1) El documento describe el manejo farmacológico de trastornos vestibulares y la rehabilitación vestibular. 2) Incluye información sobre causas comunes de vértigo periférico y central, así como tratamientos con diuréticos, vasodilatadores, aminoglucósidos intratimpánicos y esteroides. 3) También discute la compensación vestibular, la disfunción autonómica asociada y técnicas de rehabilitación vestibular.

1. Manejo medicamentoso de
trastornos vestibulares y
rehabilitación vestibular
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Dr. Alan Burgos P. Residente de Segundo año

2. VPPB
Enfermedad
de Mèniere
Neuronitis
vestibular
Migraña
Vestibular
PERIFERICO
CENTRAL

3. Causas comunes y mecanismos de mareo
SINTOMA CAUSAS MECANISMOS
Vértigo
VPPB, Laberintitis, Neuronitis Vestibular, Enfermedad de
Meniere, Migraña vestibular, Dehiscencia del Canal SCS,
Insuficiencia vertebrobasilar, Esclerosis múltiple, Infarto
cerebelar.
Desbalance de
señales vestibulares
Mareo Pre-síncope
Hipoventilación asociada a ansiedad, Hipotensión postural,
Falla cardiaca, Enfermedad cerebrovascular
Isquemia difusa
cerebral
Desequilibrio
Ototóxicos, neuropatía periférica, presbiestaisa, Enfermedad
autoinmune del oído interno, Alteración genética, Atrofia
cerebelar, Infarto cerebelar, tumor de fosa posterior,
meningitis
Perdida vestibular
simétrica, perdida
propioceptiva, daño
cerebelar
Distorsión
visual
Nueva refracción, catarata con cirugía, ototóxicos,
disfunción de músculos extraoculares, esclerosis múltiple,
Disfunción del III, IV, o IV, Enfermedad corneal
Desajuste visual y
vestibular
Mareo
Multisensorial
Psicógeno, diabetes mellitus, Vasculitis sistémica, reacción
adversa a medicamentos
Disfunción integrativa,
involucro visual,
propioceptivo o
vestibular

4. Causas comunes de Vértigo periférico
 VPPB
 Enfermedad de Meniere
 Neuronitis Vestibular
 Postraumático
 Hydrops endolinfático
 Concusión laberíntica
 Ototoxicidad
 Minociclina
 Fenitoina
 Quiinidina
 Gentamicina
 Estreptomicina
 Otros
 Laberintitis bacteriana
 Laberintitis Viral
 Tumores
 Otosclerosis
 Vasculitis

5. Causas comunes de Vértigo Central
 Lesiones de tallo cerebral
 Malformación arteriovenosa
 Tumor
 Trauma
 Enfermedad desmielinizante
 Esclerosis Múltiple
 Infarto o isquemia
 Migraña vestibular
 Insuficiencia vertebrobasilar
 Cerebelo o tallo
 Enfermedad hereditaria
 Enfermedad espinocerebelar
 Lesión de fosa posterior
 Neurinoma acústico
 Meningiomas
 Quiste aracnoideo
 Tumor metastásico
 Otros tumores del APC
 Malformación Arnold Chiari

6. Alteración a estructuras
 Laberinto membranoso
 Ramas periféricas del nervio vestibular
 Ganglio de Scarpa
 Nervio vestibular.
 Ponen en peligro los circuitos vestibulares centrales que median
influencias vestibulares en la postura (a través de las vias
vestíbulo-espinal y vestibulo-colica), control de la mirada (a través
de las vías vestíbulo-oculares y vestíbulo-colica) y las funciones
autonómicas.

7. • Grupos específicos de células dentro de
los núcleos vestibulares.
• Via vestibuloespinal, vestíbulocular,
vestíbulocólica y vías
vestibuloautonómica.
• Modulada por circuitos cerebelosos
específicas en el lóbulo floculonodular,
vermis del lóbulo posterior y lóbulo anterior.
Difunción del lóbulo
floculonodular tiene un
impacto principal en los
movimientos del ojo.
Degeneración del lóbulo
anterior (por ejemplo,
degeneración cerebelosa)
afecta predominantemente
en el control postural.
Existe una pequeña región en
el flóculo del cerebelo que
contribuye al control de los
movimientos oculares en el
plano del CSC Horizontal por
conexiones con los núcleos
vestibulares.

8. Compensación
 Una característica importante de los circuitos de la vía vestibular central es
su capacidad para compensar la lesión periférica. Se desconoce su
mecanismo de acción.
 Plasticidad sináptica tanto en el tronco cerebral y el cerebelo.
 2 puntos clave para la compensación:
 Disfunción estable y predecible
 Compensación por la fluctuación de hipo o hiperactividad (Mal Pronostico)
 Estado funcional del sistema nervioso central,

9. Disfunción autonómica, ansiedad y ataques
de pánico: Circuito vestibular.
 Proyecciones del núcleo vestibular y secundario visceral, convergen en el
Núcleo parabraquial
 Proveen información sobre los sustratos neurales y respuestas para
fenómenos como respiración, cardiovascular, gastrointestinal (vomito)
enfermedad del movimiento y respuesta a ambiente gravitacional.
 Proporcionan una base neurológica potencial de la estrecha relación
entre la disfunción vestibular y los trastornos de ansiedad
con agorafobia

10. Acuñaron el término “neurosis de
la calle” para 1947,
describir la ansiedad
que algunos después Levy pacientes y desarrollan
de un ataque O'Leary
vestibular
Describió el terror que los pacientes
con lesión vestibular aguda.
Situaciones específicas que implican
cambios en la orientación espacial
1975,
McCabe
1945,
Sir Terrence Cawthorne
que provocan los síntomas de
ansiedad y pánico.
“Síndrome del supermercado” en
pacientes con Enfermedad de
Menière
agudo.
Intolerancia al mirar hacia atrás y
hacia adelante a lo largo de los
pasillos y de arriba abajo los estantes

11. Mediado por
Vías ascendentes vestibulares que implican el
núcleo parabraquial, la amígdala y la corteza
infralímbica
Vías noradrenérgicas
Vías serotoninérgicas

12. Tratamiento
 Diazepam (2 mg por vía oral tres veces al día PRN)
 Lorazepam (0,5 mg por vía oral tres veces al día PRN)
 Son útiles en el manejo de los síntomas asociados de disfunción
autonómica, ansiedad, ataques de pánico y
agorafobia.
 Para los síntomas que se producen de manera más consistente,
clonazepam (0,25 mg dos veces a tres veces al día)
 Técnicas complementarias, Métodos de reducción de estrés,
como el biofeedback, la hipnosis y el yoga

13. Farmacoterapia especifica
ENFERMEDAD DE MENIERE
 Dieta baja en sodio (1 a 1.5 gr /dia)
 Diureticos
 Triamtereno e Hidroclorotiazida
 Acetazolamida
 Vasodilatadores
 Isosorbide
 Niacina
 Papaverina
 Histamina
 Betahistina
 Cinarizina
 Aminoglucosidos
 Gentamicina (IT)
 Estreptomicina (IM o perfusión)
 Esteroides
 Dexametasona (IT)

14. Diuréticos Tiazídicos
 Aumentan la excreción de sodio, cloruro y agua al interferir con la
absorción de iones de sodio a través del epitelio del segmento cortical de
la nefrona.
 Otros efectos de electrolitos incluyen mejora de la excreción de potasio,
magnesio, fosfato, bromuro, yoduro.
 La terapia a largo plazo produce Hipocalcuria.
 E.A. : Alcalosis metabólica, hipopotasemia e hipocloremia

15. Diuréticos ahorradores de potasio
 Triametereno o espironolactona
 EA: Hiperglucemia y empeoramiento de la diabetes mellitus.
 Hiperuricemia y la hipotensión ortostática.
 Estos agentes pueden exacerbar la insuficiencia renal preexistente o
hepática.

16. Inhibidores de la Anhidrasa carbónica
 Acetazolamida
 Disminuyen sodio en el intercambio de hidrógeno en el túbulo renal.
 Se utilizan para disminuir la presión intraocular en pacientes con
glaucoma reduciendo la formación de humor acuoso, y una analogía
se ha llevado a cabo en la enfermedad de Meniere.
 Capaces de disminuir la producción de LCR hasta en un 50%.
 Aumentan la excreción de bicarbonato, sodio, y potasio.
 Efectos adversos incluyen nefrocalcinosis, hiperhidrosis, anestesia distal
y molestias gastrointestinales.

17. Vasodilatadores
Basado en la hipótesis de que la patogénesis de la
hidropesía endolinfática por isquemia de la estría vascular.
La FDA ha retirado la aprobación para la
betahistina (SERC) a causa de los datos de
Niacina, papaverina, nilidrina, dinitrato
de isosorbida, la histamina y
betahistina
Isosorbide:
sistema venoso
Histamina :
vasos sanguíneos
pequeños y capilares
Producen
dilatación
Betahistina:
Inhibición de las
neuronas polisinápticos
eficacia no concluyentes.
Las reacciones adversas más comunes a
estos agentes incluyen enrojecimiento,
cefalea e hipotensión.

18. Laberintectomia Química
Restricción
diaria de sodio
a 1.500 mg / día
10% Refractarios
a tratamiento
Candidatos a
laberintectomia
Trabajar,
conducir, Viajar
o cuidar de una
familia
Objetivo:
Funcionalidad
Comodidad
Ablación
vestibular
unilateral
completa
Efecto adverso mas común después de
cualquier procedimiento destructivo
vestibular (neurectomía vestibular,
laberintectomía o tratamiento
aminoglucósido) es el desequilibrio
persistente
ocurre en el 20% de los casos.

19.  Casi todos los pacientes experimentan vértigo y desequilibrio
inmediatamente después laberintectomía quirúrgica o neurectomía
vestibular.
 Aminoglucosidos: 4 días después del tratamiento.
Vértigo rotatorio, desequilibrio,
tendencia a caer hacia el lado
Experimentan disfunción
autonómica (náuseas y
diaforesis), así como ansiedad y
malestar general
Mejoría en 6 a 8 semanas
afectado e intolerancia al
En caso de persistencia,
realizar ejercicios de
rehabilitación vestibular
movimiento rápido de la cabeza
después de
laberintectomia

20. Infiltración intratimpanica con
Gentamicina
Alternativa a la cirugía del saco endolinfático
y neurectomía vestibular
Procedimiento ambulatorio no quirúrgico.
Es un tratamiento impreciso, difícil de controlar, y
una forma actual de administración de fármacos
Vértigo puede ser
controlado en 90% de
los casos
Gentamicina 26,7
mg / ml, 0,4 ml
Hipoacusia en 10% de
los oídos tratados
Otros protocolos aplican
mayor cantidad en caso de
persistencia después de 3
semanas post IT
30 Minutos en
contacto con VR

21. Amikacina
Dihidroestreptomicina
Kanamicina
Gentamicina
Estreptomicina
COCLEOTOXICOS
VESTIBULOTOXICOS
Dosis altas, la estreptomicina también es cocleotoxica

22. Preparación
 Gentamicina 40 mg / mL con solución con pH de
aproximadamente de 5,4, o a un pH de 6,4 para reducir la incomodidad
asociada con la inyección intratimpánica
1,5 ml de solución de gentamicina (40 mg
/ ml) se inyecta en un vial de 5 ml estéril
con 0.5 ml de solución de bicarbonato de
sodio (30 mg / ml, pH 6,4).

23. Técnica
 Posición cómoda
 Bajo visión microscópica
 Decúbito supino con la cabeza volteada
 Con jeringa de tuberculina y un aguja de calibre 25 o 27
 Infiltración en cuadrante anteroinferior típicamente .5 ml
 Se mantiene durante 30 minutos después de la inyección
 Paciente es instruido de no hablar ni deglutir durante este
período

24. Protocolos de administración
Nedzelski y colegas
Gentamicina IT tres veces al día a
través de un tubo de timpanostomía
por 4 días
Segunda IT de aproximadamente 0,5
ml de gentamicina, 30 mg / ml,
3 semanas después de la primera si el
vértigo no se controla o se repite.
Otros investigadores
Dosificación valorando la respuesta
del paciente en respuesta calórica,
audiometría y los síntomas del
paciente.
Beck y Schmidt
Una vez al día hasta que se observe el
primer signo de ototoxicidad.
De 1 a 12 dosis, con una media de 4 a
6 dosis

25. Dexametasona Intratimpanica
 Técnica de manejo emergente.
 Doyle et al. Han inyectan dexametasona (24 mg / ml) y se permite que el
paciente permanezca en posición supina durante 20 a 30 minutos.
 Se realiza 3 veces, 1 semana de diferencia
 Otros autores han utilizado aplicaciones de dosis única a través de un tubo de
timpanostomia, seguido de la aplicación, en el nicho de ventana redonda,
dexametasona 8 mg
 Arriaga y Goldman encontraron que una sola aplicación de la solución de
dexametasona/ácido hialurónico no produjo mejoría dramática a corto
plazo; sin embargo, hubo mejoras reportadas tanto como una ganancia de 38
dB en el PTA y el aumento de 38% en la logoaudiometria. Se necesita mayor
cantidad de estudios clínicos controlados.

26. Otosífilis
Sospechar en paciente con disfunción cocleovestibular
inexplicable pruebas treponémicas positivas (FTA-ABS)
Penicilina y los esteroides han sido las modalidades
de tratamiento primario
Probenecid
Pumenta la vida media y facilita
la penetración en el LCR de
antibióticos derivados de
penicilina
1,8 millones de U de penicilina
procaínica IM 1 g /dia
ò
1 g de amoxicilina por vía oral
seis veces al día
Terapia IM , 2,4 millones
U de Penicilina
benzatínica /Semana
por al menos 3 dosis
Con probenecid 500 mg cuatro
veces al día.

27.  Terapia IV, 10 millones de unidades de penicilina G por día, en dosis
divididas durante 10 días, seguido por 2,4 millones de unidades de
penicilina benzatínica IM por semana durante 2 semanas adicionales
 Neurosifilis, 24 millones de unidades de penicilina G por día, se
administra por vía IV durante 14 días, seguido de un curso de 2 semanas
de penicilina benzatínica y amoxicilina vía oral por 8 semanas.
 Alérgicos. 500 mg de tetraciclina o eritromicina, cuatro veces al día
durante 30 días.
 Alternativamente, la doxiciclina (200 mg / día durante 15 a 20 días 2
veces al día).

28. Esteroides
 Las recomendaciones de dosis varían
 Prednisona 40 a 60 mg / día por 2 semanas
 La terapia continúa durante 4 semanas en los pacientes
que responden y se disminuye posteriormente de
acuerdo a la sintomatología del paciente.

29. Farmacoterapia especifica
OTOSIFILIS
 Penicilina IV, IM, Amoxicilina, VO
 Doxicilina, tetraciclina, eritromicina (Alergia a penicilina)
 Esteroides

30.  75% de los pacientes sometidos a antibioticoterapia para la sífilis
secundaria experimentará una reacción aguda febril conocida como la
reacción de Jarisch-Herxheimer.
 4 horas después de iniciar el tratamiento
 Fiebre y síntomas de gripe
 Probablemente relacionado con la liberación de la endotoxina de las
espiroquetas muertas o una reacción alérgica a los productos de
descomposición treponémicas.
 Los síntomas generalmente desaparecen dentro de las 24 horas después
de iniciar el tratamiento y rara vez requieren la interrupción de la terapia.

31. Migraña
Trastorno Vascular
Vasodilatación:
Cefalea
Vasoconstricción
Síntomas
neurológicos
30% - 40% de los
pacientes con
migraña clásica
experimentan
vértigo verdadero
10% de los
pacientes con
migraña vestibular
tienen cefalea

32. Indicaciones para profilaxis
Migraña
frecuente
Síntomas
que ocurren
mas de 2
veces al mes
3 meses
consecutivos

33. Adultos, responden mejor a los antidepresivos
tricíclicos o los calcioantagonistas que a los
beta-bloqueantes.
Niños responden a los betabloqueantes
extremadamente bien
Una vez que los síntomas se controlan con la
terapia profiláctica durante 6 meses, los
pacientes son destetados de su medicación.

34. Asesoria nutricional
 Evitar tiramina y alimentos con cafeína, ya que pueden servir como
desencadenantes de ataques migrañosos.
 Queso azul, el vino tinto, jugo de uva, chocolate, y tomate
 Consumo excesivo de bebidas con cafeína, la fatiga, el estrés y
omitir las comidas puede inducir ataques de migraña vestibular en
algunos pacientes.

35. Antidepresivos
 Aminas terciarias, (amitriptilina e imipramina)
 Efectos secundarios anticolinérgicos adversos, como el estreñimiento,
taquicardia, visión borrosa, alteración cognitiva, y la hipotensión
ortostática.
 Aminas secundarias (desipramina o nortriptilina)
 han disminuido los efectos secundarios y son eficaces en el tratamiento de
las migrañas. Son los tricíclicos de elección.

36. Betabloqueadores y
calcioantagonistas
 Propranolol a dosis altas (80 a 240 mg / día) Puede
producir efectos secundarios significativos, incluyendo
fatiga, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca
congestiva, y la impotencia masculina.
 Flunarizina (dosis de 10 mg por la noche) o verapamilo
(240 a 320 mg / día) han sido beneficiosas. Los efectos
secundarios, sin embargo, incluyen sedación, aumento
de peso, depresión, y trastornos extrapiramidales.
 Cinarizina, No disponible en USA; tiene función
antihistamínica.

37. Anticonvulsivos
 Acido valproico y Valproato de sodio
 Como medicamentos para el tratamiento profiláctico de la migraña.
 La dosis inicial recomendada es de 250 mg dos veces al día, aunque
algunos pacientes pueden necesitar 1.000 mg / día.
 Contraindicados en pacientes con alteraciones hepáticas.

38. Ergotamina
 Fármaco abortivo de síntomas de elección
 Poco utilizado
 Vasoconstrictor. Estimula los receptores alfa adrenérgicos y actúa
como un antagonista de la serotonina
 Inhibe la receptación de monoaminas y sensibiliza el músculo liso vascular
a la estimulación simpática.
 Contraindicado en pacientes con sepsis o infección local, enfermedad
hepática y enfermedad vascular
 La dosis habitual es de 2 mg por vía oral o como un supositorio rectal,
seguida de dosis adicionales de 1 mg cada media hora, con 2 ó 3 dosis
adicionales, si es necesario. El uso frecuente de la ergotamina puede
provocar cefaleas de rebote.

39. Farmacoterapia especifica
MIGRAÑA VESTIBULAR
 Terapia abortiva
 Ergotaminicos
 Supatriptan
 Profilaxis
 Imiptamina,o Nortroptilina
 Verelan
 Cinarizina
 Propanolol (1ra línea en niños)
 Neurontin
 Flunarizina
 Metisergida

40. Insuficiencia vertebrobasilar
Vértigo, diplopía, disartria, debilidad de las extremidades
bilateral, ataxia de la marcha, alteraciones sensoriales
variables y a menudo bilaterales y pérdida de memoria
Síntomas de corta duración
Posición supina a
bipedestación
Sedestación a bipedestación
Sintomatología
empeora al realizar
cambios bruscos del
cuerpo
Por Acumulación venosa en
las E. I. y la hipoperfusión
transitoria del tronco cerebral
causado por la vasculatura
vertebrobasilar comprometida

41. Angioresonancia:
Vascularidad
tortuosa
Tratamiento
antiplaquetario
Reducir la
incidencia de
ictus después de
un AIT
Aspirina reduce a
la mitad el riesgo
Ticlopidina en 48%

42.  La eficacia de otros compuestos no ha sido demostrada.
 El dipiridamol y sulfinpirazona no confieren ningún beneficio
añadido a la terapia con aspirina y ya no se recomienda.
 Pentoxifilina es un derivado de xantina que disminuye la viscosidad
de la sangre y mejora la microcirculación.
 Ha demostrado mejorar los niveles de oxígeno del tejido en
pacientes con enfermedad vascular periférica, y puede ser útil
para los casos de insuficiencia vertebrobasilar.
 Los glucocorticoides se han utilizado ampliamente para limitar el edema
cerebral, que puede predisponer a mayor daño isquémico.

43. Farmacoterapia especifica
INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
 Terapia antiplaquetas
 Aspirina
 Ticlopidina
 Pentoxifilina
 Anticoagulantes
 Heparina
 Warfarina
 Sindrome postinfarto
 Dihidroergocristina, flunarizina
 Ganglosidos
 Anfetaminas

44. Síndrome de Ataxia familiar
Herencia AD
Vértigo y ataxia
en varios
miembros de
una familia
Vértigo
recurrente
Diplopía,
disartria,
tinnitus, y
parestesias
Síntomas varían
de familia a
familia

45. Tratamiento
 La acetazolamida, Diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica
 Previene con eficacia el vértigo episódico y la ataxia.
 Mecanismo de esta acción no está claro.
 Se produce acidosis en SNC mediante la reducción de lactato y
piruvato en suero, pero los niveles séricos de lactato y piruvato son
normales en los pacientes con este síndrome.
 Dimenhidrinato, alprazolam y la flunarizina

46. Mareo psicofisiológico
 Asociado a múltiples cuadros psiquiátricos
 Asociado a trastorno de ansiedad
 Psicosis, abasia, depresión, histeria, trastorno de pánico
con agorafobia, la acrofobia, vértigo postural fóbico,
aturdimiento secundario a la hiperventilación durante el
pánico y el trastorno de la personalidad obsesiva
 Pacientes con esquizofrenia mas propensos

47. Tratamiento
 Tranquilizar al paciente
 Psicoterapia
 Farmacoterapia.
 Las benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la
monoaminooxidasa son los medicamentos que han demostrado mayor
utilidad
 ISRS, ultimo grupo incluido por menor efecto adverso

48. Farmacoterapia especifica
MAREO PSICOFISIOLOGICO
 Antidepresivos
 Imipramina
 Desimipramina
 Nortriptilina
 Tranquilizantes
 Alprazolam
 Diazepam
 Lorazepam
 Inhibidores de la monoamín - oxidasa
 Fenelzide

49. Farmacoterapia sintomatica
 Anticolinérgicos, monoaminérgicos, antihistamínicos y
antidopaminérgicos.
 Varios agentes que también son eficaces incluyen el diazepam
(benzodiacepina), los antagonistas del calcio (flunarizina y
cinarizina) y la betahistina (antihistamínico). Inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) y clonazepam,
 Carvedilol, un beta-bloqueador ha sido investigado como un
agente para el alivio del vértigo.

50. Mecanismo de acción
 Numerosos estudios en animales han documentado que los fármacos con
actividad anticolinérgica y monoaminérgica disminuyen la excitabilidad
de las neuronas en el núcleo vestibular.
Antihistaminicos
Poco conocido MA.
Actividad colinérgica antimuscarínica
significativa, además de antagonismo de
los receptores H1 de la histamina.
Deprimen nucleo vestibular
Antagonistas de los receptores de
dopamina D2, serotonina receptores 5-
HT2 y Alfa1 adrenérgicos
Incluyen las fenotiazidas, proclorperazina,
clorpromazina y los butirofenones,
haloperidol y droperidol.
Efecto antiemético por efecto en sitios
distintos de los núcleos vestibulares.
Tienen actividad antihistaminica (H1).
Diazepam
Disminuye la actividad de reposo de las
neuronas de los núcleos vestibulares,
También afecta las vías cruzadas
vestibulares y la transmisión inhibidora
cerebelovestibular, y disminuye la
producción de LCF.

51. Profilaxis de la Enfermedad del Movimiento
 Generalmente, todos los medicamentos antivertiginosos con alivio
sintomático son eficaces en el tratamiento y la prevención de la
enfermedad de movimiento
 La tolerancia se desarrolla después de dos o tres días de estimulación
constante y el uso profiláctico de medicamentos varias horas antes de un
viaje es más eficaz que el tratamiento de los síntomas.
Escopolamina por vía oral o parenteral. Una
dosis de 0,6 a 0,8 mg Protege a 50% de los
sujetos susceptibles durante al menos ocho
horas, en un estudio realizado.
Los efectos adversos (principalmente
somnolencia, sequedad de la boca y visión
borrosa), sin embargo, limitan el uso de
escopolamina por vía oral o parenteral para
el mareo por movimiento.
Alternativa: Escopolamina transdermica