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A) DEPORTISTA
B) ENTRENADORA / ENTRENADOR
C) FOMENTO, PROTECCIÓN O IMPULSO A LA PRÁCTICA DE LOS DEPORTES
NOMBRE DE QUIEN PROPONE
CALLE NUM. EXT. NÚM INT. COLONIA C.P.
ALCALDÍA O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO FECHA DE NACIMIENTO
LADA NÚMERO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
DOMICILIO: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
PROPUESTA POR EQUIPO O DEPORTES DE CONJUNTO (INTEGRANTES DEL EQUIPO)
TELÉFONO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) DIA MES AÑO
PROPUESTA ELABORADA POR: ______________________________________________________
LLENAR ÚNICAMENTE LOS DATOS DE SU PROPUESTA, USE TINTA AZÚL SI LO HACE CON PLUMA
DATOS DE LA CANDIDATA / CANDIDATO (PROPUESTA INDIVIDUAL)
NOMBRE DE LA CANDIDATA, CANDIDATO: ____________________________________________________________
NOMBE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO:____________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________
C.U.R.P__________________________________ CORREO ELECTRÓNICO__________________________
TELÉFONO FIJO____________________________ NÚMERO DE CELULAR ___________________________
DEPORTE__________________________ ESPECIALIDAD_________________________________
PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2023
CONSEJO DE PREMIACIÓN
HOJA DE REGISTRO OFICIAL
PROPUESTA EN LA MODALIDAD:
(MARQUE LA MODALIDAD A PARTICIPAR)
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RESULTADOS DEPORTIVOS
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
CANDIDATO (A)
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO DE
QUIEN PROPONE
SELLO DEL ÓRGANO DE
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__________________________________ ______________________________ _________________________
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Convocatoria Premio Estatal del Deporte 2023

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6. A) DEPORTISTA B) ENTRENADORA / ENTRENADOR C) FOMENTO, PROTECCIÓN O IMPULSO A LA PRÁCTICA DE LOS DEPORTES NOMBRE DE QUIEN PROPONE CALLE NUM. EXT. NÚM INT. COLONIA C.P. ALCALDÍA O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO FECHA DE NACIMIENTO LADA NÚMERO 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- 9.- 10.- 11.- 12.- 13.- 14.- 15.- 16.- DOMICILIO: ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ PROPUESTA POR EQUIPO O DEPORTES DE CONJUNTO (INTEGRANTES DEL EQUIPO) TELÉFONO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) DIA MES AÑO PROPUESTA ELABORADA POR: ______________________________________________________ LLENAR ÚNICAMENTE LOS DATOS DE SU PROPUESTA, USE TINTA AZÚL SI LO HACE CON PLUMA DATOS DE LA CANDIDATA / CANDIDATO (PROPUESTA INDIVIDUAL) NOMBRE DE LA CANDIDATA, CANDIDATO: ____________________________________________________________ NOMBE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO:____________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________ C.U.R.P__________________________________ CORREO ELECTRÓNICO__________________________ TELÉFONO FIJO____________________________ NÚMERO DE CELULAR ___________________________ DEPORTE__________________________ ESPECIALIDAD_________________________________ PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2023 CONSEJO DE PREMIACIÓN HOJA DE REGISTRO OFICIAL PROPUESTA EN LA MODALIDAD: (MARQUE LA MODALIDAD A PARTICIPAR) FOTO
  • 7. RESULTADOS DEPORTIVOS NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL CANDIDATO (A) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO DE QUIEN PROPONE SELLO DEL ÓRGANO DE CULTURA FÍSICAY DEPORTE RECONOCIMIENTOS Y PREMIOS AÑO DESCRIPCIÓN DEL RECONOCIMIENTO OTORGADO POR __________________________________ ______________________________ _________________________ PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2023 LOGROS QUE ACREDITEN EL MERECIMIENTO DEL PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2023 EVENTO SEDE Y FECHA DEL EVENTO LUGAR OBTENIDO COMENTARIO DEL LUGAR OBTENIDO