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INVESTIGACIÓN DEINVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES EACCIDENTES E
INCIDENTESINCIDENTES
Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
OBJETIVOOBJETIVO
Este procedimiento tiene por objeto establecer laEste procedimiento tiene por objeto establecer la
organización y metodología a seguir para la gestión yorganización y metodología a seguir para la gestión y
control de los accidentes e incidentes, tanto si secontrol de los accidentes e incidentes, tanto si se
producen daños personales o materiales, como si noproducen daños personales o materiales, como si no
llegan a producirse.llegan a producirse.
Para la gestión y control será necesario realizar unaPara la gestión y control será necesario realizar una
investigación de los accidentes, de los incidentes y deinvestigación de los accidentes, de los incidentes y de
las enfermedades profesionales que se ocasionen en laslas enfermedades profesionales que se ocasionen en las
corporaciones.corporaciones.
La investigación de accidentes es una herramientaLa investigación de accidentes es una herramienta
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lo antes posible para poder recoger informaciónlo antes posible para poder recoger información
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desajustar con una llave las tuercas quedesajustar con una llave las tuercas que
aseguran el resorte que abre y cierra laaseguran el resorte que abre y cierra la
abertura de quijada, al sentir que la tuercaabertura de quijada, al sentir que la tuerca
estaba suelta comenzó a desajustarla con laestaba suelta comenzó a desajustarla con la
mano, segundos más tarde el resorte semano, segundos más tarde el resorte se
destrabó provocando que uno de sus dedosdestrabó provocando que uno de sus dedos
quedara atrapado entre la tuerca y elquedara atrapado entre la tuerca y el
paquete de arandelas.paquete de arandelas.
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Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
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herramientas. (Designar responsable).herramientas. (Designar responsable).
Intensificar las inspecciones y lasIntensificar las inspecciones y las
observaciones de tareas que nosobservaciones de tareas que nos
permitan identificar condiciones ypermitan identificar condiciones y
comportamientos conducentes a loscomportamientos conducentes a los
accidentes.accidentes.
Compartir el accidente con otras áreasCompartir el accidente con otras áreas
para que tomen conciencia de lo ocurrido.para que tomen conciencia de lo ocurrido.
Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
Caso práCtiCo 2Caso práCtiCo 2
Circunstancias: La cuadrilla de mantenimiento eléctrico se disponía a realizar tareas
de mantenimiento preventivo en líneas eléctricas de media tensión (13.2 Kw) de la SE
N-25 en poste de 50 pies de altura. Para ello se procedió a realizar, entre otras, las
siguientes tareas:
• Apertura del seccionador de 13.2 Kw ( Rafael Z. y Luís B.), con la finalidad de eliminar
la tensión en las líneas eléctricas a mantener. En este caso, el seccionador no se
aperturó totalmente por un fallo mecánico, lo que no permitió el corte efectivo de
corriente en las líneas. Ninguno de ellos se percató del fallo en el seccionador.
• Posteriormente, se procedió a realizar la prueba de ausencia de tensión con un
“detector de tensión”. El instrumento indicó erróneamente que no había tensión en la
línea. Ello se debió a que la pila alcalina estándar de 9V del instrumento se encontraba
sin carga, lo cual originó que el instrumento no emitiera la señal de alerta. El Sr. Rafael
Z. fue quien debió realizar la prueba, no obstante designó al Sr. Carlos P. para
realizarla, quien no realizó la prueba previa para verificar la operatividad del
instrumento de medición.
• El Sr. Rafael Z. no realizó la conexión a tierra en la zona de trabajo.
• El permiso de trabajo fue firmado por el “Responsable de la Tarea” (Sr. Luís O) sin
verificar que todas las condiciones de seguridad hubieran sido implementadas en el
lugar. Tras firmar el permiso de trabajo, el Sr. O. se dirigió a continuar con sus
actividades de rutina.
Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
Caso práCtiCo 2Caso práCtiCo 2
Tras ello, el Sr. Rafael Z. dio la autorizaciónTras ello, el Sr. Rafael Z. dio la autorización
para el inicio de los labores depara el inicio de los labores de
mantenimiento. El Sr. Luís B. ascendió almantenimiento. El Sr. Luís B. ascendió al
poste para realizar la limpieza de losposte para realizar la limpieza de los
aisladores. Al realizar la limpieza del aisladoraisladores. Al realizar la limpieza del aislador
superior sufrió la descarga eléctrica.superior sufrió la descarga eléctrica.
(Aparentemente el primer contacto fue con(Aparentemente el primer contacto fue con
su mano derecha). El Sr. Boyer contaba consu mano derecha). El Sr. Boyer contaba con
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Investigacion de accidentes e incidentes

  • 1. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo INVESTIGACIÓN DEINVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES EACCIDENTES E INCIDENTESINCIDENTES
  • 2. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo OBJETIVOOBJETIVO Este procedimiento tiene por objeto establecer laEste procedimiento tiene por objeto establecer la organización y metodología a seguir para la gestión yorganización y metodología a seguir para la gestión y control de los accidentes e incidentes, tanto si secontrol de los accidentes e incidentes, tanto si se producen daños personales o materiales, como si noproducen daños personales o materiales, como si no llegan a producirse.llegan a producirse. Para la gestión y control será necesario realizar unaPara la gestión y control será necesario realizar una investigación de los accidentes, de los incidentes y deinvestigación de los accidentes, de los incidentes y de las enfermedades profesionales que se ocasionen en laslas enfermedades profesionales que se ocasionen en las corporaciones.corporaciones. La investigación de accidentes es una herramientaLa investigación de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de trabajo,fundamental en el control de las condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa una informacióny permite obtener a la empresa una información valiosísima para evitar accidentes posteriores. En ningúnvaliosísima para evitar accidentes posteriores. En ningún caso esta investigación servirá para buscar culpables,caso esta investigación servirá para buscar culpables, sino soluciones.sino soluciones.
  • 3. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo DEfINICIONESDEfINICIONES Accidente de trabajoAccidente de trabajo: Se llama así a todo suceso no: Se llama así a todo suceso no deseado que resulta en lesión o daño.deseado que resulta en lesión o daño. Accidente trivial o leveAccidente trivial o leve: Es aquel que, luego de la: Es aquel que, luego de la evaluación médica, permite al accidentado retornarevaluación médica, permite al accidentado retornar al trabajo al día siguiente.al trabajo al día siguiente. Accidente incapacitanteAccidente incapacitante: Es aquel en el que el: Es aquel en el que el trabajador no puede incorporarse al trabajo al díatrabajador no puede incorporarse al trabajo al día siguiente tras haber ocurrido el suceso. Tienesiguiente tras haber ocurrido el suceso. Tiene descanso médico.descanso médico. Accidente fatalAccidente fatal: Es aquel en el que el trabajador: Es aquel en el que el trabajador fallece a consecuencia de las lesiones sufridas.fallece a consecuencia de las lesiones sufridas.
  • 4. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo DEfINICIONESDEfINICIONES AccidenteAccidente: Todo acontecimiento no: Todo acontecimiento no deseado que ocasiona pérdidas, seandeseado que ocasiona pérdidas, sean éstas con daño físico, material, de loséstas con daño físico, material, de los procesos productivos o del medioprocesos productivos o del medio ambiente.ambiente.
  • 6. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo ¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS ACCIDENTES?ACCIDENTES? Los accidentes se producen:Los accidentes se producen: ♦¿Por la mala suerte?¿Por la mala suerte? ♦¿Por la fatalidad?¿Por la fatalidad? ♦¿Por el destino?¿Por el destino? ♦Porque ¿estaba escrito?Porque ¿estaba escrito? ♦¿Por ser domingo 7?¿Por ser domingo 7? ♦¿Por ser martes 13?¿Por ser martes 13?
  • 7. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo ¡LOS ACCIDENTES¡LOS ACCIDENTES HABLAN!HABLAN!
  • 8. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo PérdidaPérdida Daño oDaño o lesión nolesión no intencionalintencional CausasCausas InmediatasInmediatas ActosActos SubestándaresSubestándares CondicionesCondiciones SubestándaresSubestándares CausasCausas BásicasBásicas FactoresFactores PersonalesPersonales Factores deFactores de TrabajoTrabajo Falta deFalta de ControlControl SistemasSistemas EstándaresEstándares CumplimientoCumplimiento InadecuadosInadecuados IncidenteIncidente EventoEvento ContactoContacto con energíacon energía o sustanciao sustancia MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDASMODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS ¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué? Pre - ContactoPre - Contacto ContactoContacto Post - ContactoPost - Contacto I N V E S T I G A C I Ó NI N V E S T I G A C I Ó NI N V E S T I G A C I Ó NI N V E S T I G A C I Ó N S O L U C I Ó NS O L U C I Ó NS O L U C I Ó NS O L U C I Ó N
  • 9. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo ¿CuáNDO SE INvESTIgA EL¿CuáNDO SE INvESTIgA EL ACCIDENTE?ACCIDENTE? Siempre que ocurra en el ámbito de la EmpresaSiempre que ocurra en el ámbito de la Empresa alguno de los hechos descritos en estealguno de los hechos descritos en este documento, se realizará la investigacióndocumento, se realizará la investigación pertinente. Toda investigación debe realizarsepertinente. Toda investigación debe realizarse lo antes posible para poder recoger informaciónlo antes posible para poder recoger información de primera mano. Identificar al accidentado y ade primera mano. Identificar al accidentado y a los testigos para conocer en el menor tiempolos testigos para conocer en el menor tiempo posible las posibles causas del accidente, esposible las posibles causas del accidente, es una de las tareas que debemos realizar conuna de las tareas que debemos realizar con prontitud, de modo que se puedan establecerprontitud, de modo que se puedan establecer mEDIDAS prEvENTIvAS NECESArIASmEDIDAS prEvENTIvAS NECESArIAS pArA EvITAr quE EL ACCIDENTE SEpArA EvITAr quE EL ACCIDENTE SE rEpITA.rEpITA.
  • 10. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo DAñOS DEL ACCIDENTEDAñOS DEL ACCIDENTE
  • 11. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo pArA EL CASO práCTICO 1:pArA EL CASO práCTICO 1: IDENTIfIquE LAS CAuSASIDENTIfIquE LAS CAuSAS INmEDIATAS DEL ACCIDENTEINmEDIATAS DEL ACCIDENTE DESCRIPCION:DESCRIPCION: El operador se encontrabaEl operador se encontraba realizando trabajos de regulación y ajuste derealizando trabajos de regulación y ajuste de la quijada de la chancadora móvil, ubicadala quijada de la chancadora móvil, ubicada en el botadero 28 de mina. Éste comenzó aen el botadero 28 de mina. Éste comenzó a desajustar con una llave las tuercas quedesajustar con una llave las tuercas que aseguran el resorte que abre y cierra laaseguran el resorte que abre y cierra la abertura de quijada, al sentir que la tuercaabertura de quijada, al sentir que la tuerca estaba suelta comenzó a desajustarla con laestaba suelta comenzó a desajustarla con la mano, segundos más tarde el resorte semano, segundos más tarde el resorte se destrabó provocando que uno de sus dedosdestrabó provocando que uno de sus dedos quedara atrapado entre la tuerca y elquedara atrapado entre la tuerca y el paquete de arandelas.paquete de arandelas.
  • 12. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
  • 13. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
  • 14. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo Causas inmediatasCausas inmediatas Acto subestándar. No usar herramientaActo subestándar. No usar herramienta adecuada.adecuada. Exceso de confianza.Exceso de confianza. Utilizar atajos para realizar losUtilizar atajos para realizar los trabajos.trabajos.
  • 15. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo aprendizajeaprendizaje No buscar atajos para apresurar elNo buscar atajos para apresurar el trabajo.trabajo. Usar siempre las herramientasUsar siempre las herramientas adecuadas.adecuadas. No basta con identificar los peligros,No basta con identificar los peligros, hay que evaluar los riesgos, yhay que evaluar los riesgos, y “TOMAR“TOMAR ACCIONES CON LA FINALIDAD DEACCIONES CON LA FINALIDAD DE PREVENIR LOS ACCIDENTES”.PREVENIR LOS ACCIDENTES”.
  • 16. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo para el Caso práCtiCo ¿quépara el Caso práCtiCo ¿qué aCCiones tomaríanaCCiones tomarían ?? Retroalimentación a todo el personal enRetroalimentación a todo el personal en temas de uso y manejo adecuado detemas de uso y manejo adecuado de herramientas. (Designar responsable).herramientas. (Designar responsable). Intensificar las inspecciones y lasIntensificar las inspecciones y las observaciones de tareas que nosobservaciones de tareas que nos permitan identificar condiciones ypermitan identificar condiciones y comportamientos conducentes a loscomportamientos conducentes a los accidentes.accidentes. Compartir el accidente con otras áreasCompartir el accidente con otras áreas para que tomen conciencia de lo ocurrido.para que tomen conciencia de lo ocurrido.
  • 17. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo Caso práCtiCo 2Caso práCtiCo 2 Circunstancias: La cuadrilla de mantenimiento eléctrico se disponía a realizar tareas de mantenimiento preventivo en líneas eléctricas de media tensión (13.2 Kw) de la SE N-25 en poste de 50 pies de altura. Para ello se procedió a realizar, entre otras, las siguientes tareas: • Apertura del seccionador de 13.2 Kw ( Rafael Z. y Luís B.), con la finalidad de eliminar la tensión en las líneas eléctricas a mantener. En este caso, el seccionador no se aperturó totalmente por un fallo mecánico, lo que no permitió el corte efectivo de corriente en las líneas. Ninguno de ellos se percató del fallo en el seccionador. • Posteriormente, se procedió a realizar la prueba de ausencia de tensión con un “detector de tensión”. El instrumento indicó erróneamente que no había tensión en la línea. Ello se debió a que la pila alcalina estándar de 9V del instrumento se encontraba sin carga, lo cual originó que el instrumento no emitiera la señal de alerta. El Sr. Rafael Z. fue quien debió realizar la prueba, no obstante designó al Sr. Carlos P. para realizarla, quien no realizó la prueba previa para verificar la operatividad del instrumento de medición. • El Sr. Rafael Z. no realizó la conexión a tierra en la zona de trabajo. • El permiso de trabajo fue firmado por el “Responsable de la Tarea” (Sr. Luís O) sin verificar que todas las condiciones de seguridad hubieran sido implementadas en el lugar. Tras firmar el permiso de trabajo, el Sr. O. se dirigió a continuar con sus actividades de rutina.
  • 18. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo Caso práCtiCo 2Caso práCtiCo 2 Tras ello, el Sr. Rafael Z. dio la autorizaciónTras ello, el Sr. Rafael Z. dio la autorización para el inicio de los labores depara el inicio de los labores de mantenimiento. El Sr. Luís B. ascendió almantenimiento. El Sr. Luís B. ascendió al poste para realizar la limpieza de losposte para realizar la limpieza de los aisladores. Al realizar la limpieza del aisladoraisladores. Al realizar la limpieza del aislador superior sufrió la descarga eléctrica.superior sufrió la descarga eléctrica. (Aparentemente el primer contacto fue con(Aparentemente el primer contacto fue con su mano derecha). El Sr. Boyer contaba consu mano derecha). El Sr. Boyer contaba con los EPP necesarios para la realización de lalos EPP necesarios para la realización de la tarea. (La cual debe realizarse sin tensión).tarea. (La cual debe realizarse sin tensión).
  • 19. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
  • 20. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo ¿Cuáles son las Causas¿Cuáles son las Causas InmedIatas?InmedIatas? Condiciones subestándarCondiciones subestándar Fallo mecánico en el seccionadorFallo mecánico en el seccionador Actos subestándarActos subestándar No se verificaron lasNo se verificaron las condiciones de seguridadcondiciones de seguridad previas al inicio de las labores.previas al inicio de las labores. No se realizó la prueba deNo se realizó la prueba de instrumento medidor deinstrumento medidor de tensión.tensión. No se instaló la conexión aNo se instaló la conexión a tierra en la zona de trabajo.tierra en la zona de trabajo. El permiso de trabajo fueEl permiso de trabajo fue firmado sin haberse verificadofirmado sin haberse verificado la implementación de todas lasla implementación de todas las medidas de controlmedidas de control correspondientes.correspondientes.
  • 21. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo ahora tenemos la CapaCIdadahora tenemos la CapaCIdad de poder InvestIgar unde poder InvestIgar un aCCIdente o un InCIdenteaCCIdente o un InCIdente
  • 22. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo ¿preguntas?¿preguntas?
  • 23. Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo graCIasgraCIas