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Aborto - OBSTETRICIA

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Aborto - OBSTETRICIA

  1. 1. ABORTO
  2. 2. DEFINICIÓN • latín abortus, deriva del término aborior • Ortus, es el participio del verbo Oriri • Ab=mal, Ortus=nacimiento, es decir parto anticipado, privación de nacimiento, nacimiento antes del tiempo. Del Latín aboriri – abortar • Nacimiento prematuro antes de que sea posible vivir • Terminación inducida del embarazo para destruir el feto New Shorter Oxford Dictionary (2002) Aborto Espontáneo: Muerte del feto antes de su viabilidad. • National Center for Health Statistics • Centers for Disease Control and Prevention • OMS Terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación, o con un feto que pesa menos de 500 gr. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  3. 3. CLASIFICACIÓN DE ABORTO • Espontáneo • Inducido (terapéutico o electivo) SEGÚN SU ORIGEN • Embrionarios (menor a 8 semanas) • Fetal temprano (8 a 12 semanas) • Fetal tardío (mayor a 12 semanas) SEGÚN EDAD GESTACIONAL • Amenaza de Aborto • Aborto en curso: Inevitable e Inminente • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto retenido SEGÚN SU EVOLUCIÓN • Habitual o recurrente OTRAS FORMAS CLÍNICAS • No complicado • Séptico SEGÚN MORBILIDAD • Legal • Ilegal •Terapéutico SEGÚN CONSIDERACIONES JURÍDICAS
  4. 4. ABORTO SEGÚN SU ORIGEN 1). Aborto Espontáneo 2). Aborto Inducido Pérdida de un embrión o feto por causas no provocadas intencionalmente (ocurre sin la participación de métodos médicos o mecánicos) Terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que le feto sea viable.
  5. 5. 1. ABORTO ESPONTÁNEO Más del 80% se producen en las primeras 12 semanas Cuando menos 50% por anomalía cromosómica Más allá del 1er trimestre: • Índice de abortos • Anomalías cromosómicas Hemorragia decidua basal Necrosis del tejido adyacente Aborto 1er trimestre desprendimiento Contracciones uterinas: Expulsión  Feto pequeño y macerado  No hay feto: Embarazo anembriónico Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  6. 6. Frecuencia Wilcox et al. (1988) estudiaron a 221 mujeres sanas a lo largo de 707 ciclos menstruales • 31% de los embarazos se pierde después de su implantación • 66% de los abortos: Silencioso en términos clínicos Factores de riesgo • Paridad • Edad de los padres •12 % < 20 años a 26 % > 40 años Edad Materna •12 % < 20 años a 20 % > 40 años Edad paterna • No siempre son manifiestos los mecanismos que causan el aborto • Aborto 1er trimestre: Muerte del embrión o feto casi siempre precede a su expulsión espontánea • Abortos más tardíos: Feto no muere antes de la expulsión. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  7. 7. Anomalía embrionaria del cigoto, embrión, feto, o placenta. 1er trimestre • De 1 000 abortos espontáneos Estudio Hertig y Sheldon (1943) 50% Degeneración o ausencia del embrión: Embarazo anembriónico 50 a 60% expulsados en forma espontánea Anomalía cromosómica • 95% secundaria a algún error de la gametogénesis materna • 5% se debe a errores del padre FACTORES FETALES Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  8. 8. • Fetos con cromosomas normales (euploides) suelen abortarse más tarde que los Aneuploides • Frecuencia abortos Euploides aumenta después de los 35 años de edad de la madre. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  9. 9. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 La trisomía más frecuente es la del cromosoma 16 Se han observado trisomía en todos los cromosomas, excepto en el cromosoma 1
  10. 10. • Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) constituyen una causa rara de aborto (1er trimestre) • Bucella abortus y Campylobacter fetus: Abortos en el ganado; no en el ser humano. • Toxoplasma gondii, datos no concluyentes. Baja evidencia Infecciones • Muy rara vez Enfermedades crónicas debilitantes • Hipotiroidismo. Deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos. • Autoanticuerpos antitiroideos se han asociado a una mayor frecuencia • Diabetes mellitus (Tipo I más abortos y malformaciones / Tipo II más recurrencia) Anomalías endocrinas • Tabaco. Mayor riesgo de abortos euploides • Alcohol. Primeras 8 semanas provoca tanto abortos espontáneos como anomalías fetales • Cafeína. Cuando menos 5 tazas (500 mg) de café al día, tienen riesgo más alto • Radiaciones • Arsénico, plomo, formaldehido, benceno, óxido de etileno Drogas y factores ambientales FACTORES MATERNOS A TENER EN CUENTA Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  11. 11. •Anticuerpos antifosfolipidos •Tanto abortos espontáneos como recurrentes Factores Inmunitarios •Riesgo de trombosis • Mutaciones de los genes del factor V de Leiden; protrombina; antitrombina; proteínas C y S; reductasa de tetrahidrofolato de metileno (hiperhomocisteinemia) Trombofilias Hereditarias •La cirugía abdominal o pélvica no aumentan el riesgo de abortar. •Ej: Tumores ováricos se extirpan sin interferir en el embarazo • ¡EXCEPCIÓN!: Extirpación precoz del cuerpo lúteo o del ovario en el que reside el cuerpo lúteo Cirugía materna  Si es antes de 10 semanas, administrar progesterona complementaria  Entre 8 – 10 semanas: Inyección IM 150 mg de Caproato de 17- hidroxiprogesterona inmediatamente después de la cirugía  6 – 8 semanas, dos dosis más. Una y dos semanas después de la primera. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  12. 12. DEFECTOS UTERINOS EMBRIONARIOS ADQUIRIDOS Formación anormal de los conductos de Müller • De manera espontánea, o • Después de exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES) • Aborto segundo trimestre, parto prematuro y otras complicaciones. • No se sabe para primer trimestre Leiomiomas uterinos • Grandes y múltiples • Ubicación más importantes que su tamaño Sinequias uterinas – Síndrome de Asherman • Resultado de destrucción de endometrio por legrado • Histeroscopia es más exacta para Dx. • Endometrio insuficiente para embarazos posteriores Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  13. 13. INSUFICIENCIA CERVICOUTERINA Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 “Dilatación indolora del cuello uterino durante el 2do trimestre. Provoca prolapso y abombamiento de las membranas en el interior de la vagina y finalmente expulsión del feto inmaduro”  ¿Cerclaje? F. Fuchs et al. Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino. El Sevier. Université Paris-Sud EMC - Ginecología-Obstetricia. Volume 46, Issue 4, 2010, Pages 1–12. France  Ecografía transvaginal
  14. 14. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Causas de insuficiencia cervicouterina  Desconocida  Probablemente, traumatismos previos del cuello uterino (dilatación y legrado; conización; cauterización o amputación) Evaluación y tratamiento 1. Cerclaje. Sutura en bolsa de tabaco. Ideal: Profiláctica, vs rescate 2. Ecografía para confirmar que el feto vive 3. Tomar muestras cervicales para buscar gonorrea y clamidia 4. Tratamiento para éstas y otras infecciones cervicales evidentes 5. Cuando menos durante 1 semana después de la cirugía se prohíbe el coito Contraindicaciones Hemorragia, las contracciones uterinas o la rotura de membranas.
  15. 15. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Técnica de Cerclaje Shirodkar (1955)McDonald (1963) - - - Más sencilla
  16. 16. En el servicio de Urgencias, la presentación clínica de aborto estará determinada por la presencia de: Sangrado Genital y los estudios finales señalarían: • Con embrión vivo • Muerto • huevo anembrionado 1. Expulsión del huevo • Embrión muerto o ausente 2. Detección por Ecografía (antes de su expulsión) 3. Los cuadros anteriores con signos de infección!
  17. 17. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO Amenaza de Aborto Se sospecha cuando: •Secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal 1 •Orificio cervical cerrado •Primera mitad del embarazo 2
  18. 18. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010  20 – 25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste durante varios días o semanas  50% de éstos abortarán  Disminuye el riesgo al observar actividad cardiaca fetal Hemorragia Factor de predicción más importante de aborto. Precede al dolor abdominal
  19. 19. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Hemorragia persistente o abundante No hay tratamiento eficaz para amenaza de aborto: • Reposo • Evitar relaciones sexuales Analizar: Diagnóstico diferencial a tener en cuenta: Embarazo ectópico Solicitar Hematocrito  Anemia, o  Hipovolemia (considerables) Indicado interrumpir embarazo  Ecografia transvaginal  hCG Progesterona sérica
  20. 20. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  21. 21. Aborto Inminente ABORTO EN CURSO Aborto Inevitable • Dolor • Sangrado genital ¡¡NO!! Ruptura de membranas
  22. 22. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Aborto Inevitable Ruptura de membranas Salida de liquido amniótico Dilatación de cuello uterino Aborto casi seguro!!! Seguido aparece: Contracciones uterinas, o bien aparece una infección.
  23. 23. • Dolor • Sangrado genital Al examen físico Orificio interno dilatado a través del cual se alcanzan a palpar membranas ovulares o partes del embrión o feto
  24. 24. Aborto Incompleto Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 • que se produce por desprendimiento de la placenta (total o parcial) • Restos ovulares Orificio interno del cuello se abre y permite salida de sangre • Antes de 10 semanas suelen expulsarse juntos, pero posteriormente, por separado. El feto y la placenta permanecen dentro el útero • ¿Legrado por succión? • ¿conducta expectante? ¿Qué hacer? • (Hemorragia grave, muchas veces letal) • Evacuación de inmediato ¿Embarazo avanzado? • Administrar antibióticos antes de legrado. ¿Fiebre?
  25. 25. TRIADA CLÁSICA CARACTERÍSTICA ABORTO INCOMPLETO Metrorragia Dolor tipo cólico Restos ovulares a la especuloscopia Al examen Ginecológico Cuello dilatado (OCI) Útero algo aumentado de tamaño
  26. 26. Aborto completo Es el que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas. Se presenta como:  Sangrado abundante y dolor tipo cólico  Disminución posterior de la hemorragia y el dolor (aunque puede persistir sangrado escaso por algún tiempo.  Cuello dilatado (o no), y un cuerpo disminuido de tamaño Se debe confirmar la expulsión total de los productos de la gestación:  Solicitar ultrasonido transvaginal (no se evidencia material residual ovular o fetal)  Niveles de hCG (que deben descender hasta valores menores a 5mUI/ml) Conducta a seguir: Observación constante
  27. 27. Muerte embrionaria o fetal, y la retención de los productos de la concepción. Regresión de síntomas de embarazo (silencio hormonal) No progresa altura uterina Manejo > 12 semanas < 12 semanas Desaparece fetocardia Ecografía: confirma el diagnóstico Expectante (1 a 3 semanas) Vaciamiento uterino Aborto Retenido Esperar que expulse
  28. 28. A TENER EN CUENTA EN EL ABORTO ESPONTÁNEO. . .
  29. 29. Diagnóstico Diferencial Cervicitis Erosiones cervicales Sangrado post- coito Pólipos endocervicales Cáncer de cérvix Infecciones vaginales Cuerpos extraños Laceraciones genitales Várices cervicales, vaginales o vulgares Hemorragia Uterina Disfuncional
  30. 30. 2. ABORTO INDUCIDO Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal. Año 2005 Centers for Disease Control and prevention: 1.22 millones de abortos legales  Índice de abortos: 16 por 1000 mujeres de 15 a 44 años de edad  60% de los abortos: Durante las primeras 8 semanas  88% durante las primeras 12 semanas del embarazo
  31. 31. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Aborto Terapéutico •Descompensación cardiaca persistente •Hipertensión pulmonar fija • Vasculopatía Hipertensiva •Diabetes avanzada •Cáncer Enfermedad Violación o incesto •Indicación más frecuente Deformidad anatómica, metabólica o mental importante.
  32. 32. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Aborto Electivo Definición • Interrupción del embarazo antes de la viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por razones médicas. Según National Vital Statistics Reports • 1 embarazo se interrumpe por cada 4 nacidos vivos en EEUU
  33. 33. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Técnicas para el aborto de primer trimestre Métodos médicos (diferentes esquemas) o quirúrgicos (legrado uterino) PROCEDIMIENTOS MÉDICOS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Oxitocina intravenosa Dilatación del cuello uterino y evacuación uterina • Legrado • Aspiración • Dilatación y evacuación • Dilatación y extracción Líquidos hiperosmóticos intraamnióticos • Solución salina al 20% • Urea al 30% Prostaglandinas E2, F2α, E1, y análogos • Inyección intraamniótica • Inyección extraovular • Inserción vaginal • Inyección parenteral • Ingestión oral Antiprogesterona – RU 486 (Mifepristona), y epostane Aspiración menstrual Metotrexato - Intramuscular, y oral Laparotomía • Histerotomía • Histerectomía Combinación de las anteriores
  34. 34. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  35. 35. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 ABORTO QUIRÚRGICO Cirugía a través de cuello uterino dilatado o por vía transabdominal por histerotomía. En ausencia de enfermedad generalizada de la madre, aborto no requiere hospitalización Fuera del hospital, contar posibilidad de ofrecer reanimación cardiopulmonar. ¡¡¡OJO!!!
  36. 36. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010 Dilatación y legrado 1 • Dilatación del cuello uterino 2 • y luego, la evacuación del embarazo raspando de manera mecánica el contenido, con una legra cortante, o succionando (legrado por succión), o ambas 3 • Complicaciones: Perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, extracción incompleta del feto y la placenta, e infecciones. (Ideal: Semana 14 o 15) La evidencia establece: Profilaxis con antimicrobianos a toda mujer sometida a aborto quirúrgico transcervical. ( Doxiciclina 100 mg. V.O C/12 hrs por 7 días )
  37. 37. Dilatación y evacuación • Por el tamaño del feto Desde las 16 semanas 1 • Dilatar ampliamente con dilatadores de metal o higroscópicos 2 • Destrucción mecánica y evacuación de partes fetales 3 • Legra con aspiración, para extraer placenta y tejido restante Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  38. 38. Dilatadores higroscópicos Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  39. 39. Técnicas de Dilatación y Legrado 1 • Exploración bimanual 2 • Asepsia. Cuello uterino: Povidona yodada 3 • Labio cervical anterior: Pinza con dientes 4 • 5 ml de lidocaína al 1 o 2% a las 4 y 8 del reloj de la base cervical. 5 • Agregar vasopresina al anestésico (Opcional): reducir hemorragia Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  40. 40. Nota: Probabilidad de perforación aumenta si el útero se encuentra en retroversión. Después de una dilatación y legrado, algunas mujeres padecen insuficiencia cervicouterina o sinequias uterinas. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  41. 41. ABORTO MÉDICO Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) Constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico Se han estudiado y utilizado 3 fármacos: Mifepristona (antiprogestágeno)200mgv.o Metotrexato (antimetabolito) Misoprostol (prostaglandina) Contractilidades uterinas Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  42. 42. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  43. 43. Aborto en el segundo trimestre  Altas dosis de oxitocina (IV)  Prostaglandinas (vía vaginal), como: • óvulos de prostaglandinas E2 • pastillas de prostaglandinas E1 (Misoprostol) OXITOCINA  Único. Dosis altas  Aborto 2do trimestre: 80 a 90% de los casos Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  44. 44. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
  45. 45. ABORTO SÉPTICO 3era causa de muerte materna en Colombia Aborto asociado a infección y complicado por fiebre, endometritis y parametritis Aborto en cualquiera de sus formas clínicas fiebre y/o signos de infección*
  46. 46. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  47. 47. PATOGENIA
  48. 48. (síndrome de disfunción multiorgánica )
  49. 49. CLASIFICACIÓN GRADO I LIMITADO A CAVIDAD UTERINA GRADO II EXTENSIÓN A LOS ANEXOS, TEJIDO CELULAR PARAUTERINO Y PELVISPERITONITIS GRADO III EXTENSIÓN FUERA DE LA PELVIS
  50. 50. DIAGNÓSTICO • Sangrado vaginal • Dolor hipogastrio • Hipersensibilidad abdominal • Fiebre • Taquicardia • Fiebre >39° • Taquipnea • Hipotensión • Dificultad respiratoria • Prueba de embarazo • Examen Físico • Observar cérvix • Evaluar tamaño del útero • Presencia de masas anexiales • Peritonitis • Rx si sospechas neumoperitoneo Criterios de SIRS CLINICO Debe hacerse ante la presencia de fiebre o cualquier otro signo de infección en una mujer que cursa con cualquier forma evolutiva de aborto.
  51. 51. SIRS/SEPSIS DEFINICIONES SIRS = Dos o más criterios de los siguientes: -Temperatura < 36 ó > 38ºC. -Frecuencia Cardíaca > 90 lpm. -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg. -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10% de cayados. SEPSIS = SIRS + FOCO DE INFECCIÓN ( presencia de microorganismos o invasión de tejidos estériles por dichos organismos) SEPSIS GRAVE = Sepsis con cualquiera de los siguientes: -Disfunción aguda de uno o más órganos -Hipoperfusión-hiperlactacidemia -Hipotensión transitoria o persistente SHOCK SEPTICO = Sepsis Grave con hipotensión refractaria a fluidoterapia que precisa de aminas vasoactivas
  52. 52. Examen Ginecológico Especuloscopía Signos de manipulación cervical y/o vaginal Cuello pálido y muy cianotico Presencia de restos ovulares en el OCE Flujo purulento de muy mal olor. Tacto vaginal Utero de tamaño variable Dolor a la palpación uterina Dolor a la movilización cervical
  53. 53. SÍNDROME DE MONDOR Síndrome Tricolor (Facie de Fiessinger) Hemólisis Severa Shock/ Hipotensión Refractaria Coagulación Intravascular Diseminada Acidosis Metabólica TRIADA: 1. ANEMIA…….. (pálido) 2. ICTERICIA…… (amarillo) 3. CIANOSIS…… (azul) Sx. Toxémico.hemolítico
  54. 54. MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO Entre más temprano se inicie el tratamiento menores serán la mortalidad y las secuelas resultantes de la infección post-aborto. Al hacer el diagnóstico de aborto séptico se debe iniciar la reanimación con líquidos endovenosos hasta estabilizar la tensión arterial sistólica en cifras superiores a 90 mmHg y obtener una diuresis mayor a 30 cm3/hora Proceder a hacer la evacuación completa del útero mediante legrado o aspiración manual endouterina, preferiblemente bajo sedación intravenosa Tal procedimiento requiere ser precedido de la aplicación de antibióticos de amplio espectro que cubran gérmenes anaerobios y aerobios. Es necesario recordar la alta frecuencia de infecciones por Clostridium. Entre los esquemas recomendados está la asociación clindamicina-gentamicina o ampicilina-sulbactam como esquemas iniciales. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  55. 55. 1. Estabilización hemodinámica • Corrección de la volemia y trastornos hidroelectrolíticos 2. Antibióticos • Debe ser precoz, enérgico y bi o triasociado. 3. Evacuación • Erradicar el foco de infección, mediante legrado o aspiración manual endouterina MANEJO
  56. 56. • Vigilancia estricta de signos vitales • Monitorizar diuresis • Corregir trastornos hemodinámicos • Balance hidroelectrolítico • Mantener hematocrito sobre 30% • Función renal • Función respiratoria • Apoyo nutricional 1. ESTABILIZACION DE LA PACIENTE
  57. 57. 2. ANTIBIOTICOS Amplio espectro Endovenoso Combinados Administración precoz Uno de los esquemas recomendado es: Penicilina cristalina 5 000 000 UI cada 4 horas Clindamicina de 900 mg cada 8 horas Un Aminoglucósido tipo: Gentamicina o tobramicina, a dosis de 2 mg/kg como dosis inicial Seguidos por 1,5 mg/kg cada 8 horas ( según función renal ) Y
  58. 58. • Es un bactericida tiempo dependiente. Actividad antimicrobiana reducida. Es efectivo contra algunos gram (+) aerobios y anaerobios. Es más efectivo contra cocos. Cubre anaerobios en altas dosis. Penicilina 5mill c/6h (IV) • Espectro: especifico contra anerobios. Incluye cocos y bacterias anaerobias y protozoos anaerobios. Espectro muy amplio. Metronidazol 500mg c/8h (IV) • Es muy eficaz contra Gram (-) aerobios, pero los gram (+) son poco sensibles. Se utiliza en infecciones graves por gram (-) Gentamicina 240mg/d (IV) ESQUEMA 1:
  59. 59. ESQUEMA 2: En caso de alergia a la penicilina, inefectividad o alteración de la función renal • Amplio espectro de actividad contra organismos gram positivos y gram negativos. Ceftriaxona 1gr/día /IV • La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos gram positivos y algunos protozoarios. Clindamicina 600mg c/6h
  60. 60. Otros esquemas: • Clindamicina 900mg c/8h IV + gentamicina 5mg/kg IV (+ampicilina 2gr c4/h IV) • Ampicilina 2gr c4/h IV + gentamicina 5mg/kg IV + metronidazol 500mg c/8h IV • Levofloxacino 500mg/d IV + metronidazol 500mg c/8h IV • Ticarcilina-clavulanato 3,1gr c/4h IV • Piperacilina-tazobactam 4,5 gr c/6h IV • Imipenem 500mg c/6h IV Tulandi, T. Spontaneous abortion: Management. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013
  61. 61. Se considera aborto séptico de alto riesgo a aquel que ocurre sobre las 8 semanas de gestación o que presenta fiebre por más de 24 horas, flujo purulento a través del cuello uterino en la especuloscopía o tiene signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal. Los esquemas antibióticos usados son los mismos, aumentando los días de tratamiento y las dosis. El aborto séptico de bajo riesgo corresponde a gestaciones no mayores de 8 semanas, con fiebre por menos de 24 horas y sin compromiso miometrial, ni anexial, ni parametrial o peritoneal. En estos casos el tratamiento con antibióticos se mantiene por alrededor de cinco días. Los esquemas utilizados en la actualidad consisten en aminoglicósidos y un antianaeróbico estricto o una cefalosporina de tercera generación con un antianaeróbico estricto. SANDOVAL O. Aborto inducido, séptico y shock séptico. Hospital Sótero del Río. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Pontificia Universidad Católica de Chile
  62. 62. SANDOVAL O. Aborto inducido, séptico y shock séptico. Hospital Sótero del Río. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Pontificia Universidad Católica de Chile
  63. 63. 3. EVACUACIÓN Debe realizarse evacuación mediante legrado o aspiración manual endouterina, inmediatamente después del iniciar el tratamiento antibiótico y estabilizar a la paciente en los casos de sospecha de aborto séptico o productos de la concepción retenidos. Un retraso en la evacuación puede resultar fatal. Habitualmente se realiza entre 6 y 12 horas de iniciado el tratamiento Antibiótico En casos graves la evacuación es inmediata tras la administración de antibióticos. Legrado por aspiración es menos traumático que el legrado uterino instrumental. Tulandi, T. Spontaneous abortion: Management. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  64. 64. ABORTO SÉPTICO: MEDIDAS DE SOPORTE En caso de choque séptico: trasladar a UCI Uso de vasopresores tipo dobutamina o dopamina SDRA en 25-50%, brindar soporte ventilatorio
  65. 65. Indicaciones de cirugía • Cuando no hay respuesta a pesar del curetaje y manejo médico • Sospecha de perforación uterina • Absceso pélvico • Sepsis por Clostridium • Evidencia de aire en el miometrio • Útero de aspecto necrótico o hipoperfundido  Una apariencia descolorida y leñosa del útero y los anexos, hacen sospechar una sepsis por clostridium. La crepitación de los tejidos pélvicos y la evidencia radiográfica de aire dentro de la pared uterina son indicaciones para la histerectomía total y anexectomía.  Mionecrosis por clostridium.  Falta de respuesta a la evacuación uterina y antibióticos Tulandi, T. Spontaneous abortion: Management. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  66. 66. ANEXO
  67. 67. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  68. 68. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  69. 69. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  70. 70. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  71. 71. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  72. 72. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  73. 73. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
  74. 74. Obstetricia integral siglo XXI. MÜLLER E; GAITÁN H. Capitulo 19: Infección puerperal y post-aborto. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

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