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(ERS)(ERS)
TEP - DEFINICIÓNTEP - DEFINICIÓN
 Interrupción completa o incompleta de la
corriente sanguínea arterial pulmonar por
obstáculo circulatorio que conlleva
alteraciones pulmonares y hemodinámicas
principalmente, con riesgo elevado a
muerte.
 Los signos clínicos importantes se presentan
cuando la oclusión afecta a más del 50%
(rango del 25 – 75%) de la circulación
pulmonar.
Factores de Riesgo Fuertes
“Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
Factores de Riesgo Moderados
“Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
Factores de Riesgo Débiles
“Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”.
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TEP – CLÍNICATEP – CLÍNICA
 Disnea súbita, con respuesta no óptima aDisnea súbita, con respuesta no óptima a
oxigenoterapia.oxigenoterapia.
 Taquipnea, taquicardia.Taquipnea, taquicardia.
 Dolor pleurítico.Dolor pleurítico.
 Dolor / Edema / Flogosis de miembros inferiores.Dolor / Edema / Flogosis de miembros inferiores.
 Tos, Hemoptisis.Tos, Hemoptisis.
 Dolor torácico.Dolor torácico.
 Lipotimia, síncope, diaforesis.Lipotimia, síncope, diaforesis.
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 Fiebre.Fiebre.
 Refuerzo del segundo ruido cardiaco. Aparición de 3Refuerzo del segundo ruido cardiaco. Aparición de 3
o 4 ruido.o 4 ruido.
 Cianosis.Cianosis.
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TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
 Manifestaciones clínicas.Manifestaciones clínicas.
 Factores de riesgo, escalas de probabilidad. (Escala deFactores de riesgo, escalas de probabilidad. (Escala de
WELLS)WELLS)
 Imagenología: Gamagrafía de ventilación perfusión.Imagenología: Gamagrafía de ventilación perfusión.
TAC Helicoidal o Angio TEM con contraste.TAC Helicoidal o Angio TEM con contraste.
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National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients
with Pulmonary Embolism
Fernando Uresandi and col.
Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013
páginas 501-556
TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
 Dímero D (tiene un alto valor predictivoDímero D (tiene un alto valor predictivo
negativo, especialmente al combinar estanegativo, especialmente al combinar esta
prueba con la probabilidad clínica, ya queprueba con la probabilidad clínica, ya que
ante pacientes con baja probabilidad seante pacientes con baja probabilidad se
puede descartar TEP cuando está porpuede descartar TEP cuando está por
debajo de 500 ng/ml.debajo de 500 ng/ml.
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients
with Pulmonary Embolism
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Escala de WELLSEscala de WELLS
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TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
 Análisis de gases arteriales, Hemograma.Análisis de gases arteriales, Hemograma.
 Otros: EKG, Ecocardiografía, Valoración de TVPOtros: EKG, Ecocardiografía, Valoración de TVP
(Ecografía venosa, Pletismografía de impedancia,(Ecografía venosa, Pletismografía de impedancia,
flebografía isotópica con fibrinógeno marcado,flebografía isotópica con fibrinógeno marcado,
flebografía con contraste).flebografía con contraste).
 Rx de tórax puede ser “normal” las primeras 48 horas.Rx de tórax puede ser “normal” las primeras 48 horas.
SIGNO DE WESTERMARK
INFARTO PULMONAR
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 La angiografía pulmonar sigue siendo elLa angiografía pulmonar sigue siendo el
estándar de oro para elestándar de oro para el diagnóstico del TEP.diagnóstico del TEP.
Sin embargo, dado que se trata de unSin embargo, dado que se trata de un
métodométodo invasivo, con riesgos importantes,invasivo, con riesgos importantes,
se debe valorar su uso en casos especiales.se debe valorar su uso en casos especiales.
(Nivel de evidencia 1a(Nivel de evidencia 1a).).
Kline J. Johns K, Colucciello S, Israel E. New diagnostic Test forKline J. Johns K, Colucciello S, Israel E. New diagnostic Test for
pulmonary Embolism . Annals ofpulmonary Embolism . Annals of
Emergency medicine 2000. 35; 168-180.(I)Emergency medicine 2000. 35; 168-180.(I)
TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
ANGIOGRAFÍA PULMONAR
 LLa AngioTomografía helicoidal multicortea AngioTomografía helicoidal multicorte
pulmonarpulmonar presenta una epresenta una evidencias 1a y 1bvidencias 1a y 1b..
 UUn resultado negativo no permite descartarn resultado negativo no permite descartar
completamente el diagnóstico de TEP.completamente el diagnóstico de TEP. ((trombostrombos
subsegmentarios que no parecen ser detectadossubsegmentarios que no parecen ser detectados
por el estudiopor el estudio))..
25. Rathburn S, Raskob G, Whitsset T. Sensitivity and Specifity of helical Computed Tomography in
the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A systematic Review. Ann Intern Med . 2000; 132: 227-232.(I)
Ceanadí S, Haijam M et al Pulmonary Embolism Detection: Prospective evaluation
pulmonary of dual-section Helical CT versus selective pulmonary arteriography
in 157 patients. From the departments of radilogy and cardiology and the intensive
care unit. Ambroise Pare. Hospital Rene Descartes París. Radiology-Feb
2000;217;447-455.
TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
 El Scan de Ventilación/Perfusión se realizaEl Scan de Ventilación/Perfusión se realiza
con Xe-133 u otro isótopo aerosolizado y uncon Xe-133 u otro isótopo aerosolizado y un
isotopo con Tecnecio - 99 para la faseisotopo con Tecnecio - 99 para la fase
vascular.vascular.
 Cuando es informado como de altaCuando es informado como de alta
probabilidad suele serprobabilidad suele ser suficiente parasuficiente para
confirmar el tromboembolismo pulmonarconfirmar el tromboembolismo pulmonar
(Nivel de evidencia 1a).(Nivel de evidencia 1a).
TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
Approach of pulmonary embolism at the autopsy room.
J.L. Palomo Rando and col.
Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
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Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary
Embolism. NORMATIVA SEPAR. DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
Marcadores pronósticos en pacientes con tromboembolia
pulmonar aguda sintomática
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with
Pulmonary Embolism
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Escalas pronósticas en pacientes con tromboembolia
pulmonar aguda sintomática
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism
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 El mejor tratamiento de la enfermedadEl mejor tratamiento de la enfermedad
tromboembólica es una correcta prevencióntromboembólica es una correcta prevención
(tratamiento preventivo con heparinas de(tratamiento preventivo con heparinas de
bajo peso, vendaje de MMII).bajo peso, vendaje de MMII).
 El tratamiento se centra en la anticoagulaciónEl tratamiento se centra en la anticoagulación
con heparina, no fraccionada o de bajo pesocon heparina, no fraccionada o de bajo peso
molecular, a dosis plenas.molecular, a dosis plenas.
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL TEP
 Las dosis sugeridas son: Tinzaparina 175 U/k/día;Las dosis sugeridas son: Tinzaparina 175 U/k/día;
Enoxaparina 1 mg/k/cada 12 h; Nadroparina:Enoxaparina 1 mg/k/cada 12 h; Nadroparina:
dosis fija de acuerdo al peso, cada 12 horas.dosis fija de acuerdo al peso, cada 12 horas.
 Luego terapia VO con Warfarina o con los nuevosLuego terapia VO con Warfarina o con los nuevos
anticoagulantes como el Ribaroxaban (Inhibidoranticoagulantes como el Ribaroxaban (Inhibidor
selectivo del factor Xa) o Dabigratan (inhibidorselectivo del factor Xa) o Dabigratan (inhibidor
selectivo del factor IIa)selectivo del factor IIa)
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
 Las HBPM proceden del fraccionamiento de la HNF por métodos
químicos o enzimáticos.
 Poseen una elevada acción anti Xa (superior a la de la HNF).
 La mayoría de los estudios sugieren que las HBPM y la HNF son
equivalentes en términos de eficacia (recurrencias
tromboembólicas) y seguridad (sangrados mayores) para el
tratamiento de la fase aguda de la ETEV.
 En un metaanálisis que incluyó 1.951 pacientes de 12 estudios que
compararon la HBPM con la HNF, las HBPM se asociaron a menos
recurrencias tromboembólicas (odds ratio [OR] 0,63; IC 95%: 0,33-
1,18) y menos sangrados mayores (OR 0,67; IC 95%: 0,36-1,27), sin
diferencias en la mortalidad (OR 1,20; IC 95%: 0,59-2,45)25.
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
 Durante décadas la heparina no fraccionada (HNF) ha sido el
fármaco de elección para el tratamiento de la TEP.
 Ejerce su acción anticoagulante uniéndose y potenciando a la
antitrombina en la inactivación de una serie de factores de
coagulación activados, principalmente la trombina (IIa).
 Habitualmente se utiliza por vía intravenosa en infusión continua,
pero también es eficaz y segura por vía subcutánea.
 Requiere monitorización mediante el tiempo parcial de
tromboplastina activado (TTPA), que debe ser 1,5 a 2,5 veces el
control.
 Para ello, se emplea un ritmo de infusión inicial de 18 U/kg/h.
 Además de la infusión continua, se suele administrar un bolo de
80 U/kg para conseguir un efecto anticoagulante más rápido.
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
 Actualmente la HNF se reserva para pacientes
en los que se considera la utilización de
tratamiento fibrinolítico (TEP de riesgo
intermedio o alto).
 En pacientes estables hemodinámicamente
con TEP aguda se sugiere la utilización de
HBPM o fondaparinux frente a la HNF.
 En pacientes con TEP aguda e insuficiencia
renal grave se sugiere el uso de HBPM a dosis
ajustadas a la HNF.
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
 Sólo en casos de inestabilidadSólo en casos de inestabilidad
hemodinámica y en el TEP masivo yhemodinámica y en el TEP masivo y
submasivosubmasivo  utilización de trombolíticos,utilización de trombolíticos,
por vía intravenosa o instilados localmentepor vía intravenosa o instilados localmente
mediante técnicas endoluminales, paramediante técnicas endoluminales, para
conseguir la lisis rápida del trombo.conseguir la lisis rápida del trombo.
 Se han utilizado con éxito laSe han utilizado con éxito la
Estreptocinasa, la Urocinasa y ActivadorEstreptocinasa, la Urocinasa y Activador
Tisular del Plasminógeno (rt-PA).Tisular del Plasminógeno (rt-PA).
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
INICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL
 Los estudios comprobaron que los anticoagulantes
orales podían ser iniciados el primer día de
anticoagulación, sin perder eficacia.
 Dos ensayos clínicos realizados con warfarina
demuestran que:
1) se deben evitar dosis de carga (que pueden producir
hemorragias) sin que ello implique un retraso a la hora de
alcanzar niveles terapéuticos de ratio internacional
normalizado (INR).
2) comenzar los antagonistas de la vitamina K (AVK) a dosis
más bajas evita caídas excesivas de los niveles de proteína C,
lo que induciría teóricamente un estado de
hipercoagulabilidad.
INICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL
 Recientemente se han introducido nuevos anticoagulantes
orales que actúan de forma diferente a los AVK, entre los que
se incluyen Dabigatran (inhibidor directo de la trombina),
Rivaroxaban y Apixaban (inhibidores del factor Xa).
 Rivaroxaban es un inhibidor directo y selectivo del factor Xa.
 En el análisis conjunto de 2 ensayos clínicos (para TVP y para
TEP), Rivaroxaban se asoció a una eficacia similar a la del
tratamiento estándar (hazard ratio [HR] 0,87; IC 95%: 0,66-1,19) y
una reducción a la mitad en las hemorragias graves (HR 0,54,
IC 95%: 0,37-0,79)27,28.
 Su administración por vía oral, a dosis de 15mg 2 veces al día
durante 3 semanas seguido de 20mg una vez al día, podría
facilitar un abordaje simple y con un único fármaco del
tratamiento agudo y a largo plazo de la TEP.
 Un tratamiento con ACOs de 3 a 6 mesesUn tratamiento con ACOs de 3 a 6 meses
previene más recurrencias que un períodopreviene más recurrencias que un período
de 6 semanas entre los pacientes con unde 6 semanas entre los pacientes con un
primer episodio de embolía pulmonar.primer episodio de embolía pulmonar.
 Un tratamiento de por vida debeUn tratamiento de por vida debe
considerarse en pacientes con emboliaconsiderarse en pacientes con embolia
pulmonar recurrente si el riesgo depulmonar recurrente si el riesgo de
sangramiento mayor es bajo.sangramiento mayor es bajo.
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism
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páginas 501-556
Tratamiento trombolítico o fibrinolítico
 El tratamiento trombolítico administrado durante 2h es más eficaz y seguro que las
pautas de 12 a 24h.
 Con esta pauta corta de administración, la estreptocinasa y el r-TPA son igual de
eficaces.
 Se debe administrar por una vía periférica. La administración a través de un
catéter central no es más eficaz y aumenta el riesgo de sangrado en el punto de
inserción del acceso venoso.
 En pacientes con TEP y shock cardiogénico se recomienda la administración de
tratamiento fibrinolítico sistémico.
 En pacientes con TEP e hipotensión arterial sin riesgo alto de sangrado se sugiere
la administración de tratamiento fibrinolítico sistémico.
 En la mayoría de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP se
recomienda no administrar tratamiento fibrinolítico.
 En pacientes estables hemodinámicamente con TEP de riesgo intermedio y con
riesgo de sangrado bajo, particularmente en los menores de 75 años, se sugiere
valorar la administración de tratamiento fibrinolítico.
National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with
Pulmonary Embolism
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Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013
páginas 501-556
Técnicas invasivas:Técnicas invasivas:
• Embolectomía.
• Fragmentación mecánica.
• Bypass cardiopulmonar.
• Filtros en la cava en aquellos pacientes donde la
anticoagulación se encuentra contraindicada o
en aquellos que debidamente anticoagulados
siguen presentando nuevas lluvias
tromboembólicas.
TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
GRACIASGRACIAS
WEBS:
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Tromboembolia pulmonar 2019 Dr. casanova

  • 1. TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZADR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMÓLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO –NEUMÓLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA EPSSANNA EPS MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA (SPN) - AMERICAN THORACIC SOCIETYMIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA (SPN) - AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) - ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT)– EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY(ATS) - ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT)– EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)(ERS)
  • 2. TEP - DEFINICIÓNTEP - DEFINICIÓN  Interrupción completa o incompleta de la corriente sanguínea arterial pulmonar por obstáculo circulatorio que conlleva alteraciones pulmonares y hemodinámicas principalmente, con riesgo elevado a muerte.  Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulación pulmonar.
  • 3. Factores de Riesgo Fuertes “Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
  • 4. Factores de Riesgo Moderados “Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
  • 5. Factores de Riesgo Débiles “Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
  • 6. TEP – CLÍNICATEP – CLÍNICA  Disnea súbita, con respuesta no óptima aDisnea súbita, con respuesta no óptima a oxigenoterapia.oxigenoterapia.  Taquipnea, taquicardia.Taquipnea, taquicardia.  Dolor pleurítico.Dolor pleurítico.  Dolor / Edema / Flogosis de miembros inferiores.Dolor / Edema / Flogosis de miembros inferiores.  Tos, Hemoptisis.Tos, Hemoptisis.  Dolor torácico.Dolor torácico.  Lipotimia, síncope, diaforesis.Lipotimia, síncope, diaforesis.  Crepitantes, sibilantes.Crepitantes, sibilantes.  Fiebre.Fiebre.  Refuerzo del segundo ruido cardiaco. Aparición de 3Refuerzo del segundo ruido cardiaco. Aparición de 3 o 4 ruido.o 4 ruido.  Cianosis.Cianosis.  Hipotensión.Hipotensión.
  • 7. TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO  Manifestaciones clínicas.Manifestaciones clínicas.  Factores de riesgo, escalas de probabilidad. (Escala deFactores de riesgo, escalas de probabilidad. (Escala de WELLS)WELLS)  Imagenología: Gamagrafía de ventilación perfusión.Imagenología: Gamagrafía de ventilación perfusión. TAC Helicoidal o Angio TEM con contraste.TAC Helicoidal o Angio TEM con contraste.  Angiografía pulmonar (“Gold Estándar”).Angiografía pulmonar (“Gold Estándar”).  Necropsia.Necropsia.
  • 8.
  • 9. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 10. TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO  Dímero D (tiene un alto valor predictivoDímero D (tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente al combinar estanegativo, especialmente al combinar esta prueba con la probabilidad clínica, ya queprueba con la probabilidad clínica, ya que ante pacientes con baja probabilidad seante pacientes con baja probabilidad se puede descartar TEP cuando está porpuede descartar TEP cuando está por debajo de 500 ng/ml.debajo de 500 ng/ml.
  • 11. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 13. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 14.
  • 15. TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO  Análisis de gases arteriales, Hemograma.Análisis de gases arteriales, Hemograma.  Otros: EKG, Ecocardiografía, Valoración de TVPOtros: EKG, Ecocardiografía, Valoración de TVP (Ecografía venosa, Pletismografía de impedancia,(Ecografía venosa, Pletismografía de impedancia, flebografía isotópica con fibrinógeno marcado,flebografía isotópica con fibrinógeno marcado, flebografía con contraste).flebografía con contraste).  Rx de tórax puede ser “normal” las primeras 48 horas.Rx de tórax puede ser “normal” las primeras 48 horas.
  • 18. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 19.  La angiografía pulmonar sigue siendo elLa angiografía pulmonar sigue siendo el estándar de oro para elestándar de oro para el diagnóstico del TEP.diagnóstico del TEP. Sin embargo, dado que se trata de unSin embargo, dado que se trata de un métodométodo invasivo, con riesgos importantes,invasivo, con riesgos importantes, se debe valorar su uso en casos especiales.se debe valorar su uso en casos especiales. (Nivel de evidencia 1a(Nivel de evidencia 1a).). Kline J. Johns K, Colucciello S, Israel E. New diagnostic Test forKline J. Johns K, Colucciello S, Israel E. New diagnostic Test for pulmonary Embolism . Annals ofpulmonary Embolism . Annals of Emergency medicine 2000. 35; 168-180.(I)Emergency medicine 2000. 35; 168-180.(I) TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
  • 21.  LLa AngioTomografía helicoidal multicortea AngioTomografía helicoidal multicorte pulmonarpulmonar presenta una epresenta una evidencias 1a y 1bvidencias 1a y 1b..  UUn resultado negativo no permite descartarn resultado negativo no permite descartar completamente el diagnóstico de TEP.completamente el diagnóstico de TEP. ((trombostrombos subsegmentarios que no parecen ser detectadossubsegmentarios que no parecen ser detectados por el estudiopor el estudio)).. 25. Rathburn S, Raskob G, Whitsset T. Sensitivity and Specifity of helical Computed Tomography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A systematic Review. Ann Intern Med . 2000; 132: 227-232.(I) Ceanadí S, Haijam M et al Pulmonary Embolism Detection: Prospective evaluation pulmonary of dual-section Helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients. From the departments of radilogy and cardiology and the intensive care unit. Ambroise Pare. Hospital Rene Descartes París. Radiology-Feb 2000;217;447-455. TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
  • 22.
  • 23.
  • 24.  El Scan de Ventilación/Perfusión se realizaEl Scan de Ventilación/Perfusión se realiza con Xe-133 u otro isótopo aerosolizado y uncon Xe-133 u otro isótopo aerosolizado y un isotopo con Tecnecio - 99 para la faseisotopo con Tecnecio - 99 para la fase vascular.vascular.  Cuando es informado como de altaCuando es informado como de alta probabilidad suele serprobabilidad suele ser suficiente parasuficiente para confirmar el tromboembolismo pulmonarconfirmar el tromboembolismo pulmonar (Nivel de evidencia 1a).(Nivel de evidencia 1a). TEP – DIAGNÓSTICOTEP – DIAGNÓSTICO
  • 25.
  • 26.
  • 27. Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
  • 28. Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
  • 29. Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
  • 30. Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
  • 31. Approach of pulmonary embolism at the autopsy room. J.L. Palomo Rando and col. Cuad. med. forense vol.19 no.1-2 Málaga ene./jun. 2013
  • 32.
  • 33. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. NORMATIVA SEPAR. DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
  • 34. Marcadores pronósticos en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda sintomática National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 35. Escalas pronósticas en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda sintomática National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 36. Escalas pronósticas en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda sintomática National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 37.  El mejor tratamiento de la enfermedadEl mejor tratamiento de la enfermedad tromboembólica es una correcta prevencióntromboembólica es una correcta prevención (tratamiento preventivo con heparinas de(tratamiento preventivo con heparinas de bajo peso, vendaje de MMII).bajo peso, vendaje de MMII).  El tratamiento se centra en la anticoagulaciónEl tratamiento se centra en la anticoagulación con heparina, no fraccionada o de bajo pesocon heparina, no fraccionada o de bajo peso molecular, a dosis plenas.molecular, a dosis plenas. TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 39.  Las dosis sugeridas son: Tinzaparina 175 U/k/día;Las dosis sugeridas son: Tinzaparina 175 U/k/día; Enoxaparina 1 mg/k/cada 12 h; Nadroparina:Enoxaparina 1 mg/k/cada 12 h; Nadroparina: dosis fija de acuerdo al peso, cada 12 horas.dosis fija de acuerdo al peso, cada 12 horas.  Luego terapia VO con Warfarina o con los nuevosLuego terapia VO con Warfarina o con los nuevos anticoagulantes como el Ribaroxaban (Inhibidoranticoagulantes como el Ribaroxaban (Inhibidor selectivo del factor Xa) o Dabigratan (inhibidorselectivo del factor Xa) o Dabigratan (inhibidor selectivo del factor IIa)selectivo del factor IIa) TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 40.  Las HBPM proceden del fraccionamiento de la HNF por métodos químicos o enzimáticos.  Poseen una elevada acción anti Xa (superior a la de la HNF).  La mayoría de los estudios sugieren que las HBPM y la HNF son equivalentes en términos de eficacia (recurrencias tromboembólicas) y seguridad (sangrados mayores) para el tratamiento de la fase aguda de la ETEV.  En un metaanálisis que incluyó 1.951 pacientes de 12 estudios que compararon la HBPM con la HNF, las HBPM se asociaron a menos recurrencias tromboembólicas (odds ratio [OR] 0,63; IC 95%: 0,33- 1,18) y menos sangrados mayores (OR 0,67; IC 95%: 0,36-1,27), sin diferencias en la mortalidad (OR 1,20; IC 95%: 0,59-2,45)25. TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 41.  Durante décadas la heparina no fraccionada (HNF) ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la TEP.  Ejerce su acción anticoagulante uniéndose y potenciando a la antitrombina en la inactivación de una serie de factores de coagulación activados, principalmente la trombina (IIa).  Habitualmente se utiliza por vía intravenosa en infusión continua, pero también es eficaz y segura por vía subcutánea.  Requiere monitorización mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA), que debe ser 1,5 a 2,5 veces el control.  Para ello, se emplea un ritmo de infusión inicial de 18 U/kg/h.  Además de la infusión continua, se suele administrar un bolo de 80 U/kg para conseguir un efecto anticoagulante más rápido. TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 42.  Actualmente la HNF se reserva para pacientes en los que se considera la utilización de tratamiento fibrinolítico (TEP de riesgo intermedio o alto).  En pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda se sugiere la utilización de HBPM o fondaparinux frente a la HNF.  En pacientes con TEP aguda e insuficiencia renal grave se sugiere el uso de HBPM a dosis ajustadas a la HNF. TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 43.  Sólo en casos de inestabilidadSólo en casos de inestabilidad hemodinámica y en el TEP masivo yhemodinámica y en el TEP masivo y submasivosubmasivo  utilización de trombolíticos,utilización de trombolíticos, por vía intravenosa o instilados localmentepor vía intravenosa o instilados localmente mediante técnicas endoluminales, paramediante técnicas endoluminales, para conseguir la lisis rápida del trombo.conseguir la lisis rápida del trombo.  Se han utilizado con éxito laSe han utilizado con éxito la Estreptocinasa, la Urocinasa y ActivadorEstreptocinasa, la Urocinasa y Activador Tisular del Plasminógeno (rt-PA).Tisular del Plasminógeno (rt-PA). TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 44. INICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL  Los estudios comprobaron que los anticoagulantes orales podían ser iniciados el primer día de anticoagulación, sin perder eficacia.  Dos ensayos clínicos realizados con warfarina demuestran que: 1) se deben evitar dosis de carga (que pueden producir hemorragias) sin que ello implique un retraso a la hora de alcanzar niveles terapéuticos de ratio internacional normalizado (INR). 2) comenzar los antagonistas de la vitamina K (AVK) a dosis más bajas evita caídas excesivas de los niveles de proteína C, lo que induciría teóricamente un estado de hipercoagulabilidad.
  • 45. INICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL  Recientemente se han introducido nuevos anticoagulantes orales que actúan de forma diferente a los AVK, entre los que se incluyen Dabigatran (inhibidor directo de la trombina), Rivaroxaban y Apixaban (inhibidores del factor Xa).  Rivaroxaban es un inhibidor directo y selectivo del factor Xa.  En el análisis conjunto de 2 ensayos clínicos (para TVP y para TEP), Rivaroxaban se asoció a una eficacia similar a la del tratamiento estándar (hazard ratio [HR] 0,87; IC 95%: 0,66-1,19) y una reducción a la mitad en las hemorragias graves (HR 0,54, IC 95%: 0,37-0,79)27,28.  Su administración por vía oral, a dosis de 15mg 2 veces al día durante 3 semanas seguido de 20mg una vez al día, podría facilitar un abordaje simple y con un único fármaco del tratamiento agudo y a largo plazo de la TEP.
  • 46.  Un tratamiento con ACOs de 3 a 6 mesesUn tratamiento con ACOs de 3 a 6 meses previene más recurrencias que un períodopreviene más recurrencias que un período de 6 semanas entre los pacientes con unde 6 semanas entre los pacientes con un primer episodio de embolía pulmonar.primer episodio de embolía pulmonar.  Un tratamiento de por vida debeUn tratamiento de por vida debe considerarse en pacientes con emboliaconsiderarse en pacientes con embolia pulmonar recurrente si el riesgo depulmonar recurrente si el riesgo de sangramiento mayor es bajo.sangramiento mayor es bajo. TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 47. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 48. Tratamiento trombolítico o fibrinolítico  El tratamiento trombolítico administrado durante 2h es más eficaz y seguro que las pautas de 12 a 24h.  Con esta pauta corta de administración, la estreptocinasa y el r-TPA son igual de eficaces.  Se debe administrar por una vía periférica. La administración a través de un catéter central no es más eficaz y aumenta el riesgo de sangrado en el punto de inserción del acceso venoso.  En pacientes con TEP y shock cardiogénico se recomienda la administración de tratamiento fibrinolítico sistémico.  En pacientes con TEP e hipotensión arterial sin riesgo alto de sangrado se sugiere la administración de tratamiento fibrinolítico sistémico.  En la mayoría de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP se recomienda no administrar tratamiento fibrinolítico.  En pacientes estables hemodinámicamente con TEP de riesgo intermedio y con riesgo de sangrado bajo, particularmente en los menores de 75 años, se sugiere valorar la administración de tratamiento fibrinolítico.
  • 49. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism Fernando Uresandi and col. Archivos de bronconeumología. Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013 páginas 501-556
  • 50. Técnicas invasivas:Técnicas invasivas: • Embolectomía. • Fragmentación mecánica. • Bypass cardiopulmonar. • Filtros en la cava en aquellos pacientes donde la anticoagulación se encuentra contraindicada o en aquellos que debidamente anticoagulados siguen presentando nuevas lluvias tromboembólicas. TEP – TRATAMIENTOTEP – TRATAMIENTO
  • 51.