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Hospital de alta especialidad Dr Juan Graham Casasus
Dr Edson Anhuar Mercado Castellanos
Residente de segundo grado
Anstesiologia
Marzo 2011
RECONOCIMIENTO INICIAL
 Anatómicamente le tórax sedivide en 4 caras:
- anterior
- posterior
- lateral (2)
Lineas de referencia anatomica
 1.-lineaaxilaranterior
 2.-linea medioclavicular
 3.-linea medio esternal
 4.-terceracostal
 5.- octavacostal
INSPECCION DEL TORAX
La inspección del tórax se realiza con el paciente sentado
Diámetro transversal mas amplio que el antero posterior
en un corte transverso se demuestra su forma elíptica
Hiperestérnco
(Normal)
Hiposténico
(Normal)
Esténico
(Normal)
Infantil
Pectus
cannatu
m
(Tórax
en quilla)
Pectus
excavatu
m
(Tórax
acanalado)
de Tórax
Aplanamiento
debido a fibrosis
pleuropulmonar
Enfisematoso
Tipos
TIPOS DE
 TORAX EN TONEL= se
igualan losdiámetros AP
y transverso (EPOC)
TORAX
 TORAX EN QUILLA=
debida a protrusión
esternal
 PECTUM EXCAVATUM=
esternón deprimido
 TORAX ESCOLIOTICO=
debidoa deformidad de
columnavertebral
Debido a postración
prolongada o a invasión
de masas
 TORAX CIFOTICO=
Debidoa lacifosis dorsal
Debido a espondilitis
anquilopoyetica
Pacientes con cifoscoliosis presentan un pequeño
incremento de la capacidad vital forzada y del volumen
espiratorio forzado en el primer minuto (Dyner-Jama et al)
 Las limitaciones funcionales y clínicas en estos pacientes se
deben a la rigidez y a la distorsión de la pared torácica que
conducen a un aumento del trabajo ventilatorio
Normativas SEPAR. Volumen 39, Número 12, Diciembre 2003
QUE ES EL SIGNO DE PLOMADA
DE PITRES
O
Sirve para detectarabombamiento del torax
Derrame
Atelectasias
OTROS SIGNOS A LA INSPECCION
CIANOSIS (CENTRAL O PERIFERICA)
Central = hipoventilacion alveolar (pco2 > 47 mmhg)
existencia de cortocircuitos intracardiacos derecha-izquierda
policitemia vera
Periferica = disminución del flujo sanguíneo
Frio
Insuficiencia cardiaca
 UTILIZACION DE MUSCULOS ACCESORIOS
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS
Y ESCALENOS = FASE
INSPIRATOIRIA
ABDOMINALES =
ESPIRATORIA
Supraclaviculares, supra
esternales, subxifoideos, intercostales
Broncoespasmo, inf lamación,
secreciones, dism elasticidad
pulmonar
 Fase I:E 1:2 , 1:3
ACROPAQUIA =
hipocratismo
, relacionado con hipoxia
o cianosis
Aparece en pacientes con
neumopatias crónicas
SEMIOLOGIA
RITMO
DE LA VENTILACION
FRECUENCIA
PATRON
FRECUENCIA RESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
numero de veces que se repite
un minuto
el cicloventilatorioen
normal= adulto 16 -22 rx´
niño 20 – 30 rx´
recién nacido 30- 50 rx´
TAQUIPNEA= es el aumentode la frecuencia
respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como
la profundidad
BRADIPNEA= Disminución de la frecuencia respiratoria
APNEA= Cese de la respiración
POLIPNEA =aumentode la profundidad de la
respiracion
ALTERACIONES DEL RITMO Y
PATRON RESPIRATORIO
La ritmicidad involucra la frecuenciade
presentación, amplitud y periodicidad entre ciclos
Patrón: referencia a movimientos torácicos durante la
fase inspiratoria.
Varón: patrón abdominal o diafragmático
Mujer: patrón toracoabdominal
RESPIRACION DE CHEYNE - STOKES
 Patrón en el cual la respiraciónva aumentando
progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego
presenta un periodo de apnea
 Déficit de irrigación cerebral e
respiratorio
hipoexitabilidad del entro
RESPIRACION DE BIOT
Respiraciones rápidas y profundasy sin ritmo
Puede haber pausas entre ellas
Se observa en meningitis por lesión
respiratorio
del centro
RESPIRACION DE KUSSMAUL
Respiraciones rápidasy profundassin presentar
intervalos
Puede haber suspiros
profundidad
debido a la intensidad de su
Se presenta en la cetoacidosis diabética por híper
estimulación del centro respiratorio
RESPIRACION PARADOJICA
 Presenteen el tórax inestable
Inspiración: depresión de las costillas hacia adentro
Expiración: la zona inestablees proyectada hacia
afuera
OTRAS ALTERACIONES
 Ortopnea: incapacidad para respirarcómodamenteen
decúbito
 Platipnea : incapacidad para respirar en posición
sedente
 Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar
PALPACION TORACICA
Estadirigida a la búsquedade sitios
dolorosos, masas, crepitaciones, fracturas, enfisemas.
Doloren hombro y cuello : proceso diafragmático
Dolor toracoabdominal: parte posterior del diafragma
Dolor infra y supra clavicular: región apical del pulmón
 FREMITO: transmisión de las vibraciones bronquiales
a través de la pared torácica
Las vibraciones se encuentran disminuidas o ausentes
haber obstáculos ( masas, secreciones gruesas )
al
Se encuentran aumentadas en presencia de ejido
compacto (condensación neumónica)
. Alvarez C, Zuñiga S, Garcíay cols. Pleuroneumonía tabicada en niños.
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Rev Chil Enf Respir 1994; 10: 128-135.
AUSCULTACION DEL TORAX
Audición trancutanea producido por el paso
través de las vías respiratorias
del aire a
análisis
Ruidos agregadosSonidos anormales
SONIDOS ANORMALES
Respiración bronquial : sonido respiratorioáspero, de
caráctersoplantey de tonalidad elevada, normal en
traque a y laringe (soplo tubarico)
Condensación pulmonarcon bronquio permeable , se
aprecia en derrame pleural (soplo pleurítico)
En el neumotórax toma carácter metálico de tonalidad
baja “botellavacía” ( Soplo Anforico)
 Respiración broncovesicular:
combinación de murmullovesiculary respiración
bronquial
Mas áspera que el murmullovesiculary menos fuerte
que la respiración bronquial (respiración ruda)
RUIDOS AGREGADOS
Roncus : producidos por el choque de aire contra las
secreciones que ocluyen parcialmente la traquea o
bronquios……… desaparecen con la tos
Sibilancias: producidos por el paso del aire a través de
bronquios estrechos (Broncoespasmoy edema)………no
desaparecen con la tos
 Estertores alveolares:
Seoriginan en el despegamientode las
alveolaresaglutinadas porexudado.
paredes
Aparecen previo a un edema , o infarto pulmonar
Se asemeja al frote de los cabellos
……….. No desaparecen con la tos
 Estertores bronquiolares
son producidos porel burbujeode las secreciones
pasodel aire
al
son audibles en las bronconeumonías y
resolución de una neumonía
en fase de
Sonido de tabletas efervecentes
……… no modifican con la tos
 Estertores traqueobronquiales: producidos por el
gorgoreo de un liquidoal paso del aire
Se originan por presencia de sangre , liquido
tráquea grandes bronquios y cavidades
, pus en
Se asemeja a agua en un silbato
 Frote plural: se escucha como 2 hojas de papel
frotándose
Ruido áspero y superficial que se escucha en las 2 fases
del ciclo respiratorio
 Estridor laríngeo:
sonidoanormal escuchadoen la fase inspiratoria
Principalmente producidoen por compromiso de
aérea superior
la vía
Indica disminución critica del aire inspirado
Causado por el colapsodel tejido blando a nivel de las
cuerdas vocales o por encima
- ""'"
Via a•rM
c.i>tral
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H9ff""'11aria
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Rev. chil. pediatr. v.74 n.3 Santiago jun. 2003
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CONCEPTOS BASICOS
fuenteemisora
cuerpo u objetoa examinar
película
Rx =
 La impresión sobre la placa depende de la densidad
del objetoa examinar
 En un cuerpo solido la densidad es alta e impide el
paso del rayo a través de el (penetración disminuida)
 Los cuerpos de baja densidad dejan atravesarel rayo y
se dice que la penetración esta aumentada
Conclusiones conceptuales
 1.- loscuerpos tienedensidad variable
 2.- la penetración depende de la densidad del cuerpo
 3.- a mayordensidad del cuerpo menor penetración y
viceversa
 4.-las imágenes obtenidasdependen de ladensidad del
cuerpoy de la penetración de los rayos x
DENSIDADES
 1.- AIRE (NEGRO)
 2.- METAL (blanco intenso)
 3.- densidad ósea ( blanco)
 Tejidos blandos (gris)
Agua (grisáceo)
En la placa de tórax se aprecian las 5 densidades
 Radiopaco : estructuras
visibles por su alta
capacidad de absorción
de RX
 Radiolucido :estructura
pocovisible por su baja
capacidad de absorción
de RX
El plano a través del cual ingresa
denominación
 Posteroanterior:
El haz penetra por la parte
posteriordel tórax
el rayo le da su
Tiende a magnificar las
imágenes cercanas
Las estructuras mas
cercanas son mas densas
El haz de rayo debe entrar justo por el centro
 Sentido inferosuperior: se
borran los ápex
pulmonares
 Sentido superoinferior:
Agrandara los ápex
Una recomendación practica es
observarcuando menos 2
espacios intercostales por
encima dela clavícula
Angulo de penetración (90 grados)
sedetectaal medirel borde internode cadaclavícula
con laapófisis Espinozade lasvertebras
Las placas deben tomarse en la inspiración
 Menorapreciación de estructuras
 Se dice que una placa esta bien inspirada cuando se
aparecían mínimo 8 espacios intercostales
 La placa espirada es útil para detectar neumotórax
muy pequeños o infiltrados muy pequeños
Inf luencia de la Inspiración
EspiraciónInspiración
Penetración de la placa
 Depende de :
-
-
-
voltaje
miliamperaje
tiempode exposición
- A mayorvoltaje mayor penetración
una placa muy penetrada se parecia disminución en la
escala de grises ( se veramas negra )
- Rx mal penetrada
se da por la utilización de bajovoltaje
se
se
ve mas blanca
define en la practica como una placa blanda
Para determinar el grado de penetración de una placa de
tórax se deben apreciar los cuerpos vertebrales
Novisibles = blanda
Muy nítido = muy
penetrada
Imágenes de referencia
cal tráquea
o
Vena pulmonar izquierda
Carina
doecho
erda
Arteria pulmonar derecha
e
do
co
Burbuja coAngulo costofr
Angulo
Ventrículo izquiAurícula der
Aorta torácica desc
Arteria pulmonar
Arteria pulmonar iz
Bronquio principal Hilio izqui
Vena pulmonar iz
clavícu
Arco aort
Pulmón derecho
TRAMA PULMONAR
 Sombras radiopacas: vasculatura pulmonar
nervios
estructuras linfáticas
 Sombras radiolucidas: alveolosy bronquios
Parametros de referencia
1.- la mayoríade las marcas vasculares se encuentran
parahiliares
2.- los bronquios no se observan si no hasta la primera
bifurcación
3.- los vasos sanguíneos no son visibles en el tercio externo
del tórax
4.- tendencia a distribución vascular hacia las zonas medio e
inferior mas que a los vértices
INFILTRADOS
 Termino utilizado para describir lavisualización de
imágenes extrañas a unadeterminada localización
reticularesnodulares
Anormalidad en
espacio intersticial
Ocupación del alveolo
porsustancias
diferentes al aire
intersticialesalveolares
ATELECTASIA
 Atelectasia: Reducción volumétrica porreabsorción
del aire alveolarconsecutivaa unaobstruccióno pérdida
del surfactante, con lacirculación conservada.
Implica colapso pulmonaren donde el aire alveolar ha
sido desplazado o reabsorbido
Atelectasiaobstructiva: producida por la obstrucción de
un bronquioque ventila un grupo de alveolos
Se presenta en pacientes con hipersecreción bronquial
mal manejo de secreciones
o
El manejo es con terapia respiratoria y
fibrobroncoscopia
 Atelectasiacompresiva: secundario a la compresión
extrínseca de un grupo de alveolos
(masas, neumotórax, derrame )
Tx quirúrgico
 Atelectasiaadhesiva: colapso secundario a perdida de
factorsufractante
típica en la enfermedad de la membrana hialina
Atelectasia por resorción es secundaria
adesnitrogenizacion
IMÁGENES RADIOGRAFICAS DE
ATELECTASIA
1.- Radiopacidad homogénea : signo mayorde atelectasia
2.- bien delimitada : pulmón , lóbulo , segmento.
3.-perdida del volumen pulmonar: por colapso
4.-retraccion de estructuras adyacentes hacia el
atelectasia
sitio de
5.-estrechamiento de los espacios intercostales
6.-sobredistension compensatoria
DERRAME PLEURAL
 Ocupación del espacio pleural por liquido
(sangre, pus, quilo, agua )
Características radiológicas:
1 Radiopacidad homogéneaen
al espacio pleural
una zona correspondiente
2 el derrame borra los ángulos costodiafragmaticos
(signo de menisco)
Genera perdida del volumen pulmonar (proporcional al
volumen del derrame)
El pulmón adyacente al derrame es desplazado contra
lateralmente ( si hay atelectasia predomina sobre le
derrame)
CONSOLIDACION
 Todo proceso quedensifiqueel parénquimapulmonar. El
airees reemplazado porotro elemento queocupael espacio
alveolar
 Características radiológicas :
1.- Radiopacidad con broncograma aéreo
su aparición depende del momento evolutivo de la
enfermedad
2.- no hay perdida del volumen alveolar
no hay perdidade espacio solo ocupación de este
3.- No hay desplazamiento de estructuras adyacentes
cuesta trabajovisualizar la siluetacardiaca
NEUMOTORAX
Presenciade aire libre en la cavidad pleural
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS:
1.- imagen radiolucida sin trama pulmonaren la zona
comprometida (directamente proporcional al tamaño
del neumo )
2.-se observa el borde del pulmón comprometido
3.-el pulmón comprometido se colapsa en proporción
4.- desplazamiento en sentido contrario al neumotórax
PLACA LATERAL DE TORAX
Se prefiere la rx lateral izquierda
Diagrama de radiografía
tóraxlateral de
te Tráquea
r
ior
da
Hemidiafragma izquierdo
do
aBurbujagástr
Hemidiafragma derVentrículo izqui
Hemidiafragma izqui
Aurícula izqui
Ventrícu
Bronquio derecho lóbulo
Esternó
Bronquio izquierdo lóbulo
Aorta ascenden
Pruebas de función pulmonar
Esta indicado en pacientes queserán sometidosa
procedimientosquirúrgicos
Detectaanomalías laríngeas, y
aérea
colapso dinámico de la vía
Detectaademás patologías no pulmonares ( ICC, TEP)
Además se usa en pacientes sanos (deportistas)
BASES FISIOLOGICAS DE FUNCION
PULMONAR
Inicio del cicloventilatorio = contracción de músculos
inspiratorios
Volumen corriente
respiratorio
= aire que ingresa en cada ciclo
Distensibilidad pulmonar = El cambio volumétrico
causado por cada unidad de cambio de presión
El valorabsolutode Distensibilidad depende del estado
elásticodel pulmón y de la cantidad de aire que puede
insuf lar un individuo en cada ciclo
La Distensibilidad pulmonaraumenta con el
envejecimientoy en el enfisema
VOLUMENES PULMONARES
La fase inspiratoria normal ingresa al pulmón un valor
aproximadode 6 ml / kg
El volumen tidal se desplaza entre 2 niveles el
inspiratorio de reposoy el espiratorio de reposo
Volumen de reserva inspirado = incremento del aire
inspirado mediante trabajo de músculos respiratorios
 Volumen de reserva inspirado: máximo que se puede
ingresar de aire después de una inspiración normal
(3000 ml )
 Volumen de reserva espiratoria:
Es el máximode aire que se puedeexhalardespuésde
unaexpiración normal ( 1,100 ml)
CAPACIDADES PULMONARES
 La capacidad funcional de losvolúmenes pulmonares
determina las capacidades pulmonares.
Capacidad inspiratoria: suma del volumen tidal +
volumen de reserva inspiratoria (3,500 ml)
Capacidad funcional residual: suma del volumen
reserva espiratoria + volumen residual (2,300 ml)
Capacidad vital : suma del volumen tidal + volumen de
reserva inspiratoria + volumen de reserva espiratoria
(4,600 ml)
Capacidad pulmonartotal: sumadel volumen tidal +
volumen de reserva inspiratoria + volumen de reserva
espiratoria + volumen residual ( 5,800 ml)
Memori•VOLÜMENES PULMONARES
YolU�nn pulmonares
V•lorn normalc& (pcnona normal
dt 173 cm
2,S L
lOO ml
7S lr.a),y
VIR
VI
VER
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Volumen inspinlorio de m.erva
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El diagnostico funcional de la enfermedad pulmonarse
da por la cuantificación objetiva de la velocidad de
desplazamientode los f lujosa través de la vía aérea
Las enfermedades se clasifican funcionalmenteen 3 :
-
-
-
enfermedades obstructivas
enfermedades restrictivas
enfermedades mixtas
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
Cursan con anormal incrementode las resistencias de la
víaaérea a los flujosespirados .
Trastornos del parénquima que cursan
de aire (enfisema)
con atrapamiento
Hay disminución de la retracción elástica del tejido
pulmonar
Causas de obstrucción de la vía aérea :
-
-
-
por ocupación de la luz de la vía aérea
relacionadas con la pared bronquial
causasexternas de lavía aérea
(bronquialitis, bronquiectasias, fibrosis quística, epoc)
ENFERMEDADES RESTRICTIVAS
 Disminuciónvariable de la Distensibilidad pulmonar
locual reflejaen disminución de lacapacidad vital
proporcional a la severidad del compromiso
 Etiologia: parénquima pulmonar, caja torácica
 Tipo de restricción
extrapulmonares
intrapulmonares
 Intrapulmonares: eventos propios de el parenquima
pulmonar ( fibrosis, neumoconiosis, edema pulmonar,
SDRA, neumonias)
 Extrapulmonares: enfermedades de la pleura, caja
torácica, o superficie temporal
ENFERMEDADESMIXTAS
cursan funcionalmentecon aumentode la resistencia de
lasvías aéreas a los flujosespirados odisminución de
la retracción elásticadel tejidopulmonar +
disminución de la Distensibilidad pulmonar
Pruebas de función pulmonar
Indicaciones
•
•
•
•
Cualquier cirugía pulmonar.
Presencia de enfermedad pulmonar conocida.
Tabaquismo.
Disnea inexplicable o síntomas respiratorios en
pacientes candidatos a cirugía de cabeza, cuello,
traumatológica o abdominal inferior.
Edad mayor de 70 años.
Obesidad mórbida.
Cirugía abdominal alta.
Cirugía coronaria.
•
•
•
•
 La medición de las variables se realiza mediante un
espirómetro
 Los parámetros mas útiles en la medición son :
Capacidad vital forzada
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
 Las mediciones trazadas en la espirómetria se expresan
como medidas de velocidad:
1.- f lujo espiratorio forzado: 0-25% expresa la
velocidad del f lujoen la primera cuarta parte de la
CVF(depende completamentede esfuerzo)
 Flujo espiratorio forzado 25-75 % (medio): expresa
la velocidad del f lujoen la parte media de la CVF (es
velocidad d atreves de la vía aérea periferica)
la
 Flujo espiratorio forzado 75-85%: expresa la
velocidad de los f lujos terminales en la porción de la
CVF independiente del esfuerzo
C. Re'MrkllvoA. Normal B. Obstructlvo
-1
FVC
!
11 seg)
FVC
1•...i
11
oolll
FEV•U
FVC •
3.1
FEV•I.J
FVC • 3,l
%•42 -.•IO
111 a .... ., ....lctl...........,•• ,•• ,hw
111,
Normal: el VEF 1” corresponde por
CVF (VEF1” / CVF =o > 75%)
lo menos al 75% dela
Cualquierdisminución de la VEF
obstructiva.
1” = enfermedad
La segunda parte de la curva se advierte un
aplanamiento dela curva que se sostiene hasta el final
de la CVF (independiente del esfuerzo , retracción
elástica del pulmón)
ESPIROMETRIA SIMPLE
 Sedefine como unacurvadevolumen tiempo
 Enfermedad restrictiva: disminución de la capacidad
vital funcional como consecuencia de la disminución
de la Distensibilidad pulmonar.
los volúmenes espiratorios forzados disminuyen pero
conservan su valorporcentual normal con la CVF
Patrón restrictivo
 Enfermedad mixta: todos los parámetros están
disminuidos.
Enfermedad obstructiva:
disminuidas
las velocidades de f lujoestán
Enfermedad restrictiva o hipodinámica: la CVF siempre
esta disminuida , las velocidades de f lujose conservan
y los valores VEF1” y VEF3” disminuyen con respecto a
losvalores normales
Patrón Mixto / obstructivo
Comportamiento de los parámetros
espirometricos respecto a sus valores
normales
Parametros Obstructiva Restrictiva Mixta
CVF Normal o disminuida disminuido
disminuida
VEF 1 “ disminuido disminuido disminuido
VEF 3” disminuido disminuido disminuido
VEF / CVF disminuido Normal / disminuido
aumentada
FEF 0-25% disminuido normal disminuido
FEF 25 – 75% disminuido disminuido Disminuido
FEF 75 -85% disminuido disminuido Disminuido
Espirometría en espirómetro
que presenta fuga de aire
Espirometría en paciente que
precisa de dos esfuerzos
Espirometría en paciente que
presenta accesos de tos
CURVA ESPIROMETRICA
DEPENDIENTE DE LA EDAD
contraindicaciones
1.-Hemoptisis de origen desconocido.
2.- Neumotórax.
3.- Inestabilidad hemodinámica (difícil control de la tensión arterial, angina
de pecho o infarto reciente, tromboembolismo pulmonar, etc.).
4.- Aneurismas torácicas, abdominales o cerebrales.
5.- Cirugía ocular reciente (por ejemplo: cataratas) o desprendimiento de retina.
6.- Presencia de una enfermedad aguda que pueda interferir con la correta
realización de las maniobras (por ejemplo: náuseas, vómitos).
7.- Cirugía torácica o abdominal reciente
Curva flujo volumen
 Utilidad franca de la espirómetria:
evaluación pulmonarpre quirúrgicas
pruebasde broncoprovocoacion
testde reacción a los broncodilatadores
Curva flujo volumen
 Característicasyventajas:
-exploracion de fase inspiratoria
-expresa el f lujo como función del volumen pulmonar
- Identificación mas aproximada del sitio de obstrucción
- demostración funcional de laobstrucción de las vías
aéreas superiores
- Detección precoz de enfermedad de la vía aérea pequeña
FE 50 mide lavelocidades en las áreas periféricas yes
independiente de el esfuerzo
FLUJO
EXPIRATORIO
FORZADO
FE 75 Ayuda a
diagnosticar
enfermedad de
la pequeña vía
aérea
Interpretación de la curva flujo
volumen
Alteracionesen laenfermedad obstructiva
La capacidad inspiratoria depende de el aza ascendente
su valordepende de : (sexo, edad , peso, talla)
- Cualquierdisminución esta relacionada con un patrón
obstructivo
 Lo normal es presentar
un aza ascendente –
descendente
 Concavidad en patrón
obstructivo
La causa: disminución de
los valores absolutosde
las velocidades de f lujo
 So ….. La disminución de las velocidades de f lujo
siempre indicara obstrucción de la vía aérea
la magnitud de su disminución determina el grado de
su severidad.
FE 25= vías aéreas
intermedias
FE 50= velocidad de
aéreas periféricas
vías
FE 75= Velocidad de
terminales
f luos
FE 50 y 75 explora el f lujoaéreo en las vías periféricas
- ideal para tabaquismo, enfermedades del
colágeno, enf. Virales, ERGE, bronquiolitis obliterante
Los bronquios menores a 3 mm representan el 10 % de
las resistencias de el árbol bronquial ( zona silenciosa )
Alteraciones en la enfermedad
restrictiva
La ER cursacon alteración
de la Distensibilidad
La curva tiene casi la
misma morfología solo
que se presenta de
menor tamaño
 Presenta morfologia
correspondiente a las 2
patologias
Microcurvas y muescas
Medición de volúmenes estáticos
ladilución de helio (He) en circuitocerrado
lavadode nitrógeno (N) en circuito abierto
el objetivoes medir
1. Dilución de He
Se basa en la ley física de "conservación de masa": si una concentración
conocida (C1) de un gas trazador (en este caso He) contenidoen un
volumen inicial conocido (V1) es diluido en un nuevovolumen
desconocido (V2), este últimovolumen puede ser calculado utilizando
la determinación de la concentración (C2) del gas trazadoren la
dilución (C1xV1 = C2xV2
T 5
71
.
.
.
•..•.•
..:
�..:•
• •• •
••
,'::::::••••••••••• • • • •
•
•
•
•
•
•• •
•• •
eq,.,.
....
•
.
.
• •
•
• • • •
•
•
Test
En este método el paciente respira repetidamente a FRC en un circuito cerrado (se
aporta al circuito el O2 consumido y se remueve el CO2 producido) desde un
reservorio con un volumen inicial conocido (V1) conteniendo una
concentración determinada de helio (C1). Mientras el sujeto respira agregando
volumen al circuito el He se diluye progresivamente, y cuando alcanza la
concentración de equilibrio (C2) en el nuevo volumen del circuito (V2= V1 +
FRC + espacio muerto (VD) del sistema), el volumen pulmonar desconocido
(FRC) puede sercalculado
...........
_..
_
�
W.,oopwal
1
'"
-
-,.._.
Pletismógrafo corporal
Mide el volumen de gas compresible dentro del tórax,
comunicado o no comunicado con la vía aérea.
El pletismógrafo es una cámara rígida en la que se introduce
el sujeto a estudiar, requiriéndose la determinación del
f lujo áereo y los volúmenes dinámicos mediante un
neumotacógrafo, y una válvula de cierre rápido de la vía
aérea (shutter) que permite medir la presión en la boca del
paciente como ref lejo de la presión alveolar
( Mide la Capacidad Funcional residual )
El principio operativo básico del
de
el
pletismógrafo es la ley
queBoyle, que establece
producto presión
(PxV) de un gas es
condiciones
independientemente
x volumen
constante en
isotérmicas
de los
cambios que
los términos
pudieran producirse
del producto (P1xV1
= P2xV2, a temperatura
constante).
Tecnica
Se pideal pacienteque permanezca sentadoen el interiorde una cabina
herméticamentecerrada.
Una vez instalado, se les solicita que respire por la boca a través de una boquilla y con
una pinza en la nariz, realizando una maniobra de "jadeo“ tranquilo para que el sujeto
se adapte correctamentea la boquilla del pletismógrafo.
Cada cierto tiempo el explorador cierra durante unos segundos la entrada de
aire al sistema y el sujeto hace esfuerzos respiratorios para vencerel obstáculo. Cuando
la válvula se reabre el sujeto realiza inmediatamente una espiración forzada seguida de
una inspiración forzada hasta capacidad pulmonar total y de nuevo una maniobra
espiratoria forzada para después respirar tranquilamente y así terminar la prueba.
Gracias esta maniobra, se producen cambios de presión y volumen en la cabina que
Permiten calcular los parámetros mencionados.
Utilidad
Los cambios en el volumen torácico que acompañan la compresión
y descompresión del aire alveolar durante las maniobras de
jadeo , se mide:
1. Cambiosde presión generadosdentrode unacámarade volumen
constante conocido (son los llamados pletismógrafos de presión
variabley los más comúnmente utilizados);
2. Cambios de volumen generados dentro de una cámara a presión
constante(pletismógrafosdedesplazamientodevolumen)
3. Cambios de f lujo en una cámara de presión constante
(pletismógrafode f lujo).
Capacidad de Difusión del Pulmón. ( DLCO ).
Se define como la velocidad con la que el gas entra en la sangre
entre su
presión directora (Gradiente que existe entre la presión alveolar
final).
dividido
y capilar
Se expresa en milímetros por minuto por milímetrode mercurio.
Determinada por el espesorde la membrana alveolo-capilar.
Condicionada por el numero de capilares presentes en la pared celular,
quedeterminael áreade la membranaalveolar – capilar.
“ Informa sobre la cantidad de capilares que funcionan en contacto con
losespacios aéreosventilados “.
Principio:
El CO posee una gran afinidad con la Hb (200 veces mayor afinidad que el
oxigeno).
No se acumula rápidamente en el plasma.
La concentración de CO es baja en la sangre en condiciones normales. La
presión capilar pulmonar puede suponerse que es de cero.
Técnica
• Se hace inspirar una mezcla de 0,3% de CO, 10% de Helio, 21% de O2 y el restode
Nitrógeno (retener respiración 10seg).
• Se toma muestra del gas espirado y se determina la concentración de CO y He.
DLCO = CO ml/min/mmHg.
PACO - PCCO
Depende de:
• Edad: la DELCO va disminuyendo con la edad.
• Tamaño corporal: es proporcional.
• Del volumen pulmonar (se debe estar seguro
90% de la CV).
• Del hematocrito: se une a la Hb.
que el paciente inspiró hasta el
Ventajas:
• Exige muy poca cooperación del paciente.
• No requiere muestra de sangre.
• No le afectan demasiado los desequilibrios de la Ventilacion-Perfusion.
Desventajas:
• Calculos matematicos extensos.
• La necesidad de 1.3 litros o mas de volumen inspirado.
Capacidad de Difusión del Pulmón. ( DLCO ).
Valores normales de DLCO se sitúan entre 20 y 30 ml/min/mmHg.
DLCO disminuido:
Reducción del volumen sanguíneo capilar
- Enfisema.
- Resección Pulmonar.
- Embolia Pulmonar.
Por aumento del espesorde la pared alveolar
- Fibrosis pulmonar.
- Sarcoidosis.
- Proteinosis alveolar.
DLCO aumentado:
Posición supina. El ejercicio. La obesidad. Cortocircuitos intracardiacos izq-der.
……………………… Bond
Bibliografia
Enciclopedia medico quirurgica : editorial elsevier : tomo 2:
art 36375ª-12
pruebas de funcion pulmonar. cap. 16. pag.999-1002
miller anestesia. sexta edicion. ronald d. miller
Fundamentosde fisioterapia respiratoriayventilación
mecánica 2ª edicion : william cristancho gomez
departamentoy cátedra de anestesiología
hospital de clínicas "dr. manuel quintela"
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  • 1. Hospital de alta especialidad Dr Juan Graham Casasus Dr Edson Anhuar Mercado Castellanos Residente de segundo grado Anstesiologia Marzo 2011
  • 2. RECONOCIMIENTO INICIAL  Anatómicamente le tórax sedivide en 4 caras: - anterior - posterior - lateral (2)
  • 3. Lineas de referencia anatomica  1.-lineaaxilaranterior  2.-linea medioclavicular  3.-linea medio esternal  4.-terceracostal  5.- octavacostal
  • 4. INSPECCION DEL TORAX La inspección del tórax se realiza con el paciente sentado Diámetro transversal mas amplio que el antero posterior en un corte transverso se demuestra su forma elíptica
  • 6. TIPOS DE  TORAX EN TONEL= se igualan losdiámetros AP y transverso (EPOC) TORAX  TORAX EN QUILLA= debida a protrusión esternal
  • 7.  PECTUM EXCAVATUM= esternón deprimido  TORAX ESCOLIOTICO= debidoa deformidad de columnavertebral Debido a postración prolongada o a invasión de masas
  • 8.  TORAX CIFOTICO= Debidoa lacifosis dorsal Debido a espondilitis anquilopoyetica
  • 9. Pacientes con cifoscoliosis presentan un pequeño incremento de la capacidad vital forzada y del volumen espiratorio forzado en el primer minuto (Dyner-Jama et al)  Las limitaciones funcionales y clínicas en estos pacientes se deben a la rigidez y a la distorsión de la pared torácica que conducen a un aumento del trabajo ventilatorio Normativas SEPAR. Volumen 39, Número 12, Diciembre 2003
  • 10. QUE ES EL SIGNO DE PLOMADA DE PITRES O Sirve para detectarabombamiento del torax Derrame Atelectasias
  • 11. OTROS SIGNOS A LA INSPECCION CIANOSIS (CENTRAL O PERIFERICA) Central = hipoventilacion alveolar (pco2 > 47 mmhg) existencia de cortocircuitos intracardiacos derecha-izquierda policitemia vera Periferica = disminución del flujo sanguíneo Frio Insuficiencia cardiaca
  • 12.  UTILIZACION DE MUSCULOS ACCESORIOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS Y ESCALENOS = FASE INSPIRATOIRIA ABDOMINALES = ESPIRATORIA Supraclaviculares, supra esternales, subxifoideos, intercostales Broncoespasmo, inf lamación, secreciones, dism elasticidad pulmonar  Fase I:E 1:2 , 1:3
  • 13. ACROPAQUIA = hipocratismo , relacionado con hipoxia o cianosis Aparece en pacientes con neumopatias crónicas
  • 15. FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA RESPIRATORIA: numero de veces que se repite un minuto el cicloventilatorioen normal= adulto 16 -22 rx´ niño 20 – 30 rx´ recién nacido 30- 50 rx´
  • 16. TAQUIPNEA= es el aumentode la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad BRADIPNEA= Disminución de la frecuencia respiratoria APNEA= Cese de la respiración POLIPNEA =aumentode la profundidad de la respiracion
  • 17. ALTERACIONES DEL RITMO Y PATRON RESPIRATORIO La ritmicidad involucra la frecuenciade presentación, amplitud y periodicidad entre ciclos Patrón: referencia a movimientos torácicos durante la fase inspiratoria. Varón: patrón abdominal o diafragmático Mujer: patrón toracoabdominal
  • 18. RESPIRACION DE CHEYNE - STOKES  Patrón en el cual la respiraciónva aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea  Déficit de irrigación cerebral e respiratorio hipoexitabilidad del entro
  • 19. RESPIRACION DE BIOT Respiraciones rápidas y profundasy sin ritmo Puede haber pausas entre ellas Se observa en meningitis por lesión respiratorio del centro
  • 20. RESPIRACION DE KUSSMAUL Respiraciones rápidasy profundassin presentar intervalos Puede haber suspiros profundidad debido a la intensidad de su Se presenta en la cetoacidosis diabética por híper estimulación del centro respiratorio
  • 21. RESPIRACION PARADOJICA  Presenteen el tórax inestable Inspiración: depresión de las costillas hacia adentro Expiración: la zona inestablees proyectada hacia afuera
  • 22. OTRAS ALTERACIONES  Ortopnea: incapacidad para respirarcómodamenteen decúbito  Platipnea : incapacidad para respirar en posición sedente  Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar
  • 23. PALPACION TORACICA Estadirigida a la búsquedade sitios dolorosos, masas, crepitaciones, fracturas, enfisemas. Doloren hombro y cuello : proceso diafragmático Dolor toracoabdominal: parte posterior del diafragma Dolor infra y supra clavicular: región apical del pulmón
  • 24.  FREMITO: transmisión de las vibraciones bronquiales a través de la pared torácica Las vibraciones se encuentran disminuidas o ausentes haber obstáculos ( masas, secreciones gruesas ) al Se encuentran aumentadas en presencia de ejido compacto (condensación neumónica)
  • 25. . Alvarez C, Zuñiga S, Garcíay cols. Pleuroneumonía tabicada en niños. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Rev Chil Enf Respir 1994; 10: 128-135.
  • 26. AUSCULTACION DEL TORAX Audición trancutanea producido por el paso través de las vías respiratorias del aire a análisis Ruidos agregadosSonidos anormales
  • 27. SONIDOS ANORMALES Respiración bronquial : sonido respiratorioáspero, de caráctersoplantey de tonalidad elevada, normal en traque a y laringe (soplo tubarico) Condensación pulmonarcon bronquio permeable , se aprecia en derrame pleural (soplo pleurítico) En el neumotórax toma carácter metálico de tonalidad baja “botellavacía” ( Soplo Anforico)
  • 28.  Respiración broncovesicular: combinación de murmullovesiculary respiración bronquial Mas áspera que el murmullovesiculary menos fuerte que la respiración bronquial (respiración ruda)
  • 29. RUIDOS AGREGADOS Roncus : producidos por el choque de aire contra las secreciones que ocluyen parcialmente la traquea o bronquios……… desaparecen con la tos Sibilancias: producidos por el paso del aire a través de bronquios estrechos (Broncoespasmoy edema)………no desaparecen con la tos
  • 30.  Estertores alveolares: Seoriginan en el despegamientode las alveolaresaglutinadas porexudado. paredes Aparecen previo a un edema , o infarto pulmonar Se asemeja al frote de los cabellos ……….. No desaparecen con la tos
  • 31.  Estertores bronquiolares son producidos porel burbujeode las secreciones pasodel aire al son audibles en las bronconeumonías y resolución de una neumonía en fase de Sonido de tabletas efervecentes ……… no modifican con la tos
  • 32.  Estertores traqueobronquiales: producidos por el gorgoreo de un liquidoal paso del aire Se originan por presencia de sangre , liquido tráquea grandes bronquios y cavidades , pus en Se asemeja a agua en un silbato
  • 33.  Frote plural: se escucha como 2 hojas de papel frotándose Ruido áspero y superficial que se escucha en las 2 fases del ciclo respiratorio
  • 34.  Estridor laríngeo: sonidoanormal escuchadoen la fase inspiratoria Principalmente producidoen por compromiso de aérea superior la vía Indica disminución critica del aire inspirado Causado por el colapsodel tejido blando a nivel de las cuerdas vocales o por encima
  • 35. - ""'" Via a•rM c.i>tral (N¡>), H9ff""'11aria Mec1nl1mo1 caracteri1llai1 1c0111c81 Rele•1ncl1 rHplruorlo& Rul.SO. norlNllff: < - � aJ So� pu¡,no.....,e s Flujo tulbl,le:tto, V _ ÓMo< _ :IS F"""'troa > 100 Yen1 laclón re¡¡,o. nal. c.a•bre de LI .ia e�rea ..,.1 Wp y ... ... (IOSP ) b) 5""'doa 1raql>Nle1 Lari:,¡¡1, tráque1 vil HNII IUp Flu,Q luituioN.o, > 200 < 1 500 H.I, �uración vf1 •f•U<ea R..ido1 ad';enticloe: 1) SICHarlCl11 Topo a.....- 100.1 000 Hr, a;,n du1ad611 • eo m1 OM11ucclón vla •"-•• lirnHae16n fll¡jo UfCO Via 1frea c1n1r110,clp¡W, ... la �1. <V•- "'� 0/1 ...... o lnleno, VI.o. 1lrea p,1�0 p,il Mo,,, ......, da Hqcoido, oib,..;i6n vio aé<e. A1>11<tura <le la t ·. -... y - b)R<>rows Tipo sinusoidal (< MIO Hz y > 100 ms) Ordlos e�u (< zo ms) Apenu,.. y ci1ne •"' Mfea s..:,..:iones Via aérea 111Ter ior-.ía &&reape<;t. nes vl1 ,Mire � 'º-d) Ellllióo< MOlca! > i:50 n,s. frec'*ICII: > 200 < 1 500 ttz Mutical, > 250 mt, lrec.......:LI: > 200 • , 200 H,. Ot>&INC:C:lón VÍI ,...,., Sllj)ln1pil1'orio Au,.,_ p,Olión 1s¡;,,'rJtori1, - PEfP 1) O..ejióc Mantat1e'6n PEEP Rev. chil. pediatr. v.74 n.3 Santiago jun. 2003
  • 36. r
  • 37. CONCEPTOS BASICOS fuenteemisora cuerpo u objetoa examinar película Rx =
  • 38.  La impresión sobre la placa depende de la densidad del objetoa examinar  En un cuerpo solido la densidad es alta e impide el paso del rayo a través de el (penetración disminuida)
  • 39.
  • 40.  Los cuerpos de baja densidad dejan atravesarel rayo y se dice que la penetración esta aumentada
  • 41. Conclusiones conceptuales  1.- loscuerpos tienedensidad variable  2.- la penetración depende de la densidad del cuerpo  3.- a mayordensidad del cuerpo menor penetración y viceversa  4.-las imágenes obtenidasdependen de ladensidad del cuerpoy de la penetración de los rayos x
  • 43.  2.- METAL (blanco intenso)
  • 44.  3.- densidad ósea ( blanco)
  • 47. En la placa de tórax se aprecian las 5 densidades  Radiopaco : estructuras visibles por su alta capacidad de absorción de RX  Radiolucido :estructura pocovisible por su baja capacidad de absorción de RX
  • 48. El plano a través del cual ingresa denominación  Posteroanterior: El haz penetra por la parte posteriordel tórax el rayo le da su Tiende a magnificar las imágenes cercanas Las estructuras mas cercanas son mas densas
  • 49. El haz de rayo debe entrar justo por el centro  Sentido inferosuperior: se borran los ápex pulmonares  Sentido superoinferior: Agrandara los ápex Una recomendación practica es observarcuando menos 2 espacios intercostales por encima dela clavícula
  • 50. Angulo de penetración (90 grados) sedetectaal medirel borde internode cadaclavícula con laapófisis Espinozade lasvertebras
  • 51. Las placas deben tomarse en la inspiración  Menorapreciación de estructuras  Se dice que una placa esta bien inspirada cuando se aparecían mínimo 8 espacios intercostales  La placa espirada es útil para detectar neumotórax muy pequeños o infiltrados muy pequeños
  • 52. Inf luencia de la Inspiración EspiraciónInspiración
  • 53. Penetración de la placa  Depende de : - - - voltaje miliamperaje tiempode exposición - A mayorvoltaje mayor penetración una placa muy penetrada se parecia disminución en la escala de grises ( se veramas negra )
  • 54.
  • 55. - Rx mal penetrada se da por la utilización de bajovoltaje se se ve mas blanca define en la practica como una placa blanda
  • 56.
  • 57. Para determinar el grado de penetración de una placa de tórax se deben apreciar los cuerpos vertebrales Novisibles = blanda Muy nítido = muy penetrada
  • 58. Imágenes de referencia cal tráquea o Vena pulmonar izquierda Carina doecho erda Arteria pulmonar derecha e do co Burbuja coAngulo costofr Angulo Ventrículo izquiAurícula der Aorta torácica desc Arteria pulmonar Arteria pulmonar iz Bronquio principal Hilio izqui Vena pulmonar iz clavícu Arco aort Pulmón derecho
  • 59.
  • 60. TRAMA PULMONAR  Sombras radiopacas: vasculatura pulmonar nervios estructuras linfáticas  Sombras radiolucidas: alveolosy bronquios
  • 61.
  • 62. Parametros de referencia 1.- la mayoríade las marcas vasculares se encuentran parahiliares 2.- los bronquios no se observan si no hasta la primera bifurcación 3.- los vasos sanguíneos no son visibles en el tercio externo del tórax 4.- tendencia a distribución vascular hacia las zonas medio e inferior mas que a los vértices
  • 63.
  • 64. INFILTRADOS  Termino utilizado para describir lavisualización de imágenes extrañas a unadeterminada localización reticularesnodulares Anormalidad en espacio intersticial Ocupación del alveolo porsustancias diferentes al aire intersticialesalveolares
  • 65.
  • 66. ATELECTASIA  Atelectasia: Reducción volumétrica porreabsorción del aire alveolarconsecutivaa unaobstruccióno pérdida del surfactante, con lacirculación conservada. Implica colapso pulmonaren donde el aire alveolar ha sido desplazado o reabsorbido
  • 67. Atelectasiaobstructiva: producida por la obstrucción de un bronquioque ventila un grupo de alveolos Se presenta en pacientes con hipersecreción bronquial mal manejo de secreciones o El manejo es con terapia respiratoria y fibrobroncoscopia
  • 68.
  • 69.  Atelectasiacompresiva: secundario a la compresión extrínseca de un grupo de alveolos (masas, neumotórax, derrame ) Tx quirúrgico
  • 70.
  • 71.  Atelectasiaadhesiva: colapso secundario a perdida de factorsufractante típica en la enfermedad de la membrana hialina Atelectasia por resorción es secundaria adesnitrogenizacion
  • 72. IMÁGENES RADIOGRAFICAS DE ATELECTASIA 1.- Radiopacidad homogénea : signo mayorde atelectasia 2.- bien delimitada : pulmón , lóbulo , segmento. 3.-perdida del volumen pulmonar: por colapso 4.-retraccion de estructuras adyacentes hacia el atelectasia sitio de 5.-estrechamiento de los espacios intercostales 6.-sobredistension compensatoria
  • 73.
  • 74. DERRAME PLEURAL  Ocupación del espacio pleural por liquido (sangre, pus, quilo, agua ) Características radiológicas: 1 Radiopacidad homogéneaen al espacio pleural una zona correspondiente 2 el derrame borra los ángulos costodiafragmaticos (signo de menisco)
  • 75. Genera perdida del volumen pulmonar (proporcional al volumen del derrame) El pulmón adyacente al derrame es desplazado contra lateralmente ( si hay atelectasia predomina sobre le derrame)
  • 76.
  • 77. CONSOLIDACION  Todo proceso quedensifiqueel parénquimapulmonar. El airees reemplazado porotro elemento queocupael espacio alveolar  Características radiológicas : 1.- Radiopacidad con broncograma aéreo su aparición depende del momento evolutivo de la enfermedad 2.- no hay perdida del volumen alveolar no hay perdidade espacio solo ocupación de este
  • 78. 3.- No hay desplazamiento de estructuras adyacentes cuesta trabajovisualizar la siluetacardiaca
  • 79. NEUMOTORAX Presenciade aire libre en la cavidad pleural
  • 80. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: 1.- imagen radiolucida sin trama pulmonaren la zona comprometida (directamente proporcional al tamaño del neumo ) 2.-se observa el borde del pulmón comprometido 3.-el pulmón comprometido se colapsa en proporción 4.- desplazamiento en sentido contrario al neumotórax
  • 81.
  • 82. PLACA LATERAL DE TORAX Se prefiere la rx lateral izquierda
  • 83. Diagrama de radiografía tóraxlateral de te Tráquea r ior da Hemidiafragma izquierdo do aBurbujagástr Hemidiafragma derVentrículo izqui Hemidiafragma izqui Aurícula izqui Ventrícu Bronquio derecho lóbulo Esternó Bronquio izquierdo lóbulo Aorta ascenden
  • 84.
  • 85. Pruebas de función pulmonar Esta indicado en pacientes queserán sometidosa procedimientosquirúrgicos Detectaanomalías laríngeas, y aérea colapso dinámico de la vía Detectaademás patologías no pulmonares ( ICC, TEP) Además se usa en pacientes sanos (deportistas)
  • 86. BASES FISIOLOGICAS DE FUNCION PULMONAR Inicio del cicloventilatorio = contracción de músculos inspiratorios Volumen corriente respiratorio = aire que ingresa en cada ciclo Distensibilidad pulmonar = El cambio volumétrico causado por cada unidad de cambio de presión
  • 87. El valorabsolutode Distensibilidad depende del estado elásticodel pulmón y de la cantidad de aire que puede insuf lar un individuo en cada ciclo La Distensibilidad pulmonaraumenta con el envejecimientoy en el enfisema
  • 88. VOLUMENES PULMONARES La fase inspiratoria normal ingresa al pulmón un valor aproximadode 6 ml / kg El volumen tidal se desplaza entre 2 niveles el inspiratorio de reposoy el espiratorio de reposo Volumen de reserva inspirado = incremento del aire inspirado mediante trabajo de músculos respiratorios
  • 89.  Volumen de reserva inspirado: máximo que se puede ingresar de aire después de una inspiración normal (3000 ml )  Volumen de reserva espiratoria: Es el máximode aire que se puedeexhalardespuésde unaexpiración normal ( 1,100 ml)
  • 90. CAPACIDADES PULMONARES  La capacidad funcional de losvolúmenes pulmonares determina las capacidades pulmonares. Capacidad inspiratoria: suma del volumen tidal + volumen de reserva inspiratoria (3,500 ml) Capacidad funcional residual: suma del volumen reserva espiratoria + volumen residual (2,300 ml)
  • 91. Capacidad vital : suma del volumen tidal + volumen de reserva inspiratoria + volumen de reserva espiratoria (4,600 ml) Capacidad pulmonartotal: sumadel volumen tidal + volumen de reserva inspiratoria + volumen de reserva espiratoria + volumen residual ( 5,800 ml)
  • 92. Memori•VOLÜMENES PULMONARES YolU�nn pulmonares V•lorn normalc& (pcnona normal dt 173 cm 2,S L lOO ml 7S lr.a),y VIR VI VER VR CI CFR CV CPT Volumen inspinlorio de m.erva Volumen de in,pil'Kión Volumen npiatorio de rucrva Volumm�ual O.¡+ ' tecl inspin,1oria c,r,Mecl funcional rnid11aJ 0,¡+'.114 vital J ,8 J ,2 L L L L L L a. e 3,0 •.H 6,0 C1pvid&d .,..._.... ,., IOW a cvVI O • • • ,,.• L_j,/1/ ,., ' mRa ..p ,ia .. .+ . V l cerVER CTII , ., ... VRVR
  • 93. El diagnostico funcional de la enfermedad pulmonarse da por la cuantificación objetiva de la velocidad de desplazamientode los f lujosa través de la vía aérea Las enfermedades se clasifican funcionalmenteen 3 : - - - enfermedades obstructivas enfermedades restrictivas enfermedades mixtas
  • 94. ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS Cursan con anormal incrementode las resistencias de la víaaérea a los flujosespirados . Trastornos del parénquima que cursan de aire (enfisema) con atrapamiento Hay disminución de la retracción elástica del tejido pulmonar
  • 95. Causas de obstrucción de la vía aérea : - - - por ocupación de la luz de la vía aérea relacionadas con la pared bronquial causasexternas de lavía aérea (bronquialitis, bronquiectasias, fibrosis quística, epoc)
  • 96. ENFERMEDADES RESTRICTIVAS  Disminuciónvariable de la Distensibilidad pulmonar locual reflejaen disminución de lacapacidad vital proporcional a la severidad del compromiso  Etiologia: parénquima pulmonar, caja torácica  Tipo de restricción extrapulmonares intrapulmonares
  • 97.  Intrapulmonares: eventos propios de el parenquima pulmonar ( fibrosis, neumoconiosis, edema pulmonar, SDRA, neumonias)  Extrapulmonares: enfermedades de la pleura, caja torácica, o superficie temporal
  • 98. ENFERMEDADESMIXTAS cursan funcionalmentecon aumentode la resistencia de lasvías aéreas a los flujosespirados odisminución de la retracción elásticadel tejidopulmonar + disminución de la Distensibilidad pulmonar
  • 99. Pruebas de función pulmonar Indicaciones • • • • Cualquier cirugía pulmonar. Presencia de enfermedad pulmonar conocida. Tabaquismo. Disnea inexplicable o síntomas respiratorios en pacientes candidatos a cirugía de cabeza, cuello, traumatológica o abdominal inferior. Edad mayor de 70 años. Obesidad mórbida. Cirugía abdominal alta. Cirugía coronaria. • • • •
  • 100.  La medición de las variables se realiza mediante un espirómetro
  • 101.  Los parámetros mas útiles en la medición son : Capacidad vital forzada Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
  • 102.
  • 103.  Las mediciones trazadas en la espirómetria se expresan como medidas de velocidad: 1.- f lujo espiratorio forzado: 0-25% expresa la velocidad del f lujoen la primera cuarta parte de la CVF(depende completamentede esfuerzo)
  • 104.  Flujo espiratorio forzado 25-75 % (medio): expresa la velocidad del f lujoen la parte media de la CVF (es velocidad d atreves de la vía aérea periferica) la  Flujo espiratorio forzado 75-85%: expresa la velocidad de los f lujos terminales en la porción de la CVF independiente del esfuerzo
  • 105. C. Re'MrkllvoA. Normal B. Obstructlvo -1 FVC ! 11 seg) FVC 1•...i 11 oolll FEV•U FVC • 3.1 FEV•I.J FVC • 3,l %•42 -.•IO 111 a .... ., ....lctl...........,•• ,•• ,hw 111,
  • 106. Normal: el VEF 1” corresponde por CVF (VEF1” / CVF =o > 75%) lo menos al 75% dela Cualquierdisminución de la VEF obstructiva. 1” = enfermedad La segunda parte de la curva se advierte un aplanamiento dela curva que se sostiene hasta el final de la CVF (independiente del esfuerzo , retracción elástica del pulmón)
  • 107.
  • 108. ESPIROMETRIA SIMPLE  Sedefine como unacurvadevolumen tiempo
  • 109.  Enfermedad restrictiva: disminución de la capacidad vital funcional como consecuencia de la disminución de la Distensibilidad pulmonar. los volúmenes espiratorios forzados disminuyen pero conservan su valorporcentual normal con la CVF
  • 111.  Enfermedad mixta: todos los parámetros están disminuidos. Enfermedad obstructiva: disminuidas las velocidades de f lujoestán Enfermedad restrictiva o hipodinámica: la CVF siempre esta disminuida , las velocidades de f lujose conservan y los valores VEF1” y VEF3” disminuyen con respecto a losvalores normales
  • 112. Patrón Mixto / obstructivo
  • 113.
  • 114. Comportamiento de los parámetros espirometricos respecto a sus valores normales Parametros Obstructiva Restrictiva Mixta CVF Normal o disminuida disminuido disminuida VEF 1 “ disminuido disminuido disminuido VEF 3” disminuido disminuido disminuido VEF / CVF disminuido Normal / disminuido aumentada FEF 0-25% disminuido normal disminuido FEF 25 – 75% disminuido disminuido Disminuido FEF 75 -85% disminuido disminuido Disminuido
  • 115. Espirometría en espirómetro que presenta fuga de aire
  • 116. Espirometría en paciente que precisa de dos esfuerzos
  • 117. Espirometría en paciente que presenta accesos de tos
  • 119. contraindicaciones 1.-Hemoptisis de origen desconocido. 2.- Neumotórax. 3.- Inestabilidad hemodinámica (difícil control de la tensión arterial, angina de pecho o infarto reciente, tromboembolismo pulmonar, etc.). 4.- Aneurismas torácicas, abdominales o cerebrales. 5.- Cirugía ocular reciente (por ejemplo: cataratas) o desprendimiento de retina. 6.- Presencia de una enfermedad aguda que pueda interferir con la correta realización de las maniobras (por ejemplo: náuseas, vómitos). 7.- Cirugía torácica o abdominal reciente
  • 120. Curva flujo volumen  Utilidad franca de la espirómetria: evaluación pulmonarpre quirúrgicas pruebasde broncoprovocoacion testde reacción a los broncodilatadores
  • 121. Curva flujo volumen  Característicasyventajas: -exploracion de fase inspiratoria -expresa el f lujo como función del volumen pulmonar - Identificación mas aproximada del sitio de obstrucción - demostración funcional de laobstrucción de las vías aéreas superiores - Detección precoz de enfermedad de la vía aérea pequeña
  • 122. FE 50 mide lavelocidades en las áreas periféricas yes independiente de el esfuerzo FLUJO EXPIRATORIO FORZADO FE 75 Ayuda a diagnosticar enfermedad de la pequeña vía aérea
  • 123.
  • 124. Interpretación de la curva flujo volumen Alteracionesen laenfermedad obstructiva La capacidad inspiratoria depende de el aza ascendente su valordepende de : (sexo, edad , peso, talla) - Cualquierdisminución esta relacionada con un patrón obstructivo
  • 125.  Lo normal es presentar un aza ascendente – descendente  Concavidad en patrón obstructivo La causa: disminución de los valores absolutosde las velocidades de f lujo
  • 126.  So ….. La disminución de las velocidades de f lujo siempre indicara obstrucción de la vía aérea la magnitud de su disminución determina el grado de su severidad.
  • 127. FE 25= vías aéreas intermedias FE 50= velocidad de aéreas periféricas vías FE 75= Velocidad de terminales f luos
  • 128. FE 50 y 75 explora el f lujoaéreo en las vías periféricas - ideal para tabaquismo, enfermedades del colágeno, enf. Virales, ERGE, bronquiolitis obliterante Los bronquios menores a 3 mm representan el 10 % de las resistencias de el árbol bronquial ( zona silenciosa )
  • 129. Alteraciones en la enfermedad restrictiva La ER cursacon alteración de la Distensibilidad La curva tiene casi la misma morfología solo que se presenta de menor tamaño
  • 130.  Presenta morfologia correspondiente a las 2 patologias Microcurvas y muescas
  • 131. Medición de volúmenes estáticos ladilución de helio (He) en circuitocerrado lavadode nitrógeno (N) en circuito abierto el objetivoes medir
  • 132. 1. Dilución de He Se basa en la ley física de "conservación de masa": si una concentración conocida (C1) de un gas trazador (en este caso He) contenidoen un volumen inicial conocido (V1) es diluido en un nuevovolumen desconocido (V2), este últimovolumen puede ser calculado utilizando la determinación de la concentración (C2) del gas trazadoren la dilución (C1xV1 = C2xV2
  • 133. T 5 71 . . . •..•.• ..: �..:• • •• • •• ,'::::::••••••••••• • • • • • • • • • •• • •• • eq,.,. .... • . . • • • • • • • • •
  • 134. Test En este método el paciente respira repetidamente a FRC en un circuito cerrado (se aporta al circuito el O2 consumido y se remueve el CO2 producido) desde un reservorio con un volumen inicial conocido (V1) conteniendo una concentración determinada de helio (C1). Mientras el sujeto respira agregando volumen al circuito el He se diluye progresivamente, y cuando alcanza la concentración de equilibrio (C2) en el nuevo volumen del circuito (V2= V1 + FRC + espacio muerto (VD) del sistema), el volumen pulmonar desconocido (FRC) puede sercalculado
  • 135.
  • 137. Pletismógrafo corporal Mide el volumen de gas compresible dentro del tórax, comunicado o no comunicado con la vía aérea. El pletismógrafo es una cámara rígida en la que se introduce el sujeto a estudiar, requiriéndose la determinación del f lujo áereo y los volúmenes dinámicos mediante un neumotacógrafo, y una válvula de cierre rápido de la vía aérea (shutter) que permite medir la presión en la boca del paciente como ref lejo de la presión alveolar ( Mide la Capacidad Funcional residual )
  • 138.
  • 139.
  • 140. El principio operativo básico del de el pletismógrafo es la ley queBoyle, que establece producto presión (PxV) de un gas es condiciones independientemente x volumen constante en isotérmicas de los cambios que los términos pudieran producirse del producto (P1xV1 = P2xV2, a temperatura constante).
  • 141. Tecnica Se pideal pacienteque permanezca sentadoen el interiorde una cabina herméticamentecerrada. Una vez instalado, se les solicita que respire por la boca a través de una boquilla y con una pinza en la nariz, realizando una maniobra de "jadeo“ tranquilo para que el sujeto se adapte correctamentea la boquilla del pletismógrafo. Cada cierto tiempo el explorador cierra durante unos segundos la entrada de aire al sistema y el sujeto hace esfuerzos respiratorios para vencerel obstáculo. Cuando la válvula se reabre el sujeto realiza inmediatamente una espiración forzada seguida de una inspiración forzada hasta capacidad pulmonar total y de nuevo una maniobra espiratoria forzada para después respirar tranquilamente y así terminar la prueba. Gracias esta maniobra, se producen cambios de presión y volumen en la cabina que Permiten calcular los parámetros mencionados.
  • 142.
  • 143. Utilidad Los cambios en el volumen torácico que acompañan la compresión y descompresión del aire alveolar durante las maniobras de jadeo , se mide: 1. Cambiosde presión generadosdentrode unacámarade volumen constante conocido (son los llamados pletismógrafos de presión variabley los más comúnmente utilizados); 2. Cambios de volumen generados dentro de una cámara a presión constante(pletismógrafosdedesplazamientodevolumen) 3. Cambios de f lujo en una cámara de presión constante (pletismógrafode f lujo).
  • 144. Capacidad de Difusión del Pulmón. ( DLCO ). Se define como la velocidad con la que el gas entra en la sangre entre su presión directora (Gradiente que existe entre la presión alveolar final). dividido y capilar Se expresa en milímetros por minuto por milímetrode mercurio. Determinada por el espesorde la membrana alveolo-capilar. Condicionada por el numero de capilares presentes en la pared celular, quedeterminael áreade la membranaalveolar – capilar. “ Informa sobre la cantidad de capilares que funcionan en contacto con losespacios aéreosventilados “.
  • 145. Principio: El CO posee una gran afinidad con la Hb (200 veces mayor afinidad que el oxigeno). No se acumula rápidamente en el plasma. La concentración de CO es baja en la sangre en condiciones normales. La presión capilar pulmonar puede suponerse que es de cero. Técnica • Se hace inspirar una mezcla de 0,3% de CO, 10% de Helio, 21% de O2 y el restode Nitrógeno (retener respiración 10seg). • Se toma muestra del gas espirado y se determina la concentración de CO y He. DLCO = CO ml/min/mmHg. PACO - PCCO
  • 146. Depende de: • Edad: la DELCO va disminuyendo con la edad. • Tamaño corporal: es proporcional. • Del volumen pulmonar (se debe estar seguro 90% de la CV). • Del hematocrito: se une a la Hb. que el paciente inspiró hasta el Ventajas: • Exige muy poca cooperación del paciente. • No requiere muestra de sangre. • No le afectan demasiado los desequilibrios de la Ventilacion-Perfusion. Desventajas: • Calculos matematicos extensos. • La necesidad de 1.3 litros o mas de volumen inspirado.
  • 147. Capacidad de Difusión del Pulmón. ( DLCO ). Valores normales de DLCO se sitúan entre 20 y 30 ml/min/mmHg. DLCO disminuido: Reducción del volumen sanguíneo capilar - Enfisema. - Resección Pulmonar. - Embolia Pulmonar. Por aumento del espesorde la pared alveolar - Fibrosis pulmonar. - Sarcoidosis. - Proteinosis alveolar. DLCO aumentado: Posición supina. El ejercicio. La obesidad. Cortocircuitos intracardiacos izq-der.
  • 149. Bibliografia Enciclopedia medico quirurgica : editorial elsevier : tomo 2: art 36375ª-12 pruebas de funcion pulmonar. cap. 16. pag.999-1002 miller anestesia. sexta edicion. ronald d. miller Fundamentosde fisioterapia respiratoriayventilación mecánica 2ª edicion : william cristancho gomez departamentoy cátedra de anestesiología hospital de clínicas "dr. manuel quintela" facultad de medicina - universidad de la república