Status epilectico en pediatría
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Status Epiléptico en pediatría, manejo en el servicio de Urgencia Pediátrico, seminario residentes 2020
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Status epilectico en pediatría
- 1. 2019 Dra Astrid Pezoa Urgencia Pediatrica UC Estatus Epiléptico en Pediatría
- 3. Caso clínico 1 • David 5 años • Ingresa convulsionando al reanimador traido por sus padres • SV • Fc 122 FR 30 Sat 85% PA 100/66 Temp 39,2 • Movimientos tónico clónicos generalizados • Que hacemos con nuestro paciente?
- 4. Hoja de Ruta • Introducción • Clasificaciones • Diagnóstico • Manejo • Conclusiones
- 5. Introducción El estatus epiléptico (EE) es la urgencia neurológica más frecuente en la infancia. • Mortalidad: 3-9%, Secuelas 1/3 de los pacientes egresados de UPC • La incidencia del estado epiléptico varia entre 10-70/100.000 niños, siendo mayor en el 1er año de vida. • En pacientes epilépticos, entre el 2-20% tendrá al menos un EE a lo largo de su vida. • Entre el 12-30% de los casos el EE es la forma de inicio de una epilepsia.
- 6. Definiciones "Más de 30 minutos de actividad comicial continua o de dos o más convulsiones consecutivas sin recuperación completa de la conciencia entre las convulsiones". “ Crisis convulsivas generalizadas que persisten por más de 5 min, o crisis continuas no convulsivas, o convulsiones focales >15 min, o dos o más eventos de crisis sin recuperación completa del estado de conciencia entre ellas”
- 7. Clasificación La mayoría de los EE en niños se pueden ubicar en 4 grupos: 1. Convulsiones febriles atípicas 2. Lesión cerebral aguda o transtorno metabólico 3. Epiléptico conocido 4. Enfermedades degenerativas
- 8. Etiologías Por grupos de edad, las causas más frecuentes son: Adolescentes Incumplimiento del tratamiento anticonvulsivo Traumatismos Tumores Epilepsia Tóxicos Lactantes y niños Convulsiones febriles Infecciones Intoxicaciones Malformaciones congénitas Epilepsia Alteración hidroelectrolítica o metabólicas
- 9. Fisiopatología • DESPOLARIZACION: se produce una despolarización intensa y mantenida de un grupo neuronal que no es controlada por los sistemas inhibitorios. • EXPANSION: la descarga se expande hacia áreas adyacentes y el tronco cerebral, dando lugar a una crisis generalizadas
- 11. Fisiopatología Se reconocen dos fases • 1ra fase (primeros 30 min): • ↑ act. Simpatica. • ↑ PA, ↑FC Y FR, ↑ lactato, ↑ glicemia, ↑ cortisol, ↓ pH por acidosis metabólica. ↑ flujo sanguíneo cerebral • 2da fase: • ↓ GC y la presión de perfusión cerebral. ↑ daño neuronal producido ya por hipoxia, acidosis láctica y metabolismo anaerobio
- 12. Manejo Objetivos del tratamiento: Mantener las funciones vitales • Finalizar la crisis • Evitar recurrencias • Minimizar complicaciones derivadas del tratamiento • Evaluar y tratar causas subyacentes
- 13. Manejo
- 14. 0-5 min
- 15. 0-5 minutos: Pals! 1. Estimar la gravedad del paciente 2. Determinar la prontitud y lugar adecuado para el tratamiento 3. Prevenir la progresión a insuficiencia respiratoria, shock o paro 4. No precisa exámenes 5. Determinar la alteración funcional más probable, establecer un diagnóstico fisiopatológico
- 16. 0-5 minutos: PALS! 1. Activar sistema de emergencias 2. Posicionar vía aérea y succión de secreciones 3. Oxigeno (100% por mascarilla de no recirculación) 4. Monitorización, Saturómetro, Presión sanguínea no invasiva, Temperatura, Capnografía. 5. Hemoglucotest. 6. 2 vías venosas periféricas tan pronto como se pueda Si no hay acceso IV en cinco minutos… • Midazolam bucal, nasal, IM • diazepam rectal o acceso IO
- 17. Diagnóstico Historia clínica completa: SAMPLE + …… • Traumatismos • Infecciones • Ingestión de tóxicos. • Descripción del inicio de la crisis • Características, evolución y duración • Historia de su epilepsia, fármacos, cumplimiento terapéutico. • Desarrollo psicomotor, historia perinatal y antecedentes familiares.
- 18. Examen físico Examen neurológico completo • Pupilas • Escala de Glasgow • Movimientos focales • Signos externos de traumatismos. • Resto del examen neurológico según estado del paciente….
- 19. Laboratorio No es prioridad tomar exámenes, lo primero es detener la convulsión!! • Hemograma - PCR • Perfil bioquímico , electrolitos, calcio y magnesio. • Glicemia • GSV • Niveles séricos de los anticonvulsivantes • Tóxicos en casos de sospecha • Punción lumbar y cultivo de LCR • En todo paciente con sospecha de cuadro infeccioso • En todo paciente con Status menor de 12 meses • En todo paciente con status febril
- 20. 5-20 min
- 21. 5-20 min 1. Administración rápida de medicamentos 2. Considerar dosis adicional a los 5 minutos de la previa 3. Benzodiacepina es considerado el PRIMER MEDICAMENTO en el tratamiento del estado epiléptico. 4. Si una benzodiacepina se le dio en el hogar, ordenar segunda dosis 5. Si no se obtiene el acceso IV o no espera obtener dentro de los 5 minutos, utilice la opción de acceso no – IV • Mientras continuar buscando vía…
- 23. Benzodiazepinas Diazepam Lorazepam Midazolam Vía de administración Ev, rectal Ev Ev, IM, Nasal, Bucal, rectal Inicio de acción Inicio 1 min Inicio 3 min Inicio 1 min Duración Efecto 20-30 min Efecto 12-24 hrs Efecto antiepiléptico corto dosis 0,3mg/kg ev 0,2-0,5 mg/kg r 0,1-0,2mg/kg 0,1 mg/kg ev 0,3 mg/kg In 0,2-0,3mg/kg im 0,3-0,5 mg/kg ib Efectos colaterales Sedación 20-60% Depresión respiratoria 30 % Hipotensión 1-2% Idem <sedación Idem < depresión respiratoria
- 24. 5-20 min 1. Reevaluar 3-5 minutos después de la 1ª dosis de Benzodiazepinas. 2. Si la convulsión continúa, a continuación, administrar la segunda dosis y ordenar el segundo medicamento. 3. Si la convulsión continúa después de 5 minutos, administrar el SEGUNDO MEDICAMENTO
- 25. 20-40 min
- 26. Segundo Fármaco
- 27. EEG • Sirve para demostrar el carácter epiléptico de una crisis. • Definir algunos síndromes epilépticos. • No permita diagnosticar o excluir epilepsia por sí mismo. No cambia la conducta en primera instancia, salvo en Status no convulsivo.
- 28. Imágenes • TC (de elección) y RM (la mas sensible) • Indicar neuroimagen en pacientes que presentan deterioro cognitivo, déficits neurológicos después de la convulsión, sospecha de HTEC o TEC • En Status convulsivo no febril sin antecedentes de epilepsia También previo a PL en paciente con signos focales
- 29. 20-40 min Si la convulsión continúa, administrar el medicamento 3er. • Si continúa convulsión, (independientemente del tiempo transcurrido): • 4º medicamento según neurología pediátrica y la recomendación de UPC. • Agilizar traslado a la UPC.
- 31. 40-60 min - Anestésicos - Ketamina - Tiopental - Propofol - Anestésicos inhalatorios
- 32. Estudio adicional SE REFRACTARIO PROLONGADO: • Convulsiones persisten mas de 24 hs: – Orina: Ácidos orgánicos, porfirinas, sulfatos – Hormonas tiroideas en suero, tirotropina, Ac-antiperoxidasa (enf. Autoinmune) – Marcadores de enfermedad del colágeno – Ac-anti NMDA, imágenes de abdomen para ver tumores – Marcadores de síndrome paraneoplásico (anti Hu, Yo, Ri) • Si persiste mas de 72 horas: – RM con gadolinio cerebral – Angiografía (vasculitis) – CSF neurotransmisores – Biopsia cerebral
- 40. Caso clínico 1 • David 5 años • Ingresa convulsionando al reanimador traido por sus padres • SV • Fc 122 FR 30 Sat 85% PA 100/66 Temp 39,2 • Movimientos tónico clónicos generalizados • Que hacemos con nuestro paciente?
- 41. Caso clínico 1 Manejo Pals Manejo farmacólogico Estudio Hospitalización Fc 122 FR 30 Sat 85% PA 100/66 Temp 39,2 - - - - - - - - - -
- 42. Caso clínico 2 • David 5 años • Padres describen convulsion en domicilio, • Ingresa comprometido de conciencia parcialmente reactivo • SV • Fc 98 FR 20 Sat 98% PA 100/66 Temp 37,6 • Responder a estimulos tactiles y dolorosos • Que hacemos con nuestro paciente?
- 43. Caso clínico 2 Manejo Pals Manejo farmacólogico Estudio Hospitalización Fc 122 FR 20 Sat 98% PA 100/66 Temp 37,6 - - - - - - - - - -
- 44. Caso clínico 3 • David 5 años • Ingresa convulsionando al reanimador traido por sus padres • SV • Fc 62 FR 14 Sat 85% PA 80/46 Temp 39,2 • Luego de dos dosis de benzodiazepinas en el reanimador David siguen convulsionando y adquiere una coloración cianótica • Que hacemos con nuestro paciente?
- 45. Caso clínico 3 Manejo Pals Manejo farmacólogico Estudio Hospitalización Fc 62 FR 12 Sat 80% PA 80/46 Temp 39,2 - - - - - - - - - -
- 46. Conclusiones • El Status convulsivo es la primera emergencia neurológica • Genera importante morbimortalidad • Pudiese presentarse en un paciente con o sin antecedentes y eso nos modifica el manejo • El manejo es secuencial y con metas de tiempo establecidas. La primera parte del manejo es PALS. • Fármacos como el Levetiracetam y Ácido Valproico se pueden considerar de segunda línea • Como 4ta línea pudiésemos usar anestésicos UCI
- 47. Referencias • An update in the initial management of paediatric status epilepticus, Ben Lawtona,b,c, Tessa Davisd, Henry Goldst eina,b, and Andrew Tagge, www.co-pediatrics.com • Modern Inhalational Anesthetics for Refractory Status Epilepticus, 2015 THE CANADIAN JOURNAL OF NEUROL OGICAL SCIENCES INC. • Revisión del estado epiléptico convulsivo pediátrico y su manejo antiepiléptico, Rev Med Chile 2016; 144: 83-93 • Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children (Review), C ochrane Database of Systematic Reviews • Seizures in the paediatric emergency department Ben Lawton1,2 and Natalie Deuble1, Journal of Paediatrics and Child Health 52 (2016) 147–150 • Convulsiones, Juan Carlos Molina Cabañero, Mercedes de la Torre Espí, Servicio Urgencias. Hospital Infantil Univ ersitario Niño Jesús. Madrid. • Pediatric status epilepticus: improved management with new drug therapies?, Alberto Verrotti, To link to this arti cle: https://doi.org/10.1080/14656566.2017.1323873 • Management of Pediatric Status Epilepticus, Curr Treat Options Neurol (2014) 16:301 • Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus, n engl j med 381;22 nejm.org Novem ber 28, 2019
- 48. Gracias
Notas del editor
- . Suele haber hipoglicemia e hiperpotasemia, leucocitosis en sangre (60%) e incluso en LCR (pleocitosis postictal benigna en el 20% de los casos). Puede haber hipertermia por la actividad motora sostenida, arritmias, ↑ CPK, mioglobinurias e insf. Renal secundarias a rabdomiolisis. Se pierde la capacidad de autorregulación de los vasos cerebrales, favoreciendo el edema cerebral y la HIC.
- El equipo médico debe prever la necesidad de medicamentos adicionales
- La revisión incluye 18 ensayos aleatorios con 2199 participantes y una gama de opciones de tratamiento farmacológico, dosis y vías de administración (rectal, bucal, nasal, intramuscular e intravenosa). Los estudios varían según el diseño, el entorno y la población, tanto en términos de edad como en su situación clínica. En esta revisión, hemos hecho muchas comparaciones de medicamentos y de rutas de administración de medicamentos; nuestros hallazgos clave son los siguientes: (1) Esta revisión proporciona solo pruebas de calidad muy baja a muy baja comparando midazolam bucal con diazepam rectal para el tratamiento de las convulsiones agudas tónico-clónicas (cociente de riesgo (RR) para el cese de las crisis 1.25, 95% intervalo de confianza (IC) 1.13 a 1.38; 4 ensayos; 690 niños). Sin embargo, existe incertidumbre sobre el efecto y, por lo tanto, evidencia insuficiente para respaldar su uso. No hubo estudios incluidos que compararan el midazolam intranasal y bucal. (2) Se demostró que los anticonvulsivos bucales e intranasales conducen a tasas similares de cese de los ataques como anticonvulsivos intravenosos, p. Ej. El lorazepam intranasal parece ser tan eficaz como el lorazepam intravenoso (RR 0,96; IC del 95%: 0,82 a 1,13; 1 ensayo; 141 niños; pruebas de alta calidad) y el midazolam intranasal fue equivalente al diazepam intravenoso (RR 0,98; IC 95%: 0,91 a 1,06; 2 ensayos; 122 niños; evidencia de calidad moderada). (3) El midazolam intramuscular también mostró una tasa similar de cese de las convulsiones al diazepam intravenoso (RR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; 2 ensayos; 105 niños; pruebas de baja calidad). (4) Para las vías de administración intravenosa, el lorazepam parece ser tan eficaz como el diazepam para detener las convulsiones clónicas tónicas agudas: RR 1.04, IC del 95%: 0.94 a 1.16; 3 ensayos; 414 niños; evidencia de baja calidad. Además, no encontramos diferencias estadísticamente significativas o clínicamente significativas entre el midazolam intravenoso y el diazepam (RR para el cese de las convulsiones 1,08; IC del 95%: 0,97 a 1,21; 1 ensayo; 80 niños; pruebas de calidad moderada) o midazolam intravenoso y lorazepam (RR para la convulsión cese .98, IC del 95%: 0,91 a 1,04; 1 ensayo; 80 niños; pruebas de calidad moderada). En general, los anticonvulsivos administrados por vía intravenosa llevaron a un cese más rápido de las convulsiones, pero esto generalmente se vio comprometido por el tiempo necesario para establecer el acceso por vía intravenosa
- e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas convulsiones difíciles de controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida está indicado en todos los niños con una primera convulsión afebril, en las crisis febriles atípicas y en los niños epilépticos en los que el patrón o la frecuencia de las crisis hayan cambiado.
- Imagen: La RM es más sensible para la detección de patología relacionada con las convulsiones. d) Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se extraerán en los niños con tratamiento previo. Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en caso de sospecha de intoxicación.
- Un total de 384 pacientes fueron inscritos y asignados al azar para recibir levetiracetam (145 pacientes), fosfenitoína (118) o valproato (121). La reinscripción de pacientes con un segundo episodio de estado epiléptico representó 16 instancias adicionales de aleatorización. De acuerdo con una regla de suspensión preespecificada por la inutilidad de encontrar un medicamento que sea superior o inferior, un análisis provisional planificado llevó a suspender el ensayo. De los pacientes reclutados, se determinó que el 10% tenía convulsiones psicógenas. El resultado primario de la interrupción del estado epiléptico y la mejora en el nivel de conciencia a los 60 minutos se produjo en 68 pacientes asignados a levetiracetam (47%; intervalo creíble de 95%, 39 a 55), 53 pacientes asignados a fosfenitoína (45%; 95% intervalo creíble, 36 a 54), y 56 pacientes asignados a valproato (46%; Intervalo creíble del 95%, 38 a 55). La probabilidad posterior de que cada fármaco fuera el más efectivo fue 0,41, 0,24 y 0,35, respectivamente. Numéricamente se produjeron más episodios de hipotensión e intubación en el grupo de fosfenitoína y se produjeron más muertes en el grupo de levetiracetam que en los otros grupos, pero estas diferencias no fueron significativas. CONCLUSIONES En el contexto del estado epiléptico convulsivo refractario a las benzodiacepinas, los medicamentos anticonvulsivos levetiracetam, fosfenitoína y valproato condujeron a la interrupción de las convulsiones y a un estado de alerta mejorado en 60 minutos en aproximadamente la mitad de los pacientes, y los tres medicamentos se asociaron con incidentes similares de eventos adversos. (Financiado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares; número de ESETT ClinicalTrials.gov, NCT01960075 . Se abre en una nueva pestaña).