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18. hepatitis autoinmune

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Hepatitis
Autoinmune
Gastroenterología

Publicado en: Salud y medicina
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18. hepatitis autoinmune

  1. 1. HEPATITIS AUTOINMUNE EXPOSITOR: RICARDO ANDRES GUERRA BRICEÑO UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO E.A.P MEDICINA HUMANA D.A.P MEDICINA HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN CURSO: MEDICINA INTERNA-GASTROENTEROLOGÍA
  2. 2. DEFINICIÓN La hepatitis autoinmune (HAI) es una inflamación del hígado de curso generalmente crónico progresivo cuya etiología exacta es desconocida. Se caracteriza por hallazgos inmunológicos, incluyendo autoanticuerpos y altas concentraciones séricas de Igs. Afecta a niños y adultos de cualquier edad, fundamentalmente del sexo femenino. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA  Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres (3,6: 1)  La enfermedad se ve en cualquier grupo étnico y en toda las edades  En Noruega y Suecia, incidencia media es 1-2/100.000 personas por año, y la prevalencia es de 11 a 17/100.000 personas por año  Ocupa un 20% de todos los casos de hepatitis crónica Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA  Las mujeres con AIH tenían un mayor riesgo de diabetes gestacional, de parto prematuro, y de tener niños con bajo peso al nacer.  Prevalencia e incidencia de HAI son más bajas en la zona de Asia- Pacífico que en Europa y América.  Los pacientes europeos y americanos parecen tener una enfermedad más grave, que se caracteriza por un haplotipo HLA-DR3, edad más joven, altos niveles de IgG sérica y tasa positiva del anti-SLA / LP 1. Stokkeland K, Ludvigsson JF, Hultcrantz R, Ekbom A, Höijer J, Bottai M, et al. Increased Risk of Preterm Birth in Women with Autoimmune Hepatitis - A nationwide cohort study. Liver Int. 22 de junio de 2015. 2. Yang F, Wang Q, Jia J, Ma X. Autoimmune Hepatitis: East Meets West. J Gastroenterol Hepatol. 13 de marzo de 2015.
  5. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ASINTOMÁTICOS (25-35%) • Son Dx por test de F. hepáticas (TGO, TGP) • También en procesos quirúrgicos por hígado cirrótico. SÍNTOMAS INESPECÍFICOS • Fatiga • Malestar general • Nausea • Anorexia • Artralgia • Prurito • Mialgia • Dolor abdominal SÍNTOMAS VARIABLES • Ictericia (agudas en un 30%) • Cirrosis (40% al Dx) • Falla hepática fulminante (5%) con encefalopatía hepática 49% de los pacientes sintomáticos no tratados progresaran a cirrosis en 15 años
  6. 6. HISTORIA NATURAL INICIO Año 0 Presentación aguda 30-40% (no cirrosis) Encefalopatía en 8 semanas Presentación severa (5%) Asintomático, fatiga, ictericia, náuseas, dolor abdominal, artralgias. Muerte (40%). 6 meses Cronicidad (60-70%) 10 Años Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193. 10 Años 2.9% HEPATOCARCINOMA
  7. 7. CLÍNICA: ANTECEDENTES  Tóxicos  Medicamentos, fármacos hepatotóxicos  Transfusión sanguínea  Tatuajes  Drogas intravenosa  Cirugía abdominal  Consumo alcohol DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS
  8. 8. ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS 1. Lohse AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 1 de julio de 2011;55(1):171-82.
  9. 9. CLÍNICA Hallazgos Porcentajes SS % Fatiga 85 Ictericia 77 Malestar Abdominal Alto 48 Prurito (leve) 36 Anorexia 30 Polimialgias 30 Diarrea 28 Rasgos cushingnoides 19 Fiebre≤ 40°C 18 Hallazgos Físicos % Hepatomegalia 78 Ictericia 69 Esplenomegalia 32 Telanguiectasias ≥58 Ascitis 20 Encefalopatía 14 Enfermedad Concurrente ≤48
  10. 10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS IMÁGENES Si se desea descartar algún tumor u otro proceso P. PATOLÓGICA o HISTOLÓGICAS Biopsia hepática PRUEBAS INMUNOLÓGICAS ANA SMA LMK-1 AMA ELECTROFORESIS Globulinas IgG PRUEBAS F. HEPÁTICA Aminotransferasas FA GGT Bilirrubina Proteinas: albúmina Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.
  11. 11. PRUEBASINMUNOLÓGICAS
  12. 12. LABORATORIO Hallazgos Porcentajes Hallazgos de laboratorio % Elevación del TGO (AST) 100 Hipergammaglobulinemia 92 Elevación de la Ig G 91 Hiperbilirrubinemia 83 Elevación de la Fos. Alc. >2 V.N. 33 Marcadores Inmunoserológicos % SMA, ANA ó Anti LKM1 100 Citoplasma perinuclear antineutrófilos 92 Anti-receptor de Sialoglicoproteína 82 Anti-Actina 74 Anti-citosol1 hepático 32 Anti ag soluble hepático/Higado- Páncreas 11-17 SMA: Anticuerpo anti musculo liso, ANA: Anticuerpo anti nuclear Anti LKM1: Anticuerpo anti Hígado-riñon 1
  13. 13. BIOPSIA  Típico  Hepatitis de interfase  Infiltrado cél.plasmáticas  Emperipolesis  Formación de rosetas  Compatible  Hepatitis crónica con infiltrado linfocitico sin características típicas  ATÍPICA  Signos de otro Dx como esteatosis hepática Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.
  14. 14. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO BIOQUÍMICOINMUNOLÓGICO EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS
  15. 15. Criterios Definitivo Probable Histología hepática Hepatitis de interfase con o si hepatitis lobular o puentes necrosis portal. Igual que en definitivo Bioquímica sérica Anormalidad en aminotransferasas Igual que en definitivo, se puede incluir concentraciones anormales de ceruloplasmina y cobre hepático. Igs séricas Globulinas séricas totales o y globulina o IgG mayor de 1.5X LSN Sobre LSN Autoanticuerpos séricos Acs ANA, SMA o anti LKM1 positivos en títulos mayores a 1:80. AMA negativo. Igual que en definitivo pero con titulos 1:40 o mayores. Seronegativos para Acs definitivos, pero positivos para otros Acs. Marcadores virales Seronegatividad para VHA, VHB, VHC Igual que en definitivo Otros factores etiológicos Consumo alcohol menor a 25g/día. No uso reciente de fármacos hepatotóxicos. Menor de 50gr/día alcohol sin uso reciente hepatotóxicos. Indicios daño hepático continuo posterior a abstinencia. CRITERIO DIAGNOSTICO CODIFICADO DEL GRUPO INTERNACIONAL DE HEPATITIS AUTOINMUNE Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.
  16. 16. Criterio Diagnostico Codificado del grupo internacional de Hepatitis Autoinmune para casos atípicos Categoría Factor Score Categoría Factor Score Género Femenino +2 Enfermedades inmunológicas frecuentes Cualquier enf. No hepática de carácter autoinmune +2 AST (o ALT) ratio > 3 < 1.5 +2 +3 Otros anticuerpos Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA +2 Gamma-globulina o IgG (tiempo x sobre el normal > 2.0 1.5-2.0 < 1.0 +3 +2 +1 Características histológicas Hepatitis de interfase Céls plasmáticas Cambios biliares* Caract. Atípicas** +3 +1 - 3 -3 ANA, SMA, o Anti- LKM1 >1:80 1:80 1:40 < 1:40 +3 +2 +1 0 HLA DR3 o DR4 +1 AMA Positivo - 4 Respuesta a tratamiento Remisión sola Remisión c/recaída +2 +3 Marcadores virales de una infección activa Positivo Negativo - 3 +3 Score pretratamiento Diagnóstico - Definitivo - Probable > 15 10-15 Drogas hepatotóxicas Sí No - 4 +1 Score postratamiento Diagnóstico - Definitivo - Probable > 17 12-17 Alcohol < 25g/d +2
  17. 17. SCORE SIMPLIFICADO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HAI 0 1 2 ANA, AML negativo 1/40 – 1/80 > 1/80 IgG o G. globulina normal > normal > 1,5 n Histología - Compatible Típica Marcadores de hepatitis si - no 5 puntos: diagnóstico probable, 6 o más: diagnóstico definitivo
  18. 18. CLASIFICACIÓN
  19. 19. SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 374–385
  20. 20. Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitis autoinmune Hepatitis Criptogénica Clínica Cuadro de HAI AMA presente Cuadro de HAI Colangiografía anormal AMA negativo ANA y/o SMA presentes AMA negativo No CUCI Colangiografía normal Cuadro de HAI No autoanticuerpos HLA B8 o DR3 Histológic a Colangitis colestasis Colangitis colestasis Colangitis colestasis Hepatitis interfase CBP Cirrosis biliar primaria, CEP colangitis esclerosante primaria. SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN
  21. 21. SINDROMEDE SUPERPOSICIÓN
  22. 22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  No autoinmunes  Víricas  Tóxica  Alcohólica  Enf de Wilson  Déficit de alfa-1 antitripsina  Hemocromatosis  Esteatosis no alcohólica  Autoinmunes  Cirrosis biliar primaria  Colangitis esclerosante primaria  Síndromes de superposición  Hepatitis por LES Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682
  23. 23. TRATAMIENTO Inmunosupresor Disminuye la mortalidad Mejora la calidad de vida y el pronóstico Reduce la necesidad de trasplante Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology 2010;139:58–72
  24. 24. Absolutas Relativas No AST≥ 10X LSN Síntomas (fatiga, ictericia, artralgias) Asintomáticos con normal o casi normal nivel AST sérico y ‫ﬠ‬ globulina. AST≥ 5X LSN y nivel de ‫ﬠ‬ globulina ≥ 2X LSN AST sérica y/o ‫ﬠ‬ globulina menor a criterio absoluto Cirrosis inactiva o leve inflamación portal (hepatitis portal) Necrosis o necrosis multiacinar en examinación histológica Hepatitis interfase Citopenia severa previa uso de azatioprina. Síntomas incapacitantes Osteopenia, inestabilidad emocional, hipertensión, diabetes o citopenias (leucocitos ≤2.5x10 9/L o trombocitopenia menor a 50x10 9/L Compresion vertebral, psicosis, diabetes, hipertension no controlada, intolerancia TRATAMIENTO: CUÁNDO TRATAR
  25. 25. TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI Semanas Prednisona (mg/día) Prednisona + azatioprina (mg/día) 1ª 60 30 + 50 2ª 40 20 + 50 3ª 30 15 + 50 4ª 20 7.5 – 10 + 50 Mantenimiento 7.5 - 10 2. Preferible en mujeres postmenopáusicas, diabéticos, o hipertensos
  26. 26. EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Remisión 70 – 80 % Efectos adversos 5 – 10 % Cambiar de fármaco No respuesta 5 - 8 % ¿Diagnóstico correcto? ¿Mal cumplimiento? Cambiar de fármaco Respuesta subóptima 10 – 15 % ¿Síndrome de solapam.? ¿Otro problema (NASH)? Aumentar dosis o añadir otro fármaco
  27. 27. Resultados Criterio Acción Remisión Desaparición síntomas, normalidad transaminasas, bilirrubinas, nivel globulinas, cirrosis inactiva o tejido hepático normal. Suspensión gradual PDN con seguimiento laboratorial cada 3 semanas por 3 meses, luego cada 6 meses por 1 año y posteriormente cada año. Falla Empeoramiento clínico, laboratorial, histológico con tratamiento PDN 60mg/dia, o PDN+AZT 30/150mg/dia por 1 mes. Respuesta incompleta Posterior a un periodo de 2-3 años de tx. Reducción dosis PDN 2.5mg/mes hasta el nivel minimo posible ≤10mg/dia. Toxicidad Cambios cosméticos, osteopenia, hipertensión dificil control, diabetes o citopenias progresivas. Suspender o reducir hasta dosis tolerable. EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
  28. 28. TRATAMIENTO ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS
  29. 29. TRATAMIENTO  TRASPLANTE HEPÁTICO  Falla hepática aguda  Cirrosis descompensada  Ascitis  Hemorragia variceal  Encefalopatia  Carcinoma hepatocelular  Prednisona y ciclosporina
  30. 30. TRATAMIENTO Hepatitis autoinmune recurrente en el trasplante • Elevación de transaminasas > 2 veces • Hipergammaglobulinemia (Ig G) • Autoanticuerpos >1:40 • Histología compatible • Exclusión de etiologías alternativas • Respuesta a corticoides
  31. 31. GRACIAS

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