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CAPITULO1
Autopsia el pasado y el presente
Mortui vivos docent
Anónimo
1
La cita anterior (del latín, "Los muertos enseñan a los
vivos”) históricamente ha sido citado ya sea
literalmente, como justificaciónpara el examen de los
cadáveres para aprender la anatomía e investigar la
patología, o en sentido figurado, para indicar el
aprendizaje del trabajo de los estudios del pasado.En
este capítulo se presentará la historia y las
contribuciones anteriores de la necropsia y se
discutirán los objetivos actuales de autopsias,
centrándose especialmente en las autopsias no
forenses.
LA AUTOPSIA EN LA ANTIGÜEDAD
La historiade laautopsiaestáíntimamenterelacionada
con la de la anatomía y la medicina en general. De
acuerdo con el historiador Egipcio Manetho, autor
extramédico(alrededorde 4000 aC) escribiólibrosde
medicina, el primero de los cuales contenía algunas
descripcionesanatómicas.1 Sinembargo,lamayoríade
los estudios creen que las primeras descripciones
anatómicas provenían principalmente de las
observacionesde laanatomíaanimal realizadosporlos
cazadores tempranos, carniceros y cocineros 2,3. Rey y
Meehan4,ensudiscursosobre elorigende laautopsia,
trazan el conocimiento humano de la anatomía a la
práctica de la inspección de vísceras de animales,
particularmente elhígado,parapredecirelfuturo.Esta
forma de adivinación estaba muy extendida en el
mundo antiguo, realizadopor lo menos tan temprano
como en el siglo IV aC en Babilonia. Más tarde, los
antiguos hebreos contribuyeron con observaciones
más prácticas. A raíz de la ley talmúdica "No comerás
nada que obra por sí misma" los rabinos examinaron
los animales sacrificados para la evidencia de la
enfermedad, especialmente en los pulmones,
meninges, y el pericardio.4
El estudio anatómico de la enfermedad humana
evolucionó poco a poco, sin embargo, en el antiguo
Egipto, hubo un considerable interésen la relaciónde
la anatomía a las heridas y fracturas, pero poca
preocupación por los efectos de la enfermedad no
traumática. Los embalsamadores del antiguo Egipto
retiraban los órganos internos a través de pequeñas
incisiones,perosusobservacionesnose registraronni
se relacionaron con enfermedades. Registrosegipcios
que datandel sigloXVIIaC(Papirode EdwinSmith) yel
sigloXVIaC (Papirode Ebers) tratan las enfermedades
médicas y quirúrgicas, y los cambios relacionados con
la magia enlugar de la anatomía patológica. Creencias
similares se llevaron a cabo por los asirios y los
babilonios. En la antigua India, Susruta (alrededor del
año 600 aC) defendió lasdiseccioneshumanas,peroa
pesar de sofisticadas técnicas quirúrgicas actuales, los
estudiosanatómicos(conlaexcepciónde laosteología)
eran bastante limitado. La práctica de la medicina en
Chinay Japónse basa generalmente enlafilosofíayla
religión en lugar de la ciencia, aunque durante el
Períodode losEstadosCombatientes(457-421 aC) yen
los textos antiguos hay referencias al examen de las
lesiones. 7-9
Sin embargo,se prohibió la disección, y el
conocimientoanatómicopermanecieronengranparte
en especulaciones, basados en raros cuerpos
diseccionados. 1
La primera disección anatómica
registrada de un cuerpo humano en China se produjo
en 16 dC. 10
Los primeros conocimientos de disección
en Japón fueron en 456 dC cuando una autopsia
realizada sobre el cuerpo de la princesa Takukete tras
su suicidio reveló líquido en el abdomen como una
"piedra".11
Las teorías humorales de la enfermedad que
dominaronlaantiguamedicinagriega presentaron una
atmósfera que desalienta la investigación para
correlacionar la anatomía con la enfermedad. Los
médicos hipocráticos describen las manifestaciones
externas de la enfermedad- infecciones, abscesos y
cánceres ulcerosos que incluso se infiltran - pero
fueron contenidos para observar la anatomía humana
sólo a través de las heridas. Es probable que no se
realizarondiseccioneshumanasenGreciahastael siglo
III aC 12
, Sin embargo,Aristóteles(384- 322 aC) inspiró
el estudio de la anatomía animal y su desarrollo. La
influencia de Aristóteles se amplió tras el éxito de su
2
alumno de campo de batalla, Alejandro Magno.
Alejandro camaradade Ptolomeode Macedonia(367-
282 aC),que se convirtióenPtolomeoI,reyde Egipto,
creó el ambiente en el que floreció la anatomía
patológica. Ptolomeo estableció la gran universidad y
labibliotecade Alejandría,enladesembocaduradel río
Nilo. Durante cuatro siglos, Alejandría atrajo a los
mejoresestudiantes de medicina.Aquí,losestudiantes
realizarondiseccionesenel cuerpohumano,al menos,
a lo largo del siglo III aC, con la ayuda de la política de
hacer que los cuerpos de los criminales ejecutados
sean examinados y disponibles a Ptolomeo. 4,13
SegúnPlinio,Herófilo(335-280 aC) fue el primeroque
"buscó la causa de la enfermedad.” 14
Él realizó
diseccionesde lossereshumanosyescribióuntratado
sobre anatomía humana. Fue su contemporáneo
Erasistrato (alrededor del año 310-250 aC), que se
apartó de las teorías humorales populares en el
momento y las enfermedades asociadas con los
cambiosenlosórganos. 3.
El creía endos circulaciones,
una que lleva a la sustancia nutritiva "parénquima"
(sangre) desde el corazóna losórganos a través de las
venas y otra que lleva el aire desde los pulmones a
través de las arterias. La falta de un órgano de digerir
la sustancia nutriente causando plétora, o
desbordamiento del órgano. De este modo, explicó la
inflamacióncomoel desbordamientode lasvenascon
sangre y fiebre comoel llenadoexcesivode lasarterias
con el aire. Sinembargo, correlacionó la acumulación
excesivade líquidodentrode lacavidadabdominalcon
una dureza del hígado. A pesar que la gran biblioteca
de Alejandría fue destruida por el ejército de Julio
Césarenel 48 aC, copiasde algunosde losmanuscritos
ya habían hecho su camino a Roma. Celso (alrededor
de 30 aC- 38 dC), un patricio romano y no un médico,
compiló gran parte del conocimiento médico en sus
ocho volúmenes De re medicina. A continuación se
describen los síntomas cardinales de la inflamación
("rubor, tumor, dolor, calor, y functio laesa"), la
esplenomegaliaenloquepresumiblementeerancasos
de malaria, y la inflamación del ciego en lo que más
tarde fue entendida como la apendicitis, junto con
descripcionesde hallazgosclínicosenloque fueronsin
duda los casos de rabia, meningitis, la gota, hernia, la
gonorrea, la escrófula, y los cálculos urinarios. 3,15
La impresionante compilación de Celso no tuvo
influenciasobre losmédicosde laépoca,sinembargo,
su impactose produjosóloenel Renacimientocuando
se descubrióentre losdocumentosalmacenadosenla
iglesiade SanAmbrosioenMilánporThomasdeSarzan
(más tarde el Papa Nicolás V). Los médicos de Roma
siguieron las enseñanzas de Galeno (129-201 dC).
Aunque Galeno realizó disecciones anatómicas en
animales, incluyendo primates, e hizo muchas
observaciones originales, sus teorías sobre la
fisiopatología no tenían ningún valor, ya que se basan
en la vieja doctrina humoral.16
Por desgracia, su
influencia persistió hasta finales de la Edad Media.
Inclusodurante este períodohuboalgunosavances.En
el mundo bizantino, Oribasio (325-403), Aetius (502-
575), Alexanderde Tralles(525-605),yPablode Aegina
(625-690) conservanlasenseñanzasde otros,asícomo
las suyas,a travésde sus escritos.Durante estaépoca,
el diagnósticofísicoysubase enlaanatomíapatológica
se hicieron más indicadas, y según Procopius, ya los
543 médicos abrieron los cadáveres en busca de la
causa de la epidemia de peste en Bizancio. 17
Una pequeñasectadeloscristianos,probablementede
origen semita o arameo, que con el tiempo llegó a
conocerse como los nestorianos, emigró de la
penínsulaarábigaenSiria.18
EnEdesaenSiria,el obispo
nestorianoRabboulafundounhospital y la escuelade
medicina en el año 372 dC. La instrucción se basa en
enseñanzas de Hipócrates y Galeno, y la facultad se
compone de cristianos y médicos judíos. En
contraposiciónala "herejía"de laiglesianestoriana,el
emperador Zenón ordenó cerrar la escuela en el año
489. La facultad huyó a la ciudad de Juní Shápur en el
sur de Persia un refugio seguro, ya que era
administradaporunobisponestoriano, exiliados-neo-
platónicos de Atenasllegaronal año529.La instrucción
fue dada en siríaco, griego y persa. 18
Expediciones
científicasenla India trajeronlas obras de los grandes
médicos indios Susruta y Charaka (hacia el siglo I aC y
siglo I dC), cuyas enseñanzas se añadieron a la
Talmudic- influenciada medicina griega practicada en
Juní Shápúr.19
A partir del siglo VII, los árabes empujados hacia el
oeste a través de Bizantino, Persia, Asia Menor, Siria,
Egipto, el norte de Áfricay en España hasta su avance
fue detenidoenlosPirineosenlabatallade Poitierspor
CarlosMartel en732. Los ejércitosárabessalvaronJuni
Shapur de la destrucción, y su escuela de medicina
pronto se convirtió en el centro de enseñanza de la
medicinaparael mundoislámicohastatarde enel siglo
IX, cuando Bagdad gano mayor importancia. Durante
los siglos siguientes,las obras más importantes de la
medicina surgieron del imperio Califal y se incluyeron
las de Arabia y los médicos judíos como Rhazes (860-
932), Avicena(980-1037), y Avenzoar(1070-1162). Sin
embargo, los mayores avances en farmacología eran
3
mejores que la patología, porque el Corán condena la
disección como la mutilación de los muertos.
En China, las disecciones humanas se realizaron con
motivoaliadodurante la dinastía Sung. 11
.En 1045 dC,
durante un período de 2 días, las disecciones de los
cuerposde 56 miembrosde una bandade rebeldesse
registraronenunatlas.Entre 1102 y1106, Li Yee Siung,
un funcionariodel gobierno,se reuniócon losmédicos
y artistas para diseccionar y registrar los hallazgos
anatómicos en un criminal. En 1247, apareció un
manual.Xi yuanji lu(Recopilacióndecasosde injusticia
Rectificado) quizás basado en trabajos anterioresque
pueden haber originado ya en el siglo VI 20,21
Se
describe observaciones post mortem y se ocupó de
cuestiones forenses, como el envenenamiento, la
descomposición, heridas de diversas armas,
estrangulamiento,heridasfalsas,ylasdificultadespara
determinar las causas de muerte cuando los cuerpos
son recuperadosen agua o después de los incendios.
Durante el períodoárabe, lacienciaera prácticamente
inexistente en las culturas europeas en desarrollo. Sin
embargo se dio la colisión de las dos culturas. Los
Sarances,que llegaronaEspañadurante el sigloVIII,de
formaintermitenteatacarone invadieronSiciliayelsur
de Italia y pronto establecieroncolonias en los grupos
judíos, región educada en árabe y se establecieron
aquí. La ciudad de Salerno en la costa de Campania,
donde una escuelade medicinahabía sido fundadaya
enel sigloIX,se convirtióenelpuntofocal.En1076, los
normandos tomaron Salerno. Al mismo tiempo, el
médico monje Constantino el Africano (? -1087), Que
había viajado durante casi 40 años a través de
Mesopotamia,India,Etiopía,Egiptoe hizoel estudiode
la medicina, llegó al convento Benedictina de Monte
Cassinocercade Salerno, yse establecióenunhospital
en el año 539 23
Aquí él y sus alumnos comenzaron a
traducir obras médicas del árabe al latín. La
importancia de las obras se aprecia rápidamente por
los médicos de la escuela de Salerno. La influencia de
la escuela de medicina creció, y recibió la aprobación
oficial del estado de Federico II en 1231. El
florecimientohastabienentradoelsigloXIII,queatrajo
a estudiantes abundantemente, y sus cursos de
instrucción fueron adoptados por las grandes
universidadesque existíanenNápoles,Bolonia,Padua,
Montpellier, y Paris.24
En la Universidad de Bolonia,
Taddeo di Alderotto (1206? -1295) hizo disecciones
aparentemente hechas del cuerpo humano en una
parte regular de la enseñanza universitaria, y sus
estudiantes,comoMondino(1265- 1326) yMondeville
(1250-1320), siguieron este ejemplo.3
La primeraleyque autorizaladisecciónhumana(1231)
se atribuye generalmente a Federico II (1194-1250),
emperadorromanosanto.Durante los siglosXIIIyXIV,
la restricción en contra de abrir el cuerpo humano
después de la muerte disminuyo. De acuerdo con
Chiari,unmédicode Cremona,realizólasautopsiasde
las víctimas de la plaga de 1286.14
El Papa autoriza
aparentemente la apertura de los cuerpos durante la
Muerte Negra(1347-1350) para determinarlacausade
la enfermedad.25
Las autopsias se realizaron en Siena
en1348 y fueronautorizadosenMontpellier(Fig.1.1)
alrededor de 1376. 26
Sin embargo inicialmente los
cuerposfueronmáspropensosaser abiertosconfines
legales en lugar de educativos. Los registros indican
que Guillermo de Saliceto (alrededor del año 1201-
1280), un cirujano boloñesa, realizó al menos una
necropsia médico-legal. Otra autopsia temprana fue
ordenadaporel tribunalcomoparte de lainvestigación
de la muerte de Azzolino, un noble italianoque murió
repentinamente en 1302, presumiblemente por
envenenamiento. Aunque el juicio final no es claro, el
informe describe un examen interno del cuerpo. 3
LA AUTOPSIA POS-RENACENTISTA
Con el Renacimiento, la medicina y la educación
médica se transformaron. Disecciones humanas
públicas se propagaron atravésde lasuniversidadesde
Italia al norte de los Alpes.27
Los profesores se sentaban en la silla elevada
supervisandoalos asistentes,comúnmente cirujanos,
Figura 1-1 miniatura del manuscrito Guy de Chauliac
Chirurgia (1363) que representa una disección
anatómica o la autopsia en Montpellier. (De Holländer
E. Die Medizin en Der Klassischen Maleriei Stuttgart,
Alemania: Ferdinand Enke, 1913).
4
en las disecciones formales que se prolongó durante
varios días y fueron atendidos por un máximo de 100
espectadores. Las doctrinas de Galeno desde hace
mucho tiempo comenzaron a descomponerse.
Leonardoda Vinci (1452-1519) hizodibujosde unas30
disecciones humanas. Antonio Benivieni (circa 1443-
1502), un médico florentino, pidió permiso a los
familiares para realizar exámenes post-mortemen los
casos enigmáticos (Fig. 1-2)25
. Mantuvo expedientes
cuidadosos,yéstosfueronpublicadosporsuhermano
en 1507 como lascausas ocultas de la enfermedad. En
los111 capítuloscortos de este tratadose incluyenlas
descripciones de los 20 exámenes post-mortem. Sin
embargo,Benivieni sólorealizaunaincisiónenlugarde
los cuerposdisecados,ylosresultadosreportadosson
superficiales.
La primera autopsia registrado en América del Norte
fue un examen de gemelos unidos efectuado en 1533
enSanto Domingo.Autorizadoporel clero,suobjetivo
no era establecer la causa de muerte, sino más bien
para determinarsi habíadosalmaso una.Losregistros
del segundoviaje (alrededordel año1536) de Jacques
Cartier hasta el río San Lorenzo describen un examen
interno de un marinero que murió de una extraña
enfermedad (escorbuto), efectuada con la esperanza
de identificar su causa y prevenir su propagación a
otros miembros de la tripulación. Ya en 1576 en la
Ciudadde México,FranciscoHernándezyAlonsoLópez
realizaron autopsias limitadas.
En el siglo XVI, Andreas Vesalius (1514-1564) de
Bruselas marcó el comienzo de la era moderna de
estudiaranatomía.Despuésde completarsusestudios
enPadua,fue nombradoprofesorde cirugíaallíydado
el deber de llevar a cabo las disecciones públicas. Sin
embargo, Vesalius hizo sus propias disecciones,
utilizando sus estudiantes como asistentes. Los
alumnos de Vesalius se extienden por toda Europa, la
promocióndel conceptoanatómicode laenfermedad,
ya que comenzó reconociendo hallazgos anormales
durante las disecciones anatómicas. En Alemania,
JohannSchenkvon Grafenburg(1530-1598) realizaron
exámenespost-mortemyregistrólosresultadoscomo
parte de su práctica como médico de la ciudad de
Friburgo y Estrasburgo.30
En Alemania y Francia, a
finales del siglo XVI, investigaciones de muertes que
incluían las autopsias se hicieron más comunes y
fueron reforzadas por leyes como la Constitución
Criminal de Carolina promulgadas por el emperador
Carlos V (1500-1558), que sanciona las autopsias
forensesfomentandoasíel crecimientode lamedicina
legal comounadisciplinaacadémica.EnlaUniversidad
de París, Jean Fernel (1497-1558) complementó sus
estudios de medicina, y en particular de la
tuberculosis, con exámenes post-mortem.30
Su
capítulo sobre la patologíaensu libroMedicina (1554)
fue el primertratadoparaconsiderarlapatogénesisde
la enfermedad y contenía la primera descripción clara
de loque ReginaldFitzmás tarde identificaríacomola
apendicitis.31
Después de la autopsia de un niño de 7
añosde edadque muriódurantelaepidemiade difteria
de París en 1576, Guillaume de Baillou (1538-1616)
describió la falsa membrana que cubre las vías
respiratorias que caracteriza a la enfermedad.32
Un médicode Londres,George Thomson (1619-1677),
se mantuvo en esa ciudad durante la gran plaga de
1665 y trató de determinar su causa a través de
exámenes post-mortem.En 1666 publicó sus estudios
en Loimotomia, o la plaga anatómica, que incluyó un
grabadode unadisecciónde laautopsiade unavíctima
de la peste como su frontispicio (Fig. 1-3). En Italia,
Fortunatas Fidelis (1551-1630) y el médico del Papa
Paulo Zacchias (1584-1659) publicó De relationibus
medicorum y Questiones medico-legales,
respectivamente, los libros de texto influyentesde la
medicina legal. A mediados del siglo XVII-conferencias
oficiales de medicina forense se dieron en Alemania
por Johann Michaelis (1607-1667) y, posteriormente,
por Johannes Bohn (1640-1718), ambos de la
Universidad de Leipzig.20
Bohn publicó un libro sobre
las heridas (De renunciation vulnerum seu vulnerum
lethalium examen) en 1689 y lo siguió con un más
extenso tratado, de oficio medici duplici Clinici
nimirum ac forense, en 1704. Se establecieron una
Figura 1-2 Antonio Benivieni (un retrato). (De
Benivieni A. En: Belloni L, ed Regimiento
Sanitotis anuncio Laurentium Medicem Torino,
Italia:.. Sociedad Italiana de Patología; 1951.)
5
serie de cátedras de medicina forense en las
universidades alemanas durante el siglo XVII, y
cátedras en medicina legal estaban en su lugar en
Francia para 1794 y Gran Bretaña (Edimburgo) por
1803. En ese momento, los libros o colecciones de
casos que incluían métodos forenses y medicina legal
estabandisponibles.En1804, JamesStringham(1775-
1817) de Nueva York dio la primera conferencia sobre
la medicina legal en los Estados Unidos. En 1813,
Stringham convirtió en el primer profesor americano
de la disciplina.34
William Harvey (1578-1657) con la descripción de la
circulación en 1628, el escenario estaba listo para las
interpretaciones fisiológicas de los hallazgos
patológicos. Un museo de anatomía patológica fue
establecido por Riva (1627-1677). Marcello Malpighi
(1628-1694), Francis Glisson (1597-1677), y Franciscus
Sylvius (1614-1672) llevaban a cabo rutinariamente
autopsias.Losresultadosde muchasdeestasautopsias
fueron compilados por Théophile Bonet y publicados
en 1769 como Sepulchretum sive anatomica práctica.
Sin embargo, no hizo ningún intento de correlacionar
los hallazgos patológicos con síntomas clínicos a
excepción de algunas referencias a la doctrina
humoral.Encontraste,GiovanniMorgagni (1682-1771)
fue uno de los primeros que correlaciono con los
síntomas clínicos los cambios orgánicos (Fig.1-4). Sus
informes de la autopsia, publicado en 1761 como De
sedibus et causis morborum per anatomen indagatis
(losasientosycausasde lasenfermedadesinvestigadas
por la anatomía), numerados más de 700 y se incluye
una descripción de la aterosclerosis de las arterias
coronarias,aneurismas,endocarditis,neumoníalobar,
cirrosis hepática, hígado graso, cálculos renales,
hidronefrosis relacionada con estenosis uretral, y
variostiposde cáncer.35
Aunque Sepulcretumde Bonet
es olvidadoengran medida,el trabajo de Morgagni se
rige como uno de los más influyentes en la historia de
la medicina, ya que convenció a los médicos de su
época que el avance de la medicina se basa en la
correlación clínico-patológica de sonido.
En Francia, Marie-Francois-Xavier Bichat (1771-1802)
fue quizás el primer fisiopatológico experimental y
junto con sus compatriotas Jean-Nicolas Corvisart
(1755-1821) y René-Théophile Hyacinthe Laennec-
(1781-1826), defendió la correlación de los hallazgos
patológicos con diagnóstico físico (Fig. 1-5). Bichats
cuya carrera fue reconocida por la tuberculosis, fue
notable por otra razón, sin embargo. Al someter a los
órganosde calor,aire,agua,ácidos, alcanos,sales,yasí
sucesivamente,ysinunmicroscopio,sedeterminóque
losórganos se componende tejidos(apartirdel tejido
, o tela). Se distinguió 21 tipos de tejidos. Por otra
parte, reconoció los tejidos de la enfermedad
debilitada y que este efecto de la enfermedad era la
misma sin importar qué órgano se vio afectado. 14
Figura 1-3 frontispicio de Loimotomia, o
plagas anatómicas, por George Thomson
Figura 1-4 Giovanni Battista Morgagni (de un
grabado). (De Krumbhaar EB Patología Nueva
York:.. Paul B. Hoeber; 1937.)
Figura 1-5 Marie-François-Xavier Bichat (de un
grabado). (De Krumbhaar EB Patología Nueva
York:.. Paul B. Hoeber; 1937)
6
Más o menosal mismotiempograndespasostambién
se hicieron en Escocia e Inglaterra. William Hunter
(1718-1783) y John Hunter (1728-1793) establecieron
el primer museo de inglés para la enseñanza de la
patología. Mateo Baillie (1761-1823) publicó el primer
atlas de la patología en 1793; describió situs inverso,
hidrosalpinx, quistes ováricos dermoides, y
"hepatización" en la cirrosis aclarado adicional del
hígado y pulmones en la neumonía. (fig.1-6) 37
las
examinacionespost mortemfueronun eventoregular
en el Hospital Guy's en Londres, efectuado por Sir
Astley Cooper (1768-1841). Richard Bright (1789-
1859), Thomas Addison (1793-1860), y Thomas
Hodgkin (1798-1866), quien utilizó sus hallazgos para
avanzar en el campo de la medicine.16
A principios del siglo XIX, la gran cantidad de
información disponible en la autopsia era todavía en
gran parte sin explotar. Las autopsias fueron por lo
general confinadasaunórgano,que por logeneral fue
elegido por el clínico sobre la base de un criterio
médico.4
Lasautopsiascomenzadas sinuna dirección
específica a menudo se concluyeron cuando el fiscal,
por lo general un asistente quirúrgico no entrenado,
determinaba el asiento de la enfermedad, dejandoa
muchos órganos no examinados o dando una
evaluación superficial.
Si bien este estado de cosas persistió en París,
EdimburgoyLondres,hubonuevosavancesenVienay
Berlín. En el Allgemeines Krankenhaus en Viena, Karl
Rokitansky (1804-1878) realizo más de 30.000
autopsias (fig.1-7). A través de la influencia de las
ediciones de su Manual de Anatomía Patológica, la
autopsia se convirtió en una parte importante e
integral de la medicina durante la primera mitad del
siglo XIX.
Sinembargo,Rudolph Virchow (1821-1902), mediante
la aplicaciónde unexamenmicroscópicode lostejidos
y el reconocimiento de enfermedades y alteraciones
celulares, llegóa ser conocido como el fundador de la
patología moderna (fig. 1-8). Para estar seguro,
Virchow se puso de pie sobre los hombros de los
primeroshistólogos,sumentorJohannesMuller(1801-
1858) y dosestudiantesanterioresde Muller,Theodor
Schwann
(1810- 1882) y en
particular
Jacob Henle
(1809- 1885). Sin
embargo,
fue la publicación
en 1858 de 20
conferencias de Virchow en patología celular como
Sobre la base de Histologíafisiológicaypatológica que
marcó el comienzode la era moderna de la patología.
Figura1-6 Mateo Baillie (de ungrabado
sin terminar). (De Krumbhaar EB
PatologíaNuevaYork:.. Paul B. Hoeber;
1937)
Figura 1-7 Karl Rokitansky (a partir de una
fotografía). (De Krumbhaar EB Patología
Nueva York:.. Paul B. Hoeber; 1937)

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1.2 autopsia-pasado-y-presente

  • 1. CAPITULO1 Autopsia el pasado y el presente Mortui vivos docent Anónimo 1 La cita anterior (del latín, "Los muertos enseñan a los vivos”) históricamente ha sido citado ya sea literalmente, como justificaciónpara el examen de los cadáveres para aprender la anatomía e investigar la patología, o en sentido figurado, para indicar el aprendizaje del trabajo de los estudios del pasado.En este capítulo se presentará la historia y las contribuciones anteriores de la necropsia y se discutirán los objetivos actuales de autopsias, centrándose especialmente en las autopsias no forenses. LA AUTOPSIA EN LA ANTIGÜEDAD La historiade laautopsiaestáíntimamenterelacionada con la de la anatomía y la medicina en general. De acuerdo con el historiador Egipcio Manetho, autor extramédico(alrededorde 4000 aC) escribiólibrosde medicina, el primero de los cuales contenía algunas descripcionesanatómicas.1 Sinembargo,lamayoríade los estudios creen que las primeras descripciones anatómicas provenían principalmente de las observacionesde laanatomíaanimal realizadosporlos cazadores tempranos, carniceros y cocineros 2,3. Rey y Meehan4,ensudiscursosobre elorigende laautopsia, trazan el conocimiento humano de la anatomía a la práctica de la inspección de vísceras de animales, particularmente elhígado,parapredecirelfuturo.Esta forma de adivinación estaba muy extendida en el mundo antiguo, realizadopor lo menos tan temprano como en el siglo IV aC en Babilonia. Más tarde, los antiguos hebreos contribuyeron con observaciones más prácticas. A raíz de la ley talmúdica "No comerás nada que obra por sí misma" los rabinos examinaron los animales sacrificados para la evidencia de la enfermedad, especialmente en los pulmones, meninges, y el pericardio.4 El estudio anatómico de la enfermedad humana evolucionó poco a poco, sin embargo, en el antiguo Egipto, hubo un considerable interésen la relaciónde la anatomía a las heridas y fracturas, pero poca preocupación por los efectos de la enfermedad no traumática. Los embalsamadores del antiguo Egipto retiraban los órganos internos a través de pequeñas incisiones,perosusobservacionesnose registraronni se relacionaron con enfermedades. Registrosegipcios que datandel sigloXVIIaC(Papirode EdwinSmith) yel sigloXVIaC (Papirode Ebers) tratan las enfermedades médicas y quirúrgicas, y los cambios relacionados con la magia enlugar de la anatomía patológica. Creencias similares se llevaron a cabo por los asirios y los babilonios. En la antigua India, Susruta (alrededor del año 600 aC) defendió lasdiseccioneshumanas,peroa pesar de sofisticadas técnicas quirúrgicas actuales, los estudiosanatómicos(conlaexcepciónde laosteología) eran bastante limitado. La práctica de la medicina en Chinay Japónse basa generalmente enlafilosofíayla religión en lugar de la ciencia, aunque durante el Períodode losEstadosCombatientes(457-421 aC) yen los textos antiguos hay referencias al examen de las lesiones. 7-9 Sin embargo,se prohibió la disección, y el conocimientoanatómicopermanecieronengranparte en especulaciones, basados en raros cuerpos diseccionados. 1 La primera disección anatómica registrada de un cuerpo humano en China se produjo en 16 dC. 10 Los primeros conocimientos de disección en Japón fueron en 456 dC cuando una autopsia realizada sobre el cuerpo de la princesa Takukete tras su suicidio reveló líquido en el abdomen como una "piedra".11 Las teorías humorales de la enfermedad que dominaronlaantiguamedicinagriega presentaron una atmósfera que desalienta la investigación para correlacionar la anatomía con la enfermedad. Los médicos hipocráticos describen las manifestaciones externas de la enfermedad- infecciones, abscesos y cánceres ulcerosos que incluso se infiltran - pero fueron contenidos para observar la anatomía humana sólo a través de las heridas. Es probable que no se realizarondiseccioneshumanasenGreciahastael siglo III aC 12 , Sin embargo,Aristóteles(384- 322 aC) inspiró el estudio de la anatomía animal y su desarrollo. La influencia de Aristóteles se amplió tras el éxito de su
  • 2. 2 alumno de campo de batalla, Alejandro Magno. Alejandro camaradade Ptolomeode Macedonia(367- 282 aC),que se convirtióenPtolomeoI,reyde Egipto, creó el ambiente en el que floreció la anatomía patológica. Ptolomeo estableció la gran universidad y labibliotecade Alejandría,enladesembocaduradel río Nilo. Durante cuatro siglos, Alejandría atrajo a los mejoresestudiantes de medicina.Aquí,losestudiantes realizarondiseccionesenel cuerpohumano,al menos, a lo largo del siglo III aC, con la ayuda de la política de hacer que los cuerpos de los criminales ejecutados sean examinados y disponibles a Ptolomeo. 4,13 SegúnPlinio,Herófilo(335-280 aC) fue el primeroque "buscó la causa de la enfermedad.” 14 Él realizó diseccionesde lossereshumanosyescribióuntratado sobre anatomía humana. Fue su contemporáneo Erasistrato (alrededor del año 310-250 aC), que se apartó de las teorías humorales populares en el momento y las enfermedades asociadas con los cambiosenlosórganos. 3. El creía endos circulaciones, una que lleva a la sustancia nutritiva "parénquima" (sangre) desde el corazóna losórganos a través de las venas y otra que lleva el aire desde los pulmones a través de las arterias. La falta de un órgano de digerir la sustancia nutriente causando plétora, o desbordamiento del órgano. De este modo, explicó la inflamacióncomoel desbordamientode lasvenascon sangre y fiebre comoel llenadoexcesivode lasarterias con el aire. Sinembargo, correlacionó la acumulación excesivade líquidodentrode lacavidadabdominalcon una dureza del hígado. A pesar que la gran biblioteca de Alejandría fue destruida por el ejército de Julio Césarenel 48 aC, copiasde algunosde losmanuscritos ya habían hecho su camino a Roma. Celso (alrededor de 30 aC- 38 dC), un patricio romano y no un médico, compiló gran parte del conocimiento médico en sus ocho volúmenes De re medicina. A continuación se describen los síntomas cardinales de la inflamación ("rubor, tumor, dolor, calor, y functio laesa"), la esplenomegaliaenloquepresumiblementeerancasos de malaria, y la inflamación del ciego en lo que más tarde fue entendida como la apendicitis, junto con descripcionesde hallazgosclínicosenloque fueronsin duda los casos de rabia, meningitis, la gota, hernia, la gonorrea, la escrófula, y los cálculos urinarios. 3,15 La impresionante compilación de Celso no tuvo influenciasobre losmédicosde laépoca,sinembargo, su impactose produjosóloenel Renacimientocuando se descubrióentre losdocumentosalmacenadosenla iglesiade SanAmbrosioenMilánporThomasdeSarzan (más tarde el Papa Nicolás V). Los médicos de Roma siguieron las enseñanzas de Galeno (129-201 dC). Aunque Galeno realizó disecciones anatómicas en animales, incluyendo primates, e hizo muchas observaciones originales, sus teorías sobre la fisiopatología no tenían ningún valor, ya que se basan en la vieja doctrina humoral.16 Por desgracia, su influencia persistió hasta finales de la Edad Media. Inclusodurante este períodohuboalgunosavances.En el mundo bizantino, Oribasio (325-403), Aetius (502- 575), Alexanderde Tralles(525-605),yPablode Aegina (625-690) conservanlasenseñanzasde otros,asícomo las suyas,a travésde sus escritos.Durante estaépoca, el diagnósticofísicoysubase enlaanatomíapatológica se hicieron más indicadas, y según Procopius, ya los 543 médicos abrieron los cadáveres en busca de la causa de la epidemia de peste en Bizancio. 17 Una pequeñasectadeloscristianos,probablementede origen semita o arameo, que con el tiempo llegó a conocerse como los nestorianos, emigró de la penínsulaarábigaenSiria.18 EnEdesaenSiria,el obispo nestorianoRabboulafundounhospital y la escuelade medicina en el año 372 dC. La instrucción se basa en enseñanzas de Hipócrates y Galeno, y la facultad se compone de cristianos y médicos judíos. En contraposiciónala "herejía"de laiglesianestoriana,el emperador Zenón ordenó cerrar la escuela en el año 489. La facultad huyó a la ciudad de Juní Shápur en el sur de Persia un refugio seguro, ya que era administradaporunobisponestoriano, exiliados-neo- platónicos de Atenasllegaronal año529.La instrucción fue dada en siríaco, griego y persa. 18 Expediciones científicasenla India trajeronlas obras de los grandes médicos indios Susruta y Charaka (hacia el siglo I aC y siglo I dC), cuyas enseñanzas se añadieron a la Talmudic- influenciada medicina griega practicada en Juní Shápúr.19 A partir del siglo VII, los árabes empujados hacia el oeste a través de Bizantino, Persia, Asia Menor, Siria, Egipto, el norte de Áfricay en España hasta su avance fue detenidoenlosPirineosenlabatallade Poitierspor CarlosMartel en732. Los ejércitosárabessalvaronJuni Shapur de la destrucción, y su escuela de medicina pronto se convirtió en el centro de enseñanza de la medicinaparael mundoislámicohastatarde enel siglo IX, cuando Bagdad gano mayor importancia. Durante los siglos siguientes,las obras más importantes de la medicina surgieron del imperio Califal y se incluyeron las de Arabia y los médicos judíos como Rhazes (860- 932), Avicena(980-1037), y Avenzoar(1070-1162). Sin embargo, los mayores avances en farmacología eran
  • 3. 3 mejores que la patología, porque el Corán condena la disección como la mutilación de los muertos. En China, las disecciones humanas se realizaron con motivoaliadodurante la dinastía Sung. 11 .En 1045 dC, durante un período de 2 días, las disecciones de los cuerposde 56 miembrosde una bandade rebeldesse registraronenunatlas.Entre 1102 y1106, Li Yee Siung, un funcionariodel gobierno,se reuniócon losmédicos y artistas para diseccionar y registrar los hallazgos anatómicos en un criminal. En 1247, apareció un manual.Xi yuanji lu(Recopilacióndecasosde injusticia Rectificado) quizás basado en trabajos anterioresque pueden haber originado ya en el siglo VI 20,21 Se describe observaciones post mortem y se ocupó de cuestiones forenses, como el envenenamiento, la descomposición, heridas de diversas armas, estrangulamiento,heridasfalsas,ylasdificultadespara determinar las causas de muerte cuando los cuerpos son recuperadosen agua o después de los incendios. Durante el períodoárabe, lacienciaera prácticamente inexistente en las culturas europeas en desarrollo. Sin embargo se dio la colisión de las dos culturas. Los Sarances,que llegaronaEspañadurante el sigloVIII,de formaintermitenteatacarone invadieronSiciliayelsur de Italia y pronto establecieroncolonias en los grupos judíos, región educada en árabe y se establecieron aquí. La ciudad de Salerno en la costa de Campania, donde una escuelade medicinahabía sido fundadaya enel sigloIX,se convirtióenelpuntofocal.En1076, los normandos tomaron Salerno. Al mismo tiempo, el médico monje Constantino el Africano (? -1087), Que había viajado durante casi 40 años a través de Mesopotamia,India,Etiopía,Egiptoe hizoel estudiode la medicina, llegó al convento Benedictina de Monte Cassinocercade Salerno, yse establecióenunhospital en el año 539 23 Aquí él y sus alumnos comenzaron a traducir obras médicas del árabe al latín. La importancia de las obras se aprecia rápidamente por los médicos de la escuela de Salerno. La influencia de la escuela de medicina creció, y recibió la aprobación oficial del estado de Federico II en 1231. El florecimientohastabienentradoelsigloXIII,queatrajo a estudiantes abundantemente, y sus cursos de instrucción fueron adoptados por las grandes universidadesque existíanenNápoles,Bolonia,Padua, Montpellier, y Paris.24 En la Universidad de Bolonia, Taddeo di Alderotto (1206? -1295) hizo disecciones aparentemente hechas del cuerpo humano en una parte regular de la enseñanza universitaria, y sus estudiantes,comoMondino(1265- 1326) yMondeville (1250-1320), siguieron este ejemplo.3 La primeraleyque autorizaladisecciónhumana(1231) se atribuye generalmente a Federico II (1194-1250), emperadorromanosanto.Durante los siglosXIIIyXIV, la restricción en contra de abrir el cuerpo humano después de la muerte disminuyo. De acuerdo con Chiari,unmédicode Cremona,realizólasautopsiasde las víctimas de la plaga de 1286.14 El Papa autoriza aparentemente la apertura de los cuerpos durante la Muerte Negra(1347-1350) para determinarlacausade la enfermedad.25 Las autopsias se realizaron en Siena en1348 y fueronautorizadosenMontpellier(Fig.1.1) alrededor de 1376. 26 Sin embargo inicialmente los cuerposfueronmáspropensosaser abiertosconfines legales en lugar de educativos. Los registros indican que Guillermo de Saliceto (alrededor del año 1201- 1280), un cirujano boloñesa, realizó al menos una necropsia médico-legal. Otra autopsia temprana fue ordenadaporel tribunalcomoparte de lainvestigación de la muerte de Azzolino, un noble italianoque murió repentinamente en 1302, presumiblemente por envenenamiento. Aunque el juicio final no es claro, el informe describe un examen interno del cuerpo. 3 LA AUTOPSIA POS-RENACENTISTA Con el Renacimiento, la medicina y la educación médica se transformaron. Disecciones humanas públicas se propagaron atravésde lasuniversidadesde Italia al norte de los Alpes.27 Los profesores se sentaban en la silla elevada supervisandoalos asistentes,comúnmente cirujanos, Figura 1-1 miniatura del manuscrito Guy de Chauliac Chirurgia (1363) que representa una disección anatómica o la autopsia en Montpellier. (De Holländer E. Die Medizin en Der Klassischen Maleriei Stuttgart, Alemania: Ferdinand Enke, 1913).
  • 4. 4 en las disecciones formales que se prolongó durante varios días y fueron atendidos por un máximo de 100 espectadores. Las doctrinas de Galeno desde hace mucho tiempo comenzaron a descomponerse. Leonardoda Vinci (1452-1519) hizodibujosde unas30 disecciones humanas. Antonio Benivieni (circa 1443- 1502), un médico florentino, pidió permiso a los familiares para realizar exámenes post-mortemen los casos enigmáticos (Fig. 1-2)25 . Mantuvo expedientes cuidadosos,yéstosfueronpublicadosporsuhermano en 1507 como lascausas ocultas de la enfermedad. En los111 capítuloscortos de este tratadose incluyenlas descripciones de los 20 exámenes post-mortem. Sin embargo,Benivieni sólorealizaunaincisiónenlugarde los cuerposdisecados,ylosresultadosreportadosson superficiales. La primera autopsia registrado en América del Norte fue un examen de gemelos unidos efectuado en 1533 enSanto Domingo.Autorizadoporel clero,suobjetivo no era establecer la causa de muerte, sino más bien para determinarsi habíadosalmaso una.Losregistros del segundoviaje (alrededordel año1536) de Jacques Cartier hasta el río San Lorenzo describen un examen interno de un marinero que murió de una extraña enfermedad (escorbuto), efectuada con la esperanza de identificar su causa y prevenir su propagación a otros miembros de la tripulación. Ya en 1576 en la Ciudadde México,FranciscoHernándezyAlonsoLópez realizaron autopsias limitadas. En el siglo XVI, Andreas Vesalius (1514-1564) de Bruselas marcó el comienzo de la era moderna de estudiaranatomía.Despuésde completarsusestudios enPadua,fue nombradoprofesorde cirugíaallíydado el deber de llevar a cabo las disecciones públicas. Sin embargo, Vesalius hizo sus propias disecciones, utilizando sus estudiantes como asistentes. Los alumnos de Vesalius se extienden por toda Europa, la promocióndel conceptoanatómicode laenfermedad, ya que comenzó reconociendo hallazgos anormales durante las disecciones anatómicas. En Alemania, JohannSchenkvon Grafenburg(1530-1598) realizaron exámenespost-mortemyregistrólosresultadoscomo parte de su práctica como médico de la ciudad de Friburgo y Estrasburgo.30 En Alemania y Francia, a finales del siglo XVI, investigaciones de muertes que incluían las autopsias se hicieron más comunes y fueron reforzadas por leyes como la Constitución Criminal de Carolina promulgadas por el emperador Carlos V (1500-1558), que sanciona las autopsias forensesfomentandoasíel crecimientode lamedicina legal comounadisciplinaacadémica.EnlaUniversidad de París, Jean Fernel (1497-1558) complementó sus estudios de medicina, y en particular de la tuberculosis, con exámenes post-mortem.30 Su capítulo sobre la patologíaensu libroMedicina (1554) fue el primertratadoparaconsiderarlapatogénesisde la enfermedad y contenía la primera descripción clara de loque ReginaldFitzmás tarde identificaríacomola apendicitis.31 Después de la autopsia de un niño de 7 añosde edadque muriódurantelaepidemiade difteria de París en 1576, Guillaume de Baillou (1538-1616) describió la falsa membrana que cubre las vías respiratorias que caracteriza a la enfermedad.32 Un médicode Londres,George Thomson (1619-1677), se mantuvo en esa ciudad durante la gran plaga de 1665 y trató de determinar su causa a través de exámenes post-mortem.En 1666 publicó sus estudios en Loimotomia, o la plaga anatómica, que incluyó un grabadode unadisecciónde laautopsiade unavíctima de la peste como su frontispicio (Fig. 1-3). En Italia, Fortunatas Fidelis (1551-1630) y el médico del Papa Paulo Zacchias (1584-1659) publicó De relationibus medicorum y Questiones medico-legales, respectivamente, los libros de texto influyentesde la medicina legal. A mediados del siglo XVII-conferencias oficiales de medicina forense se dieron en Alemania por Johann Michaelis (1607-1667) y, posteriormente, por Johannes Bohn (1640-1718), ambos de la Universidad de Leipzig.20 Bohn publicó un libro sobre las heridas (De renunciation vulnerum seu vulnerum lethalium examen) en 1689 y lo siguió con un más extenso tratado, de oficio medici duplici Clinici nimirum ac forense, en 1704. Se establecieron una Figura 1-2 Antonio Benivieni (un retrato). (De Benivieni A. En: Belloni L, ed Regimiento Sanitotis anuncio Laurentium Medicem Torino, Italia:.. Sociedad Italiana de Patología; 1951.)
  • 5. 5 serie de cátedras de medicina forense en las universidades alemanas durante el siglo XVII, y cátedras en medicina legal estaban en su lugar en Francia para 1794 y Gran Bretaña (Edimburgo) por 1803. En ese momento, los libros o colecciones de casos que incluían métodos forenses y medicina legal estabandisponibles.En1804, JamesStringham(1775- 1817) de Nueva York dio la primera conferencia sobre la medicina legal en los Estados Unidos. En 1813, Stringham convirtió en el primer profesor americano de la disciplina.34 William Harvey (1578-1657) con la descripción de la circulación en 1628, el escenario estaba listo para las interpretaciones fisiológicas de los hallazgos patológicos. Un museo de anatomía patológica fue establecido por Riva (1627-1677). Marcello Malpighi (1628-1694), Francis Glisson (1597-1677), y Franciscus Sylvius (1614-1672) llevaban a cabo rutinariamente autopsias.Losresultadosde muchasdeestasautopsias fueron compilados por Théophile Bonet y publicados en 1769 como Sepulchretum sive anatomica práctica. Sin embargo, no hizo ningún intento de correlacionar los hallazgos patológicos con síntomas clínicos a excepción de algunas referencias a la doctrina humoral.Encontraste,GiovanniMorgagni (1682-1771) fue uno de los primeros que correlaciono con los síntomas clínicos los cambios orgánicos (Fig.1-4). Sus informes de la autopsia, publicado en 1761 como De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (losasientosycausasde lasenfermedadesinvestigadas por la anatomía), numerados más de 700 y se incluye una descripción de la aterosclerosis de las arterias coronarias,aneurismas,endocarditis,neumoníalobar, cirrosis hepática, hígado graso, cálculos renales, hidronefrosis relacionada con estenosis uretral, y variostiposde cáncer.35 Aunque Sepulcretumde Bonet es olvidadoengran medida,el trabajo de Morgagni se rige como uno de los más influyentes en la historia de la medicina, ya que convenció a los médicos de su época que el avance de la medicina se basa en la correlación clínico-patológica de sonido. En Francia, Marie-Francois-Xavier Bichat (1771-1802) fue quizás el primer fisiopatológico experimental y junto con sus compatriotas Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821) y René-Théophile Hyacinthe Laennec- (1781-1826), defendió la correlación de los hallazgos patológicos con diagnóstico físico (Fig. 1-5). Bichats cuya carrera fue reconocida por la tuberculosis, fue notable por otra razón, sin embargo. Al someter a los órganosde calor,aire,agua,ácidos, alcanos,sales,yasí sucesivamente,ysinunmicroscopio,sedeterminóque losórganos se componende tejidos(apartirdel tejido , o tela). Se distinguió 21 tipos de tejidos. Por otra parte, reconoció los tejidos de la enfermedad debilitada y que este efecto de la enfermedad era la misma sin importar qué órgano se vio afectado. 14 Figura 1-3 frontispicio de Loimotomia, o plagas anatómicas, por George Thomson Figura 1-4 Giovanni Battista Morgagni (de un grabado). (De Krumbhaar EB Patología Nueva York:.. Paul B. Hoeber; 1937.) Figura 1-5 Marie-François-Xavier Bichat (de un grabado). (De Krumbhaar EB Patología Nueva York:.. Paul B. Hoeber; 1937)
  • 6. 6 Más o menosal mismotiempograndespasostambién se hicieron en Escocia e Inglaterra. William Hunter (1718-1783) y John Hunter (1728-1793) establecieron el primer museo de inglés para la enseñanza de la patología. Mateo Baillie (1761-1823) publicó el primer atlas de la patología en 1793; describió situs inverso, hidrosalpinx, quistes ováricos dermoides, y "hepatización" en la cirrosis aclarado adicional del hígado y pulmones en la neumonía. (fig.1-6) 37 las examinacionespost mortemfueronun eventoregular en el Hospital Guy's en Londres, efectuado por Sir Astley Cooper (1768-1841). Richard Bright (1789- 1859), Thomas Addison (1793-1860), y Thomas Hodgkin (1798-1866), quien utilizó sus hallazgos para avanzar en el campo de la medicine.16 A principios del siglo XIX, la gran cantidad de información disponible en la autopsia era todavía en gran parte sin explotar. Las autopsias fueron por lo general confinadasaunórgano,que por logeneral fue elegido por el clínico sobre la base de un criterio médico.4 Lasautopsiascomenzadas sinuna dirección específica a menudo se concluyeron cuando el fiscal, por lo general un asistente quirúrgico no entrenado, determinaba el asiento de la enfermedad, dejandoa muchos órganos no examinados o dando una evaluación superficial. Si bien este estado de cosas persistió en París, EdimburgoyLondres,hubonuevosavancesenVienay Berlín. En el Allgemeines Krankenhaus en Viena, Karl Rokitansky (1804-1878) realizo más de 30.000 autopsias (fig.1-7). A través de la influencia de las ediciones de su Manual de Anatomía Patológica, la autopsia se convirtió en una parte importante e integral de la medicina durante la primera mitad del siglo XIX. Sinembargo,Rudolph Virchow (1821-1902), mediante la aplicaciónde unexamenmicroscópicode lostejidos y el reconocimiento de enfermedades y alteraciones celulares, llegóa ser conocido como el fundador de la patología moderna (fig. 1-8). Para estar seguro, Virchow se puso de pie sobre los hombros de los primeroshistólogos,sumentorJohannesMuller(1801- 1858) y dosestudiantesanterioresde Muller,Theodor Schwann (1810- 1882) y en particular Jacob Henle (1809- 1885). Sin embargo, fue la publicación en 1858 de 20 conferencias de Virchow en patología celular como Sobre la base de Histologíafisiológicaypatológica que marcó el comienzode la era moderna de la patología. Figura1-6 Mateo Baillie (de ungrabado sin terminar). (De Krumbhaar EB PatologíaNuevaYork:.. Paul B. Hoeber; 1937) Figura 1-7 Karl Rokitansky (a partir de una fotografía). (De Krumbhaar EB Patología Nueva York:.. Paul B. Hoeber; 1937)
  • 7. 7 En 1976 Virchowpúblicounlibrosobre latécnicade la autopsia en la que se introdujo una técnica “diseñada postmortem” (despuésde la muerte) para identificar anomalías en los órganos y retener importantes relacionesanatómicascuandoseannecesariasparalas demostraciones tras el examen de los órganos y sus relaciones in situ. Virchow los fue quitando uno a la vez, después de haberlos quitado se lleva a cabo una nueva diseccion fuera del cuerpo. Esto contrasta con la técnica desarrollada anteriormente por Rokitansky, como se describe por su Chiari estudiante en el libro que fue publicado por primera vez en 1894. RUDOLFH VIRCHOW Rokitansky examino y abrió todos los órganos in situ, conservando todas las relaciones anormales. KARL ROKITANSKY Friedrich Albert von Zenker (1825 - 1898) desarrollo una técnica similar a la de Rokitansky en la que se conservó la anatomía topográfica y dos de sus estudiantes, Heller y Houser describieron sus propias versiones en publicaciones. En sus modificaciones se quitaron los órganos fisiológicamente relacionados y las conexiones se mantuvieronamenosque el procesopatológiconose pudo demostrar. Los primeros trabajos americanos sustanciales en la técnica de la autopsia fueron publicados por Delafield en 1872 y Thomas en 1873. Juntos con el ayudante y autor Prudden en 1885 y finalmente fue revisadopor Wood. Delafield trabajo evolucionando un completo libro de texto de patología pero continúo incluyendo una descripción de técnicas de autopsia a través de ediciones numerosas. Libros de Nauwerck, Woodhead, Hektoen, Clarke, Warthin, Cattell, Mallory, Box, Beattie and Miller, describieron mejoras de las modificaciones en la técnica de autopsia de Virchow.Versiones basadasen todo lo que se practica hoy en dia. En FranciaMauricioLetulle (1853 - 1929) describióuna técnica basada en la extracción en bloque de los órganos torácicos y abdominales. Con variación sigue siendo una alternativa popular de órgano – por – órgano que Virchow propone. Un trabajo en 4 volúmenes, jurisprudencia médica, medicinaforenseytoxicología,editadoporWitthausy Beckercon muchoscolaboradores,se publicóen 1894 a 1896 y fue incorporado diversas disciplinas de medicina forense y ciencia. LA AUTOPSIA EN LOS SIGLOS XX. La primera mitad de los siglos XX se produjo, como adición a la normalización de procedimientos de disección postmortem (después de la muerte) hay mejoras en la incrustación de tejidos, microtomía, e histoquímica. En U.S.A, los líderes de la medicina, entre ellos Sir WilliamOsler(1849 – 1919). Destacolaimportanciade la autopsia tanto en la educación médica de pregrado y postgrado. Fue estudiante en la universidad McGill, Osler participó activamente con las autopsias. Para su tesis en la cual consistio en informes de 50 examinacionespostmortem(despuésde lamuete) y33 especimenes. El recibió un premio por la facultad siguiendoconelestudiode postgradoenlauniversidad de London (1872 - 1873). Cuando regreso a Montreal en 1874, Osler empezó una década de servicio en la universidad McGill y trabajo en el hospital general Montreal, donde el realizo casi 800 autopsias además de enseñar en la universidad y trabajar en el hospital. Estos fueronlabase para numerosaspresentacionese informes clínicos y en última instancia se convirtió en Figura 1-8 Rudolph Virchow como un joven profesor De Krumbhaar EB. Patología. New York: Paul B. Hoeber; 1937)
  • 8. 8 el fundamentode sus librosde texto. EL PRINCIPIODE LA PRACTICA MEDICA (1892). WILLIAM OSLER El informe de Flexner´s en la educación médica en Canadá y U.S.A. Defendió la autopsia como un instrumento importante para garantizar la calidad del hospital yagenciasde acreditaciónaceptaronlastasas de autopsias. En 1936 se realizóel tablerode patologíayempezaron a certificar a los patólogos. La patología forense se convirtió en una subespecialidad de la patología y el sistema de exámenes médicos empezóa remplazar al sistema de primera instancia. En U.S.A.el rangode autopsiasdelhospital fuedel12% en1910 y cambio a unos50% a finalesde 1940. Conel rango global elevado del porcentaje de muertes en el hospital. En un editorial que apareció en la revista American Medical Association en 1956, Starr cuestiono el valor de la autopsia “clásica” aunque su idea genero a una refutación. El hecho es que después de un siglo la autopsiase estáalejandode sulugaren el centrode la escena médica. Las tasasde laautopsiacomenzaronadeclinarseenlos hospitales de U.S.A. después de 1955. En 1971 la (JCAH) The joint comission for the acreditation of hospitals. Disminuyo el 20 % a 25% el rango de autopsias en los hospitales acreditados, en gran parte, porque debido a la dificultad de los hospitales se ha mantenido estas tasas. Aunque los números de autopsias en el hospital estaban disminuyendo antes. La (JCAH) acepta la decisión de este estado de cosas. En 1986 el centrode serviciosde Medicare yMedicaid elimino los minimos requisitos de autopsia en las condicionesespecíficasdeparticipaciónporhospitales. ¿Porque hubo una disminución en las tasas de autopsia? El papel de lospatólogosclínicos,crecióa medidaque losmédicosse basaranenlaincrementaciónnumerosa de pruebas sofisticadas de laboratorio. Las cirugías y endoscopias aumento el número de muestras de patología quirúrgica. El valor de los exámenes citológicos en la prevención de laenfermedadyporlotantoaumentoelnúmerode trabajo de los patólogos. Todosestosesfuerzosproporcionanunaremuneración directa para los patólogos. Compensaron a los patólogosde U.S.A.paralaprácticageneralde autopsia que permanecióocultoenel hospital yla tarifa diaria. Para el patólogoque practica enla comunidad.La sala de autopsiasenpatologíase convirtióenunlugar para evitar. En los centros médicos, departamentos de patología colocaron a patólogos experimentales y patólogos quirúrgicos. Con frecuencia el médico, residente o patologo sin experiencia estaba mal supervisado durante mucho tiempoparalaautopsiayla calidadde lasautopsiasno han dado buenos resultados. Una generaciónde patólogosfueroncapacitadosenun entorno que devaluaron las autopsias. La responsabilidadde ladecadenciade laautopsiano descansa enlos hombrosdel patólogo. Equipos clínicos, que junto con los hospitales y organizaciones de salud son los principales consumidores de la autopsia, han solicitado menos. Un número de razones para esto se han sugerido, lo siguiente con más frecuencia:  Técnicas modernas de diagnóstico.  Temor de los malos resultados de la autopsia y aumenten los riesgos de mala práctica médica.  dificultaden laautorizaciónde laobtenciónde laautopsiayla insatisfacciónconlacalidadyla puntualidad de los informes de la autopsia. El cambio en los cuidados de los pacientes de un médico general a múltiples especialistas y la concomitante falta de relación entre los médicos, pacientesyfamiliares,hechoque seamásfácil paralos parientespero se niegana una solicitudde laautopsia
  • 9. 9 de un médico con el que no tenían relaciones a largo plazo. Las familias de los fallecidos han resistido por numerosasrazones,incluyendolossermal informados sobre el valorde laautopsia,ansiedadporlasdemoras en los arreglos del funeral, la preocupación de que el fallecido había sufrido demasiado y convicciones religiones o creencias culturales. A pesarde lasinstrucciones funerariasamenudocreen enel valorde lasautopsias,demorasenlarecepciónde los restos, el aumento de las dificultades en el embalsamamiento y la preocupación de la familia. El Incremento en un número de pacientes con enfermedades crónicas están muriendo fuera del hospital, encasaoenhogaresde ancianosu hospicios, en sitios donde a menudo hay menos interés en el examen post mortem (después de la muerte). Cercadel final delsigloXX,latasade autopsiasnacional en los EE.UU., incluyendo casos forenses, cayó por debajo del 10% y de casi el 5% si se excluyen las muertes causadas por accidentes, homicidios y suicidios. Alarmante, muchos hospitales de la comunidad realizan pocas autopsias al año. Mientras tanto las tasas de autopsia en los centros médicos académicos parecen haberse estabilizado desde 2001 hasta alrededor de 15% a 20% debido al continuo interés en las autopsias de las familias, los equipos clínicos y patólogos en este entorno. Centrosmédicos académicos a menudotrabajan para manteneresastasasde autopsiamejorandoel servicio de gestioneso asuntosdifuntos; informaciónparalas familias y los equipos clínicos, la calidad y la puntualidad de los informes de la autopsia. Como consecuencia de la variabilidad en interés; las tasas de autopsias para ciertos grupos (personas de edad adulta) y enfermedades como (cerebrovascular) son particularmente bajas. En el año 1980 a 1984, las tasas de autopsias en los acilos de ancianos en New York fueron inferior al 1%, aunque el 20% de todas las muertes en New York ocurrió en estas instituciones. De hecho, esto representa la situación actual a nivel nacional,enel que la vejezy la muerte enun acilo de ancianos, ambostienenunarelaciónestadísticamente negativa si se hizo una autopsia. Datos similares provienen de Australia, Dinamarca, Japón, Suecia y el Reino Unido. LA AUTOPSIA (HOY EN DIA.) La autopsia no forense continúa siendo un aspecto clave de la medicina actual, con el aumento de relevancia en las tendencias modernas, tales como la garantía de calidad, control de infecciones y la medicina personalizada. La medicinapersonalizadase ha incrementadoel nivel de interés en los pacientes con posibles afecciones hereditariasyenlarespuestaal tratamiento. Mientras que los avancesenradiología,lastécnicasde biopsiay pruebasde diagnósticohandadopasosimportantesen proporcionarundiagnósticopreciso de los pacientes. Las autopsias ahora también proporcionan un diagnóstico más definido mediante pruebas microbiológicas avanzadas, pruebas moleculares e inmunohistoquimica,necesariamente todasdebenser guidasanatómicamente.Larevolucióndigital también ha hecho los informes de la autopsia a través de los registros médicos electrónicos y correos electrónicos segurosa losequiposclínicoscompletosconimágenes de alta calidad. Las familias de los pacientes son ahora mucho más informados y en tomar las decisiones, con frecuencia hacen solicitudes de autopsias. En los Estados Unidos algunos emprendedores han encontradoéxitocomercialde losserviciosdeautopsia privada a un público receptivo. Por tanto, parece que el principal retoen la conservación de losrestosde la autopsiacuentaen convenceral públicode losméritos de las autopsias, pero más bien en participar profesionales médicos incluyendo patólogos. Porsupuesto,muchodeestodependerádelasfinanzas ylosreglamentosencuidadosde la salud,quesiempre están en evolución. En el pasado, pagos por autopsias en los Estados Unidos que han sido a través de los rembolsosde Medicare a loshospitalesenformasque no están relacionados con el número de autopsias realizadas. El colegio de patólogos americanos ha apoyado firmementelosreembolsosdirectosde laautopsiayse ha desarrolladounconsensopara los valoresrelativos de carga de trabajo que deben ser asignados para completar las autopsias. Sin embargo, esto aún no se
  • 10. 10 ha establecido en las normas de reembolsos de las aseguradoras. Mientras que los esfuerzos de contención de costos y el pago basado en la capitación es probable ejercer restricciones adicionales, hay un interés por las organizaciones gubernamentales en el uso de autopsias para realizar un seguimiento de los resultados en las organizaciones responsables de la atención, pero podría depender de las regulaciones futuras. OBJETIVOS DE UNA AUTOPSIA A pesar de la disminución de las tasas de autopsia, el examen post-mortem (después de la muerte) todavía tiene un valor evidente. La autopsia da su lugar en la medicina, un rol en la sociedad y en el futuro ha sido objeto de numerosos simposios, editoriales y libros. Detractores cuestionan la eficacia de riesgoy el costo de la autopsia. Para otros la autopsia no necesita justificación sigue siendo un punto exacto para la integración de los conocimientos médicos. La mayoría estaría de acuerdo, sin embargo que la autopsia beneficia a los médicos, pacientes y a la sociedadyenellademuestrasuvalor.Estosbeneficios se dividen en siete categorías. BENEFICIOS PARA LOS MÉDICOS Y ORGANIZACIONES DE SALUD. Osler comentó que "la medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad." y esto es tan cierto hoy como lo era hace 100 años. Dos de los principales objetivos de la autopsia son el establecimiento de los diagnósticos finales y la determinación de la muerte. Los casos de autopsia proporcionan una oportunidad única para los equipos clínicos para relacionar sus hallazgos físicos y de laboratorio con los cambios patológicos de la enfermedad. En esencia, la autopsia es un patron de oro para evaluar el diagnóstico y el resultado del tratamiento. Curiosamenteunmeta-análisisde erroresdiagnósticos detectados en la autopsia mostró que en el año 2000. Erroresde clase 1 (que habríaafectadoel resultadodel paciente) se detectaronen4% a 8% de las autopsiasy otros erroresimportantesse observaronen8% a 23%. Además, la relación entre las tasas de autopsia y las tasas de error entre las instituciones sugirió que los médicos no pueden predecir de forma fiable, que las autopsiasseránde altorendimientodiagnóstico,loque sugiere que un número elevado de autopsias sería fructífera para el diagnóstico en muchas instituciones. A través de resultados de la autopsia, los patólogos, comités de control de infecciones hospitalarias alerta de un posible contagio. Por lo tanto la autopsia proporcionadatoscríticos para el aseguramientode la calidad médica y, en última instancia, mejora de la calidad. Las autopsiastambiénpuedenreducirelriesgomédico del hospital y negligencia. Valasske inspeccionó 183 hospitales y 39 empresas de responsabilidad de negligenciayde susrespuestasllegaronalaconclusión de que las autopsias: 1.- eliminar las sospechas. 2.- proporcionar tranquilidad a las familias. 3.- reducir el número de reclamaciones 4.- mejorar la calidad de atención. Una muestra de las autopsias realizadas, las familias presentaron una demanda por negligencia. En un análisisretrospectivode losresultadosde loscasosde negligencia médica. Bove y sus colegas llegaron a la conclusión de una constancia de negligencia médica que se basaenlostemas estándardeatenciónenlugar de la exactitud del diagnóstico clínico, incluso cuando una discrepancia importante fue descubierta en la autopsia. De hecho, las grandes discrepancias en el diagnóstico identificados por la autopsia fueron relativamente poco común en los que se encontró a un médico que era negligente.Sin embargo, en aproximadamente el 20% de los casos, los resultados de las autopsias fueron útiles para los médicos que fueron demandados. Uno de los beneficios ignorados de la autopsia puede ser una contribuciónexactabajoel sistemade grupos relacionados con el diagnostico de rembolsos de Medicare, el aumento de la facturación permisible en un 6.6%. BENEFICIOS DE LA FAMILIA DEL FALLECIDO El valor terapéutico de las autopsias para sobrevivir a la familia a menudo se olvida.
  • 11. 11 En la autopsia, los patólogos pueden identificar o definir las enfermedades hereditarias o contagiosas. Esta información no sólo ofrece la base para el asesoramiento genético, pero también puede indicar el cuidadopreventivoparalosfamiliares.Enunestudio sobre el valor de las autopsias realizadas en los casos de muerte durante el períodoperinatal.Petersenysus colegas determinaron que los hallazgos de autopsia alteradosorientaron,orientaciónde lospadresode las estimacionesdelriesgode recurrenciaenel26%de los casos. Las autopsias ayudan a las familias con el proceso de duelo,especialmente enlaeliminaciónde culpabilidad por parte de la familia para creer que pueden haber contribuido a la muerte. Esto es particularmente cierto después de la muerte súbita. El clínico y el patólogo pueden consolar a la familiainformandode lacausa de la muerte,dándoles información sobre el proceso de la enfermedad, respondera cualquierpregunta acerca de las pruebas terminales y hacer que sea menos grave la culpa irracional. McPhee,enunaencuestadelosmiembrosdelafamilia que habíandadosuconsentimientoparalaautopsiade sus parientes. Encontró que el 88% ha considerado el examen post-mortem (después de la muerte) muy beneficioso. Dadas las razones, en orden de frecuencia, contribuyen al avance del conocimiento médico, Los familiares se sienten más tranquilos sabiendo las causas de la muerte, identificación de enfermedades genéticasoinfecciosas,garantíasde queeltratamiento fue completa y apropiada, y la resolución de las reclamaciones de seguros. Un estudio indica que los médicos y patólogos todavía pueden hacer un mejor trabajo de comunicar resultados de la autopsia a los familiares de los difuntos. BENEFICIOS PARA LA SALUD PÚBLICA La autopsiacontribuyealavigilanciadelasaludpública a travésde la detecciónde enfermedadescontagiosas, identificación de los riesgos ambientales, y la contribución de correctas estadísticas vitales. En la era del terrorismo global, la autopsia puede ayudarenla identificacióntempranade bioterrorismo. Indirectamente, la autopsia contribuye a la planificaciónde lasaludde lapoblaciónylaprevención de enfermedades, proporcionando datos confiables. Desafortunadamente, a medida que disminuyen la autopsia, también lo hace la exactitud de las estadísticas vitales. Numerososestudios documentan gravesdeficienciasenlacausasubyacentede lamuerte según lo registrado en los certificados de defunción cuando se determina clínicamente más que de autopsias. Las principales inexactitudes alcanzan niveles de aproximadamente 30%. La inconformidad atraviesa los límites nacionales, enfermedades, y la edad de los fallecidos.(A pesarde loserroresque se magnificanen la población geriátrica.) Porotra parte,debidoaque laprácticade modificarlos certificados de defunción después de la autopsia es esporádica en lo mejor, las estadísticas de mortalidad basados en estos documentos son probablemente demasiado exactos para el uso significativo. Con esta preocupación en mente, un comité del Colegio Americano de Patólogos propuso la creación de unbanconacional de datosde laautopsia,peroesto nunca se ha realizado completamente. BENEFICIOS PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA La mayoría de los estudiantes de medicina, médicos residentes, residentes de patología, los médicos y enfermeras están de acuerdo en la utilidad de la autopsia en la práctica médica y la educación. Sin embargo en los estudios de los estudiantes de medicina y profesores sugieren que el valor educativo de la autopsia no se realiza completamente. La autopsia en la educación de los estudiantes de medicina y otras disciplinas relacionadas con la salud va proporcionando material didáctico para la anatomía, histología y patología. A los estudiantes de medicina no sólo les ofrecen oportunidades en la instrucción de la patología, sino también en el de la anatomía. En el ámbitode la educaciónlaescuelade medicina,la autopsia es un punto importante para la integración y la correlación de los conocimientos médicos básicos y clínicos. La autopsia también le da oportunidad al patólogoen la formación para mejorar sus conocimientos de la medicina clínica, anatomía microscópica, y la integración de la patología anatómica y clínica.
  • 12. 12 BENEFICIOS PARA EL DESCUBRIMIENTO Y LA INVESTIGACIÓN MÉDICA CLÍNICA APLICADA. A pesar de la disminución en el número de autopsias, los datos de autopsias siguen embelleciendo a la literatura médica y más aún en la neurociencia, oncología y hematología. Las modernas técnicas moleculares, junto con el examen postmortem (después de la muerte) han identificado las enfermedades relacionadas con agentes infecciosos. Hill y Anderson, identificaron 87 enfermedades que fuerondescubiertosatravésde la autopsiaentre 1950 y 1988. Con respectoaestalista,se puede concluirdos cosas. Primero, es una subestimación,y segundo, que continúa creciendo. Además de descubrir nuevas enfermedades. El patólogopuede revelarcambiosenlospatronesde las enfermedades.Sinembargo,el valorde laautopsiano se encuentra justo en la documentación de los procesos de enfermedad. Es el patólogo, que ayuda a evaluar los efectos tóxicos de los fármacos más recientes, la precisión de las técnicas de imagen, la durabilidadde losdispositivosmédicosyla eficaciade nuevas terapias. BENEFICIOS PARA LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA La autopsia facilita a los investigadores el estudio de tejidos humanos enfermos. Los tejidos obtenidos en autopsiassonútilesparael establecimientode cultivos de célulasyde órganos, análisisbioquímicosyestudios morfológicosapesardel tiempoentre lasfamilias(que son con frecuencia interesados en el estudio de una enfermedad hereditaria), médicos, patólogos, y científicos que proporcionen oportunidades para donaciones de órganos o tejidos, poco después de la muerte. Muchos órganos humanos, tales como los del sistema nerviosocentral noestándisponibles por otro medio. La importanciade la autopsiaenla investigaciónenel campo de la neuropatología y la neurociencia, programas de autopsiarápidos,ademásde conservarbien lostejidos normalespara el estudio,permitiralos investigadores la oportunidad de examinar los procesos patológicos enlosnivelesmolecularesycelularesutilizandocélulas viables. Sin embargo, una fuente de conocimiento también viene de autopsiasrealizadasdespuésde losintervalos de tiempo postmortem (después de la muerte) habituales. Los tejidos recolectados de las instituciones y las sociedades de investigación de todo el mundo proporcionan a los investigadores con los tejidos normales y enfermos. Como la genómica y la importanciade tejidoalmacenadoexpresael aumento de fenotipos específicos enfermos. BENEFICIOS PARA LA APLICACIÓN DE LA LEY Y LA JURISPRUDENCIA. La investigación médico-legal de la muerte es un componente clave de una investigación de la delincuencia. La autopsia forense se centra en establecer la causa, tiempo y forma de la muerte, incluyendolascircunstanciasanterioresyque rodeala muerte. Por lo tanto, además de el examen postmortem (después de la muerte), la investigación médico-legal puede implicar la inspección del lugar donde se encontró el cuerpo. Anticipando la posibilidad de accioneslegales,el patólogoforense deberecolectary preservar las pruebas obtenidas en la escena y de la autopsia. Bibliografía: Connolly,Andrew J.Autopsy Phatology: A Manual and Atlas.Tercera Edicion Phyladelphia: Elseiver,2015