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FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION.docx

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  1. 1. D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 1 de 3 FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL (*) Campos obligatorios 1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL) (*) Nombres y Apellidos: ENCINAS CORANI AGUSTIN (*) Tipo de Documento: C.I.: 7304466 (*) Expedido: 0RURO (*) Domicilio Legal: POTOSI Y BENI N 453 N° Teléfono fijo: 52 - 45367 (*) N° Celular: 67237432 (*) Correo Electrónico: agustinencinascorani@gmail.com Testimonio Público que avala ser RL: Tipo de testimonio Nº2356/2022 De fecha 01/02/2022 2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL (*) Nombres y Apellidos: ROMER ENCINAS CORANI (*) Tipo de Documento: C.I.:7392244 (*) Expedido: ORURO (*) Domicilio Legal: B POR VENIR ROJAS Y REYEROS N 55 N° Teléfono fijo: 52-45367 (*) N° Celular: 77453389 (*) Correo Electrónico: romer20@gmail.com (*)Registro RENCA: 1345677/2022 (*) Fecha de emisión: 15/06/2022 3) DATOS DE LA EMPRESA (*) Razón Social: EMPRESA CONSTRUCTORA VALEMOR (*) Sector: Privado (*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación) POTOSI Y BENI, N 66, EDIFICIO ECOS, TERCER PISO, OFICINA B6 N° de registro de FUNDEMPRESA: 5577/2022 Fecha de Reg.: 09/01/2022 (*) N° de NIT: 556699922 N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.: 16/01/2022 (*) Departamento/Ciudad: DEPARTAMENTO BENI No Teléfono fijo: 52-23755 (*) Correo Electrónico: valemorconts@gmail.com 4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO (*) Nombre del proyecto: CONSTRUCION DE OFICINAS REGIONAL BENI
  2. 2. D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 2 de 3 (*) Ubicación Política del Proyecto: N° Departamento Provincia Municipio Comunidad 1 Beni cercado Trinidad Beni (*) Ubicación geográfica en UTM: N° Descripción X Y Zona 1 Ubicación del proyecto a ejecutarse 295161.49 8359452.86 Z 20 - (opcional) Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales) N° Descripción Latitud Longitud 1 Ubicación del proyecto a ejecutarse -14º49`56,96-S -64º54`12,79 -N (*) Superficie Ocupada por el Proyecto: 607.40 (m^2) Uso de Suelo Actual: suelo arcilloso con vegetación. Potencial: Uso de suelo para una infraestructura. 5)IDENTIFICACION DEL PROYECTO (*) Sector: 11 Urbanismo y Vivienda (*) Sub Sector: 11-1 Urbanismo (*) Ámbito del proyecto: ☒ Urbano ☐ Rural (*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Nacional ☐ T.I.O.C. ☒ Otro Tierras fiscales (*) Actividad Especifica: Construcción de oficina regional Beni (*) Objetivo General del Proyecto: Implementación la infraestructura (CONSTRUCION DE OFICINAS REGIONAL BENI) (*) Vida Útil Estimada del Proyecto: Se estima que el tiempo de vida útil para esta obra llegue a los 50 años (*) Etapa(s) del Proyecto Exploración ☒ Ejecución ☒ Operación ☒ Mantenimiento ☐ Abandono ☐ (*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 2: EEIA-AE Inversión del Proyecto: Bs. 2148.000.00 00 /100 bolivianos (dos millones ciento cuarenta y ocho con 00/100 bolivianos)
  3. 3. D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 3 de 3 Fuentes de Financiamiento: Gobierno municipal de Beni 6)DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA Yo AGUSTIN ENCINAS CORANI con Seleccione Tipo CI : 70044466 0R en calidad de Representante Legal para la CONSTRUCION DE OFICINAS REGIONAL BENI juro la exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad. Firmas: AGUSTIN ENCINAS CORANI REPRESENTANTE LEGAL ROMER ENCINAS CORANI RESPONSABLE TÉCNICO Lugar y fecha: Beni, 04 de junio de 2022

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