Exacerbaciones inflamatorias            en OA     ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.    Especialista en Medicina Interna PUJMiemb...
Impacto de OsteoArtrosis enPoblación total en Colombia                      45,000,000% Población de 40 a 64 años         ...
Impacto de OA Ruiz Marco MC, Esteva Spinetti MH. Epidemiología de la osteoartrosis en el Hospital                   Centr...
No es fácil la codificación
Fisiopatología• El dolor originado de estructuras meso- y  endodérmicas, es el dolor somático.• Este a su vez puede ser   ...
Dolor central en OA  • En OA, la inflamación de la membrana    sinovial o del hueso subcondral facilita la    llegada de i...
Dolor central en OA  • Alodinia en SNC en OA plantea :        – falta de respuesta a los AINES tradicionales        – Aume...
Enfoque inicial• Un error frecuente al momento de valorar un  paciente con dolor es no creer que dicho  paciente pueda ten...
¿Qué causa el dolor en OA?• No es cartílago, es aneural• Sí lo causa:  – Hueso Subcondral : microfracturas,    hipertensió...
Dolorimetría
Instrumentos
¿Qué se puede ver?
Anamnesis y EF• Exacerbación de dolor articular,  generalmente en articulación que soporta  peso.• Paciente viene con dolo...
Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.                                               ...
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Mujer de 65 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera                  derecha sin historia de trauma          ...
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone                                  ...
TAC con                                                                            osteofitos                             ...
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Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,                     incapacidad para soportar pe...
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Artrocentesis diagnóstica y        terapéutica
Artrocentesis en Espacio Articular           Femoro-rotuliano        compartimiento anterior• Artrocentesis  vía de aborda...
Enfoque inicial• El dolor genera un tipo conductual que  hace compleja la relación médico-paciente  porque al tener dolor ...
Enfoque inicial• Dolor mayor a 6 semanas de evolución sin  exacerbación aguda del síntoma  – Optimización de la analgesia ...
Importancia de dolor progresivo• Dolor crónico con agudización   – Debe ser tratado mediante el uso de analgésicos de     ...
Ver con nuevos ojos el dolor no          traumático    Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la p...
Exacerbación inflamatoria en OA   o Trastorno frecuente, ocasiona > consulta   o Morbilidad   o Complicaciones por mayor r...
Membrana sinovial y OANormalCon OAen curso
Riesgo GI y CVS en pacientes que           reciben AINES   Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of N...
Coexistencia de factores de riesgo        para uso de AINES   Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness o...
Coexistencia de riesgo GI y CV           para uso de AINES    Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness o...
Exacerbaciones inflamatorias de            OA y AINES• Liga Internacional contra Reumatismo y  OMS exigen que AINE no teng...
Engrosamiento sinovial por sinovitis en pacientes con OA dolorosa de rodilla   DAgostino MA, et al. EULAR report on the u...
Aspectos sobre uso de AINES en          patología OM• El cambio de un AINE a otro es  justificable cuando se tienen en cue...
Complicaciones GI por AINES•   15 – 40%                 Dispepsia•   5 – 20%                  Úlcera péptica•   1 – 4%    ...
Enfoque terapéutico• Medidas físicas generales, acetaminofén +  codeína que garantiza la seguridad en los  pacientes• Impo...
En artrosis con lumbalgia Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.NICE clinical guidelin...
En artrosis con lumbalgia Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.NICE clinical guidelin...
Enfoque terapéutico• Asociación de acetaminofén 1.000 mg y  60 mg de codeína• Produce alivio del dolor de 50% entre  cuatr...
41               AINE ideal•   Rápido inicio de acción•   Mecanismos complementarios•   Tolerabilidad gástrica•   Segurida...
Acción anti-inflamatoria de           oxaprozin• Inhibición preferencial• Mecanismos anti-inflamatorios  adicionales poten...
Eficacia: Mejoría de dolor en OA por             Oxaprozin   Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical p...
Seguridad CVS Brinker A, et al. Spontaneous reports of hypertension leading to hospitalisation in association with       ...
Seguridad: Doble vía metabólica         de oxaprozin• Por conjugación con ácido glucurónico  (35%)• Por oxidación tipo hid...
Sedare dolorem, divinum opus est              Hipócrates de Cos            • Es divino el esfuerzo por                    ...
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Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis

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OA is the most common joint disease, inflammatory exacerbations are common cause of consultation in emergency medicine; sometimes misdiagnosis with hip fracture can arise.

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Exacerbaciones inflamatorias en osteoartrosis

  1. 1. Exacerbaciones inflamatorias en OA ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D. Especialista en Medicina Interna PUJMiembro: Asociación Colombiana de InfectologíaMiembro: Asociación Colombiana de Neurología
  2. 2. Impacto de OsteoArtrosis enPoblación total en Colombia 45,000,000% Población de 40 a 64 años 19.71%Población de 40 a 64 años 8,869,500Incidencia de OA en población 40 a 64 años 20%Población de 40 a 64 años con OA 1,773,900 a% Población mayor a 65 años 4.71%Población mayor a 65 años 2,119,500Incidencia de OA en población > 65 años 25%Población > 65 años con OA 529,875 bTotal de pacientes con OA (a + b) 2,303,775Población de estratos 4 a 6 17.40%Población total con posibilidad de tratamiento 400,857
  3. 3. Impacto de OA Ruiz Marco MC, Esteva Spinetti MH. Epidemiología de la osteoartrosis en el Hospital Central de San Cristóbal. Archivos de Reumatología. 2002, 9 (1):23 - ss 3
  4. 4. No es fácil la codificación
  5. 5. Fisiopatología• El dolor originado de estructuras meso- y endodérmicas, es el dolor somático.• Este a su vez puede ser – dolor somático osteo-músculo-articular – dolor visceral Carreño JN: Manejo del Dolor. pp 153 - 160 En : Guías para Manejo de Urgencias 3ª Edición, Ministerio de Protección Social, 2009
  6. 6. Dolor central en OA • En OA, la inflamación de la membrana sinovial o del hueso subcondral facilita la llegada de impulsos dolorosos a la médula espinal (alodinia en SNC) • Mecanismo periférico desencadena plasticidad central para transmisión de dolor. MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006, 8:220 (doi:10.1186/ar2069)
  7. 7. Dolor central en OA • Alodinia en SNC en OA plantea : – falta de respuesta a los AINES tradicionales – Aumento de dosis de AINES – Requerimiento de analgésicos adicionales. • Manejo de Alodinia: – Aumento de analgésicos centrales – Vía de ANANDAMIDA MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006, 8:220 (doi:10.1186/ar2069)
  8. 8. Enfoque inicial• Un error frecuente al momento de valorar un paciente con dolor es no creer que dicho paciente pueda tener tanto dolor como él refiere; porque la magnitud del daño corporal no lo justifica.• Esta actitud, desconoce -sin justa causa- el componente emocional del dolor.• Es importante para el personal sanitario de urgencias asimilar el concepto que el enfermo es el único autorizado para calificar su dolor
  9. 9. ¿Qué causa el dolor en OA?• No es cartílago, es aneural• Sí lo causa: – Hueso Subcondral : microfracturas, hipertensión en la médula, con angina ósea – Osteofitos: estiran nervios de periostio – Ligamentos: estiramiento – Cápsula articular: inflamación, distensión – Sinovia: inflamación – Músculos periarticulares: espasmo
  10. 10. Dolorimetría
  11. 11. Instrumentos
  12. 12. ¿Qué se puede ver?
  13. 13. Anamnesis y EF• Exacerbación de dolor articular, generalmente en articulación que soporta peso.• Paciente viene con dolor sordo, soportable previamente• Generalmente toma medicación.• Se puede encontrar dolor a palpación, derrame articular
  14. 14. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda. Rx frontal con estrechamiento superolateral y osteofitos alrededor del cuello femoral  Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  15. 15. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda. Hipercaptación linear alrededor de cuello, simulando fractura, descartada por RM  Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  16. 16. Mujer de 65 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha sin historia de trauma Osteofitos subcapitales Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  17. 17.  Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  18. 18. TAC con osteofitos alrededor de la cabeza Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  19. 19. RM con osteofitos alrededor de la cabeza Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  20. 20. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha, incapacidad para soportar peso. Rx frontal con estrechamiento y quiste acetabular, sin fractura. SPECT sugirió fractura  Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  21. 21. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha, incapacidad para soportar peso. Hipercaptación en cuello femoral derecho, sugestiva de Fx. Hipercaptación acetabular por OA  Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194
  22. 22. Artrocentesis diagnóstica y terapéutica
  23. 23. Artrocentesis en Espacio Articular Femoro-rotuliano compartimiento anterior• Artrocentesis vía de abordaje Supero-lateral 23
  24. 24. Enfoque inicial• El dolor genera un tipo conductual que hace compleja la relación médico-paciente porque al tener dolor crónico, surgen conductas agresivas, temerosas o evasivas.• Esto explica porque los pacientes con dolor suelen ser los más agresivos con el personal de urgencias, pues su situación emocional es lábil y su ánimo es explosivo  Wilsey B, Fishman S, Rose J, Papazian J. Pain management in the ED. Am J Em Med 2004; 22 (1): 51-57.
  25. 25. Enfoque inicial• Dolor mayor a 6 semanas de evolución sin exacerbación aguda del síntoma – Optimización de la analgesia ambulatoria pues el iniciar tratamientos en urgencias tan sólo favorece la conducta de consulta frecuente.• Puede haber dolor súbito, semejando fractura (en coxartrosis)
  26. 26. Importancia de dolor progresivo• Dolor crónico con agudización – Debe ser tratado mediante el uso de analgésicos de inicio rápido y de acción corta.• Considerar (i) Fracaso de fin de dosis, por bajos niveles sanguíneos del analgésico, – incremento del dolor antes de la administración de la siguiente dosis (ii) Dolor incidental, usualmente causado por actividades que pueden ser anticipadas, por lo tanto se pueden usar esquemas profilácticos.
  27. 27. Ver con nuevos ojos el dolor no traumático  Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica, editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.
  28. 28. Exacerbación inflamatoria en OA o Trastorno frecuente, ocasiona > consulta o Morbilidad o Complicaciones por mayor requerimiento de medicamentos adicionales.
  29. 29. Membrana sinovial y OANormalCon OAen curso
  30. 30. Riesgo GI y CVS en pacientes que reciben AINES  Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according togastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC Med. 2011 Apr 14;9:38
  31. 31. Coexistencia de factores de riesgo para uso de AINES  Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according togastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC Med. 2011 Apr 14;9:38
  32. 32. Coexistencia de riesgo GI y CV para uso de AINES  Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according togastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC Med. 2011 Apr 14;9:38
  33. 33. Exacerbaciones inflamatorias de OA y AINES• Liga Internacional contra Reumatismo y OMS exigen que AINE no tenga efecto perjudicial sobre el cartílago artrósico o normal.• Exacerbación inflamatoria de OA no incluída en CIE10• AINES: Justificados para manejo de sinovitis – Sinovitis: en 47% de pacientes con OA CIE 10  DAgostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1: prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760
  34. 34. Engrosamiento sinovial por sinovitis en pacientes con OA dolorosa de rodilla  DAgostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1: prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760
  35. 35. Aspectos sobre uso de AINES en patología OM• El cambio de un AINE a otro es justificable cuando se tienen en cuenta efectividad terapéutica y efectos adversos y/o toxicidad
  36. 36. Complicaciones GI por AINES• 15 – 40% Dispepsia• 5 – 20% Úlcera péptica• 1 – 4% Sangrado digestivo.• 0.5 – 1% Perforación, sangrado masivo y obstrucción al tracto de salida gástrico  González-Hernández M, Otero- Regino W. Gastropatía por anti-inflamatorios no esteroideos www.gastrocol.com/.../GastropatiaAntiinflamatoriosNoEsteroideos.pd...
  37. 37. Enfoque terapéutico• Medidas físicas generales, acetaminofén + codeína que garantiza la seguridad en los pacientes• Importancia de tolerabilidad cardiovascular y renal, particularmente en adultos mayores
  38. 38. En artrosis con lumbalgia Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care Issue date: May 2009
  39. 39. En artrosis con lumbalgia Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care Issue date: May 2009
  40. 40. Enfoque terapéutico• Asociación de acetaminofén 1.000 mg y 60 mg de codeína• Produce alivio del dolor de 50% entre cuatro y seis horas al comparar frente a placebo.• Oxaprozin 1200 mg día: rápido inicio, eficacia y seguridad demostrada por meta- análisis.
  41. 41. 41 AINE ideal• Rápido inicio de acción• Mecanismos complementarios• Tolerabilidad gástrica• Seguridad cardiovascular y renal• Cómoda dosificación• Eficacia anti-inflamatoria• Eficacia analgésica
  42. 42. Acción anti-inflamatoria de oxaprozin• Inhibición preferencial• Mecanismos anti-inflamatorios adicionales potencian acción anti- inflamatoria – Inhibe moléculas que multiplican respuesta inflamatoria• Mecanismos analgésicos adicionales lo hacen diferente de AINES selectivos como meloxicam y convencionales como diclofenaco
  43. 43. Eficacia: Mejoría de dolor en OA por Oxaprozin  Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases. Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284.
  44. 44. Seguridad CVS Brinker A, et al. Spontaneous reports of hypertension leading to hospitalisation in association with rofecoxib, celecoxib, nabumetone and oxaprozin. Drugs Aging. 2004;21(7):479-84.  PSUR
  45. 45. Seguridad: Doble vía metabólica de oxaprozin• Por conjugación con ácido glucurónico (35%)• Por oxidación tipo hidroxilación (65%).• Beneficios clínicos vs. AINEs con metabolismo por una sola vía: – Al evitar acumulación en el organismo, garantiza mayor seguridad en pacientes ancianos con alteración de su proceso de oxidación o polimedicados.Davies N.M. Clinical pharmacokinetics of Oxaprozin. Clin Pharmacokinetic, 1998;35 (6): 425-436 McMillen J. A Review of the Pharmacokinetics of Oxaprozin in Compromised Patients. Drug Therapy, 1993; (Suppl. March): 53-606.
  46. 46. Sedare dolorem, divinum opus est Hipócrates de Cos • Es divino el esfuerzo por conquistar el dolor • Nos recuerda la permanente responsabilidad de alivio suficiente y satisfactorio para el paciente

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