1. LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
BANTUAN DANA DAK NON FISIK BOP KESETARAAN PAKET C
PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
TAHUN 2019 SEMESTER I
DIAJUKAN KEPADA :
DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN KESETARAAN
DI JAKARTA
OLEH :
NAMA LEMBAGA : PKBM LUHUR PEKERTI
ALAMAT : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Rt/Rw 04/05 Kec. Patrol
Kab. Indramayu – 45257
No. HP/WA : 081 324 346 310
E-mail : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
JUMLAH SISWA/PESERTA DIDIK RIIL PKBM LUHUR PEKERTI
PENERIMA DANA DAK NON FISIK KESETARAAN PAKET C
TAHUN 2019

2. 1. Nama Lembaga : PKBM LUHUR PEKERTI
2. NSS/NPSN : P 2 9 6 7 5 7 6
3. Status : Swasta
4. Nomor Ijin Operasional/Penyelenggaraan : 420.1/20-PLS/2015
5. Alamat Lembaga : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji
RT/RW 04/05 Kecamatan PatrolKabupaten
Indramayu Kode Pos 45257
6. Rekening Lembaga :
- Nama BANK : BJB
- Nama Rekening : PKBM LUHUR PEKERTI
- Nomor Rekening : 0 0 1 8 3 1 1 9 3 3 1 0 0
7. Nama Penanda tangan Rekening : Rastilah, S.Pd. (Ketua )
Sutrisno (Bendahara)
8. Jumlah siswa riil penerima DAK non fisik kesetaraan Paket C jenis kelamin per 30 Juni 2019
Jenis Kelamin Tingkat/Kelas Jumlah
X XI XII
Laki - Laki 10 10
Perempuan 7 7
Jumlah Total 17 17
Demikian surat pernyataan ini / laporan data sekolah kami sampaikan dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”
NPSN : P2967567

3. Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
DAFTAR NAMA PENGURUS / PENGELOLA PKBM LUHUR PEKERTI
NO NAMA JABATAN ALAMAT
1 Rastilah, S.Pd. Ketua Sukahaji
2 Weli Sekretaris Sukahaji
3 Sutrisno Bendahara Sukahaji
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”
NPSN : P2967567

4. Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
DAFTAR NAMA OPERATOR PKBM LUHUR PEKERTI
No Nama Jabatan Alamat
1 Ahmad. S Operator PKBM Sukahaji
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”
NPSN : P2967567

5. Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
DAFTAR NAMA TENAGA PENDIDIK / TUTOR PKBM LUHUR PEKERTI
NO NAMA JABATAN ALAMAT
1 Krisdiyatna, SE Tutor Paket C Sukahaji
2 Rawin, S.Pd. Tutor Paket C Sukahaji
3 Rastilah, S.Pd. Tutor Paket C Sukahaji
4 Weli Tutor Paket C Sukahaji
5 Toha, S.Pd. Tutor Paket C Sukahaji
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Print out Buku Rekening bank PKBM

6. 2. NPWP PKBM
3. NPSN PKBM
4. Ijin Operasional/Penyelenggaraan PKBM
5. Jumlah Riil Peserta Didik Penerima Dana DAK nonfisik Kesetaraan Paket C
6. Daftar pengelola / Penyelenggara PKBM
7. SK Pengelola / Pengurus PKBM
8. SK Operator PKBM
9. Daftar Nama Operator PKBM
10. Daftar Nama Tenaga Pendidik / Tutor PKBM
11. SK Tenaga Pendidik / Tutor PKBM
12. Struktur Organisasi Lembaga PKBM]
13. Pernyataan tanggung jawab mutlak (BOP Kest_01)
14. Rencana Kegiatan dan Anggaran satuan pendidikan (RKAS) (BOP Kest_02)
15. Pencatatan penggunaan dana BOP Kesetaraan PAKETC (BOP Kest_03)
16. Laporan Penggunaan dana DAK Nonfisik BOP Kesetaaraan Paket C (BOP Kest_04)
17. Buku Kas Umum dengan dilampiri Bukti Nota dan Kwitansi
18. Dokument Pendukung.
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”

7. NPSN : P2967567
Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT LUHUR PEKERTI
Nomor : 421.10/100-PKBM/SK/2018
TENTANG
PENGANGKATAN PENGURUS
PKBM LUHUR PEKERTI
DESA SUKAHAJI KECAMATAN PATROL KABUPATEN INDRAMAYU
KETUA PKBM LUHUR PEKERTI
Menimbang : a. Demi lancarnya Pendidikan dan Penyelenggaraan Kegiatan
Belajar Mengajar di PKBM LUHUR PEKERTI
b. Perlu Mengangkat / menunjuk Pengurus untuk kelancaran
kegiatan belajar mengajar di PKBM LUHUR PEKERTI
Mengingat : 1. Undang-unfang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Undang-undang nomor 25 Tahun 19999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pusat dan Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan
Luar Sekolah
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Provinsi Jawa Barat
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
No. 420.1/KEP.145A-PLS/2016 Tanaggal 18 Juli 2016 Tentang
Kewenangan untuk menyelenggarakan Pendidika Non Formal
6. Akta Notaris Pendirian PKBM LUHUR PEKERTI No. 15
Tanggal 19 Maret 2014.
Memperhatikan : Program Pemerintah Tentang Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat
(PKBM) dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia
adalah sebagai salah satu garapan PKBM LUHUR PEKERTI
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan Mengangkat Saudara/I :
1. Nama : RASTILAH,S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : Ketua PKBM LUHUR PEKETI
2. Nama : WELI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 08 September 1978
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Ahmad Suharyadi
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 08 Februari 1994

8. Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : Bendahara
Kedua : Pengurus PKBM LUHUR PEKERTI diatas dalam melaksanakan
tugasnya diberi transport sesuaidengan kemampuan Lembaga
PKBM LUHUR PEKERTI
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan diadakan
perubahan bilamana dipandang perlu.
Ditetapkan : Di Patrol
Pada Tanggal : 01 Juli 2018
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
Tembusan disampaikan kepada Yth, :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Indramayu
2. Yang bersangkutan
3. Arsip Pertinggal
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”

9. NPSN : P2967567
Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT LUHUR PEKERTI
Nomor : 421.10/100-PKBM/SK/2018
TENTANG
PENGANGKATAN OPERATOR PENDIDIKAN KESETARAAN
PKBM LUHUR PEKERTI
DESA SUKAHAJI KECAMATAN PATROL KABUPATEN INDRAMAYU
KETUA PKBM LUHUR PEKERTI
Menimbang : a. Demi lancarnya Pendidikan dan Penyelenggaraan Kegiatan
Belajar Mengajar di PKBM LUHUR PEKERTI
b. Perlu Mengangkat / menunjuk Seorang tenaga Operator untuk
kelancaran kegiatan di PKBM LUHUR PEKERTI
Mengingat : 1. Undang-unfang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Undang-undang nomor 25 Tahun 19999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pusat dan Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan
Luar Sekolah
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Provinsi Jawa Barat
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
No. 420.1/KEP.145A-PLS/2016 Tanaggal 18 Juli 2016 Tentang
Kewenangan untuk menyelenggarakan Pendidika Non Formal
6. Akta Notaris Pendirian PKBM LUHUR PEKERTI No. 15
Tanggal 19 Maret 2014.
Memperhatikan : Program Pemerintah Tentang Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat
(PKBM) dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia
adalah sebagai salah satu garapan PKBM LUHUR PEKERTI
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan Mengangkat Saudara/I :
Nama : AHMAD. S
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 08 Februari 1994
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : OPERATOR
Kedua : Pengurus PKBM LUHUR PEKERTI diatas dalam melaksanakan
tugasnya diberi transport sesuaidengan kemampuan Lembaga
PKBM LUHUR PEKERTI
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan diadakan
perubahan bilamana dipandang perlu.

10. Ditetapkan : Di Patrol
Pada Tanggal : 01 Juli 2018
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
Tembusan disampaikan kepada Yth, :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Indramayu
2. Yang bersangkutan
3. Arsip Pertinggal
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”

11. NPSN : P2967567
Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT LUHUR PEKERTI
Nomor : 421.10/100-PKBM/SK/2018
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA PENDIDIK / TUTOR
PADA PROGRAM PAKET C SETARA SMA PKBM LUHUR PEKERTI
DESA SUKAHAJI KECAMATAN PATROL KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
KETUA PKBM LUHUR PEKERTI
Menimbang : a. Demi lancarnya Pendidikan dan Penyelenggaraan Kegiatan
Belajar Mengajar di PKBM LUHUR PEKERTI
b. Perlu Mengangkat / menunjuk Tenaga Pendidik / Tutor demi
Kelancaran Kegiatan Belajar Mengajar di PKBM LUHUR PEKERTI
Mengingat : 1. Undang-unfang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Undang-undang nomor 25 Tahun 19999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pusat dan Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 Tentang Pendidikan
Luar Sekolah
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Provinsi Jawa Barat
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
No. 420.1/KEP.145A-PLS/2016 Tanaggal 18 Juli 2016 Tentang
Kewenangan untuk menyelenggarakan Pendidika Non Formal
6. Akta Notaris Pendirian PKBM LUHUR PEKERTI No. 15
Tanggal 19 Maret 2014.
Memperhatikan : Program Pemerintah Tentang Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat
(PKBM) dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia
adalah sebagai salah satu garapan PKBM LUHUR PEKERTI
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan Mengangkat Saudara/I :
1. Nama : RAWIN,S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu,
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : TUTOR
2. Nama : KRISDIYATNA,SE
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu,
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : TUTOR
3. Nama : WELI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu,
Jenis Kelamin : Laki – laki

12. Jabatan : TUTOR
4. Nama : RASTILAH,S.Pd.
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Jabatan : TUTOR
5. Nama : TOHA,S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir : Indramyu,
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : TUTOR
Kedua : Pengurus PKBM LUHUR PEKERTI diatas dalam melaksanakan
tugasnya diberi transport sesuaidengan kemampuan Lembaga
PKBM LUHUR PEKERTI
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan diadakan
perubahan bilamana dipandang perlu.
Ditetapkan : Di Patrol
Pada Tanggal : 01 Juli 2018
Ketua
PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.
Tembusan disampaikan kepada Yth, :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Indramayu
2. Yang bersangkutan
3. Arsip Pertinggal
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
“ LUHUR PEKERTI”

13. NPSN : P2967567
Sekretariat : Jl. Arjasari Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kidul Rt/Rw 04/05
Kec. Patrol – Indramayu – Jawa Barat Kode Pos 45257
Nomor HP/WA : 081 324 346 310 Email : pkbmluhurpekerti79@gmail.com
FORM BOP_KEST-01
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

14. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Jabatan : Kepala PKBM LUHUR PEKERTI
Alamat : Ds. Sukahaji Kecamatan Patrol – Indramayu
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan Kesetaraan (BOP_Kesetaraan Paket C) telah
digunakan dalam rangka mendukung operasional pendidikan kesetaraan dan tidak untuk
kepentingan pribadi
2. Jumlah peserta didik Paket C yang memenuhi syarat 17 orang
3. Penggunaan Belanja DAK Nonfisik BOP Kesetaraan adalah sebagai berikut
Penerimaan Dana BOP Kesetaran Paket C : RP. 15.300.000,-
Penggunaan Dana BOP Kesetaraan Paket C :
a. Biaya Operasional Pembelajaran (65%) : Rp. 9.945.000,-
b. Biaya Pendukung (25%) : Rp. 3.825.000,-
c. Biaya Administrasi dan lainnya (10%) : Rp. 1.530.000,-
Jumlah : Rp. 15.300.000,-
4. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrative dan atau dituntut secara hokum sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Demikain surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup intuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, 15 Mei 2019
Kepala
PKBM LUHUR PEKERTI
Materai 6000
RASTILAH, S.Pd.
Format BOP_Kest-02
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) KESETARAAN

15. PAKET C SETARA SMA PKBM LUHUR PEKERTI
TAHUN ANGGARAN 2019 SEMESTER I (SATU)
Nama Satuan Pendidikan : PKBM LUHUR PEKERTI
Desa / Kelurahan : Ds. Sukahaji
Kecamatan : Patrol
Kabupaten : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
Sumber Dana : DAK Nonfisik BOP Kesetaraan Paket C
NO URAIAN KEGIATAN BIAYA WAKTU
1
Biaya Operasional Pembelajaran 65%
Rp. 900.000 X 17 Siswa = Rp. 15.300.000
Rp. 15.300.000 X 65% = Rp. 9.945.000
1. Peralatan Pembelajaran seperti spidol dan alat peraga
2. Buku – buku / Modul Pembelajaran
2.1. Buku Paket Modul Paket C (8 Paket x 140.000)
3. Alat dan bahan keterampilan
4. Operasional Penyelenggara
4.1. Ketua (1 orang x 300.000 x 6 bulan)
4.2. TU / Operator (1 orang x 200.000 x 6 bulan)
5. Transport Tutor
5.1. Transport Tutor Paket C Kelas X (6 orang x 250.000 x 6 bulan)
Jumlah I
2. Biaya Pendukung 25%
Rp. 15.300.000 x 25% = 3.825.000