE Obst. Zoila Limay Herrera
<ul><li>Mundial: </li></ul><ul><ul><li>1 / 250 nacimientos </li></ul></ul><ul><li>Africa (Nigeria): </li></ul><ul><ul><li>...
Incidencia de Embarazo Múltiple  (Ley de Hellin) Gemelos 1 x 80 emb. Triples  (80  2 ) 1 x 6.400  emb. Cuádruples  (80   3...
Etiología <ul><li>Raza </li></ul><ul><li>Herencia </li></ul><ul><li>Edad materna y paridad </li></ul><ul><li>Talla materna...
Cigocidad <ul><li>Gemelos monocigóticos (33%): idénticos, uniovulares o provenientes de un óvulo único. </li></ul><ul><li>...
 
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BI-BI BI-BI M-BI M-M División cigoto:  8 y 12 días post fecundación
 
Si la división ocurre después de 13 días de la fecundación: Embarazo Monocoriónico - monoamniótico Gemelos unidos (siamese...
 
 
Diagnóstico <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso inductores de l...
Diagnóstico: <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><ul><li>Mayor ganancia ponderal </li></ul></ul><ul><ul><li>Altura uterina...
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<ul><li>Sindrome hipertensivo </li></ul><ul><li>HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos (feto único: 6-8%) </li></ul><ul>...
<ul><li>Anemia Materna </li></ul><ul><li>La prevalencia es de 9.4% (feto único es 4.1%) </li></ul><ul><li>Se debe a excesi...
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Anastomosis Vasculares en Placenta Única
<ul><li>Sindrome de transfusión feto-fetal </li></ul><ul><li>Discordancia severa en el peso de los fetos. </li></ul><ul><l...
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<ul><li>Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo. </...
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Manejo Anteparto <ul><li>Evaluación del crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Prevención de la incompetencia cervical y del ...
Evaluación del crecimiento fetal <ul><li>Evaluación con ecografías seriadas después de las 16 ss. </li></ul><ul><li>A part...
Atención  del  Parto <ul><li>Establecimiento de Salud de III Nivel. </li></ul><ul><li>Profesionales experimentados. </li><...
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Embarazo Múltiple

  1. 3. EMBARAZO MULTIPLE Obst. Zoila Limay Herrera
  2. 4. <ul><li>Mundial: </li></ul><ul><ul><li>1 / 250 nacimientos </li></ul></ul><ul><li>Africa (Nigeria): </li></ul><ul><ul><li>57 / 1000 nacimientos </li></ul></ul><ul><li>Asia (Japón): </li></ul><ul><ul><li>3.5 / 1000 nacimientos </li></ul></ul><ul><li>Europa (Escocia): </li></ul><ul><ul><li>12.3 / 1000 nacimientos </li></ul></ul><ul><li>Perú: </li></ul><ul><ul><li>12.6 / 1000 nacimientos </li></ul></ul>Incidencia
  3. 5. Incidencia de Embarazo Múltiple (Ley de Hellin) Gemelos 1 x 80 emb. Triples (80 2 ) 1 x 6.400 emb. Cuádruples (80 3 ) 1 x 512.000 emb. Quíntuples (80 4 ) 1 x 40.960.000 emb.
  4. 6. Etiología <ul><li>Raza </li></ul><ul><li>Herencia </li></ul><ul><li>Edad materna y paridad </li></ul><ul><li>Talla materna </li></ul><ul><li>Gonadotrofina endógena </li></ul><ul><li>Fármacos empleados en Tx infertilidad </li></ul>
  5. 7. Cigocidad <ul><li>Gemelos monocigóticos (33%): idénticos, uniovulares o provenientes de un óvulo único. </li></ul><ul><li>Gemelos dicigóticos (66%): no idénticos, biovulares o provenientes de dos óvulos diferentes. </li></ul>
  6. 9. Bivitelino Bi-amniótico Bi-coriónico Univitelino Bi-amniótico Bi-coriónico Uni-vitelino Bi-amniótico Mono-coriónico División cigoto: 3 días post fecundación División cigoto: 4 y 8 días post fecundación Placentación
  7. 10. BI-BI BI-BI M-BI M-M División cigoto: 8 y 12 días post fecundación
  8. 12. Si la división ocurre después de 13 días de la fecundación: Embarazo Monocoriónico - monoamniótico Gemelos unidos (siameses) <ul><li>Clasificación según sitio de unión anatómica de los fetos: </li></ul><ul><ul><li>Simétricos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>toracópagos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>craneópagos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pigópagos </li></ul></ul></ul>
  9. 15. Diagnóstico <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso inductores de la ovulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas de gestosis exagerada </li></ul></ul>
  10. 16. Diagnóstico: <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><ul><li>Mayor ganancia ponderal </li></ul></ul><ul><ul><li>Altura uterina > EG estimada </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpación de múltiples partes fetales </li></ul></ul><ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul></ul><ul><ul><li>Auscultación de dos FMA de LCF </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema / Palidez </li></ul></ul>
  11. 17. Diagnóstico <ul><li>Exámenes Complementarios </li></ul><ul><ul><li>ECOGRAFÍA </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiografía abdomen simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo electrónico FCF </li></ul></ul><ul><ul><li> HCG, HLP, E 3 urinario </li></ul></ul><ul><ul><li> Hematocrito </li></ul></ul>
  12. 18. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Historia menstrual imprecisa </li></ul><ul><li>Embarazo de mayor Edad gestacional </li></ul><ul><li>Macrosomía Fetal </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme </li></ul><ul><li>Polihidramnios asociado a Tumor abdominal (miomas, ovario) </li></ul><ul><li>Hidrops Fetal </li></ul><ul><li>Vejiga urinaria distendida </li></ul>
  13. 19. Complicaciones Materno Perinatales <ul><li>Sindrome Hipertensivo </li></ul><ul><li>Anemia materna </li></ul><ul><li>Hemorragia post parto </li></ul><ul><li>Parto prematuro </li></ul><ul><li>Crecimiento fetal discordante </li></ul><ul><li>Síndrome de transfusión feto-fetal </li></ul><ul><li>Muerte de uno de los gemelos </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas </li></ul><ul><li>Gemelo acárdico </li></ul><ul><li>Distocias de presentación </li></ul><ul><li>Patología del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Lesiones neurológicas severas </li></ul>
  14. 22. <ul><li>Sindrome hipertensivo </li></ul><ul><li>HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos (feto único: 6-8%) </li></ul><ul><li>Puede deberse a expansión del volumen plasmático (hemodilución) </li></ul><ul><li>Ocurre preeclampsia (HPTA y proteinuria), con frecuencia la severa, con cifras elevadas de proteinuria </li></ul>
  15. 23. <ul><li>Anemia Materna </li></ul><ul><li>La prevalencia es de 9.4% (feto único es 4.1%) </li></ul><ul><li>Se debe a excesivas demandas sobre el sistema hematopoyético materno. </li></ul><ul><li>Suplemento de fierro elemental 80 mg por día. </li></ul>
  16. 24. <ul><li>Hemorragia post parto </li></ul><ul><li>Es más frecuente que en el embarazo único. </li></ul><ul><li>Se debe a sobredistensión de las fibras musculares uterinas, que causa deficiencia en la capacidad contráctil durante el postparto. </li></ul><ul><li>La prevención es la mejor manera de manejar esta complicación. </li></ul><ul><li>Emplear ocitócicos inmediatamente después del alumbramiento y sostenido masaje uterino. </li></ul>
  17. 25. <ul><li>Parto Prematuro </li></ul><ul><li>Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos prematuros (espontáneos o secundarios a RPM). </li></ul><ul><li>Hipótesis: </li></ul><ul><li>- excesiva distensión del útero. </li></ul><ul><li>- infección intraamniótica es causa del TP prematuro (crecimiento excesivo del útero produce apertura precoz del cérvix, exponiendo las membranas fetales a bacterias presentes en la flora vaginal). </li></ul><ul><li>Evaluación ultrasonográfica transvaginal del cérvix: longitud, diámetro del orificio cervical interno. </li></ul>
  18. 26. <ul><li>Crecimiento fetal discordante </li></ul><ul><li>Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto mayor. La detección se hace entre las 16 y 20 ss. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>masa placentaria desigual </li></ul></ul><ul><ul><li>anormalidades en cordón umbilical </li></ul></ul><ul><ul><li>sindromes genéticos </li></ul></ul><ul><ul><li>sindrome de transfusión feto-fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>gemelo acárdico </li></ul></ul><ul><li>El manejo es limitado por la incapacidad para modificar las causas de la discordancia. </li></ul><ul><li>Preparar al feto para el parto prematuro induciendo la madurez pulmonar. </li></ul>
  19. 28. <ul><li>Sindrome de transfusión feto-fetal </li></ul><ul><li>Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor). </li></ul><ul><li>Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss. </li></ul><ul><li>El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas). Estas anastomosis pueden ser: </li></ul><ul><ul><li>Superficiales : Arterio-arteriales 64 % </li></ul></ul><ul><li>Veno-venosas 19 % </li></ul><ul><ul><li>Profundas: Arterio-venosas 58 % </li></ul></ul>
  20. 29. Anastomosis Vasculares en Placenta Única
  21. 30. <ul><li>Sindrome de transfusión feto-fetal </li></ul><ul><li>Discordancia severa en el peso de los fetos. </li></ul><ul><li>Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor. </li></ul><ul><li>Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante). </li></ul><ul><li>Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor. </li></ul><ul><li>Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor. </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos: </li></ul>
  22. 31. <ul><li>Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocoriónicos. </li></ul><ul><li>Muerte de un gemelo </li></ul><ul><li>La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro, si son bicoriónicos. </li></ul><ul><li>La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan necrosis en parénquima renal y cerebral. </li></ul><ul><li>La muerte fetal antes de la semana 14° no produce efectos sobre el gemelo sobreviviente. </li></ul><ul><li>La muerte fetal después de la semana 14° provoca pérdida del tono vascular en gemelo muerto, favorece la transfusión masiva de sangre del sobreviviente al territorio vascular del óbito (anastomosis vasculares superficiales). </li></ul>ISQUEMIA  MUERTE OTRO GEMELO
  23. 32. <ul><li>Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos únicos). </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas </li></ul><ul><li>Las más frecuentes son labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural. </li></ul><ul><li>Las anomalías exclusivas del embarazo gemelar son el feto acárdico y los gemelos siameses. </li></ul>
  24. 33. <ul><li>Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo. </li></ul><ul><li>Gemelo acárdico </li></ul><ul><li>La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (mortalidad 50 %) </li></ul><ul><li>Cirugía fetal: extracción del feto acárdico; ligadura o cauterización (láser) del cordón umbilical del feto acárdico. </li></ul>
  25. 34. <ul><li>Ambos fetos en P. cefálica: 40 % </li></ul><ul><li>Distocias de presentación (parto) </li></ul><ul><li>Una complicación excepcional es el engatillamiento y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el expulsivo). </li></ul><ul><li>Uno de los dos fetos está en P. podálica: 50 % </li></ul><ul><li>1° gemelo en P. cefálica y 2 ° en P. podálica: 28 % </li></ul>
  26. 35. <ul><li>Arteria umbilical única (3-4 veces más frecuente) </li></ul><ul><li>Patología del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del cordón (6-9 veces más). </li></ul><ul><li>Prolapso de cordón, accidentes por entrelazamiento de los cordones umbilicales en placentaciones monoamnióticas (muerte fetal en 50 %) </li></ul>
  27. 36. Manejo Anteparto <ul><li>Evaluación del crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Prevención de la incompetencia cervical y del trabajo de parto prematuro </li></ul><ul><li>Determinación de la vía del parto más conveniente </li></ul>
  28. 37. Evaluación del crecimiento fetal <ul><li>Evaluación con ecografías seriadas después de las 16 ss. </li></ul><ul><li>A partir de la semana 35° la circulación uteroplacentaria no alcanza a suplir los nutrientes necesarios para el complejo desarrollo de los fetos. </li></ul><ul><li>Dependiendo de los hallazgos, con el monitoreo de FCF y el perfil biofísico, será necesario interrumpir el embarazo. </li></ul>
  29. 38. Atención del Parto <ul><li>Establecimiento de Salud de III Nivel. </li></ul><ul><li>Profesionales experimentados. </li></ul><ul><li>Monitoreo electrónico de la FCF ambos fetos. </li></ul><ul><li>Después parto 1er gemelo: ecografía para determinar presentación del 2do. </li></ul><ul><li>Si el 2do gemelo está en P. Podálica o S. Transversa: intentar versión externa. </li></ul><ul><li>Valorar experiencia del Obstetra. </li></ul><ul><li>Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo. </li></ul><ul><li>Prevención hemorragia postparto: ocitocina o prostaglandinas. </li></ul>

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