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Nouvelles stratégies de prise en
charge des glandes salivaires
obstructives
Le point de vue du chirurgien
Département d’OR...
Lithiase – sténose: 80% -20%
Rauch(1)
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Escudier(2)
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Admissions pour sialadenite: 28 / 1’000’000
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Age moyen: 42 ans (hommes: 43; femmes: 41)
Zenk, Constantinidis, Kydles, Hornung, Iro - Hno 47:963,1999.
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échographie TDM
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Epidémiologie
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Extraction de la lithiase par voie endobuccale
Risques et conséquences de l’ablation des glandes salivaires
- Séquelle cosmétique: cicatrice, dépression
- Blessure nerve...
Epidémiologie
Prise en charge «classique»
Problématique
Nouvelles stratégies
Prise en charge des
glandes salivaires
obstru...
Exérèse de la glande submandibulaire
par abord minimal invasif ou
dissimulé
McGurk Modern management of salivary calculi. British Journal of Surgery 2005; 92: 107–112
Radiologie interventionnelle
AuthorsAuthors YearYear TechniqueTechnique Number casesNumber cases Success rateSuccess rate
Guest et al.Guest et al. 1992...
Lithotritie extracorporelle
localisation des lithiases par échographie
(diamètre lithiase ≥ 3 mm)
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sous AL
non palpable
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AuteursAuteurs AnnéeAnnée Nbre de casNbre de cas Symptom-freeSymptom-free Stone-freeStone-free
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-Nécessité de séances multiples (3 en moyenne)
- Possibilité de crises de coliques salivaires après fragmentation
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Epidémiologie
Prise en charge «classique»
Problématique
Sialendoscopie
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glandes salivaires
obstructives...
Fibre optique nue
Endoscope flexible 1.5 – 1.6mm
(canal irrigation – opérateur)
1995
Endoscope modulaire
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Sialendoscope «tout en un»
selon Marchal
∅ externe ∅ canal irrigation ∅ canal opérateur
0.89 mm 0.2 mm
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Sialendoscope et chemise amovible
selon Nalhieli
Ø optique 0,75 – 1 mm Chemise diagnostique
Ø ext 1.1 mm – 1.3 mm
Vidéoassistance
Caméra déportée
- les lithiases:
- les sténoses:
Sialendoscopie diagnostique
Marchal F et coll.
[1] Ann otol
Rhinol Laryngol 2002;111(1):27-35
[2] Laryngoscope
2001;111(2):264-271Nahlieli et coll.
[3...
Sialendoscope et chemises amovibles
Ø optique 0,75 – 1 mm
Chemises interventionnelles
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Paniers
3 - 4 - 6 brins
Ø 0,4 - 0,6 mm
Lithiase
Extraction par sonde à panier
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Indications d’extraction simple
- Laser Holmium / Thulium
- fibres de 270 – 365++
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ou réutilisables autoclavables ou
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Lithiase
Fragmentation
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stonebreaker (Cook®)
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Lithiase parotide
Voie combinée
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Lithiase parotide
Voie combinée
Approche de minilift, guidée par transilluminaton
Non palpable
1/3 antérieur
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Sialendoscopie interventionelle
- ltihiase: extraction par sonde à panier +- précédée de fragmentation laser
- sténose :
Ø 0,7 mm
ballonnet
Ø 1-1,5- 2-2,5-3-3,5 mm
1. Franchissement – Dilatation
Fil guide (usage unique) + bougies
sialo drain temporaire
1. Franchissement – Dilatation
2. Calibration
stent permanent ?
stent résorbable ?
- Courbe apprentissage (formation spécifique)
- Fragilité du matériel
- Cout du consommable
- Non valorisée par la CCAM
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obstructives
Le point de vue du chirurgien
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Nouvelles stratégies de prise en charge de la pathologie obstructive des glandes salivaires

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Prise en charge actuelle de la pathologie obstructive des glandes salivaires diagnostique et thérapeutique: lithiases et sténoses.
Lithotritie, sialendoscopie, taille endobuccale, voie mixte ...

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Nouvelles stratégies de prise en charge de la pathologie obstructive des glandes salivaires

  1. 1. Nouvelles stratégies de prise en charge des glandes salivaires obstructives Le point de vue du chirurgien Département d’ORL et de chirurgie maxillo et cervico-faciale Centre Hospitalier Toulon – La Seyne / Mer
  2. 2. Lithiase – sténose: 80% -20% Rauch(1) : 1.2% (autopsies) Escudier(2) : Admissions pour sialadenite: 28 / 1’000’000 Admissions pour lithiase: 32 / 1’000’000 Marchal: (Genève): 200 / 1’000’000 1. Rauch S, Gorlin RJ: Diseases of the salivary glands, in Gorlin RJ, Goldman HM (eds): Tboma’s Oral Pathology (6th ed). St. Louis, Mosby, 1970, pp 997-1003 2. Contreversies in management salivary Gland disease Mac Gurk. Chap 23 p 253 Oxford University Press 2012
  3. 3. Age moyen: 42 ans (hommes: 43; femmes: 41) Zenk, Constantinidis, Kydles, Hornung, Iro - Hno 47:963,1999.
  4. 4. sialographie échographie TDM + - sialo IRM radiographie conventionnelle Becker, M, F Marchal, C D Becker, P Dulguerov, G Georgakopoulos, W Lehmann, et F Terrier. “Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence.” Radiology 217, n°. 2 (Novembre 2000): 347-358
  5. 5. Prise en charge actuelle de la pathologie obstructive des glandes salivaires principales Epidémiologie Prise en charge «classique» diagnostique thérapeutique
  6. 6. Extraction de la lithiase par voie endobuccale 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur 1/3 1/3 1/3 SM palpable
  7. 7. Extraction de la lithiase par voie endobuccale 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur 1/3 1/3 1/3 SM palpableNon palpable Sous-maxillectomie
  8. 8. GP 1/3 1/3 1/3 Parotidectomie 1/3 antérieur +- moyen Extraction de la lithiase par voie endobuccale
  9. 9. Risques et conséquences de l’ablation des glandes salivaires - Séquelle cosmétique: cicatrice, dépression - Blessure nerveuse - lingual 1.4% (1) - hypoglosse 1 -> 2.9% (2) - branche marginale du facial transitoire 18% définitive 7.7% (3) - Récidive inflammatoire après exérèse incomplète du canal de Wharton 7.3% (1) - Ranula 6% (5) (1) Berini-Aytes Leonardo, G.-E., Morbidity associated with removal of the submandibular gland. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 1992. 5(20): p.216-219 (2) Roh JL. Removal of the submandibular gland by a retroauricularapproach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:783–7. (3) Milton CM, Thomas BM, Bikerton RC. Morbidity study of submandibular gland excision. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:148 –50. (4) Koch M, Zenk J, Iro H.Long-term results of morbidity after parotid gland surgery in benign disease.Laryngoscope. 2010 Apr;120(4):724-30. (5) Goudal JY, Bertrand JC. [Complications of surgical treatment for submandibular calculi]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1979;80: - Syndrome de Frey 10-40% (4) - glande submandibulaire - glande parotide - facial transitoire 38.4 - 25.6 % définitive 3.1 - 0.7 % (4)
  10. 10. Epidémiologie Prise en charge «classique» Problématique Nouvelles stratégies Prise en charge des glandes salivaires obstructives Le point de vue du chirurgien Peut-on concevoir une technique ? -diagnostique et thérapeutique -minimale invasive -fonctionnelle = conservatrice de la glande
  11. 11. Exérèse de la glande submandibulaire par abord minimal invasif ou dissimulé
  12. 12. McGurk Modern management of salivary calculi. British Journal of Surgery 2005; 92: 107–112 Radiologie interventionnelle
  13. 13. AuthorsAuthors YearYear TechniqueTechnique Number casesNumber cases Success rateSuccess rate Guest et al.Guest et al. 1992,931992,93 BalloonBalloon 33 100 %100 % SharmaSharma 19941994 BasketBasket 11 100 %100 % KimKim 19961996 Basket andBasket and forcepsforceps 33 66 %66 % YoshiraYoshira 19961996 BasketBasket 55 60 %60 % DaviesDavies 19971997 BasketBasket 55 80 %80 % DrageDrage 20002000 BasketBasket 55 80 %80 % BrownBrown 20022002 BasketBasket 3131 71 %71 % Mc GurkMc Gurk 20052005 BasketBasket 5757 77 %77 % BuckenhamBuckenham 19941994 BalloonBalloon 88 80%80% DaviesDavies 19971997 Balloon ?Balloon ? 88 90%90% Brown A.Brown A. 19971997 BalloonBalloon 2424 90%90% Brown J.Brown J. 20022002 BalloonBalloon 3636 82% radiologic clearance82% radiologic clearance but 48% symptom free !but 48% symptom free ! SalernoSalerno 20072007 BalloonBalloon 77 85 %85 % Radiologie interventionnelle
  14. 14. Lithotritie extracorporelle
  15. 15. localisation des lithiases par échographie (diamètre lithiase ≥ 3 mm) destruction par US sous AL
  16. 16. non palpable 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur 8 mm > 1/3 1/3 1/3 GSM palpable > 4 mm Lithotritie extracorporelle
  17. 17. GP 1/3 1/3 1/3 Lithotritie extracorporelle 1/3 antérieur +- moyen 1/3 moyen et postérieur 6 mm > > 4 mm
  18. 18. AuteursAuteurs AnnéeAnnée Nbre de casNbre de cas Symptom-freeSymptom-free Stone-freeStone-free (ultrasound)(ultrasound) IroIro 19921992 5151 90%90% 53%53% HesslineHessline 19931993 2525 100%100% 16%16% KaterKater 19941994 104104 57%57% 38.4%38.4% YoshizakiYoshizaki 19961996 1818 61%61% 16.6%16.6% OttavianiOttaviani 19961996 5252 ?? 46.1%46.1% OttavianiOttaviani 19971997 8080 ?? 46.2%46.2% KatzKatz 19981998 200200 97%97% 63%63% IroIro 19981998 7676 76%76% 50%50% ReimersReimers 20002000 7171 56.3%56.3% 36.6%36.6% EscudierEscudier 20012001 122122 68%68% 33%33% CapaccioCapaccio 20042004 322322 ?? 45%45% 44 %58 % Lithotritie extracorporelle
  19. 19. -Nécessité de séances multiples (3 en moyenne) - Possibilité de crises de coliques salivaires après fragmentation -Association au retrait des fragments par sialendoscopie -Disponibilité: 2 installations en France (Marseille – Paris) - Abandon de la commercialisation du MINILITH -Pas de valorisation par la CCAM Lithotritie extracorporelle
  20. 20. Epidémiologie Prise en charge «classique» Problématique Sialendoscopie Prise en charge des glandes salivaires obstructives Le point de vue du chirurgien Endoscopie des glandes salivaires échelle de travail réduite imposant une technologie dédiée
  21. 21. Fibre optique nue Endoscope flexible 1.5 – 1.6mm (canal irrigation – opérateur) 1995 Endoscope modulaire (chemises et optique nue) -Storz / Marchal - Innomedicus /Salivascope Dr . F Marchal 1996-97 1998 2000 Endoscope «tout en un» -Storz / Marchal -> Tinitol - Storz / Erlangen - Polydiagnost /Laduscope T Flex 1990 Katz (fiberscope) Könisberger (lithotritie laser) 2014 Cook
  22. 22. Sialendoscope «tout en un» selon Marchal ∅ externe ∅ canal irrigation ∅ canal opérateur 0.89 mm 0.2 mm 1.1 mm 0.2 mm 0.45 mm 1.3 mm 0.25 mm 0.65 mm 1.6 mm 0.2 mm 0.8 mm
  23. 23. Sialendoscope et chemise amovible selon Nalhieli Ø optique 0,75 – 1 mm Chemise diagnostique Ø ext 1.1 mm – 1.3 mm
  24. 24. Vidéoassistance Caméra déportée
  25. 25. - les lithiases: - les sténoses: Sialendoscopie diagnostique
  26. 26. Marchal F et coll. [1] Ann otol Rhinol Laryngol 2002;111(1):27-35 [2] Laryngoscope 2001;111(2):264-271Nahlieli et coll. [3] J Oral Maxillofac Surg 2001;(59):484-490 [4] Laryngoscope 2000;(110):988-993 Sialendoscopie diagnostique   Glande  submandibulaire Glande  parotide 2 glandes 129 [1] 77 [2]  236 [3] 284 [4] Obstruction         lithiase 74,1% (106) 66% (50 ) 58% (136) 60% (170) Stenose - angulation 5,6% (8) 8% (6) 8% (18) 12% (34) polype   2 4% (10) 4% (10) corps étranger     3% (6) 2% (6) Sialadenite 10,5% (15) 39% (31) 25% (56) ??? Canal normal 9,8% (14) 16% (13) ??? ???
  27. 27. Sialendoscope et chemises amovibles Ø optique 0,75 – 1 mm Chemises interventionnelles Forme ovale ext. 0,8*1,3 -> 1,3*1,3 mm Ø canaux opérateurs Sialendoscope «tout en un» Sialendoscopie interventionnelle
  28. 28. Paniers 3 - 4 - 6 brins Ø 0,4 - 0,6 mm Lithiase Extraction par sonde à panier
  29. 29. sonde à panier pinces à préhension et à biopsie Ø 1 mm Lithiase Extraction par micropince
  30. 30. 1/3 moyen et postérieur < 4 mm 1/3 1/3 1/3 GSM GP 1/3 1/3 1/3 < 3 mm Lithiase Indications d’extraction simple
  31. 31. - Laser Holmium / Thulium - fibres de 270 – 365++ et 600 µ, - usage unique ou réutilisables autoclavables ou Sterad® (officiellement 3 -> 5 fois (Holmium), 30 -> 40 fois (Thulium) potentiellement plus) Lithiase Fragmentation laser
  32. 32. Lithiase Fragmentation microdrill (Polydiagnost®) stonebreaker (Cook®)
  33. 33. 1/3 moyen et postérieur + 1/3 1/3 1/3 GSM 4 - 8 mm GP 1/3 1/3 1/3 3 - 6 mm Lithiase Indications fragmentation 1ère
  34. 34. GP 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur < 3 mm +3-6 mm > 6 mm 1/3 1/3 1/3 Lithiase parotide Voie combinée
  35. 35. F. Marchal , feb 2007, Laryngoscope Lithiase parotide Voie combinée Approche de minilift, guidée par transilluminaton
  36. 36. Non palpable 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur < 4 mm 8 mm > 1/3 1/3 1/3 palpable > 4 mm sous-maxillectomie + GSM
  37. 37. Non palpable 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur < 4 mm 8 mm > 1/3 1/3 1/3 palpable > 4 mm sous-maxillectomie + GSM < 1-4% 92% 5% (90%) Zenk et al. Sialendoscopy in the Diagnosis and Treatment of Sialolithiasis A Study on More Than 1000 Patients Otolaryngology -- Head and Neck Surgery November 2012 147: 858-863
  38. 38. 1/3 antérieur 1/3 moyen et postérieur < 3 mm 6 mm < 6 mm > > 3 mm + Zenk et al. Sialendoscopy in the Diagnosis and Treatment of Sialolithiasis A Study on More Than 1000 Patients Otolaryngology -- Head and Neck Surgery November 2012 147: 858-863 % dans la série (Taux de succés) GP Voie combinéeparotidectomie 4% 26% (89%) 52% (79%) 22% (98%)
  39. 39. Sialendoscopie interventionelle - ltihiase: extraction par sonde à panier +- précédée de fragmentation laser - sténose :
  40. 40. Ø 0,7 mm ballonnet Ø 1-1,5- 2-2,5-3-3,5 mm 1. Franchissement – Dilatation Fil guide (usage unique) + bougies
  41. 41. sialo drain temporaire 1. Franchissement – Dilatation 2. Calibration stent permanent ? stent résorbable ?
  42. 42. - Courbe apprentissage (formation spécifique) - Fragilité du matériel - Cout du consommable - Non valorisée par la CCAM (dossier en étude à l’HAS)
  43. 43. Nouvelles stratégies de prise en charge des glandes salivaires obstructives Le point de vue du chirurgien - Privilégier la conservation de la glande salivaire - Se former aux nouvelles technologies - Informer le patient - Travailler à faire reconnaître ces actes dans la CCAM pour une plus large diffusion des techniques
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