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VENTILACION MECANICA

 Jose de Jesus Zeckua Durazo RIMI
ANATOMÍA BÁSICA DEL
SISTEMA RESPIRATORIO
Vía aérea de conducción
 Su función principal
   es acondicionar y
   dirigir el aire antes de
   llegar a los alvéolos.
   Por lo tanto calienta y
   humedece el aire y
   filtra las partículas
   extrañas
    Vía aérea alta: nariz
     faringe y laringe
    Vía aérea baja:
     tráquea y bronquios
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Unidades de intercambio
gaseoso
 Acino o unidad
   respiratoria pulmonar:
    Bronquiolos
     respiratorios
    Conductos alveolares
    Sacos alveolares
    Alvéolos




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CONCEPTOS BÁSICOS DE
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
VENTILACIÓN PULMONAR
 La ventilación es el
   proceso que lleva el
   aire inspirado a los
   alvéolos.
    a. Inspiración: Se
     contraen el diafragma
     y los músculos
     intercostales
    b. Espiración: Los
     músculos
     inspiratorios se
     relajan
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VOLÚMENES
 Volumen corriente (VC): Volumen de una
  respiración normal.
 Volumen de reserva inspiratoria (IRV):
  Volumen “extra” que aún puede ser inspirado
  sobre el VC.
 Volumen de reserva espiratoria (ERV):
  Volumen que puede ser espirado en espiración
  forzada.
 Volumen residual (RV): Volumen que
  permanece en los pulmones después de una
  espiración máxima.
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CAPACIDADES PULMONARES
 Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de
  distensión máxima de los pulmones. Es la suma
  de VC + IRV.
 Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad
  de aire que permanece en los pulmones después
  de una espiración normal. Es la suma de ERV +
  RV.
 Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una
  respiración (máxima inspiración + máxima
  espiración). VC + IRV + ERV.
 Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen
  máximo que los pulmones pueden alcanzar en el
  máximo esfuerzo inspiratorio. VC + IRV + ERV +
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  RV.
INTERCAMBIO GASEOSO
Difusión
                                       Son cuatro los
                                       factores que tienen
                                       relación directa con la
                                       difusión de oxígeno:
                                         Membrana
                                          alveolocapilar
                                         Volumen respiratorio
                                          por minuto
                                         Gradiente de presión
                                          de oxígeno
                                         Ventilación alveolar


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Ventilación/Perfusión

   Unidad normal: V = P
   Unidad silenciosa
   Unidad V/P alta
   Unidad V/P baja




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VENTILACIÓN MECÁNICA
OBJETIVOS
 a) Objetivos fisiológicos:
 Mantener, normalizar o manipular el intercambio
  gaseoso:
 Incrementar el volumen pulmonar:
 Reducir el trabajo respiratorio:




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 b) Objetivos clínicos:
 Revertir la hipoxemia.
 Corregir la acidosis respiratoria.
 Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
 Prevenir o resolver atelectasias.
 Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
 Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
 Disminuir el consumo de O2 sistémico o
  miocárdico.
 Reducir la presión intracraneal.
 Estabilizar la pared torácica.
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INDICACIONES
                                Descision clinica

 Estado mental: agitación, confusión, inquietud.
 Excesivo trabajo respiratorio:
  Taquipnea, tiraje, uso de músculos
  accesorios, signos faciales.
 Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía
  toracoabdominal, paradoja abdominal.
 Agotamiento general de paciente:
  imposibilidad de descanso o sueño.
Ventilacion mecanica Articulo de Revision
Revista de Medicina Interna de Mexico
 Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60
    mmHg) con aporte de O2.
   Acidosis: pH < 7.25.
   Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
   Capacidad vital baja.
   Fuerza inspiratoria disminuida.




Ventilacion mecanica Articulo de Revision
Revista de Medicina Interna de Mexico
Clasificación Ventiladores
 Ciclados por presión: ocurre y termina cuando
  se alcanza una presión preseleccionada dentro
  del circuito del ventilador.
 Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación
  cuando se ha entregado el volumen programado.
 Ciclados por tiempo: se mantiene constante el
  tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen
  que se entrega y la presión que se genera.
 Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria
  ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor
  determinado.
Ventilacion mecanica Articulo de Revision
Revista de Medicina Interna de Mexico
Fases en el ciclo ventilatorio
   Insuflación.- El aparato genera una presión
    sobre un volumen de gas y lo moviliza
    insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a
    expensas de un gradiente de presión. La
    presión máxima se llama presión de
    insuflación o presión pico (Ppico).
 Meseta.-El gas introducido en el pulmón se
  mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un
  tiempo para que se distribuya por los alvéolos. ;
  la presión que se mide en la vía aérea se
  denomina presión meseta o presión pausa
 Deflación.- es un fenómeno pasivo
COMPONENTES DE LA
TÉCNICA DE VM
Componentes primarios
 Modos de ventilación: Dependiendo de la carga de
  trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro
  tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y
  espontánea.
 Volumen: En el modo de ventilación controlada por
  volumen, se programa un volumen determinado
  (circulante o tidal) para obtener un intercambio
  gaseoso adecuado.
 Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es
  del orden de 12 a 16/min
 Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es
  capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo.
  Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que
  cubre la demanda del paciente.
 Tiempo inspiratorio. Es el período que tiene el
  respirador para aportar al enfermo el volumen
  corriente. En condiciones normales es un tercio
  del ciclo respiratorio. Por lo tanto la relación I:E
  será 1:2.
 Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el
  ventilador es capaz de detectar el esfuerzo
  respiratorio del paciente. Normalmente se coloca
  entre 1-1.5 cm/H2O
 FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que
  damos al enfermo. En el aire que respiramos es
  del 21% .
 PEEP: Presión positiva al final de la
  espiración. Se utiliza para reclutar o abrir
  alveolos que de otra manera permanecerían
  cerrados. Su efecto más beneficioso es el
  aumento de presión parcial de O2 en sangre
  arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e
  hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo
  inspiratorio.
Componentes secundarios
 Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en
  mantener la válvula espiratoria cerrada durante
  un tiempo determinado.
 Suspiro: Es un incremento deliberado del
  volumen corriente en una o más respiraciones en
  intervalos regulares.
 Humidificacion: se utiliza un sistema de
  humidificacion en burbujas llamado
  humidificacion en cascada.
Componentes monitorizados
 Volumen: En la mayoría de los respiradores se
  monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio
  como el espiratorio
 Presión: Los respiradores actuales nos permiten
  monitorizar las siguientes presiones:
   Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza
    durante la entrada de gas en las vías aéreas.
   Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración
    durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5
    segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.
   P al final de la espiración: Presión que existe en el SR
    al acabar la espiración, normalmente es igual a la
    presión atmosférica o PEEP.
   AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final
    de la espiración y no visualizada en el respirador.
MODALIDADES DE VM
VM CONTROLADA (VMc)
 El nivel de soporte ventilatorio es completo, las
  respiraciones se inician automáticamente y el
  patrón de entrega de gases está programado.
Indicaciones
 Disminución del impulso ventilatorio:
 Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
Limitaciones
 Hay que eliminar el impulso ventilatorio del
  paciente para evitar asincronías con el
  respirador.
VM ASISTIDA-CONTROLADA
(VMa/c)
 En esta forma de ventilación cada impulso
  respiratorio por parte del paciente es seguido por
  un ciclo respiratorio sincronizado por parte del
  ventilador.
 Si este esfuerzo respiratorio del paciente no
  ocurre en un período de tiempo (P.control) el
  respirador envía automáticamente un flujo de
  gas.
Ventajas
 Combina:
         Seguridad de la VMC
         Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio
    del paciente en el respirador.
   Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.
   Disminuye la necesidad de sedación.
   Previene la atrofia de músculos respiratorios (por
    su carácter asistido).
   Facilita el destete.
Inconvenientes
 Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto
  y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.
 En pacientes despiertos la duración de los ciclos
  respiratorios puede no coincidir con la
  programada en el respirador, por lo que a veces
  hay que sedar al paciente.
 Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede
  desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.
 Puede aumentar la PEEP.
TÉCNICAS DE SOPORTE
VENTILATORIO PARCIAL
 Tanto el paciente como el respirador contribuyen
  al sostenimiento de una ventilación alveolar
  eficaz
PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.
 Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente
  con la acción del respirador.
 Disminuir necesidades de sedación.
 Prevenir atrofia por desuso de los músculos
  respiratorios.
 Mejorar tolerancia hemodinámica.
 Facilitar la desconexión de la VM.
V MANDATORIA INTERMITENTE
(IMV)
Propósito
 Permitir que un paciente sometido a VM pueda
  realizar respiraciones espontáneas intercaladas
  entre las insuflaciones del respirador.
 Tipos.
 No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas
  son asíncronicas con los esfuerzos inspiratorios
  del paciente.
 Sincronizadas (SIMV): las respiraciones
  mecánicas son disparadas por el paciente.
Ventajas.
 - Disminuye riesgo de barotrauma
 - Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que
   origina un aumento del índice cardiaco.
 Inconvenientes.
 - Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.
 - Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.
 - Aumento del trabajo respiratorio.
 - Con la no sincronizada puede existir un desfase
   entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la
   máquina por lo que puede haber aumento de
   volumen y provocar barotrauma.
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN
VIA AEREA (CPAP)
 La CPAP es una forma de elevar la presión al
  final de la espiración por encima de la
  atmosférica con el fin de incrementar el volumen
  pulmonar y la oxigenación.
 Siempre se utiliza en respiración espontánea: el
  aire entra en los pulmones de forma natural por
  acción de los músculos respiratorios y gracias a
  una válvula en la rama espiratoria se evita que el
  pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.
  PEEP sin ventilador
 Formas de aplicación
 Con un ventilador a través del TET.
 Con una mascarilla facial o nasal.
♦ Indicaciones
 Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
 Destete en EPOC.
 Apnea obstructiva del sueño.
 Enfermedad respiratoria crónica avanzada.
♦ Limitaciones
 En general las mismas que en la PEEP.
 Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que
   debe estar hermética.
 Aerofagia y vómito.
VENTILACION CON SOPORTE DE
PRESION (VSP)
 Modalidad de respiracion asistida en donde debe
  de existir respiracion espontanea del paciente
 Es limitado por presion y ciclado por flujo
 El paciente determina su VC, FR y Tiempo
  inspiratorio
 Se utiliza como forma de destete
 El esfuerzo del paciente, el nivel de presion
  preseleccionado y la impedancia determinan el
  volumen corriente.
 En destete dificil un nivel de VSP de 20mmHg
  puede disminuir el trabajo respiratorio y mejorar
  el patron de fatiga diafragmatica.
 El flujo que se programa debe ser siempre
  elevado
Ventajas
 Confortable en pacientes con ventilacion
  espontanea
 El nivel de apoyo es variable desde ser casi total
  hasta ser minimo
 Util en destete dificil
DESVENTAJAS:
 El VC no es controlado
 Peligroso en pacientes con apnea
Ventilacion mecanica en el paciente
       con SDRA
        Controlado por volumen
        Bajo volumen tidal: 8ml/kg con reducciones a 7 o
         6 si la pplateau es mayor a 30
        Alto PEEP




Mechanical ventilation in acute
respiratory distress syndrome
UPTODATE 2010
Ventilacion mecanica en el paciente
         con EPOC
          Controlar por presion
          Prolongar el tiempo inspiratorio con relacion 1:3
          Disminuir el volumen minuto
          Disminuir la resistencia inspiratoria
          Manejar el auto-PEEP




Mechanical ventilation in acute
respiratory failure complicating
COPD PUTODATE 2010
SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL
ENFERMO A LA VM
Indicaciones de la sedación:
 Inhibir el centro respiratorio para conseguir
  adaptación a la VM.
 Aliviar el dolor.
 Disminuir ansiedad y agitación.
 Mejorar comodidad general (mantener posiciones
  y evitar caídas).
 Aumenta la tolerancia al TET.
 Facilitar el sueño; provocar amnesia.
 Premedicación para exploraciones y técnicas
  invasivas.
Desadaptación del enfermo a la
VM:
Cómo diagnosticarlo:
 No hay sincronización entre paciente –
  respirador.
 El paciente lucha contra la máquina.
 Respiración paradójica.
 Inquietud, agitación.
 Hiperactividad simpática
  (HTA, taquicardia, sudoración,...).
 Saltan las alarmas continuamente.
Las consecuencias se reflejan a distintos niveles:
 Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de
  ventilación, disminución del tiempo
  espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan
  PEEP, Ppico y Pmeseta.
 Músculo respiratorio: Aumenta trabajo
  respiratorio, fatiga diafragmática.
 Hemodinámica: Hay un aumento de las presiones
  que dificultan el retorno venoso y producen una
  disminución del GC. Se produce hiperactividad
  adrenérgica como consecuencia de la lucha con el
  respirador.
 Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la
  producción de CO2 y del consumo de O2 que
  provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta
  (respiratoria y metabólica).
Cuáles son las causas:
 Programación inadecuada de la VM: Volumen
  minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado...
 - Complicaciones:
  Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstrucción de
  TET por tapón mucoso...
 - Modificaciones fisiológicas del paciente:
  Dolor, ansiedad, fiebre, cambios
  posturales, traslados (cambio de respirador).
 - Disfunción del respirador: Fallo de
  alarma, rotura de circuitos internos.
Pautas farmacológicas:
 Sedación pura: Midazolam o propofol.
 Sedoanalgesia: Agonistas puros de la Morfina
 Relajación muscular :
  Vecuronio, Atracurio, Pancuronio
 Ansiolisis o Neurolepsia: BZD y Neurolépticos
  (Haloperidol).
COMPLICACIONES ASOCIADAS A
LA VM
1. Asociadas a la vía aérea artificial:
 Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen
  darse en la intubación nasal.
 Infecciones por pérdida de defensas
  naturales.
 Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen
  edemas, estenosis, fístulas,...
 Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del
  TET, aumento de secreciones.
 Colocación inadecuada del TET, retirada
  accidental
2. Asociadas a Presión positiva:
Barotrauma:
   Neumotórax
   Neumomediastino
   Enfisema subcutáneo
 Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo
  izquierdo
 Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal.
  Retención hídrica.
 GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad.
 Neurológicas: Aumento de la PIC.
3. Toxicidad por O2:
 Daño tisular: Se recomienda utilizar FiO2 menor
  de 0.60
4. Infecciosas:
 Neumonía: Por inhibición del reflejo
  tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas
  invasivas,...
 Sinusitis
5. Por programación inadecuada:
 Hipo o Hiperventilación.
 Aumento del trabajo respiratorio.
DESTETE
 El destete es el proceso gradual de retirada de la VM
  mediante el cual el paciente recupera la ventilación
  espontánea y eficaz.
 Los criterios de destete valoran la función del centro
  respiratorio, del parénquima pulmonar y de los
  músculos inspiratorios.
 El destete debe seguir un método, bien en respiración
  espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte
  ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es
  la indicación del procedimiento, ya que todos
  presentan ventajas e inconvenientes.
 Solo intentarlo una vez al dia.
CONDICIONES BÁSICAS PARA
INICIAR EL DESTETE
 Curación o mejoría evidente de la causa que
    provocó la VM.
   Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.
   Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.
   Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico
    corregido.
   Buena ventana neurologica
   Reflejos de poteccion de via aerea recuperados
 PaO2> 60 SAT02>90
 FIO2<40 PaCO2 40-45
 FR<25 KIRBY 200-300
 HB>8mg/dl
 Prueba de destete:
   Tubo en T
   CPAP niveles bajos (5cmH2O)
   Presion soporte 5-7
 Modos de destete:
   SIMV
   Presion soporte
   Tubo en T
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
DE DESTETE
 Criterios gasométricos: Disminución de
  SatO2, pH arterial menor de 7.30,...
 Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más
  de 20 mmHg sobre la basal, aumento de
  Fc, shock,...
 Criterios neurológicos: disminución del nivel de
  conciencia, agitación no controlable.
 Criterios respiratorios: FR mayor de 35
  rpm, signos clínicos de aumento de trabajo
  respiratorio (tiraje,...), asincronía,...
VENTILACION NO
INVASIVA
 DEFINICION
 La ventilación no invasiva con presión positiva
 (NPPV: Es aquella en la que la interfase entre el
 paciente y el ventilador es una mascarilla nasal,
 facial u otro tipo de aditamento que elimine la
 necesidad de intubar o canular la tráquea del
 mismo.
INDICACIONES

• Insuficiencia respiratoria aguda
– EPOC Agudizado
– Edema Agudo Pulmonar
– Crisis Asmática Grave
– Neumonía
– Bronquiolitis
– Parálisis Frénica pos quirúrgica
– Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar
– Síndrome de Guilláin Barré
CONTRAINDICACIONES
• Falta de cooperación del paciente
• Vómito
• PCR
• Coma
• Shock o alteración hemodinámica grave
MODALIDADES DE LA VMNI

CPAP (Presión
 positivacontínua en la
 vía aérea). Se genera
 un nivel de presión
 positiva
 en la vía aérea
 mediante un flujo
 contínuo, esta
 modalidad se
 encuentra limitada a
 pacientes con apneas.
BIPAP (Presión de soporte binivel), esta se
produce como consecuencia de la diferencia de
presiones entre la inspiratoria y la
espiratoria, permite la sincronización
con las respiraciones del paciente
VENTAJAS
• Fácil de colocar y retirar.
• Reduce necesidad de colocar sondas
nasogástricas.
• Trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y
complicaciones post extubación (disfonía,
estridor, estenosis traqueal)
• Edema de la glotis.
• Neumonía nosocomial.
• Permite la tos y eliminación de secreciones
• Permite el habla y la deglución.
• No requiere sedación
• Evita la atrofia muscular
• Facilita el destete
• Permite el movimiento del paciente
• Disminuye el riesgo de complicaciones
• Disminuye la estancia hospitalaria
COMPLICACIONES
Las complicaciones suceden solo en el 15% de los
pacientes y no suelen ser graves:
• Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que
   puede
llevar incluso a la necrosis.
• Distensión gástrica.
• La neumonía y barotrauma son menos frecuentes
   que
con la ventilación invasiva.
• Conjuntivitis.
• Neumotórax
• Alteración en la anatomía nasal
Los criterios para suspender la
VMNI y pasar a la IOT

1.Acidosis respiratoria y aumento de la
  hipercapnia.
2.Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6).
3.Patología que precise de aislamiento de la vía
  aérea (coma, convulsiones).
4. Manejo de secreciones bronquiales abundantes.
5.        Inestabilidad         hemodinámica       o
  electrocardiográfica                  (hipotensión
  arterial, arritmias).
6. Incoordinación toraco-abdominal.
7. Intolerancia a la interfase.

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Ventilación mecánica: anatomía y fisiología respiratoria

  • 1. VENTILACION MECANICA Jose de Jesus Zeckua Durazo RIMI
  • 3. Vía aérea de conducción  Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvéolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partículas extrañas  Vía aérea alta: nariz faringe y laringe  Vía aérea baja: tráquea y bronquios Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 4. Unidades de intercambio gaseoso  Acino o unidad respiratoria pulmonar:  Bronquiolos respiratorios  Conductos alveolares  Sacos alveolares  Alvéolos Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 6. VENTILACIÓN PULMONAR  La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos.  a. Inspiración: Se contraen el diafragma y los músculos intercostales  b. Espiración: Los músculos inspiratorios se relajan Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 7. VOLÚMENES  Volumen corriente (VC): Volumen de una respiración normal.  Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen “extra” que aún puede ser inspirado sobre el VC.  Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiración forzada.  Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones después de una espiración máxima. Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 8. CAPACIDADES PULMONARES  Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensión máxima de los pulmones. Es la suma de VC + IRV.  Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de ERV + RV.  Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una respiración (máxima inspiración + máxima espiración). VC + IRV + ERV.  Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VC + IRV + ERV + Mechanical Ventilation Medscape.com RV.
  • 9.
  • 11. Difusión  Son cuatro los factores que tienen relación directa con la difusión de oxígeno:  Membrana alveolocapilar  Volumen respiratorio por minuto  Gradiente de presión de oxígeno  Ventilación alveolar Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 12. Ventilación/Perfusión  Unidad normal: V = P  Unidad silenciosa  Unidad V/P alta  Unidad V/P baja Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 14. OBJETIVOS  a) Objetivos fisiológicos:  Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:  Incrementar el volumen pulmonar:  Reducir el trabajo respiratorio: Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 15.  b) Objetivos clínicos:  Revertir la hipoxemia.  Corregir la acidosis respiratoria.  Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.  Prevenir o resolver atelectasias.  Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.  Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.  Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.  Reducir la presión intracraneal.  Estabilizar la pared torácica. Mechanical Ventilation Medscape.com
  • 16. INDICACIONES Descision clinica  Estado mental: agitación, confusión, inquietud.  Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.  Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.  Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño. Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de Mexico
  • 17.  Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.  Acidosis: pH < 7.25.  Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.  Capacidad vital baja.  Fuerza inspiratoria disminuida. Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de Mexico
  • 18. Clasificación Ventiladores  Ciclados por presión: ocurre y termina cuando se alcanza una presión preseleccionada dentro del circuito del ventilador.  Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación cuando se ha entregado el volumen programado.  Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presión que se genera.  Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de Mexico
  • 19. Fases en el ciclo ventilatorio  Insuflación.- El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico).
  • 20.  Meseta.-El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. ; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa  Deflación.- es un fenómeno pasivo
  • 22. Componentes primarios  Modos de ventilación: Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea.  Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado.  Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es del orden de 12 a 16/min  Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.
  • 23.  Tiempo inspiratorio. Es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.  Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 1-1.5 cm/H2O
  • 24.  FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% .  PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio.
  • 25. Componentes secundarios  Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado.  Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares.  Humidificacion: se utiliza un sistema de humidificacion en burbujas llamado humidificacion en cascada.
  • 26. Componentes monitorizados  Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio  Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:  Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas.  Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.  P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP.  AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador.
  • 28. VM CONTROLADA (VMc)  El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automáticamente y el patrón de entrega de gases está programado. Indicaciones  Disminución del impulso ventilatorio:  Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio: Limitaciones  Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador.
  • 29. VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c)  En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador.  Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas.
  • 30. Ventajas  Combina: Seguridad de la VMC Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador.  Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.  Disminuye la necesidad de sedación.  Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter asistido).  Facilita el destete.
  • 31. Inconvenientes  Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.  En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.  Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.  Puede aumentar la PEEP.
  • 32. TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL  Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.  Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador.  Disminuir necesidades de sedación.  Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios.  Mejorar tolerancia hemodinámica.  Facilitar la desconexión de la VM.
  • 33. V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) Propósito  Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.  Tipos.  No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.  Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.
  • 34. Ventajas.  - Disminuye riesgo de barotrauma  - Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco. Inconvenientes.  - Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.  - Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.  - Aumento del trabajo respiratorio.  - Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.
  • 35. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP)  La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación.  Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración. PEEP sin ventilador
  • 36.  Formas de aplicación  Con un ventilador a través del TET.  Con una mascarilla facial o nasal. ♦ Indicaciones  Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).  Destete en EPOC.  Apnea obstructiva del sueño.  Enfermedad respiratoria crónica avanzada. ♦ Limitaciones  En general las mismas que en la PEEP.  Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermética.  Aerofagia y vómito.
  • 37. VENTILACION CON SOPORTE DE PRESION (VSP)  Modalidad de respiracion asistida en donde debe de existir respiracion espontanea del paciente  Es limitado por presion y ciclado por flujo  El paciente determina su VC, FR y Tiempo inspiratorio  Se utiliza como forma de destete
  • 38.  El esfuerzo del paciente, el nivel de presion preseleccionado y la impedancia determinan el volumen corriente.  En destete dificil un nivel de VSP de 20mmHg puede disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el patron de fatiga diafragmatica.  El flujo que se programa debe ser siempre elevado
  • 39. Ventajas  Confortable en pacientes con ventilacion espontanea  El nivel de apoyo es variable desde ser casi total hasta ser minimo  Util en destete dificil DESVENTAJAS:  El VC no es controlado  Peligroso en pacientes con apnea
  • 40. Ventilacion mecanica en el paciente con SDRA  Controlado por volumen  Bajo volumen tidal: 8ml/kg con reducciones a 7 o 6 si la pplateau es mayor a 30  Alto PEEP Mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome UPTODATE 2010
  • 41. Ventilacion mecanica en el paciente con EPOC  Controlar por presion  Prolongar el tiempo inspiratorio con relacion 1:3  Disminuir el volumen minuto  Disminuir la resistencia inspiratoria  Manejar el auto-PEEP Mechanical ventilation in acute respiratory failure complicating COPD PUTODATE 2010
  • 42. SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL ENFERMO A LA VM Indicaciones de la sedación:  Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM.  Aliviar el dolor.  Disminuir ansiedad y agitación.  Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas).  Aumenta la tolerancia al TET.  Facilitar el sueño; provocar amnesia.  Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.
  • 43. Desadaptación del enfermo a la VM: Cómo diagnosticarlo:  No hay sincronización entre paciente – respirador.  El paciente lucha contra la máquina.  Respiración paradójica.  Inquietud, agitación.  Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...).  Saltan las alarmas continuamente.
  • 44. Las consecuencias se reflejan a distintos niveles:  Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de ventilación, disminución del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta.  Músculo respiratorio: Aumenta trabajo respiratorio, fatiga diafragmática.  Hemodinámica: Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno venoso y producen una disminución del GC. Se produce hiperactividad adrenérgica como consecuencia de la lucha con el respirador.  Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la producción de CO2 y del consumo de O2 que provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta (respiratoria y metabólica).
  • 45. Cuáles son las causas:  Programación inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado...  - Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstrucción de TET por tapón mucoso...  - Modificaciones fisiológicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador).  - Disfunción del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.
  • 46. Pautas farmacológicas:  Sedación pura: Midazolam o propofol.  Sedoanalgesia: Agonistas puros de la Morfina  Relajación muscular : Vecuronio, Atracurio, Pancuronio  Ansiolisis o Neurolepsia: BZD y Neurolépticos (Haloperidol).
  • 47. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM 1. Asociadas a la vía aérea artificial:  Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal.  Infecciones por pérdida de defensas naturales.  Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas,...  Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones.  Colocación inadecuada del TET, retirada accidental
  • 48. 2. Asociadas a Presión positiva: Barotrauma:  Neumotórax  Neumomediastino  Enfisema subcutáneo  Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo izquierdo  Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal. Retención hídrica.  GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad.  Neurológicas: Aumento de la PIC.
  • 49. 3. Toxicidad por O2:  Daño tisular: Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.60 4. Infecciosas:  Neumonía: Por inhibición del reflejo tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas invasivas,...  Sinusitis 5. Por programación inadecuada:  Hipo o Hiperventilación.  Aumento del trabajo respiratorio.
  • 51.  El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz.  Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios.  El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.  Solo intentarlo una vez al dia.
  • 52. CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE  Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM.  Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.  Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.  Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido.  Buena ventana neurologica  Reflejos de poteccion de via aerea recuperados
  • 53.  PaO2> 60 SAT02>90  FIO2<40 PaCO2 40-45  FR<25 KIRBY 200-300  HB>8mg/dl
  • 54.  Prueba de destete:  Tubo en T  CPAP niveles bajos (5cmH2O)  Presion soporte 5-7  Modos de destete:  SIMV  Presion soporte  Tubo en T
  • 55. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE DESTETE  Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30,...  Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock,...  Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable.  Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratorio (tiraje,...), asincronía,...
  • 57.  DEFINICION  La ventilación no invasiva con presión positiva (NPPV: Es aquella en la que la interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla nasal, facial u otro tipo de aditamento que elimine la necesidad de intubar o canular la tráquea del mismo.
  • 58. INDICACIONES • Insuficiencia respiratoria aguda – EPOC Agudizado – Edema Agudo Pulmonar – Crisis Asmática Grave – Neumonía – Bronquiolitis – Parálisis Frénica pos quirúrgica – Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar – Síndrome de Guilláin Barré
  • 59. CONTRAINDICACIONES • Falta de cooperación del paciente • Vómito • PCR • Coma • Shock o alteración hemodinámica grave
  • 60. MODALIDADES DE LA VMNI CPAP (Presión positivacontínua en la vía aérea). Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea mediante un flujo contínuo, esta modalidad se encuentra limitada a pacientes con apneas.
  • 61. BIPAP (Presión de soporte binivel), esta se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la inspiratoria y la espiratoria, permite la sincronización con las respiraciones del paciente
  • 62. VENTAJAS • Fácil de colocar y retirar. • Reduce necesidad de colocar sondas nasogástricas. • Trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y complicaciones post extubación (disfonía, estridor, estenosis traqueal) • Edema de la glotis. • Neumonía nosocomial.
  • 63. • Permite la tos y eliminación de secreciones • Permite el habla y la deglución. • No requiere sedación • Evita la atrofia muscular • Facilita el destete • Permite el movimiento del paciente • Disminuye el riesgo de complicaciones • Disminuye la estancia hospitalaria
  • 64. COMPLICACIONES Las complicaciones suceden solo en el 15% de los pacientes y no suelen ser graves: • Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a la necrosis. • Distensión gástrica. • La neumonía y barotrauma son menos frecuentes que con la ventilación invasiva. • Conjuntivitis. • Neumotórax • Alteración en la anatomía nasal
  • 65. Los criterios para suspender la VMNI y pasar a la IOT 1.Acidosis respiratoria y aumento de la hipercapnia. 2.Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6). 3.Patología que precise de aislamiento de la vía aérea (coma, convulsiones). 4. Manejo de secreciones bronquiales abundantes. 5. Inestabilidad hemodinámica o electrocardiográfica (hipotensión arterial, arritmias). 6. Incoordinación toraco-abdominal. 7. Intolerancia a la interfase.

Notas del editor

  1. El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte más pequeñade la vía aérea antes de llegar a los alvéolos). A todo esto se le denomina vía aérea deconducción o espaciomuerto.
  2. La zona del pulmón que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. alvéolos. Es en estos últimos donde se produce el intercambio gaseoso. En la pared del alvéolo se produce un fosfolípido llamado surfactante o agentetensioactivo cuya función es la de proteger al alvéolo del colapso en la espiración.El pulmón es un órgano con doble aporte sanguíneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a través de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a través de las arterias bronquiales (sangre arterial).
  3. Inspiracion:el tamaño de la cavidad torácica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminución de la presión, causando la entrada de aire en los pulmones.Espiracion:, disminuye el tamaño de la cavidad torácica por lo que también disminuye el volumen y aumenta la presión, provocando la salida del aire.
  4. Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso.
  5. En la transferencia de gases desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar; influyenfenómenos de difusión y la relación ventilación/perfusión.
  6. El factor más importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 mμ).􀀹 Volumenrespiratorioporminuto (frecuenciarespiratoriaporvolumen de aireinspirado en cadarespiración).􀀹 Gradiente de presión de oxígeno entre el aire alveolar y la sangre que llega.􀀹 Ventilación alveolar.
  7. Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, además de una difusión normal es necesario una relación V/P armónica; para ello los alvéolos deben renovar su gas periódicamente y recibir flujo sanguíneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. Unidad normal: V = PUnidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.Unidad V/P alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe perfusión.Unidad V/P baja: Hay más perfusión que ventilación. Por ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc.
  8. es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmentea la función ventilatoria de los músculos inspiratorios.
  9. Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:• Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.• Mejorar la oxigenación arterial. Incrementar el volumen pulmonar:• Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.• Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolary el cierre de la vía aérea al final de la espiración.􀂾 Reducir el trabajo respiratorio:• Descargar los músculosventilatorios.
  10. Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo.
  11. Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase inspiratoria pasiva):Presion: Generan baja presión ypequeña resistencia interna. Su principal inconveniente está en que cuando varíanlas características mecánicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumenentregado. Regulaspresionpero no el volentregadoVolumen:Genera alta presión y elevada resistencia interna para proteger al pulmón. Su inconveniente es que si cambian las características mecánicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminución de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presión intratorácicaocasionandoriesgo de barotrauma.flujo: Su inconveniente es que pueden no entregarse volúmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas.
  12. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presiónmeseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonarDeflacion,- El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemospor PEEP (Positive End Expiratory Pressure).
  13. Volumen: el volumen corriente normal es de 6-8 ml del peso ideal.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen en promedio de 10ml/kg. 2ml/kg se pierden en el espacio muertoREGLA DEL 12 X 12 EN NORMAL. REGLA DEL 10X10 EPOCSe puede producir lesion pulmonar si el VC genera una presion meseta (plateau) mayor de 35cmH2O. En sirpa se recomienda un VC de 8ml/kg para evitar barotraumaFR:Se programa en función del modo de ventilación,volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea.Flujo:se refiere a la relacion velocidad tiempo con que la que entra la mezcla de aire a la VAA menor flujo menor sera el tiempo inspirtorioEl hecho de programar un flujo bajo hara un tiempo inspiratorio largo y se puede alterar la relacion I:E llegando a ser mayor que el tiempo espiratorioEn un paciente en simv programar un flujo bajo ocasionara que cuando el paciente este inspirando el flujo no cubra las necesidades del paciente y cuado este termine de inspirar el ventilador aun continuara aportando flujo lo que creara asincronia condicionando un a carga de presion excesiva a los musculos respiratorios perpetueando la la falla y fatiga muscular.
  14. PAT. DE FLUJO:Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entrecuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinadopor la tasa de flujo.Relación inspiración-espiración (I:E). Se refiere a la relacion entre el Ti y el TeNormlmente el Ti dur de .8 a 1.2 seg y larealcion es de 1:1.5 a 1:2. en el caso de l epoc puede ser 1:3Sensibilidad: se refiere a la resistencia que teiene que vencer el paciente para poder ciclar un ventilador.Una sensibilidad de 1.5 es una resistencia baja que tiene que permitira un esfuerzo minimo del paciente para generar un ciclado del ventilador, pero si existe una resistencia tan alta como 10cmh20 el paciente tendra que generar un un mayor trabajo respiratorio para que el ventilador lo pueda asistir.De .5 a 1 puede generar ciclados sin que se trate de un esfuerzo respiratorio se debe poner entre 1 a 1.5Riesgo de usar una sensibilidad muy alta: aumento del trabajo resiratorio, asincronia con el ventilador, fatiga muscuar mayor tiempo de destete.
  15. FIO2:En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible paraconseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%. En pulmones normales expuestos por mas de 40hrs a Fio2 al 100% se ha producido lesionpumonar leve. Se piensa que fio2 menores de 60% son seguras. Si exisehipoxemirefractraria al fio2 esta indicado utilizar peep para optimizr la menor fio2PEEP:provocaque los alveolos se encueentren mayor tiempodistendidosaumentando la superficie alveolar. Con es se combate la hipoxemiamediadaporcortocircuitospulmnares.Estaindicadoutilizar peep al teneruna PaO2 menor a 60mmh20 con unafio mayor de 60%Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensiónintracraneal.
  16. PI: durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo queqermite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condicionesde oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presiónintratorácica.Suspiro:. Se ha atribuido que su objetivo es mantener la capacidadfuncinal residual y con esto evitar la formacion de atelectasias. Se pueden prograrmar hasta 4 en una hora. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.Humidificacion: la temperaturapuedeelevarseporestesistema a 37 grados y humidifica 30mg de vapor de agua (normal 44=100%). Si no hay unaadecuadahumidificacionestatieneque ser suplidapor la mucosa de lasviasrespiratoriasprovocandoque la capa de mocoquelasrecubre se reseque lo queocasionaretencion de secrecionesque se tornanviscosas y pegajosas, atelectasias, colonizacionbact y neumonias
  17. Ppicopuedeocsionarbarotramaporloqueesimportante no permitirelevacionesmuyaltassiendodeseablescifrasente 30-35cmh2oPip &gt;70…43% barotrauma, 50-70…. 8%, &lt;50 riesgominimopplateau: medidaindirectasobredistencion alveolar, mayor a 35 puedeocasionardaño
  18. Indicaciones􀂾 Disminución del impulso ventilatorio:• Parorespiratorio.• Intoxicación por drogas que deprimen elSNC.• Coma.• Muerte cerebral.􀂾 Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:• Anestesia general.• Imposibilidad de adaptar al paciente.Disminuir el gasto energetico de los musculosrespratorios como en el edema agudo pulmonar sec a IAM
  19. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama triggery tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presión o de flujo).
  20. Estastécnicas se empleantantocomounamodalidad de VM o comoprocedimiento de destete.
  21. Consiste en un numaro de ventilacionesaportadasintermitentementepor el ventiladorSimc. No interfiere con lasrespiracionesespontaneas del pacienteEstasventilacionesmandatoriaspueden ser cicladasporvolumen o porpresionSi el esfuerzo del paciente no essensado en un tiempoespecifico el ventiladorliberaunarespiracionmandatoria.
  22. Permite el desarrollo de trabajo respiratorio variable del paciente desde muy escazo hasta casi normal pero con la seguridad de una ventilacionmandatoria preseleccionadaVariacion en el nivel de aporte de simv desde soporte casi total hasta ventilacion espontanea.Baro: (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).♦ Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV son:• Destete de la VM.• Soporteventilatorioparcial (pacientesque se adaptanmejor a estetipo de VM quea la VMa).
  23. La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.Ventajas: ofrece un peep en respiraciones espontaneas, mejora oxigenacion al reclutar alveolos
  24. Punto dos: Esdecir se terminacuando el flujo al alcanzaunapresionpreestablecidaLa principal diferencia con unasimvcontroladaporpresionesque en esta el tiempoinspiratoriondepende del paciente y en el simv lo controla la maquina (preestablecido)
  25. Turegulas el flujo a mandar (cicladoporflujo) no el volumen a entregarEl grado de apoyova a ser dado por la presionseleccionada
  26. Se recomienda un nivel de soporte de presionmaximosuficienteparaproducir un VC de 10-12 ml/kgCuando el estadoclinico del pacientemejora se puededisminuirprogresivamentehastatener 5-8 cmH2O en dnde la mayoria de los pacientespuede ser extubado.
  27. Ventilator-associated lung injury may be an important cause of poor clinical outcomes in patients with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS). As a result, strategies of mechanical ventilation that reduce the incidence and severity of ventilator-associated lung injury are being sought.
  28. Auto-peep presion en el alveolo al final de la espiracionquees mayor a la atmosferica
  29. Todoestoprovoca:􀂃 Empeoramiento del cuadro general.􀂃 Mayor riesgo de complicaciones.􀂃 Prolongación de la VM y del destete.
  30. Es habitual recurrir a los fármacos para conseguir la adaptación del paciente a la VM; peroes muy importante averiguar las causas de la desadaptación porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla.
  31. Uno de los más usados es el Midazolam (Dormicum®): BZD deacción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ymiorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También se recurre al Propofol (Diprivan®) que es unanestésico de acción rápida. El midazolam afecta a la hemodinámica menos que el propofol pero el despertar es más lento.Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación,analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc.Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina(Dolantina®) y Fentanilo (Fentanest®). Tienen en común la sedación, analgesiacentral e hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, depresiónrespiratoria,...).Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantesmusculares: Vecuronio (Norcurón®), Atracurio (Tracrium®), Pancuronio(Pavulón®). Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producenrelajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entraen apnea estando consciente. Hay que tener en cuenta que el uso derelajantes musculares dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso deurgencia y en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).Ansiolisis: Se utilizan en situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más frecuentes son: BZD (CloracepatoDipotásicoTranxilium®), y Neurolépticos (Haloperidol).
  32. Criterios de obstrucción: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo (sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta
  33. Se detecta por una disminución de la SatO2, un aumentobrusco de la Pmeseta, un descenso de la TA y taquicardia.Fracaso VI: (al aumentar la presiónintratorácica se comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC).
  34. Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones. Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios.
  35. La aplicación puede realizarse en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA):1.       Precozmente: como medida para prevenir la intubación orotraqueal (IOT).2.       En la IRA como alternativa a la IOT.3.       En pacientes con IR postextubación.
  36. EPAP (expiratory positive airwaypressure): fija el límite de presión espiratoria por encima del nivel cero de la presión atmosférica. IPAP (inspiratory positive airwaypressure): fija el límite de presión inspiratoria.CPAP (continuos positive airwaypressure): mantiene una presión positiva continua en la vía aérea. En este caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin embargo la ventilación se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del sueño, la CPAP mantiene abierta la vía aérea superior permitiendo la ventilación. En las patologías restrictivas agudas como el edema agudo de pulmón, la injuria pulmonar o el síndrome de distress respiratorio agudo la CPAP produce un incremento de la capacidad residual funcional, mejorando las propiedades mecánicas del pulmón al desplazar la ventilación hacia una zona más favorable dentro de la curva presión - volumen, lo que produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso. BIPAP (bilevel positive airwaypressure): en esta modalidad se establece un nivel de IPAP (ej: 15 cm de agua) y otro de EPAP (ej: 5 cm de agua). La diferencia entre ambos es el nivel de presión de soporte (PS). El volumen corriente que ingresará dependerá del nivel de presión de soporte y de la compliancetóraco pulmonar del paciente (4).
  37. • En pacientes con falla respiratoria aguda laventilación no invasiva es igual de efectiva quela ventilación convencional (invasiva mecánica)para el mejoramiento del intercambio gaseoso yesta asociada con menos complicaciones seriasy estancias en la unidad de cuidados intensivosmascortas.La ventilación no invasiva con presión positivano previene la necesidad de reintubación nireduce la mortalidad en pacientes con fallarespiratoria después de la extubación.The Difference Between the TwoSo, what is the real difference between CPAP ventilation masks and BIPAP ventilation masks? Well, the difference is actually quite simple. The CPAP machines apply continuous pressure to the airways and have only one level of pressure. However, the BIPAP machines have two different pressures. Higher amounts of pressure are applied when the patient is breathing in, while lower pressure is used when they are breathing out. Both machines do well for treating mild to moderate obstructive sleep apnea; however, the BIPAP machines are better for severe obstructive sleep apnea and also are effective in treating central sleep apnea as wellArticle Source: http://EzineArticles.com/965994Bipap Not only does this machine help to push some air into the lungs, but it also helps to get more oxygen into the lungs by holding them open. This machine is adjustable and can sense the amount of pressure to use when exhaling and inhaling.Article Source: http://EzineArticles.com/965994