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  1. 1. | Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013 ABSTRACT Introduction: Hypertrophic pyloric stenosis is one of the most common surgical disorders in digestive block-ages in the newborn. Complications arise threatening the infant’s life, so early diagnosis and correction is sig-nificant. Objective: To characterize congenital hypertrophic py-loric stenosis in children under 2 months age seen at the Department of Paediatric Surgery, Central Hospital of Social Security Institute, in the period between 2006 and 2012. Methodology: A descriptive cross-sectional study, were evaluated 30 cases surgically treated by the technique of Ramsted - Fredet , the variables studied were sex, age in weeks , time to diagnosis, diagnostic methods, previous consulting, alteration and correction time of the internal environment. Results: The frequency of the disorder was 20,4%, with an average age of 4,5 weeks. 86,7% of patients were male and 63,3 % of patients belonged to the Great Asunción area. 70,0 % of cases were first-born. The pyloric olive could be palpated in 66,7% of cases. Infants obtained good therapeutic response with correction scheme of the internal environment, achieved at 24 hours at 56,7%. No postoperative complications. Conclusion: The risk of this pathology and effective surgical solution determines the importance of early di-agnosis, in order to begin a correct treatment; so it is important to promote knowledge in the medical staff at the first ring of child consultation. Keywords: Pylorus, Vomiting, Infant. 17 págs. 17-22 ARTICULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLES Estenosis Hipertrófica Pilórica en menores de 2 meses Hypertrophic pyloric stenosis in children under 2 months age Sonia Esther Villalba Centurión*, Miriam Espínola de Canata**, Marta Inés Ferreira Gaona, Clarisse Virginia Díaz Reissner *** RESUMEN Introducción: La estenosis hipertrófica del píloro es uno de los trastornos quirúrgicos más frecuentes en las obstrucciones digestivas en el recién nacido. Las com-plicaciones que se presentan ponen en riesgo la vida del infante por lo que es importante el diagnóstico y la co-rrección precoz. Objetivo: Caracterizar la estenosis hipertrófica congé-nita del píloro en menores de 2 meses atendidos en el Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Central del Ins-tituto de Previsión Social, en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2012. Metodología: En un estudio observacional descriptivo de corte transversal fueron evaluados 30 casos, tratados quirúrgicamente mediante la técnica de Ramsted–Fre-det, las variables estudiadas fueron sexo, edad en sema-nas, tiempo transcurrido para el diagnóstico, métodos de diagnóstico, consulta previa, alteración y tiempo de corrección del medio interno. Resultados: La frecuencia de la patología fue 20,4%, con una edad promedio de 4,5 semanas. El 86,7% de los afectados fueron del sexo masculino y el 63,3% de los pacientes pertenecieron al área de Gran Asunción. El 70,0% de los casos eran primogénitos. La oliva pilórica pudo ser palpada en el 66,7% de los casos. Los lactantes obtuvieron buena respuesta al esquema terapéutico de corrección del medio interno logrado a las 24 horas en el 56,7%. No se presentaron complicaciones post qui-rúrgicas. Conclusión: El riesgo que conlleva esta patología y la efectiva solución quirúrgica determina la importancia del diagnóstico temprano, a fin de instaurar un adecuado tratamiento; por ello es importante promover el cono-cimiento en el personal médico en el primer anillo de consulta del niño. Palabras clave: Píloro, Vómitos, Lactante. *Residente de Cirugía Infantil HCIPS. **Departamento de Educación Médica HCIPS. ***Posgrado de Especialidades Médicas UCA
  2. 2. Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013 | INTRODUCCIÓN La estenosis hipertrófica del píloro (disminución o cierre de la luz pilórica por hipertrofia e hiperpla-sia del músculo pilórico) es una de las causas de obstrucción de la salida gástrica más frecuentes en menores de 2 meses (con un inicio promedio entre la segunda y tercera semanas de vida), se sospecha una incidencia de 3 por cada 1000 nacidos vivos. Es más frecuente en varones (4/1), generalmente primogénitos(1–10). Se la considera un fenómeno multifactorial; en la que ciertos factores de riesgo suponen un papel importante como plexos inmaduros o degenerados, leche materna con alta concentración de gastrina, y su interacción con la secretina. También, se han estudiado factores genéticos ligados al cromosoma X y ambientales; como la atresia de esófago y su posible asociación a la glucoronil transferasa. Por otro lado, se observa una relativa incidencia fami-liar( 11–17). Los principales síntomas se presentan en el niño bien nutrido y sano; con vómitos postprandiales, no biliosos, profusos, de retención, en proyectil; que al inicio puede confundirse con regurgitación, y llegar a ser borraseo si se produjera una gastri-tis. Si se atrasa el diagnóstico, el cuadro clínico se agrava con desequilibrio hidroelectrolítico, deshi-dratación, 18 desnutrición y constipación, sumado a alteración del sensorio; lo que supone un riesgo vital(1,2,4–6,9,10). Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: mala técnica alimentaria, reflujo gastroesofágico, membrana antral, hiperplasia suprarrenal, vómitos centrales por aumento de la presión intracraneana, páncreas anular prevateriano, membrana duodenal prevateriana, vólvulo gástrico, entre otros(1,4–6,9,10). Resulta fundamental para el diagnóstico la anamne-sis a la madre. Es frecuente que éstas describan los vómitos en primer lugar y posteriormente ausen-cia de ganancia de peso, letargo, hambre continua, signos de deshidratación y desnutrición, estos dos últimos en los casos más agravados(1,2,4–7,9,10,18,19). Al examen físico se observan ondas peristálticas de izquierda a derecha. Con cierta destreza y ex-periencia, se podría palpar la oliva pilórica en el cuadrante superior derecho, bajo el hígado. Esta págs. 17-22 maniobra debe realizarse con el estomago vacío (después de haber vomitado). Según algunos au-tores la oliva es identificable en un 85%(1,2,4–6,9,10). Entre los estudios complementarios destaca la eco-grafía abdominal, con una certeza diagnóstica del 100%, convirtiéndose en el estudio de elección. Los parámetros ecográficos para el diagnóstico de la oliva aumentada son: diámetro >14mm, gro-sor muscular >3mm, y longitud >15mm. En pre-maturos o con bajo peso al nacer, los parámetros son menores: grosor muscular >2mm, y longitud >10mm. Cuando existen dudas, se recurre a la se-riada esófago-gastro-duodenal, donde se observa cámara gástrica dilatada, lucha peristáltica, paso del contraste en forma de desfiladero por la esteno-sis y retardo en el vaciado del estómago(1–6,9,10,18,20). El estudio ácido-base revela alcalosis por hipoclo-remia, debido a los vómitos en los que se pierden agua, cloro e hidrogeniones; en proporción menor: sodio y potasio. El ionograma confirma los distur-bios electrolíticos, y la urea en sangre el proceso de deshidratación(2,4–6,9,10,21,22). Antes de la corrección quirúrgica se deben resta-blecer las condiciones normales hidroelectrolíticas. Son fundamentales: ayuno, sonda nasogástrica en posición semisentada, hidratación parenteral y co-rrección del medio interno. La técnica es siempre la misma, tanto por laparotomía o laparoscopía se efectúa piloromiotomia de Ramsted –Fredet en la que se divulsiona el músculo pilórico hipertrofiado hasta protruir la mucosa, teniendo en cuenta como parámetros la arteria supra duodenal y la vena pre-pilórica, realizando el corte inicial en su zona avascular para así evitar complicaciones y facilitar el paso de la leche al intestino delgado(1,5,6,10,21,23–26). Una vez extubado y despierto, se coloca al niño en posición semisentada, se reinicia la tolerancia vía oral con suero glucosado, luego con leche mater-na en forma creciente según tolerancia(1,9,10,23,27). Se pueden observar tanto complicaciones quirúrgicas como clínicas. Entre las primeras están el sangra-do y la perforación gástrica o duodenal. Entre las clínicas se encuentran: vómitos secundarios a gas-tritis, esofagitis previa, o un porcentaje muy bajo de recidiva de la enfermedad. La infección de la herida puede ser otra complicación habitualmente por Staphylococcus (1,2,9).
  3. 3. | Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013 19 La importancia de esta investigación radica en que lactantes menores o pacientes neonatos deben ser diagnosticados y tratados con la mayor rapidez posible, ya que éstos a diferencia de los adultos, presentan una descompensación mayor, que es di-rectamente proporcional al tiempo entre el inicio de los síntomas y el correcto tratamiento. Cuando el profesional a cargo se encuentra con un paciente vomitador, deshidratado de menos de 2 meses de edad, se enfrenta a una verdadera problemática si no conoce los signos, síntomas y diagnósticos di-ferenciales de la estenosis hipertrófica pilórica. De ahí la importancia de que además de pediatras y cirujanos infantiles, los médicos de familia e inter-nistas pueden diagnosticar a tiempo esta patología. Resulta imperativo el buen manejo del medio inter-no por parte del internista y el pediatra, consideran-do que son los primeros en recibir al paciente, de manera a resolver la alteración hidroelectrolítica. Una vez que el lactante esté en condiciones, se pro-cederá a la cirugía consistente en la piloromioto-mia de Ramsted–Fredet, que es un procedimiento relativamente sencillo. Objetivo General Determinar la frecuencia de la Estenosis Hipertró-fica Pilórica, en menores de 2 meses, en el Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Central del Institu-to de Previsión Social en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2012. Objetivos Específicos Determinar características socio-demográficas y clínicas de los pacientes estudiados. Caracterizar los criterios y métodos diagnósticos utilizados. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en el que fueron incluidos 30 pacientes cuyas fichas contaban con la información acerca de las variables a estudiar, (diagnóstico por clínica, semiología, laboratorio, ecografía, y ciru-gía) de un total de 147 pacientes intervenidos qui-rúrgicamente. Los datos fueron tabulados en una planilla electró-nica, se recurrió a la estadística descriptiva para el tratamiento de los datos utilizando Microsoft Ex-cel ©2013. Las variables cualitativas se fueron resu-midas en frecuencia absoluta, porcentaje, gráficos y tablas; las variables cuantitativas fueron resumi-das utilizando el promedio. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comi-té de Ética en la Investigación del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, cumpliéndose los principios éticos básicos -respeto a las personas, beneficencia y justicia. RESULTADOS De 147 pacientes menores de 2 meses, atendidos en el Servicio de Cirugía Infantil desde el año 2006 al 2012, se diagnosticaron 30 casos de Es-tenosis Hipertrófica Pilórica que constituyen el 20,4%. El promedio edad fue de 4,5 semanas. El 86,7% de los afectados fueron del sexo masculino y el 63,3% de los pacientes pertenecieron al área de Gran Asunción. El 70,0% de los casos eran pri-mogénitos. Todos los casos se presentaron en pacientes sin antecedentes de patologías previas, debutando con vómitos postprandial de contenido alimenticio no digerido, con una evolución sintomática promedio de 2,7 semanas. El 86,7% de los casos pertenecían al grupo sanguíneo O Rh+ Al interrogatorio de las madres acerca de los ante-cedentes de la alimentación del lactante: el 50,0% se alimentaban con leche materna a libre demanda, 46,7% con alimentos variados y 3,3% con leche maternizada. El 83,3% de las madres refirieron ha-ber efectuado consultas previas, lo que retrasó el diagnóstico y tratamiento de la patología. En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico por medio de imágenes ecográficas. Cabe destacar que el 66,7% de los casos fueron diagnosticados por la palpación de la oliva pilórica, antes de la uti-lización de estudios complementarios. El estudio laboratorial develó que varios de los parámetros hematológicos se hallaban fuera del rango requerido para la intervención quirúrgica, siendo necesaria la estabilización hemodinámica en todos los casos (Tabla 1). El 56,7% llegó a un medio interno aceptable para la corrección quirúr-gica, a las 24 horas del ingreso. págs. 17-22
  4. 4. Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013 | págs. 17-22 Tabla 1. Parámetros hematológicos según rangos requeridos para cirugía infantil. Servicio de Cirugía 20 Infantil. Hospital Central. Instituto de Previsión Social. Paraguay: 2006-2012 Indicadores Dentro de rango Fuera de rango No. % No. % Cloro 18 60,0 12 40,0 Sodio 14 46,7 16 53,3 Potasio 22 73,3 8 26,7 pH -- -- 30 100,0 Hemoglobina 20 66,7 10 33,3 Hematocrito 16 53,3 14 46,7 Tiempo de Protrombina 16 53,3 14 46,7 Plaquetas -- -- 30 100,0 Glóbulos Blancos -- -- 30 100,0 Neutrófilos 28 93,3 2 6,7 Linfocitos 2 6,7 28 93,3 El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta suscitó la aparición de complicaciones como deshidratación y desnutrición. El 56,7% de los lactantes presentaron deshidratación moderada y 23,3% leve (Fig 1). Figura 1: Población de estudio según deshidratación. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Central. Instituto de Previsión Social. Paraguay: 2006-2012 El hallazgo de desnutrición de los pacientes fue es-caso, se presentó solo en el 10,0% de los lactantes. El tiempo que se tardó en llegar a un diagnóstico correcto fue entre 1 y 2 semanas para la mayoría de los casos. Todos los casos fueron intervenidos bajo anestesia general, utilizando la técnica de Ramsted- Fredet, no se presentaron complicaciones posquirúrgicas. El 50,0% de los pacientes recibió profilaxis anti-biótica con cefazolina o amoxicilina–sulbactam.
  5. 5. | Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013 21 Se realizó la alimentación con éxito a las 13,8 ho-ras post cirugía en promedio. DISCUSIÓN La intervención quirúrgica de la Estenosis Hiper-trófica del Píloro sigue siendo la cirugía más fre-cuente en menores de 2 meses, siendo superada en frecuencia por las hernias aunque esta última no representa una urgencia nutricional. En este traba-jo 30 de cada 147 lactantes operados resultaron en el diagnostico de Estenosis Hipertrófica del Pílo-ro (8,29,30). Predominó en el sexo masculino con el 86,7% de los casos. Con una mayor frecuencia en primogénitos y en el tipo sanguíneo O Rh+. El grupo etario se encuentra entre la segunda y cuarta semanas de vida siendo igual al encontrado en estudios de cohorte realizados en México en el 2013 y Florianópolis (Brasil) en 1996(8, 29,30). Esta patología es muy insospechada por muchos colegas, ya que estos pacientes, mayormente del área de Gran Asunción, llegan en su primera con-sulta a pediatras, médicos generalistas o médicos de familia, lo que podría explicar el largo tiempo que se espera para arribar a un diagnóstico y tra-tamiento adecuados, a diferencia de un estudio he-cho en Costa Rica en el año 2009(19). Los vómitos postprandiales siguen siendo el sín-toma principal, seguido con menor frecuencia del letargo y la constipación(18,28,29). Se encontró un alto porcentaje de diagnóstico al examen físico con la palpación de la oliva pilórica, signo patognomónico de esta enfermedad, con un 66,7% en este servicio, no muy lejos del 85% des-cripto en algunos textos y dando una certeza diag-nóstica con una sensibilidad y especificidad del 95 al 100%(19). La alcalosis hipoclorémica es el dato laboratorial por excelencia y la primera guía hacia el diagnósti-co correcto después de la historia clínica y los ha-llazgos semiológicos(28). La ecografía sigue siendo el gold estándar para el diagnóstico (3,20,28). Solo cuando existiera duda de la misma (se debe recordar que ésta es técnico depen-diente en nuestro servicio) por lo que puede dar fal-sos negativos, entonces se recurrirá a una seriada gastroduodenal, donde se podrá observar el paso dificultoso del contraste por la disminuida luz pi-lórica, mas el retardo del vaciado gástrico demos-trados en un estudio realizado en México por el Dr. Valverde en el año 2009(3); este método diagnóstico no fue utilizado en este estudio. Cuanto mayor fue el tiempo de evolución de los síntomas, mayor fue el tiempo que fue necesario para realizar una adecuada corrección del cuadro hidroelectrolítico, y por lo tanto se explica con esto el retraso del tratamiento quirúrgico en algunos ca-sos demostrado por 210 casos estudiados en Floria-nópolis (Brasil) en 1996(28). Los pasos a seguir para un tratamiento clínico ade-cuado prequirúrgico siguen siendo los mismos, po-sición semisentada, sonda nasogástrica, y correc-ción del medio interno(28,30). La técnica quirúrgica por excelencia continua sien-do la piloromiotomía de Ramsted- Fredet, aunque en la actualidad haya variaciones con respecto a la incisión de inicio o la elección de la laparotomía supra umbilical, o umbilical versus la video lapa-roscopía (18,24,28). En este estudio no se observaron complicaciones postquirúrgicas, a diferencia de pacientes de estu-dios anteriores(28). Una vez hecha la corrección quirúrgica, el lactan-te está listo para volver a nutrirse solo, entre 6 a 24 horas continuadas al postoperatorio inmediato al igual que los pacientes operados por video la-paroscopía en un estudio de cohorte realizado en México(18,28). CONCLUSIONES Esta patología sigue siendo frecuente en niños de sexo masculino, primogénitos con sangre del tipo O Rh+. El síntoma principal es el vómito postprandial no bilioso, o en proyectil, causando la rápida deshi-dratación con la consecuente perdida de líquidos y electrolitos. El diagnostico inicial se establece por palpación de la oliva pilórica principalmente y se certifica por ecografía, de acuerdo a los parámetros actuales. El riesgo que representa el desequilibrio hidroelec-trolítico, la deshidratación y la desnutrición es de vital importancia para una rápida evolución post-quirúrgica. La morbi-mortalidad de un lactante in-capaz de recibir los líquidos y nutrientes necesarios págs. 17-22
  6. 6. Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013 | para su correcto desarrollo, aumenta a medida que el diagnóstico se retrasa debido al desconocimien-to de esta patología. Es importante el conocimiento de esta patología por el personal de blanco, debido a que de ello depende el rápido diagnóstico y tratamiento. Por 22 págs. 17-22 tanto, la difusión del conocimiento de esta patolo-gía es de vital importancia en centros maternos-in-fantiles del país, para el correcto tratamiento y/o derivación a institutos donde se pueda resolver con rapidez la alteración, en el caso de que no se cuente con especialistas en el área de cirugía infantil. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Holcomb GWIII, Murphy GP. Ashcrafts Pediatric Surgery. 5a. ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. 2. Rostion CG. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile: Medi-terráneo; 2001. 3. Roldán-Valadez E, Solórzano-Moralez S, Osorio-Peralta S. 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