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TRASTORNOS ANORECTALES
Integrantes:
• Paola León
• Jandhry Loja
• Edgar Nicolta
Docente: Dr. Washignton
Orellana
Anatomía
• Límites
• Músculos:
• Component
e Interno
• Component
e Externo:
o Elevador del
ano
o Puborectral
o Esfínter
Externo
Control
Voluntario
Control
Vegetativo
Recubrimiento del Conducto Anal
Piel (Tejido
Escamoso)
Epitelio
Cilíndrico
Digestivo
Anoder
mo
Zona de
Transici
ón
Hidradenit
is
Supurativa
Enfermed
ad
Criptoglad
ular
Fístulas de
Crohn
Hemorroi
des
Internas:
Anestesia
Local o
Locoregio
nal
Hemorroi
des
Externas:
Sí
necesidad
de
anestesia
Fisiología
• Función: Regulación de
la defecación y
mantener la
continencia.
Actividad Sensorial y
Muscular del ano.
FACTORES:
• Presión
• Ángulo Rectoanal
• Sensibilidad
• Reflejo
inhibitorio
rectoanal
Evaluación Diagnóstica
Síntomas Esenciales
• Sangrado
• Dolor
• Secreción
• Anomalías del ritmo
intestinal
Consideraciones
• Enfermedades Asociadas
• Medicamentos
• Antecedentes Familiares
• Diátesis Hemorrágica
• Viajes
• Contactos Sexuales
ANAMNESIS
Evaluación Diagnóstica
EXÁMEN FÍSICO
Decúbito lateral
izquierdo
Kraské o Jacnnife
Hallazgos:
• Papilomas
cutáneos
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• Cicatrices
• Prolapso rectal
• Hemorroides
Tacto Rectal
• Masa
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EXÁMENES
COMPLEMENTARI
OS
Proctosigmoidos
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Enema Opaco
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Laborat
orio
Prolapso Rectal
• Eversión del recto a
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• Sexo Femenino
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exagerada
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PATOGENIA SÍNTOMAS
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Excesiva
• Protrusión Rectal
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• Extensión del prolapso
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paciente
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– Estreñimiento
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pélvico
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Ancianos
y
Debilitad
os
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Jóvenes
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fijación con
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ESTUDIOS
COMPLEMENTARI
OS
• Endoscopía
• Manometría
• Defecografía
• Estudios de
tránsito
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA
• Resección anterior
• Rectopexia
• Fijación con malla o sin ella
Perineal: Delorme y
Altemeier
Abdominal
Pacientes jóvenes sanos cuya probabilidad de
recidiva con necesidad de reintervención es menor
Menos agotador para el paciente, tasa más alta de
recidivas, se prefiere para los pacientes con un riesgo
quirúrgico alto y esperanza limitada de vida
• Consiste en una proctectomía mucosa con pliegue muscular
• Se prefiere para los pacientes con un prolapso de hasta 3-4 cm
• Tasas reducidas de mortalidad y de morbilidad 1 y 14%
• La incontinencia de hasta un 69% de los pacientes mejora
TÉCNICAS PERINEALES
TÉCNICA DE DELORME
• Se efectúa una resección de todas las capas rectales, que se inicia 1 o 2 cm por encima
de la línea pectínea.
• Se extirpan el intestino y el mesenterio asociado.
• Después de completar la resección, se efectúa una anastomosis de todas las capas. Si
el paciente sufre incontinencia, se puede agregar una plastia del elevador a la
resección.
TÉCNICA DE ALTEMEIER
• Se requiere la movilización completa del recto hasta el plano de los elevadores, si se
procede a la resección y anastomosis, estas deben efectuarse por un plano rectal alto, y
no bajo, básicamente con una resección anterior para minimizar el riesgo de
complicaciones anastomóticas.
• La rectopexia se practica afianzando el recto a los tejidos presacros
• La rectopexia sola con fijación de malla se evitan los riesgos de la resección y de la
anastomosis y las tasas de recidivas normalmente son bajas. Sin embargo, pueden
aparecer complicaciones debido a la presencia de cuerpos extraños y, con frecuencia,
se agravan los sintomas del estreñimiento.
TECNICAS ABDOMINALES
• Como la incontinencia derivada del estiramiento crónico puede causar, o no, una lesión
permanente del nervio pudendo, muchos pacientes notan una mejoría de la
continencia tras la reparación del prolapso.
• No se conoce bien la utilidad de la biorretroalimentación para el tratamiento de la
incontinencia postoperatoria persistente ni para prevenir el prolapso recidivante
INCONTINENCIA Y BIORRETROALIMENTACIÓN
RECTOCELE
EVALUACION CLINICA
• Abultamiento vaginal
• Imposibilidad de vaciamiento completo durante la defecación
• Evacuación digital a través de la vagina o del recto o del periné.
Protrusión o abombamiento de la parte final del tubo digestivo o recto en la región posterior
del conducto vaginal..
DIAGNOSTICO: La defecografía, que proporciona información dinámica sobre el vaciado
rectal, es la única prueba diagnostica especifica
CAUSAS Constelación de trastornos del suelo pélvico
• Estreñimiento
• Contracción muscular paradójica
• Neuropatías
• Trastornos anatómicos de origen obstétrico
• Prolapso y los órganos pélvicos
• Edad
• La Paridad
• Obesidad
• Cirugía pélvica
• Enfermedades pulmonares y medicas
TRATAMIENTO CONSERVADOR
BIORETROALIMENTACIÓN
TRATAMIENTO MEDICO
• Mide mas de 2 cm y el paciente debe ayudarse con los dedos para defecar
• Corregir mediante abordaje transperineal (con malla o sin ella y con una plastia del
elevador) o a través de una reparación transanal, con un colgajo de la mucosa anal y una
técnica de plegamientos en malla. La reparación debe extenderse de 7 a 10 cm por
encima del conducto anal
• Cabe prever una mejoría sintomática del 73 al 79% de los pacientes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRASTORNOS ANALES BENIGNOS COMUNES
HEMORROIDES
El conducto
anal
Vasos sanguíneos
Musculo liso
Tejido elástico y conjuntivo.
masas concretas de
submucosa densa
CAUSAS:
• Deslizamiento inferior de los cojinetes anales por la gravedad
• Ropa demasiado ajustada
• Irregularidad en el habito intestinal
CLASIFICACION
EXTERNAS:
• Revestidas de tejido anodérmico y se encuentran
distales a la línea pectínea
• Se pueden hinchar, causando molestias y dificultando
la higiene
• Producen un dolor intenso si verdaderamente se
trombosan
INTERNAS:
• Ocasionan un sangrado de
color rojo brillante indoloro o
prolapso Asociado con la
defecación.
DIAGNOSTICO
• Anamnesis
• Examen Físico
• Anoscopía
TRATAMIENTO COSNERVADOR
• Mejor higiene local
• Evitar ropa demasiado ajustada
• Cambios saludables de la alimentación
• Suplementados con una medicación para mantener las heces blandas, formadas y regulares
• Las hemorroides internas de segundo grado y algunas de tercero se pueden tratar en la
consulta con intervenciones de fijación de la mucosa.
• A pesar del uso de la escleroterapia, la coagulación con infrarrojos, la sonda calorífica y la
electrocoagulación bipolar, la técnica mas sencilla, eficaz y difundida en la consulta es la
ligadura con una banda elástica
• Se presenta un 79 % de complicaciones como dolor tardío o exagerado, no puede
evacuar o fiebre.
• Dado el riesgo de hemorragia y de sepsis, conviene que los pacientes se abstengan de
tomar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y que se administre una profilaxis
contra la endocarditis bacteriana aguda
• Esta técnica se debe evitar entre los pacientes inmunodeprimidos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HEMORROIDECTOMIA
• Paciente no responda satisfactoriamente a las tentativas conservadoras reiteradas
• Hemorroides con prolapso rectal intenso
• Requieran reducción manual
• Cuando las hemorroides se compliquen con estrangulación u otras lesiones del tipo de ulceración,
fisuras o fistulas
• Papilomas anales
• Se identifican tres paquetes en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral
izquierda
HEMORROIDECTOMIA CERRADA
• Las complicaciones postoperatorias comprenden fecaloma, infecciones, retención urinaria y
sangrado arterial
• Recuperaciónsuficiente para reanudar su vida laboral al cabo de 1-2 semanas.
APLICACION DE ULTRASONIDOS
HARMONIC SCALPEL Liga-Sure
ENERGIA ELECTRICA CONTROLADA
TECNICAS NOVEDOSAS
Permiten eliminar el exceso de tejido hemorroidal y coagular o sellar los vasos
sanguíneos al mismo tiempo, produciendo una lesión térmica colateral muy pequeña en
los tejidos circundantes. Se cree que el menor traumatismo sufrido por la mucosa anal
circundante y el esfínter anal subyacente permitirán reducir el edema y el dolor
postoperatorios
Hemorroidectomia
con grapas
Extirpa porción
circunferencial
Reanastomosis con
grapadora circular
Cojines anales
prolapsados se retraigan
Hemorroides prolapsadas de forma
circunferencial
• Obturador
• Grapadora
circunferencial
Realizar la intervención
Dilatación del conducto anal
Se realiza una sutura en cuerda
de monedero 3-4 cm por
encima de a línea dentada
Debe incorporar todo el
tejido redundante de forma
circunferencial.
Tener cuidado que
afecten todo el espesor
del tejido
Si la sutura esta demasiado cerca
Dolor intenso
Demasiado cefálica no
resuelve todos los síntomas
• Perforación
rectal
• Dehiscencia de
la anastomosis
Es una ulcera lineal del conducto anal,
situada habitualmente en la comisura
posterior, en la línea media.
Márgenes anales con separación
suave de la hendidura glútea
Hallazgos característicos
• Hemorroide centinela
• Repliegue por fuera de una
papila anal ensanchada
Produce dolor
Triada de
BRODIE
Antecedentes de dolor y
sangrado
Estreñimiento previo
Se confirma mediante la
inspección
Tacto rectal y exploración
proctoscopica dificultan la
visualización de la ulcera
Múltiples factores
Paso de heces
• Cambios en la presión en
reposo de esfínter anal
• Flujo sanguíneo disminuido
• Hipertonía del esfínter anal
• Isquemia subsiguiente de
la mucosa
El objetivo del tratamiento es conseguir la relajación del esfínter interno sin causar
incontinencia fecal
Pacientes con síntomas leves , con
tratamiento tópico
Paciente con fisura crónica profunda y
dolor, esfinterotomía interna lateral
Fisuras agudas
Síntomas < de 3-6 semanas
Tratamiento tradicional
Baños de asiento calientes
Tasa de curación de 87%
• Mejoramiento de hábitos
alimenticios
• Evacuación intestinal
Sustancias formadoras
de bolo (semillas de
psilio)
El régimen del tratamiento de las fisuras agudas debe aplicarse también a los pacientes
con fisuras crónicas
Esfinterotomia
química reversible
Efectos secundarios
taquifilaxia
Curan las fisuras en un 70% de
pacientes con lesiones crónicas
• Técnica de inyección de toxina
botulínica en el esfínter anal interno
• Denervación pasajera del músculo
estriado dando lugar a parálisis y
relajación muscular
La relajación del EAI > el flujo de sangre a la
piel perianal afectada
60-80%
Efecto secundario mas frecuente Incontinencia pasajera con flato
• Pacientes no responden a
medidas médicas
• Dieta convencional
• Aplicación tópica de
nitroglicerina o antagonistas de
calcio
• Que están expuestos a sufrir
complicaciones tras la cirugía o
que no deseen someterse a una
intervención quirúrgica
Pacientes con fisuras intensas y crónicas
Esfinteretomia lateral interna cerrada:
Incidiendo con una hoja de bisturí la
unión mucocutánea, progresando hacia
la submucosa sin abrir la mucosa,
girando luego el bisturí para que su
borde cortante se coloque
perpendicular al esfínter interno,
seccionándolo. También puede
incidirse en el espacio interesfintérico
avanzando entre ambos músculos y
girar luego el bisturí hacia el esfínter
anal interno para seccionarlo sin llegar
a la mucosa.
La esfinterotomía lateral
interna abierta: se expone la
región anal derecha con un
retractor anal, y se hace una
incisión de la piel de 1-2 cm en
el espacio interesfinteriano. La
mucosa anal se separa del
esfínter interno, siempre por
debajo de la línea pectínea. Se
diseca el espacio
interesfinteriano, separando los
esfínteres. Se secciona el
esfínter interno distal bajo
visión directa con electrobisturí.
La incisión de la piel no se cierra
y se realiza presión directa
durante 5 minutos.
• SABISTON DC. Tratado de cirugía. Vol. 1. 18º Edición. Editorial Elsevier, 2009.
• Video “Hemorroidectomia con Grapas”. Disponible en :
http://youtu.be/VZ6s7oVLLgM
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  • 1. TRASTORNOS ANORECTALES Integrantes: • Paola León • Jandhry Loja • Edgar Nicolta Docente: Dr. Washignton Orellana
  • 2. Anatomía • Límites • Músculos: • Component e Interno • Component e Externo: o Elevador del ano o Puborectral o Esfínter Externo Control Voluntario Control Vegetativo
  • 3. Recubrimiento del Conducto Anal Piel (Tejido Escamoso) Epitelio Cilíndrico Digestivo Anoder mo Zona de Transici ón Hidradenit is Supurativa Enfermed ad Criptoglad ular Fístulas de Crohn Hemorroi des Internas: Anestesia Local o Locoregio nal Hemorroi des Externas: Sí necesidad de anestesia
  • 4. Fisiología • Función: Regulación de la defecación y mantener la continencia. Actividad Sensorial y Muscular del ano. FACTORES: • Presión • Ángulo Rectoanal • Sensibilidad • Reflejo inhibitorio rectoanal
  • 5. Evaluación Diagnóstica Síntomas Esenciales • Sangrado • Dolor • Secreción • Anomalías del ritmo intestinal Consideraciones • Enfermedades Asociadas • Medicamentos • Antecedentes Familiares • Diátesis Hemorrágica • Viajes • Contactos Sexuales ANAMNESIS
  • 6. Evaluación Diagnóstica EXÁMEN FÍSICO Decúbito lateral izquierdo Kraské o Jacnnife Hallazgos: • Papilomas cutáneos • Escoriaciones • Cambios de color • Cicatrices • Prolapso rectal • Hemorroides Tacto Rectal • Masa • Induración • Estenosis • Tono del esfínter • Próstata • Rectocele
  • 8. Prolapso Rectal • Eversión del recto a través del ano • Sexo Femenino • Presión abdominal exagerada • Trastornos mentales PATOGENIA SÍNTOMAS • Ambiguos • Molestias • Tenesmo • Estreñimiento • Presión Abdominal Excesiva • Protrusión Rectal
  • 9. Evaluación Preoperatoria • Extensión del prolapso • Estado general del paciente • Problemas asociados – Estreñimiento – Alteración del suelo pélvico – Incontinencia Ancianos y Debilitad os Intervenciones perineales Jóvenes Resección y fijación con medios abiertos y laparoscópicos ESTUDIOS COMPLEMENTARI OS • Endoscopía • Manometría • Defecografía • Estudios de tránsito
  • 10. CORRECCIÓN QUIRÚRGICA • Resección anterior • Rectopexia • Fijación con malla o sin ella Perineal: Delorme y Altemeier Abdominal Pacientes jóvenes sanos cuya probabilidad de recidiva con necesidad de reintervención es menor Menos agotador para el paciente, tasa más alta de recidivas, se prefiere para los pacientes con un riesgo quirúrgico alto y esperanza limitada de vida
  • 11. • Consiste en una proctectomía mucosa con pliegue muscular • Se prefiere para los pacientes con un prolapso de hasta 3-4 cm • Tasas reducidas de mortalidad y de morbilidad 1 y 14% • La incontinencia de hasta un 69% de los pacientes mejora TÉCNICAS PERINEALES TÉCNICA DE DELORME
  • 12. • Se efectúa una resección de todas las capas rectales, que se inicia 1 o 2 cm por encima de la línea pectínea. • Se extirpan el intestino y el mesenterio asociado. • Después de completar la resección, se efectúa una anastomosis de todas las capas. Si el paciente sufre incontinencia, se puede agregar una plastia del elevador a la resección. TÉCNICA DE ALTEMEIER
  • 13. • Se requiere la movilización completa del recto hasta el plano de los elevadores, si se procede a la resección y anastomosis, estas deben efectuarse por un plano rectal alto, y no bajo, básicamente con una resección anterior para minimizar el riesgo de complicaciones anastomóticas. • La rectopexia se practica afianzando el recto a los tejidos presacros • La rectopexia sola con fijación de malla se evitan los riesgos de la resección y de la anastomosis y las tasas de recidivas normalmente son bajas. Sin embargo, pueden aparecer complicaciones debido a la presencia de cuerpos extraños y, con frecuencia, se agravan los sintomas del estreñimiento. TECNICAS ABDOMINALES
  • 14. • Como la incontinencia derivada del estiramiento crónico puede causar, o no, una lesión permanente del nervio pudendo, muchos pacientes notan una mejoría de la continencia tras la reparación del prolapso. • No se conoce bien la utilidad de la biorretroalimentación para el tratamiento de la incontinencia postoperatoria persistente ni para prevenir el prolapso recidivante INCONTINENCIA Y BIORRETROALIMENTACIÓN
  • 15. RECTOCELE EVALUACION CLINICA • Abultamiento vaginal • Imposibilidad de vaciamiento completo durante la defecación • Evacuación digital a través de la vagina o del recto o del periné. Protrusión o abombamiento de la parte final del tubo digestivo o recto en la región posterior del conducto vaginal..
  • 16. DIAGNOSTICO: La defecografía, que proporciona información dinámica sobre el vaciado rectal, es la única prueba diagnostica especifica CAUSAS Constelación de trastornos del suelo pélvico • Estreñimiento • Contracción muscular paradójica • Neuropatías • Trastornos anatómicos de origen obstétrico • Prolapso y los órganos pélvicos • Edad • La Paridad • Obesidad • Cirugía pélvica • Enfermedades pulmonares y medicas
  • 17. TRATAMIENTO CONSERVADOR BIORETROALIMENTACIÓN TRATAMIENTO MEDICO • Mide mas de 2 cm y el paciente debe ayudarse con los dedos para defecar • Corregir mediante abordaje transperineal (con malla o sin ella y con una plastia del elevador) o a través de una reparación transanal, con un colgajo de la mucosa anal y una técnica de plegamientos en malla. La reparación debe extenderse de 7 a 10 cm por encima del conducto anal • Cabe prever una mejoría sintomática del 73 al 79% de los pacientes. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • 18. TRASTORNOS ANALES BENIGNOS COMUNES HEMORROIDES El conducto anal Vasos sanguíneos Musculo liso Tejido elástico y conjuntivo. masas concretas de submucosa densa CAUSAS: • Deslizamiento inferior de los cojinetes anales por la gravedad • Ropa demasiado ajustada • Irregularidad en el habito intestinal
  • 19. CLASIFICACION EXTERNAS: • Revestidas de tejido anodérmico y se encuentran distales a la línea pectínea • Se pueden hinchar, causando molestias y dificultando la higiene • Producen un dolor intenso si verdaderamente se trombosan
  • 20. INTERNAS: • Ocasionan un sangrado de color rojo brillante indoloro o prolapso Asociado con la defecación.
  • 21. DIAGNOSTICO • Anamnesis • Examen Físico • Anoscopía
  • 22. TRATAMIENTO COSNERVADOR • Mejor higiene local • Evitar ropa demasiado ajustada • Cambios saludables de la alimentación • Suplementados con una medicación para mantener las heces blandas, formadas y regulares
  • 23. • Las hemorroides internas de segundo grado y algunas de tercero se pueden tratar en la consulta con intervenciones de fijación de la mucosa. • A pesar del uso de la escleroterapia, la coagulación con infrarrojos, la sonda calorífica y la electrocoagulación bipolar, la técnica mas sencilla, eficaz y difundida en la consulta es la ligadura con una banda elástica • Se presenta un 79 % de complicaciones como dolor tardío o exagerado, no puede evacuar o fiebre. • Dado el riesgo de hemorragia y de sepsis, conviene que los pacientes se abstengan de tomar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y que se administre una profilaxis contra la endocarditis bacteriana aguda • Esta técnica se debe evitar entre los pacientes inmunodeprimidos
  • 24. TRATAMIENTO QUIRURGICO HEMORROIDECTOMIA • Paciente no responda satisfactoriamente a las tentativas conservadoras reiteradas • Hemorroides con prolapso rectal intenso • Requieran reducción manual • Cuando las hemorroides se compliquen con estrangulación u otras lesiones del tipo de ulceración, fisuras o fistulas • Papilomas anales
  • 25. • Se identifican tres paquetes en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda HEMORROIDECTOMIA CERRADA • Las complicaciones postoperatorias comprenden fecaloma, infecciones, retención urinaria y sangrado arterial • Recuperaciónsuficiente para reanudar su vida laboral al cabo de 1-2 semanas.
  • 26. APLICACION DE ULTRASONIDOS HARMONIC SCALPEL Liga-Sure ENERGIA ELECTRICA CONTROLADA TECNICAS NOVEDOSAS Permiten eliminar el exceso de tejido hemorroidal y coagular o sellar los vasos sanguíneos al mismo tiempo, produciendo una lesión térmica colateral muy pequeña en los tejidos circundantes. Se cree que el menor traumatismo sufrido por la mucosa anal circundante y el esfínter anal subyacente permitirán reducir el edema y el dolor postoperatorios
  • 27. Hemorroidectomia con grapas Extirpa porción circunferencial Reanastomosis con grapadora circular Cojines anales prolapsados se retraigan Hemorroides prolapsadas de forma circunferencial
  • 28. • Obturador • Grapadora circunferencial Realizar la intervención Dilatación del conducto anal Se realiza una sutura en cuerda de monedero 3-4 cm por encima de a línea dentada Debe incorporar todo el tejido redundante de forma circunferencial. Tener cuidado que afecten todo el espesor del tejido Si la sutura esta demasiado cerca Dolor intenso Demasiado cefálica no resuelve todos los síntomas
  • 30. Es una ulcera lineal del conducto anal, situada habitualmente en la comisura posterior, en la línea media. Márgenes anales con separación suave de la hendidura glútea Hallazgos característicos • Hemorroide centinela • Repliegue por fuera de una papila anal ensanchada Produce dolor Triada de BRODIE
  • 31. Antecedentes de dolor y sangrado Estreñimiento previo Se confirma mediante la inspección Tacto rectal y exploración proctoscopica dificultan la visualización de la ulcera
  • 32. Múltiples factores Paso de heces • Cambios en la presión en reposo de esfínter anal • Flujo sanguíneo disminuido • Hipertonía del esfínter anal • Isquemia subsiguiente de la mucosa
  • 33. El objetivo del tratamiento es conseguir la relajación del esfínter interno sin causar incontinencia fecal Pacientes con síntomas leves , con tratamiento tópico Paciente con fisura crónica profunda y dolor, esfinterotomía interna lateral
  • 34. Fisuras agudas Síntomas < de 3-6 semanas Tratamiento tradicional Baños de asiento calientes Tasa de curación de 87% • Mejoramiento de hábitos alimenticios • Evacuación intestinal Sustancias formadoras de bolo (semillas de psilio)
  • 35. El régimen del tratamiento de las fisuras agudas debe aplicarse también a los pacientes con fisuras crónicas Esfinterotomia química reversible Efectos secundarios taquifilaxia Curan las fisuras en un 70% de pacientes con lesiones crónicas • Técnica de inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno • Denervación pasajera del músculo estriado dando lugar a parálisis y relajación muscular La relajación del EAI > el flujo de sangre a la piel perianal afectada 60-80%
  • 36. Efecto secundario mas frecuente Incontinencia pasajera con flato • Pacientes no responden a medidas médicas • Dieta convencional • Aplicación tópica de nitroglicerina o antagonistas de calcio • Que están expuestos a sufrir complicaciones tras la cirugía o que no deseen someterse a una intervención quirúrgica
  • 37. Pacientes con fisuras intensas y crónicas Esfinteretomia lateral interna cerrada: Incidiendo con una hoja de bisturí la unión mucocutánea, progresando hacia la submucosa sin abrir la mucosa, girando luego el bisturí para que su borde cortante se coloque perpendicular al esfínter interno, seccionándolo. También puede incidirse en el espacio interesfintérico avanzando entre ambos músculos y girar luego el bisturí hacia el esfínter anal interno para seccionarlo sin llegar a la mucosa.
  • 38. La esfinterotomía lateral interna abierta: se expone la región anal derecha con un retractor anal, y se hace una incisión de la piel de 1-2 cm en el espacio interesfinteriano. La mucosa anal se separa del esfínter interno, siempre por debajo de la línea pectínea. Se diseca el espacio interesfinteriano, separando los esfínteres. Se secciona el esfínter interno distal bajo visión directa con electrobisturí. La incisión de la piel no se cierra y se realiza presión directa durante 5 minutos.
  • 39. • SABISTON DC. Tratado de cirugía. Vol. 1. 18º Edición. Editorial Elsevier, 2009. • Video “Hemorroidectomia con Grapas”. Disponible en : http://youtu.be/VZ6s7oVLLgM BIBLIOGRAFIA