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Ejecucion y evaluacion oscar

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Ejecucion y evaluacion oscar

  1. 1. UNIVERSIDAD CESAR VELLEJO FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS ESCUELA: ENFERMERÍA INTEGRANTES: • Ángeles chaves Selene • Balcázar salas Oscar Luis • Briceño Saldaña Cecilia • Castillo Miranda Beverly • Herrera Lozada Lorena • Muñoz Ruiz Ketty • Sari Chugnas Lucia • Yparraguirre Torres Ángela DOCENTE: Ana Cecilia Guevara Sánchez
  2. 2. DEFINICIÓN Es la cuarta etapa del plan de cuidados. Es la fase en que la enfermera/o pone en marcha la aplicación real del plan de cuidados de enfermería. Implica realizar, delegar y registrar las ordenes de enfermería que fueron desarrolladas en la fase de planificación considerando los aspectos biopsicosociales del usuario/a.
  3. 3. IMPLICA LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES ENFERMERA Continua con la recogida y valoración de datos Realiza las actividades de enfermería Anotar los cuidados de enfermería. Dar los informes verbales de enfermería Mantener el plan de cuidado.
  4. 4. Intervenciones de enfermería • Es todo tratamiento basado en el conocimiento y en el juicio clínico, que realiza todo profesional de enfermería para obtener resultados positivos en la recuperación de la salud de las personas a nuestro cuidado. • Los cuidados que brinda el profesional de enfermería tiene como pilar fundamental la recuperación de la salud de las personas , tiene la responsabilidad en la ejecución del plan, que incluye a la persona a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada .
  5. 5. Tipos de intervenciones INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES Son acciones que la enfermera/o lleva a cabo en colaboración con otros miembros del equipo de salud, asistencia sanitaria. ☻Ejemplos. Orden del medico, dar fisioterapia. La enfermera coordina con fisioterapista y este brinda le tratamiento al paciente.
  6. 6. INTERVENCIONES DEPENDIENTES Son las que se realizan por orden del medico o baso su supervisión o bien según procedimientos sistematizados. Son tratamientos indicados por el medico.
  7. 7. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES Son actividades que las/los enfermeras/os están autorizados/as a emprender sobre la base de sus conocimientos y/o habilidades. Comprenden: - Cuidados físicos - Apoyo emocional - La docencia - Asesoramiento - Cuidados del entorno - Referencias a otros profesionales (Nosotros llamamos a fisioterapia y coordinamos) Pueden ser realizador por la propia enfermera o pueden ser delegados. Ejem. Planificar y proporcionar cuidados bucales especiales a un paciente con diagnostico de alteración de la mucosa oral. Que se lave los dientes, se puede delegar. Alitosis: Mal aliento
  8. 8. ☺Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo. ☺Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico- analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras. ☺Serán individualizadas para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares. CARACTERISTICASDE LAS ACTUACIONESDE ENFERMERÍA
  9. 9. ●Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico. ●Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje. ●Comprenderán la utilización de los recursos apropiados. ●Sirven para identificar nuevos problema/diagnóstic0s de enfermería ●Medio por el cual se establece la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. ●Condiciona la toma de decisiones de sus propios cuidados. ●Favorece la consulta y remisión a otros profesionales. ●Realiza acciones terapéuticas específicas de enfermería ●Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por sí mismos.
  10. 10. Secuenciade la etapa de ejecución • Pasos: 1. Definirel problema Estableciendo bien el diagnóstico de enfermería o respuesta humana a los problemas de salud por los que atraviesa la persona.
  11. 11. 2. Identificar las acciones o alternativas posibles consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del profesional para elegir actividades y posteriormente desarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solución del problema/diagnóstico posibles. Y también, la determinación de actividades de enfermería para los problemas interdependientes, según Carpenito (1987) son: Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones. Remitir la situación al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de complicaciones potenciales. Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el médico (por ejemplo: lavado de sonda naso gástrica cada 2 horas con suero fisiológico).
  12. 12. Lasdirectricesespecíficasparaloscuidadosde enfermeríase denominanórdenesde enfermeríay se componende los siguienteselementos,segúnIyer (1989): ☻La fecha. ☻El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación. ☻Especificación de quién (sujeto). ☻Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto ☻Las modificaciones a un tratamiento estándar ☻La firma
  13. 13. SELECCIONAR LAS ALTERNATIVAS FACTIBLES Las actuaciones de enfermería son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente
  14. 14. Anotaciónde enfermería Los registros de la enfermera(o) son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la enfermera (o), y finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando enfermería.
  15. 15. UTILIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ☻Sirve de comunicación del proceso de enfermería a todo el equipo de enfermería ☻Proporciona datos que sirven para identificar y validar los diagnósticos de enfermería ☻Proporciona una imagen global del estado de salud del usuario ☻Sirve al equipo sanitario de la labor que realiza la enfermera con el usuario ☻Evaluar la calidad de atención que se brinda en el establecimiento de salud. ☻Sirve para la enseñanza clínica y la educación en servicio ☻Sirve de reflejo y medida de la intervención siendo objeto de auditoria
  16. 16. ☻Sirve de reflejo y medida de la intervención siendo objeto de auditoria ☻Facilita La atención del paciente ☻Garantiza el cuidado ☻Sirve a la investigación mediante método retrospectivo de casos ☻Tomar decisiones respecto al estado de salud del paciente ya que se debe atender las 24 hrs del día. ☻Es documento médico legal probatorio de un proceso judicial. ☻El control económico de la asistencia sanitaria que se brinda al paciente ☻Información para los estudiantes sobre las diversas patologías. ☻Evaluar la calidad de asistencia del profesional de enfermería.
  17. 17. CLASES DE REGISTRO 1° Graficas narrativas: registra tiempos concretos, la frecuencia de las anotaciones depende del estado de paciente, se puede combinar con gráfica de signos vitales.
  18. 18. 2° Registro orientado al problema SOAPIE: Considera la recogida de datos, identificación de datos, planeamiento, intervención y evaluación.
  19. 19. SOAPIE consignar datos: Método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de las personas, así como de las intervenciones, observaciones que realiza la enfermera. También es conocido como la estructura de la labor de la enfermera . 1. Es una manera lógica y sistemática de presentar los datos que maneja la enfermera 2. MURPHY BURKE 1980 esquematiza el SOAPIE 3. MINSA lo reconoce como válido en el 2001 como un indicador hospitalario de calidad.
  20. 20. DATOSQUE DEBENCONSIGNAR EN EL SOAPIE ☻Colocar datos del paciente ☻Iniciar con fecha y hora exacta ☻Citar los datos S. y O, el problema actual, Diagnóstico de enfermería, objetivos, intervenciones y evaluaciones. ☻Leer las notas anteriores para valorar los planes que estén en evolución ☻Descubrir la valoración con cada problema ☻Descubrir los cuidados que se han brindado al paciente ☻Utilizar el método científico para resolver problemas ☻Escribir empleando las siglas S O A P I E , aprobado por el MINSA: el formato ☻Tiene 6 componentes: datos Subjetivos, datos objetivos, problemas reales, análisis, planeamiento, intervención y evaluación ☻Notas de evaluación: SOAPIE, la ventaja de las notas de evaluación facilita la atención de calidad
  21. 21. NORMAS PARA EVALUAR EL SOAPIE • Debe ser objetivo • No utilizar los términos: bueno, regular, malo, adecuado, inadecuado, ya que esto es una interpretación de lo que observa • Debe ser obtenida la información del interrogatorio a través de la entrevista. • Debe ser fiable • No utilizar abreviaturas o símbolos • Usar letra legible y buena ortografía • Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales • Debe terminar el registro con la firma y sello así como el número del Colegio de Enfermeros del Perú
  22. 22. • Debe ser conciso, evitar palabras innecesarias. • Debe ser actualizada. • Debe estar bien ordenado, debe tener un orden • Debe ser confidencial • No dejar espacio entre un registro y otro que puede ser llenado por otras personas sin nuestro consentimiento y no corresponder a lo que se realizó al paciente. • Anotar con tinta negra o azul los turnos de mañana y tarde y con tinta roja los turnos de noche. • No usar borrador, no manchas ni uso de correctores por ser un documento médico legal. • Tachar y colocar entre paréntesis “NO VÁLIDO” y firmar al costado en el caso de equivocaciones.
  23. 23. Clasificación de intervenciones de enfermería: NIC • Ejemplocódigo • 5510 etiqueta • Educación sanitaria definición • Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que facilitan la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud de las personas , familias grupos o comunidades.
  24. 24. Consideraciones generales en las anotaciones de enfermería. 1.Consignar datos identificatorios del paciente. 2.Fecha y hora de cada anotación. 3.Condición observada en el paciente (fisiológico,psicologico,social,emocional,espiritual,reaccion es,costumbres,valores). 4.Consignar el SOAPIE. 5.Deben haber anotaciones
  25. 25. 6.Debe revelar datos sobre el riesgo hasta el alta. 7.Debe presentar problemas nuevas que se aprecien en el transcurso de la enfermedad. 8.Las anotaciones deben responder a la situación real del paciente. 9.La redacción debe ser clara, sencilla, objetiva y significativa. 10.Debe tener la firma de la enfermera que brinda el cuidado, numero de colegio y sello. 11.Debe ser escrita con la tinta de azul, durante el día y con la tinta roja durante la noche.
  26. 26. 2.- Grado de dependencia de los pacientes hospitalizados. Consiste en la categorización de atención, basado en la valoración de las necesidades de las personas usuarias que permite determinar las horas necesarias para el cuidado de enfermería en un periodo de tiempo.
  27. 27. GRADO I O ASISTENCIA MINIMA GRADOII O ASISTENCIA PARCIAL GRADO III O ASISTENCIA INTERMEDIA GRADO IV O ASISTENCIA INTENSIVA. GRADO V O ASISTENCIA MUY ESPECIALIZADA. CLASES O NIVELES
  28. 28. GRADO I O ASISTENCIA MINIMA Se refiere cuando la persona puede valerse por si mismo ,competente con factores de riesgo mínimo , en pre diagnostico, convaleciente, deambula, requiere de autocuidado universal con asistencia de enfermería orientada a la educación en salud y estabilidad emocional, bajo la supervisión general de la enfermera.
  29. 29. Grado II O ASISTENCIA PARCIAL • Se refiere a la persona que puede valerse por si mismo pero con ciertas limitaciones, mediano nivel de competencia, con factores de riesgo medio que requiere ayuda parcial con enfermedad crónica compensada con alteraciones de las funciones vitales en pre y post operatorio inmediato a cirugía de baja complejidad, con medicación oral y o parenteral máximo cada 6 horas, uso de equipos de rehabilitación y confort .
  30. 30. GRADO III O ASISTENCIA INTERMEDIA. • Referido a las personas con factores de riesgo de prioridad mayor, mediana, no participa en su cuidado, crónico inestable, agudo, requiere valoración continua y monitoreo, alteración significativa de signos vitales con medicación parenteral permanente y tratamiento frecuente con o sin cirugía de mediana complejidad. Puede o no tener usos de aparatos especiales de soporte de vida.
  31. 31. GRADO IV O ASISTENCIA INTENSIVA • Persona critico enfermo, inestable con compromiso multiorganico severo con riesgo inminente de su vida inconsciente requiere valoracion,monitoreo y cuidado permanente.
  32. 32. GRADO V O MUY ESPECIALIZADA. • Personas sometidas a trasplante de órganos como corazón , hígado , riñón , medula ósea , pulmón que requieren cuidados especializados y requiere unidades especiales equipos y tratamiento sofisticado.
  33. 33. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V Eduación a la familia sobre como atender al paciente. Importancia de la recuperación de la salud del paciente en trabajo conjunto con el personal de salud. Arreglo de cama ocupada, sin colaboración del paciente. Reposo absoluto, aislamiento parenteral, alimentación asistida (SNG), baño de cama, uso de sonda vesical (Foley), balance hídrico estricto, requiere masajes y cambios postulares C/2hrs., cuidados de venoclisis, presión venosa, trasfusión sanguínea, observación permanente. Asistencia intensiva. Cuidados intensivos. Paciente crítico que requiere observación continua u monitoreo constante, depende totalmente de otros para realizar las actividades diarias. Control de funciones vitales cada hora. Fluidoterapia continua. Lavado y colocación de cánulas.Oxímetro permanente. Drenajes. Oxigenoterapia permanente. Cambios de posición C/2hrs. Respiración mecánica;ambuPulmón artificial. Electrocardiograma diario. Maniobras de resucitación. Monitoreo cardiaco. Permanente estudio especial. Administración de tratamiento por vía parenteral intramuscular, subcutánea, intravenosa, venoclisis, venisección con catéter directo, colocación de catéter central. Necesita atención constante debido a la gravedad de su salud y a la intensidad del tratamiento hay cambios en su organismo que pone en peligro su vida. Requiere apoyo emocional y espiritual. Requiere apoyo emocional y espiritual. Educación sobre la importancia de conservar su salud. Importancia del tratamiento ambulatorio. Controles médicos frecuentes. Asistencia máxima. Cuidades especiales. Paciente agudo que requiere observación continua y tratamiento complejo, requiere ayuda permanente. Arreglo de cama ocupada, sin colaboración del paciente. Aislamiento por enfermedad infectocontagiosa, alimentación asistida (SNG), baño de cama, uso de sonda vesical (Foley), requiere masajes y cambios posturales C/2hrs. Administración de tratamiento por vía parenteral intramuscular, subcutánea, intravenosa, venoclisis, venisección con catéter directo, colocación de catéter central. Control de funciones vitales cada 2 horas. Curación de heridas especiales. Cuidados por vía periférica. Cuidados de la sonda Foley. Oxigenoterapia.Lavado y colocación de cánulas. Oxímetro permanente. Drenajes. Monitoreo especial. Estudios especiales. Control de electrocardiograma. Escaras. Infecciones. Caídas. Complicaciones de acuerdo a la enfermedad: bronquiales, renales, circulatorias, musculares, gastrointestinales. RIESGO POTENCIALDEMANDA DE ATENCIÓN APOYO EMOCIONAL INFORMACIÓN AL PACIENTE GRADOS CARÁCTERÍSTI CAS DESCRIPCIÓN MEDICACIÓN TRATAMIENTO Requiere apoyo emocional y espiritual. Requiere apoyo emocional y espiritual. Requiere apoyo emocional y espiritual. Educación sobre la importancia de conservar su salud. Importancia del tratamiento ambulatorio. Educación sobre la importancia de conservar su salud. Importancia del tratamiento ambulatorio. Educación sobre la importancia de conservar su salud. Importancia del tratamiento ambulatorio. Control de funciones vitales 2 veces día Control de funciones 3 veces / día. Curación de heridas. Cuidados de vía periférica. Control de funciones vitales 3 veces día. Curación especial de heridas. Cuidados de vía periférica. Cambios de posición. Cuidados de sonda nasogástrica. Oxígenoterapia, nebulizaciones. Ninguno Escazo Escaras. Infecciones. Caídas. Complicaciones de acuerdo a la enfermedad: bronquiales, renales, circulatorias, musculares, gastrointestinales. Arreglo de cama ocupada, con colaboración del paciente, satisface por sí mismo sus necesidades básicas de alimentación, higiene, respiración, se moviliza solo. Arreglo de cama ocupada, con colaboración parcial del paciente, no satisface por sí mismo sus necesidades básicas, requiere ayuda para su alimentación, higiene, respiración, no se moviliza solo. Arreglo de cama ocupada, sin colaboración del paciente, no satisface por sí mismo sus necesidades básicas, requiere ayuda para su alimentación, baño en cama, colocación del urinario, cuidados de piel, observación de la respiración, movilización y masajes por personal C/2hrs. Administración de tratamiento por vía no parenteral intramuscular y subcutánea. Administración de tratamiento por vía no parenteral y parenteral intramuscular, subcutánea, intravenosa, venoclisis. Administración de tratamiento por vía no parenteral y parenteral intramuscular, subcutánea, intravenosa, venoclisis. Asistencia mínima, Cuidados mínimos Asistencia parcial, Cuidados moderados Asistencia intermedia, Cuidados intermedios Paciente colaborador, deambula solo Paciente poco colaborador, moderadamente enfermo, requiere ayuda parcial, paciente crónico. Paciente agudo que requiere observación continua y tratamiento frecuente, requiere ayuda frecuente. CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS; (MINSA Y CEP)
  34. 34. Eliminación D3 Procesos de excreción, y secreción de orina. Expulsión y excreción de las heces. Proceso de secreción y excreción a través de la piel. Sin alteraciones Incontinencia urinaria o fecal esporádicamente, alteraciones menstruales, alteraciones en salivación, solo requiere de la supervisión del personal asistencial. Estreñimiento, diarrea, infección, requiere supervisión y seguimiento del personal, asistencia solo en algunos casos la intervención directa. Incontinencia urinaria y/o fecal, requiere suplencia en la mayoría de veces. Incontinencia urinaria y/o fecal, requiere suplencia con sonda vesical, sin posibilidad de Autocuidado, requiere suplencia en las actividades de la vida diaria. Ingesta de alimentos D2 Ingestión: introducción a través de la boca los alimentos y nutrientes para el cuerpo. Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para la absorción y asimilación. Sin alteraciones Supervisión en dietas escenciales, necesita ayuda parcial por lesiones bucales o dentales. Dependencia en la alimentación ya sea por problemas de patologías somáticas como psiquiátricas, necesita supervisión y suplencia. Alteraciones de la deglusión, alteraciones graves de disminución de peso, requiere suplencia en la alimentación. Alteraciones de la deglusión, alteraciones graves de disminución de peso, requiere suplencia en la alimentación por sonda o sueroterapia. Respiración D4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias, mecanismos de los productos metabólicos, secreciones, y material extraño de los pulmones y bronquios. Mecanismos que apoyan la actividad y el reposo. Ninguna dificultad para realizar sus actividades de la vida diaria. La persona realiza sus actividades pero se cansa y necesita supervisión para hacer sus actividades. Persona precisa inhaladores para poder respirar bien, requiere tratamiento farmacológico para respirar mejor. Requiere supervisión en sus actividades diarias. La persona precisa ser suplido por el personal, pero algunos procedimientos puede colaborar limitadamente, pero presentar disnea o problemas respiratorios. La persona precisa seer suplido por el personal siempre, recibe ventilación pulmonar a través de una fuente de oxígeno permanente o intermitente dependiendo la cianosis y la insuficiencia respiratoria. Comunicación D5 Enviar y recibir información verbal y no verbal Se comunica con fluidez y coherentemente. Problemas del lenguaje, precisa repeticiones se expresa con dificultad y lentamente. Idioma extranjero. Poco comunicativo o verborrea, manipulador, somatización, demanda de atención requiere supervisión permanente. Lenguaje incoherente, alteración del pensamiento, solo comprende ordenes simples, solo pronuncia monosílabos, precisa suplencia en la realización de actividades. Persona se halla sedada, mutismo, alterado el nivel de conciencia, precisa intervención del personal en todas las actividades de la vida y para comunicarse. Entorno seguro D5. Cognición: uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y lenguaje. Lleva a cabo sus actividades de la vida diaria sin ninguna dificultad de manera segura. La persona no requiere de intervención del personal para su cuidado, solo en algunas actividades alguna supervisión. Necesidad de supervisión aunque, la sintomatología no suponga riesgo en el enfermo. Precisa la intervención directa del personal asistencial para los cuidados solo en los que requiera supervisión. En casos de alteraciones del pensamiento, comportamiento y de la percepción. Precisa la intervención directa del personal asistencial para realizar sus actividades diarias seguras, precisa seguridad mecánica por alto riesgo a caídas. GRADO IV: Dependencia severa GRADO V: Dependencia totalGRADO III: Dependencia moderadaGRADO II: Dependencia ligera GRADO I: Independencia DOMINIO CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE DEPENDENCIA: APLICANDO LA TAXONOMÍA II NANDA
  35. 35. DOMINIO GRADO I: Independencia GRADO II: Dependencia ligera GRADO III: Dependencia moderada GRADO IV: Dependencia severa GRADO V: Dependencia total Muerte D10 Valores/creencias: congruencia o equilibrio entre los valores y las creencias. D12 Confort físico. Tener una muerte tranquilo. Cuando muere sin asistencia del personal Requiere la ayuda del personal asistencial en los momentos de la agonía. Requiere la ayuda del personal asistencial en los momentos de su agonía. Requiere la ayuda del personal asistencial en los momentos de su agonía. Requiere la ayuda del personal asistencial en los momentos de agonía. Expresión de la sexualidad D8 Identidad sexual, función sexual y reproducción. Forma de ser de una persona respecto a su sexualidad o género, capacidad para participar en las actividades sexuales, cualquier proceso en el que se producen nuevos individuos. Autocuidado Solo requiere de alguna supervisión, asistencia en algunos casos. La persona no requiere actuación directa del personal asistencial, algunos casos precisa supervisión. Limitaciones en forma parcial en sus actividades por problemas físicos o psiquiátricos, requiere siempre intervención de enfermería, ya sea por desinhibición como conductas de riesgo hacia otros, impotencia. Persona afectada por problemas físico o psiquiátricos, requiere siempre intervención de enfermería, cuidados por conducta sexual agresiva. Trabajo / Diversión D7 Rol de cuidador: patrones de conducta socialmente esperados de las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud. Autocuidado Solo requiere de alguna supervisión, se organiza de forma adecuada. Limitaciones en sus actividades por problemas físico o psiquiátrico, precisa supervisión. Limitaciones en forma parcial en sus actividades por problemas físicos o psiquiátricos, requiere siempre intervención de enfermería, pero en algunos casos requiere solo supervisión. Persona afectada por problemas físico o psiquiátricos, requiere siempre intervención de enfermería. Sueño/reposo D4 Reposo/sueño: sueño, descanso, tranquilidad o inactividad Autocuidado Solo requiere de alguna supervisión. Limitaciones en sus actividades por problemas físico o psiquiátrico, precisa supervisión y en algunos casos suplencia. Limitaciones en forma parcial en sus actividades por problemas físicos o psiquiátricos, requiere suplencia. Persona inmovilizada por problemas físico o psiquiátrico, requiere suplencia total. Movilidad D4 Actividad y ejercicio: Movimientos de partes del cuerpo, hacer un trabajo o llevar a cabo acciones de traslado. Autocuidado Limitaciones en sus actividades por problemas físico o psiquiátrico, solo precisa supervisión. Limitaciones en sus actividades por problemas físico o psiquiátrico, precisa supervisión y en algunos casos suplencia. Limitaciones en forma parcial en sus actividades por problemas físicos o psiquiátricos, requiere suplencia. Persona inmovilizada por problemas físico o psiquiátrico, requiere suplencia total. Control de la temperatura D11 Termoregulación. Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporal con el objetivo de proteger al organismode agente lesivos como microorganismos patógenos. Ninguna Ninguna Solo precisa intervención directa del personal cuando requiere controles frecuentes. Termorregulación ineficaz, requiere suplencia en los cuidados. Termorregulación ineficaz, requiere suplencia en los cuidados. Limpieza y arreglo personal D4 Actividad y ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo, hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentes contra resistencia. Autocuidado Precisa solo supervisión para su autocuidado. Precisa vigilancia y suplencia en algunos cuidados por problemas físico o psicológicos. Necesita suplencia en la realización de sus actividades diarias por impedimiento físico, lesiones politraumatismo, o sedación. Requiere suplencia total por estado inconsciente, por discapacidad física y psicológica total.
  36. 36. • La “EVALUACIÓN” corresponde a la V etapa del proceso de atención de enfermería, aunque se ubica en la fase final, evidentemente forma parte integral de cada fase y es lo que la enfermera realiza continuamente, a través de la comparación planificada y sistematizada entre el estado salud del paciente y los resultados esperados. • Las directrices de la American Nurses Association (ANA) sobre el proceso enfermería, las agencias reguladoras y la ley de enfermera peruana, exigen que la evaluación forme parte de la practica de enfermería. La directriz de la ANA menciona que a evaluación es un componente esencial del proceso de enfermería.
  37. 37. • La evaluación es la ultima fase del proceso de enfermería y determina si un paciente mejora, permanece estable o se deteriora; esto se realiza comparando a repuesta del paciente a los cuidados de enfermería con la conducta propuesta en el resultado esperado. • El profesional de enfermería evalúa el progreso de la persona como ser cuidado y establece las medidas correctas si fuese necesario.
  38. 38. La evaluación depende de la eficacia de las fases que la preceden. La evaluación es una actividad planeada, continúa y con objetivos que permite determinar: 1. El proceso del paciente referido a la consecución de objetivos 2. La eficacia del plan de cuidados de enfermería. La evaluación es una etapa muy importante del proceso de atención de enfermería, sus resultados van a determinar si las intervenciones de enfermería deben suspenderse, continuarse o cambiarse.
  39. 39. : • La evaluación es sistémica y continua. • Se documentan las respuestas del paciente a las intervenciones. • La eficacia de la intervención se evalúa con relación a la evolución. • Se utilizan los datos de la evaluación continua para revisar diagnósticos, objetivos y el plan de cuidados según las necesidades. • Las revisiones de diagnósticos, objetivos y el plan de cuidados se documentan. • El paciente, sus seres queridos u otras profesionales participan en el proceso de evaluación cuando este indicado.
  40. 40. TIPOS DE EVALUACIÓN EVALUCIÓN FINAL EVALUACIÓN CONTINUA EVALUACIÓN INTERMITENTE Inmediatamente después de brindar el cuidado de enfermería Realiza a intervalos determinados se realiza en el momento de alta
  41. 41. ETAPAS DEL PROCESO DE LA EVALUACIÓN 1. IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS, RESULTADOS ESPERADOS Y DATOS BASALES Los resultados esperados son calificaciones de respuestas o conductas progresivas y escalonadas, que meden el avance hacia la consecución de un objetivo. De allí que es muy necesario establecer objetivos y resultados esperados durante la etapa de planificación pues de otra manera seria muy difícil cuantificar la eficacia de las intervenciones y por consiguiente conseguir evaluar. Así también, se debe revisar la recolección de datos que se obtuvo del paciente en la etapa de valoración pues estos, proporcionan datos basales que sirven para determinar si el estado del paciente cambia con las intervenciones de enfermería.
  42. 42. Datos basales A las 4 horas de post operario colecistectomía, el señor Bardales refiere dolor agudo en la herida quirúrgica localizada en el hipocondrio derecho, determinando 8 en una escala del 1 al 10. Además se observa que frunce el ceño, se coge la herida operatoria y se niega a que lo cambien de posición. El diagnostico de enfermería formulado en la esta de planificación es: Intolerancia a la actividad en relación con el dolor agudo en zona de herida quirúrgica. El objetivo formulado en la etapa de planificación es: Paciente será capaz de realizar actividades de auto cuidado sin molestias en 4 días.
  43. 43. Los resultados esperados en la etapa de planificación son:  El paciente se movilizara sin molestias en 2 días.  El paciente calificara el dolor con un 3 en la escala de 1 al 10 luego de la administración del analgésico. En este caso el objetivo como los resultados esperados proporciona un estándar frente al cual se compara las respuestas del paciente luego de realizar las intervenciones. Así también los datos recolectados en la primera fase del proceso de enfermería, como se mencionó anteriormente, proporcionan una base de comparación para realizar la evolución del estado del paciente. Por eso en primer lugar para iniciar el proceso de evaluación se recuerdan estos parámetros leyéndolos del plan de cuidado en el caso de los objetivos, y resultados esperados y leyéndoles de las notas de enfermería en el caso de los
  44. 44. 2. OBTENCIÓN DE RESPUESTAS DE EVOLUCIÓN Con los resultados esperados claramente determinados, la enfermera recolecta datos del paciente en busca de las respuestas de evolución. Estas respuestas también pueden ser objetivas y subjetivas. A las 24 horas y luego de un analgésico vía oral se observa: “paciente Bardales se moviliza por si solo cogiéndose la herida operatoria, pero sin fruncir el ceño y refiere que su dolo es de 4 en una escala de 1 al 10”. Datos objetivos: Se moviliza por sí solo, se protege la herida operatoria con la mano, frunce el ceño. Datos subjetivos Refiere dolor 4 en una escala del 1 al 10.
  45. 45. Kozier (1999), menciona que algunos datos pueden requerir de interpretación. Respuestas de evolución que requieren interpretación Ejemplo: El grado de agitación de una paciente con dolor. Cuando se está frente a este tipo de situación ser recomienda que la enfermera solicite la opinión de sus colegas fundamentar su observación. Respuestas de evolución que no requieren interpretación Ejemplo: Dolor; cuando se está frente a este tipo de datos se recomiendan que la enfermera debe basarse en las afirmaciones del paciente: “mi dolor ha disminuido notablemente y es de 4 en escala de 1 al 10”, o indicadores objetivos que corroboran los datos subjetivos. “disminución de la agitación, disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria”. Las respuestas de la evolución deben registrarse concisa y precisamente como fundamento para facilitar la tercera fase del proceso de evaluación.
  46. 46. Ejemplo “Tos producida, esputo color amarillo, denso, cantidad moderada”. “Auscultación de crepitantes inspiratorios dispersos en tórax derecho anterior y posterior” Medidas de evaluación. Potter (1996), menciona que las medidas de evaluación son capacidades y técnicas de valoración utilizadas para obtener respuestas de evolución, es decir, es el “como” obtener las respuestas de evolución. Ejemplo: Interrogar a un paciente sobre el dolor, medir la agudeza auditiva inspeccionar la piel, etc.
  47. 47. OBJETIVOS MEDIDAS DE EVALUACIÓN RESULTADOS ESPERADOS  Cicatrización de la úlcera de decúbito del paciente en 7 días  Inspeccionar color, estado y localización de la úlcera de decúbito  Medir el diámetro de la úlcera diariamente  Observar el olor y color de la supuración de la úlcera. El eritema disminuirá en 2 días. El diámetro de la úlcera disminuirá por debajo de los 2cm. En 5 días. La úlcera no supurara en 2 días. La piel que cobre la ulcera se cerrara en 7 días.  El paciente tolera la ambulación hasta el final del vestíbulo en 20 – 11.  Palpar el pulso radial del paciente antes del ejercicio.  Palpar el pulso radial paciente 10 minutos. Después del ejercicio.  Observar la presencia de disnea o jadeo en el paciente durante el ejercicio  Valorar la frecuencia espiratoria durante ejercicio. El pulse se mantendrá por debajo de los 110 latidos por minuto durante el ejercicio. La frecuencia del pulso volverá a los niveles basales en reposo 10 minutos. Después del ejercicio. La frecuencia respiratoria se mantendrá dentro de 2 respiraciones por encima o por debajo de la frecuencia basal. El paciente no comunicará una sensación de falta de aire el 20-11.  El paciente se auto administra la dosis de insulina prescrita correctamente el 18- 12.  Observar como prepara el paciente la dosis de insulina.  Hacer que el paciente explique cómo evitar una infección mientras prepara la jeringa.  Observar como realiza el paciente la autoinyección. El paciente preparara de forma correcta la dosis prescrita de insulina el 17-12. El paciente describirá 3 formas de evitar la infección mientras prepara la jeringa y administra la inyección. El paciente realizara una demostración de la autoinyeccion correctamente el 18-12.
  48. 48. *Objetivo alcanzado, .
  49. 49. •Objetivo alcanzado parcialmente, •Objetivos no alcanzado, .
  50. 50. Ejemplo: Datos basales: ( Hoja de valoración) - Diagnósticos de enfermería: (Plan de cuidados) - .
  51. 51. Objetivo (Plan de cuidados) - . Resultados esperados (plan de cuidados) - - .
  52. 52. Informe de evaluación (notas de enfermería o plan de cuidados) -
  53. 53. OBJETIVOS RESPUESTAS ESPERADAS O OBJETIVOS RESPUESTA DEL PACIENTE Que el paciente se auto administre insulina el 18-12. Que los pulmones del paciente estén libres de secreciones el 30-11. Que el paciente sea capaz de llevar a cabo las medidas de auto cuidado sin molestias. El paciente prepara la dosis de insulina en la jeringuilla el 17-12. El paciente hace una demostración de la auto inyección el 18-12. Los pulmones estarán limpios a la auscultación el 30-11.La tos será no productiva el 29-11. Las respiraciones serán de 16-20 min, el 30-11 El paciente será capaz de bañarse aunque presente un dolor de 3 en la escala de 10 en 3 dias. Objetivos alcanzado. El paciente preparó la dosis exacta en la jeringa el 17-12. Objetivo alcanzado. El paciente se administro la dosis de insulina de la mañana; la auto inyección se realizo correctamente el 18-12. Objetivo alcanzado Los pulmones estuvieron limpios a la auscultación el 30-11. El paciente tosía con frecuencia, aunque la los no era productiva el 29-11. Las respiraciones eran de 18/min, el 29-11. Objetivo no fue alcanzado. El paciente refiere dolor abdominal intenso en el lado derecho de 5 en una escala de 10 al intentar bañarse en el dia3.
  54. 54. Kozier manifiesta que la enfermera debe utilizar las conclusiones sobre la consecución de objetivos para determinar si se ha resuelto, reducido o prevenido el problema del paciente. Cuando se han conseguido los objetivos, la enfermera puede llegar a una de las siguientes conclusiones sobre el estado del problema del paciente.  El problema actual mencionado en el diagnóstico de enfermería ha sido solucionado o el problema potencial está siendo evitado y ya no existen factores de riesgo. En este caso la enfermera elimina el diagnóstico de enfermería tachándola.  El problema potencial en el diagnóstico de enfermería está siendo prevenido, pero los factores de riesgo siguen presentes. En este caso la enfermera mantiene el problema en el plan de cuidado.
  55. 55. Luego de obtener las conclusiones sobre el estado de los problemas del paciente, la enfermera modifica el plan de cuidado realizando un análisis minucioso y empleando su juicio crítico. Antes de realizar las modificaciones la enfermera debe determinar primero porque el plan no fue eficaz, esto significa una revisión completa de cada etapa del proceso de enfermería.
  56. 56. REVISION DE LA VALORACION • Una base de los datos incorrecta o incompleta influye sobre todas las etapas ´posteriores del proceso de enfermería y sobre el plan de cuidado en particular. Si los datos son incompletos, la enfermera debe valorar de nuevo al paciente y registrar los nuevos datos. REVISON DEL DIAGNOSTICO • Si la base de datos es incompleta se necesitan nuevos diagnósticos. Si la base de datos es completa la enfermera debe analizar si el problema fue correctamente identificado y si los diagnósticos de enfermería son relevantes para la base de datos. Después de analizar el estado del problema, la enfermera revisa o añade diagnósticos para reflejar los datos más recientes del paciente.
  57. 57. REVISION DE LA PLANIFICACIO: RESULTADOS ESPERADOS • Si el diagnostico de enfermería no es preciso, definitivamente habrá que revisar los objetivos y resultados esperados. Si el diagnostico de enfermería es acertado, entonces la enfermera evalúa si los objetivos son alcanzables y reales. REVISION DE PLANIFICACION • La enfermera investiga si las intervenciones de enfermeria estuvieron relacionados con objetivos y resultados esperados y si se escogieron las mejores intervenciones de enfermeria
  58. 58. EJEMPLO: La señora Carmen Pérez, asiste al consultorio externo para control de la diabetes, ella era obesa y necesitaba disminuir 8kg. La enfermera al elaborar el plan de cuidado y junto a la paciente determinaron como resultado esperado: “paciente disminuirá de peso progresivamente 2kg. Cada mes Una intervención de enfermería fue “explicar la preparación de una dieta de 900 calorías. Al siguiente mes la paciente al asistir a su consulta había bajado 2.5kg. Aparentemente la intervención de enfermería fue eficaz, sin embargo es importante obtener más datos antes de llegar a una conclusión. Al interrogar a la paciente la enfermera obtuvo la siguiente información: La paciente había estado asistiendo al gimnasio 3 veces por semana. La paciente estaba consumiendo 900 calorías, más la dieta no era equilibrada. Si bien se había alcanzado el objetivo, no fue únicamente por la intervención de enfermeria planificada. Esto hace la revisión del plan. Incluso cuando los diagnósticos y los objetivos son apropiados, las intervenciones de enfermeria seleccionadas pueden no haber sido las mejores para la consecución del objetivo.
  59. 59. REVISION DE LA EJECUCION • Aunque todas las partes del plan de cuidados parezcan satisfactorias, la forma en la cual el plan fue ejecutado puede interferido el logro delos objetivos. Antes de seleccionar nuevas intervenciones, la enfermera debe comprobar si las órdenes de enfermeria fueron cumplidas. • Habiendo realizado las modificaciones necesarias en el plan de cuidados, la enfermera ejecuta el plan modificado y empieza de nuevo el ciclo del proceso de enfermerí

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