Nódulo pulmonar solitário
Autor(es)
1
Mauro Zamboni
Fev-2008
1 - Qual a definição de nódulo pulmonar solitário?
O nódulo pulmonar solitário (NPS) é definido como uma opacidade pulmonar arredondada,
circunscrita, envolta por parênquima pulmonar normal, com diâmetro menor ou igual a 3 cm e
não associada à linfoadenomegalia mediastinal, pneumonia ou atelectasia (figura 1). Lesões
pulmonares com essas características, mas maiores que 3 cm de diâmetro, são consideradas
massas.
Figura 1. A. Radiografia de tórax mostrando nódulo (seta) no terço médio do campo pleuro-pulmonar
esquerdo (forneceido por Gustavo de Souza Portes Meireles – UNIFESP). B. Radiografia de tórax
mostrando nódulo maior, junto à cúpula diafragmática direita (seta) (fornecido por Riad N Younes
(Hospital AC Camargo).
1
Pneumologista do Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde;
Pneumologista do Centro Médico Sorocaba, Rio de Janeiro;
Diretor de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gestão 2000/02.
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2 - Qual a freqüência do nódulo pulmonar solitário (NPS)?
O NPS é um problema com o qual nos deparamos com freqüência na prática diária. Estima-se
que ele é encontrado em 1 de cada 500 radiografias de tórax realizadas, sendo que em 90%
dos casos é um achado radiográfico acidental. Nos EUA estimam-se 150 mil novos casos
diagnosticados por ano.
3 - Quais as causas mais comuns de nódulo pulmonar solitário (NPS)?
São muitas as lesões que se apresentam como do NPS. A tabela 1 lista as principais,
dividindo-as entre malignas e benignas.
Tabela 1. Principais lesões que se apresentam como NPS
Lesões malignas
Carcinoma broncogênico Metástases Tumor carcinóide
• Adenocarcinoma • Mama
• Ca. de células • Cabeça e pescoço
escamosas • Melanoma
• Ca. de grandes células • Cólon
• Ca. de pequenas • Rim
células • Sarcoma
• Tu. de células
germinativas
• Outros
Lesões benignas
Infecções granulomatosas Outras infecções Neoplasias benignas
• Histoplasmose • Abscesso • Hamartoma
• Coccidioidomicose • Dirofilariose • Lipoma
• Tuberculose • Equinococose • Fibroma
• Micobactéria atípica • Ascaridíase
• Criptococose • Pneumocistose
• Blastomicose • Aspergiloma
Vascular Inflamatórias Outras
• Malformação artério- • Granulomatose de • Cisto
venosa Wegener broncogênico
• Varize pulmonar • Nódulo reumatóide • Amiloidoma
• Atelectasia
redonda
As causas benignas são mais comuns e, dentre elas, a tuberculose se destaca, sobretudo em
países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Tuberculose e histoplasmose constituem
aproximadamente 80% de todos os nódulos pulmonares solitários benignos e o hamartoma,
10%. As demais causas são bem menos freqüentes.
Entre as causas malignas, o carcinoma broncogênico é a mais comum. Embora todos os tipos
histológicos possam se apresentar sob a forma de NPS, os mais comuns são o
adenocarcinoma e o indiferenciado de pequenas células. Entre as metástases, que
representam 10% a 30% de todos os NPS ressecados, são mais comuns as de tumores de
cabeça e pescoço, de câncer de mama, de rim, de cólon e de sarcomas de partes moles.
4 - Qual a importância de uma abordagem diagnóstica racional do nódulo pulmonar
solitário (NPS)?
Embora não seja a causa mais comum, sem dúvida o carcinoma broncogênico é a principal
preocupação diante de um NPS. Isto porque, neste caso, trata-se de um câncer em estádio
T1N0M0, cuja sobrevida após ressecção é altíssima, exatamente ao contrário de tumores em
fases mais avançadas. Ou seja, deixar de ressecar um NPS cujo diagnóstico é câncer
brônquico é perder uma grande chance de cura. Por outro lado, se todos os NPS forem
ressecados, em mais da metade dos casos lesões benignas, que, a rigor, não precisavam ser
abordadas, serão diagnosticadas.
A abordagem ideal do NPS seria a ressecção de todas as lesões malignas e a observação de
todas as benignas. É claro que não é tão simples assim, pois o grande desafio é justamente
definir o que é benigno e o que é maligno, o que nem sempre é possível exceto com a
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ressecção e estudo anátomo-patológico. Entretanto, dados clínicos e de imagem são úteis na
tentativa de se estabelecer a natureza da lesão e serão discutidos a seguir.
5 - Quais são as ferramentas para abordagem do nódulo pulmonar solitário (NPS)?
São elas:
• Clínica, sobretudo anamnese
• Exames de imagem
• Modelos quantitativos para o diagnóstico
• Biópsia
• Ressecção
6 - Quais são os dados clínicos úteis na abordagem do nódulo pulmonar solitário (NPS)?
Os principais são:
Idade
A probabilidade de malignidade de um NPS aumenta com a idade, conforme ilustrado na tabela
2. Apesar desta forte associação, não se descarta automaticamente a hipótese de neoplasia
maligna em um NSP apenas pela idade.
Tabela 2. Probabilidade de malignidade no NPS em diferentes faixas etárias
Faixa etária Probabilidade de malignidade
35-39 anos 3%
40-49 anos 15%
50-59 anos 43%
>60 anos >50%
Números baseados em estatísticas norte-americanas. No Brasil, em virtude da alta prevalência
de tuberculose, eles devem ser diferentes.
Tabagismo
História de tabagismo prolongado e/ou elevada carga tabágica aumentam as chances de
malignidade no NPS.
História prévia de neoplasia
Em pacientes com diagnóstico prévio de neoplasia, as chances do NPS ser metastático são
elevadas.
Exposição a agentes carcinogênicos
História de exposição ocupacional a agentes carcinogênicos, como o asbesto, aumenta a
chance de malignidade.
História prévia de doenças benignas
Antecedentes de doenças como tuberculose e histoplasmose aumentam a possibilidade de
benignidade do NPS. Pacientes provenientes de zonas endêmicas dessas doenças já têm
maior probabilidade de causas benignas do NPS.
É claro que todos esses dados clínicos devem ser analisados dentro de um contexto maior, no
qual todos são agrupados e acrescidos de outros fatores, como as características dos nódulos
nos exames de imagem.
7 - Qual a importância do exame físico nos pacientes com nódulo pulmonar solitário
(NPS)?
Na maioria das vezes o exame físico é normal e não auxilia na investigação diagnóstica do
NPS. Deve-se atentar para:
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• Sinais de neoplasia extratorácica insuspeita: neste caso aumenta a possibilidade do
nódulo pulmonar ser metastático.
• Alterações em diferentes órgãos: possibilidade de doença sistêmica, como
granulomatose de Wegener e artrite reumatóide, ou de infecções, como tuberculose e
micose. Em alguns casos, encontram-se alterações em órgãos em que a biópsia é
mais fácil.
• Presença de telangectasias na pele ou nas mucosas: sugere a presença de
malformação arteriovenosa.
8 - Qual a importância da radiografia de tórax no diagnóstico do nódulo pulmonar
solitário (NPS) e quais as suas limitações?
Na maioria das vezes a radiografia de tórax é o primeiro exame que identifica o NPS,
geralmente ao ser realizada por outro motivo (o NPS é um achado radiológico).
Apesar desta importância, a radiografia de tórax tem suas limitações. A primeira delas é que
nem sempre imagens sugestivas de NPS de fato o são, devendo-se ter cuidado, por exemplo,
com:
• sombra dos mamilos,
• tumores de partes moles (neurofibroma),
• calo ósseo de fratura antiga de costela,
• placa pleural,
• pseudotumor (derrame pleural intercisural),
• atelectasia redonda,
• eletrodo do eletrocardiograma,
• botão da camisa.
Outra limitação importante diz respeito às características do nódulo que sugerem maiores ou
menores chances de malignidade ou benignidade, todas mais facilmente identificadas na
tomografia computadorizada do que na radiografia de tórax. Por fim, a radiografia de tórax tem
menor sensibilidade para a identificação de nódulos, fazendo com que lesões aparentemente
isoladas possam ser, na verdade, múltiplas quando analisadas pela tomografia.
9 - Qual a importância da tomografia computadorizada (TC) de tórax no diagnóstico do
nódulo pulmonar solitário (NPS)?
A TC de tórax deve sempre complementar a radiografia na avaliação do NPS. Ela visualiza
melhor todas as características importantes do nódulo, como será discutido adiante. Ela
distingue melhor o nódulo de alterações da parede torácica (figura 2), pode identificar lesões
adicionais, analisa melhor os ápices, regiões peri-hilares e ângulos costofrênicos e permite
melhor estudo do mediastino, cujo comprometimento pode direcionar a investigação
diagnóstica.
Figura 2. A. Radiografia de tórax mostrando possível nódulo (seta) no ápice esquerdo. B. A TCa de tórax
Mostra tratar-se de uma pseudo-lesão decorrente de artrose condroesternal com osteófito posterior (seta).
Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.
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10 - Quais são as características que devem ser observadas no nódulo pulmonar
solitário (NPS) nos exames de imagem (radiografia e tomografia computadorizada de
tórax)?
As características a serem observadas no NPS são:
• tamanho,
• bordas,
• calcificação,
• densidade,
• crescimento.
11 - Qual a importância do tamanho do nódulo pulmonar solitário em relação ao risco de
malignidade?
Lesões maiores têm maior risco de malignidade, conforme já demonstrado por alguns autores
(tabela 3).
Números baseados em estatísticas de países desenvolvidos. No Brasil e em outros países em
desenvolvimento ou subdesenvolvidos, em virtude da alta prevalência de tuberculose, eles
podem ser diferentes.
Tabela 3. Probabilidade de malignidade no NPS conforme o seu diâmetro
Faixa etária Probabilidade de malignidade
<3 mm 0,2%
4-7 mm 0,9%
8-20 mm 18%
>20 mm 50%
12 - Qual a importância das bordas do nódulo pulmonar solitário (NPS) em relação ao
risco de malignidade?
Bordas regulares ou lobuladas são mais comuns em lesões benignas (figuras 3 e 4), enquanto
bordas irregulares e espiculadas sugerem lesões malignas (figura 5 e 6). Estas características
não são absolutas e 10% a 20% dos NPS malignos têm bordas lisas.
Figura 3. Nódulo pulmonar solitário de contorno liso, correspondendo a lesão granulomatosa.
Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.
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Figura 4. Nódulo pulmonar solitário de contorno liso, correspondendo a lesão
granulomatosa. Fornecido por Riad N Younes – Hospital AC Camargo.
Figura 5. Radiografia de tórax em PA e perfil mostrando NPS espiculado, correspondendo a
neoplasia primária de pulmão. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.
Figura 6. TC de tórax mostrando NPS com contornos espiculados. Fornecido por
Riad N Younes – Hospital AC Camargo.
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Existe um padrão denominado “coroa radiada”, em que múltiplas e finas estriações partem
perpendicularmente da superfície do nódulo (figura 7), que se associa a alta probabilidade de
malignidade (88% a 94% em diferentes estudos).
Figura 7. As duas TC de tórax mostram nódulo pulmonar solitário apresentando bordas com
múltiplas finas estrias, caracterizando a “coroa radiada” padrão altamente sugestivo de
malignidade. Nos dois casos comprovou-se adenocarcinoma. Fornecido por Gustavo de
Souza Portes Meireles - UNIFESP.
13 - Qual a importância da presença e dos padrões de calcificação do nódulo pulmonar
solitário (NPS) em relação ao risco de malignidade?
A presença de calcificação no NPS, embora não exclua completamente a possibilidade de
malignidade, aumenta as chances de se tratar de lesão benigna, sobretudo quando alguns
padrões específicos são evidenciados:
• Central: padrão encontrado nas lesões granulomatosas.
• Difusa e homogênea: padrão de lesões benignas.
• “Em pipoca”: característica do hamartoma.
• Lâminas concêntricas: padrão também encontrado nas lesões granulomatosas.
Por outro lado, calcificações excêntricas, reticulares ou puntiformes não sugerem benignidade.
A calcificação é mais facilmente caracterizada na TC de tórax do que na radiografia.
Os principais padrões de calcificação estão ilustrados na figura 8.
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Figura 8. TC de tórax mostrando diferentes padrões de calcificação. A. Calcificação central (benigna). B.
Calcificação concêntrica (benigna). C. Calcificação “em pipoca” (benigna). D. Calcificação difusa
(benigna). E. Calcificação periférica (indeterminada). Em cada exame tem-se o nódulo real e, ao lado,
uma ilustraçãodidática. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.
14 - Qual o papel da determinação da densidade do nódulo pulmonar solitário (NPS) na
TC de tórax?
O coeficiente de atenuação de um NPS, expresso em unidades Hounsfield (UH), é uma medida
de sua densidade. Nódulos benignos apresentam maiores coeficientes de atenuação do que os
malignos, mas a sobreposição de valores entre eles é grande, não havendo consenso quanto
ao ponto de corte a ser utilizado (estudos já foram conduzidos com 164, 185 e 264 UH). Por
outro lado, a presença de coeficiente muito baixo sugere a presença de gordura no NPS,
característica do hamartoma (figura 9).
Figura 9. Nódulo pulmonar solitário com gordura no interior, caracterizada pela presença de
densidade negativa (-37 UH). Corresponde a hamartoma. Fornecido por Gustavo de Souza
Portes Meirelles – UNIFESP.
Com o objetivo de melhorar a acurácia da avaliação da densidade do NPS em predizer sua
benignidade ou malignidade, tem-se preconizado avaliá-la antes e após a administração de
contraste (protocolo de estudo dinâmico do nódulo após a injeção de contraste iodado
intravenoso ou protocolo de Swensen, em homenagem a um de seus principais
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pesquisadores). Este protocolo, que pode ser aplicado a NPS entre 0,7 e 3 cm, sem
calcificação ou gordura, de contornos lisos ou lobulados, consiste em realizar cortes finos
(entre 1 e 3 mm) antes da infusão de contraste e após 1, 2, 3 e 4 minutos. As lesões malignas
são mais vascularizadas e, assim, tendem a apresentar maiores elevações de densidade após
infusão de contraste (figura 10). Mesmo assim, ainda não se tem consenso em relação ao
melhor ponto de corte a ser usado, como pode ser observado por alguns resultados já
encontrados:
• Realce da lesão inferior a 10 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 100%,
com sensibilidade de 100% e especificidade de 50%.
• Realce da lesão inferior a 15 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 96%,
com sensibilidade de 98% e especificidade de 58%.
• Realce da lesão acima a 20 UH: sensibilidade e especificidade para malignidade entre
95-100% e 70-93%, respectivamente.
Figura 10. Protocolo de Swensen positivo. Após injeção de contraste (1 minuto), a densidade
média do nódulo aumentou de 21 para 82 UH, sugerindo malignidade. Fornecido por Gustavo de
Souza Portes Meireles - UNIFESP.
15 - Qual o papel da avaliação do crescimento do nódulo pulmonar solitário (NPS) em
relação ao risco de malignidade?
A velocidade de crescimento do nódulo avaliada por meio de exames realizados em momentos
diferentes tem grande valor na caracterização do risco de malignidade da lesão. Em geral,
lesões malignas apresentam um tempo de dobra de seu volume entre 20 e 400 dias,
lembrando que a dobra de volume corresponde, aproximadamente, a um aumento de 26% a
30% no diâmetro da lesão. Lesões que dobram de volume em menos de 20 dias ou em mais
de 400 dias geralmente são benignas.
Este comportamento do crescimento do nódulo faz com que seja de fundamental importância
verificar se o paciente tem exames de imagem, radiografia ou TC de tórax, antigos. Por
exemplo, lesões que se mantêm estáveis há mais de 2 anos têm alta probabilidade de serem
benignas, embora algumas lesões malignas possam ter este comportamento, como o
carcinoma bronquíolo-alveolar e o carcinóide típico. Vale a pena ainda ressaltar que nem
sempre a estabilidade do tamanho do nódulo pode ser garantida pela radiografia de tórax.
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Variações de técnica, contornos imprecisos da lesão e sobreposição com outras estruturas são
fatores que podem comprometer esta análise. O ideal é que a estabilidade do NPS seja
confirmada com TC de tórax de alta resolução, realizadas a cada 3 meses no primeiro ano e a
cada 6 meses no segundo, obviamente, nos casos em que achados que sugerem malignidade
não estão presentes, pois eles indicariam a ressecção imediata da lesão.
16 - Qual o papel da tomografia com emissão de pósitron (PET) na avaliação do nódulo
pulmonar solitário (NPS)?
A PET é um exame de imagem baseia-se na medida do metabolismo da glicose por meio da
captação do marcador 2-fluorine-18-fluor-2-deoxi-D-glicose (18F-FDG). Lesões malignas têm
maior metabolismo e captam mais intensamente o marcador (figura 11). A PET tem melhor
rendimento do que a TC de tórax em diferenciar NPS de etiologia maligna ou benigna, com
sensibilidade de 96-97% e especificidade de 78-79% em lesões maiores que 1 cm de diâmetro.
O exame não tem bom rendimento em lesões menores e em nódulos com área de vidro
despolido.
Figura 11. PET/CT demonstrando captação significativa de FDG em um nódulo no lobo inferior
do pulmão direito. A ressecção mostrou tratar-se de carcinoma broncogênico . Fornecido por
Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.
Falsos negativos podem ocorrer com tumores com baixa atividade metabólica, como carcinoma
bronquíolo-alveolar, carcinóides e alguns adenocarcinomas bem diferenciados. Por outro lado,
falsos-positivos são descritos em condições inflamatórias e granulomatosas.
Por fim, a PET tem grande utilidade quando analisada em um contexto de probabilidade pré-
teste. Por exemplo, em paciente com baixo risco para neoplasia (<20%, como será discutido
mais adiante), uma PET negativa reduz o risco de malignidade para 1% e, assim, evita
toracotomia. Por outro lado, se o risco é elevado (>80%), o exame negativo reduz o risco para
14%, o que não evita a toracotomia. Ou seja, em pacientes com alta suspeita de neoplasia a
PET não está indicada.
17 - Como estimar numericamente o risco de malignidade no nódulo pulmonar solitário
(NPS)?
Pode-se empregar a análise bayesiana para estimar a probabilidade de malignidade (pCa) do
NPS. Trata-se de um modelo matemático que utiliza a razão de verossimilhança para neoplasia
de diferentes características clínicas (idade, tabagismo), de imagem (tamanho) e de
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prevalência de malignidade na população. Posteriormente, multiplicam-se todos os valores das
razões de verossimilhança, obtendo-se o odds de neoplasia. Para converter o odds de
neoplasia (odds Ca) em probabilidade de neoplasia do NPS, aplica-se a seguinte fórmula:
No endereço http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html é possível calcular, de modo
simples e interativo, a probabilidade de malignidade do mesmo pela análise de Bayes.
18 - Qual o papel da broncofibroscopia na avaliação do nódulo pulmonar solitário (NPS)?
A broncofibroscopia tem papel limitado na avaliação do NPS. Seu rendimento depende do
tamanho do nódulo, sendo a sensibilidade para detectar lesões malignas de 10% em nódulos
menores que 1,5 cm, de 40-60% para os nódulos entre 2 e 3 cm. Outros fatores que interferem
no rendimento são a proximidade da árvore brônquica e a prevalência de câncer na população.
A presença do sinal do brônquio na TC do tórax, ou seja, quando a imagem revela a existência
de um brônquio que chega até o nódulo (inserir figura), aumenta o rendimento da
broncofibroscopia nos pacientes com NPS malignos para 60% a 80%. A broncoscopia
raramente é diagnóstica quando o nódulo é de natureza benigna.
Quando já se decidiu pela toracotomia na abordagem do NPS, a broncoscopia está indicada
para excluir a presença de tumor oculto ou sincrônico.
19 - Qual o papel da punção aspirativa percutânea com agulha fina na avaliação do
nódulo pulmonar solitário (NPS)?
NPS periféricos podem ser abordados com punção transtorácica com agulha fina. O
rendimento do método varia segundo alguns fatores, como o tamanho do nódulo e a
experiência da equipe (de quem executa o procedimento e de quem analisa o material). Para
lesões malignas, sensibilidade e especificidade variam, respectivamente, entre 80-95% e 50-
88%. As taxas de falsos-negativos variam de 3% a 29%, valores que não são desprezíveis
diante das implicações de não se fazer o diagnóstico precoce de um possível câncer de
pulmão.
A principal complicação é o pneumotórax, que chega a ocorrer em 30% dos casos, embora, na
maioria das vezes, sem necessidade de qualquer intervenção.
20 - Qual o papel da cirurgia na condução do nódulo pulmonar solitário (NPS)?
A cirurgia é o método diagnóstico definitivo para o NPS, ao mesmo tempo em que é um
procedimento de baixa mortalidade, a qual fica entre 3% a 7% nas lesões malignas e menos
que 1% nas benignas.
Idealmente, os NPS que não podem ser definidos como benignos, ou seja, os indefinidos e os
sabidamente malignos, devem ser ressecados. É claro que cada caso deve ser analisado
isoladamente, sempre se estabelecendo uma correlação entre a probabilidade de malignidade
do nódulo e os riscos da cirurgia naquele paciente.
Os nódulos indefinidos e obviamente os malignos devem ser ressecados. Deve-se lembrar que
os pacientes com tumores malignos do pulmão menores do que 3 cm e sem comprometimento
linfonodal loco regional têm sobrevida em 5 anos maior que 80%.
A toracoscopia vídeo-assistida tem sido cada vez mais utilizada na abordagem dos NPS,
reduzindo a morbidade e duração da internação em comparação com a toracotomia
convencional. Ela deve ser acompanhada de biópsia de congelação e, na presença de lesão
maligna, convertida para toracotomia póstero-lateral padrão, pois somente ela permitiria o
estudo adequado dos linfonodos mediastinais.
21 - Diante de todas as possibilidades consideradas, como pode ser resumida a
abordagem do nódulo pulmonar solitário (NPS)?
Em primeiro lugar, é importante salientar que não uma abordagem de NPS que tenha sido
baseada em evidências científicas. Elas têm sido baseadas em experiências de autores e
serviços e, por isso, fluxogramas diferentes são encontrados nas diversas publicações sobre o
tema. A seguir apresentamos uma das diferentes propostas existentes (figura 12).
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Figura 12 . Proposta de abordagem para o nódulo pulmonar solitário. Adaptado de Ost D, Fein AM,
Feinsilver. NEJM 2003;348:2535-2542.
22 - Leitura recomendada
Jain P, Kathawalla S, Arroliga AC. Managing solitary pulmonary nodules. Cleveland Clin J Med
1998;65:315-326.
Lee KS, Yi CA, Jeong SY et al. Solid or partly solid solitary pulmonary nodules: their
characterization using contrast wash-in and morphologic features at helical CT. Chest
2007;131:1516-1525.
Lillington G. Solitary pulmonary nodules: new wine in old bottles. Curr Opin Pulm Med
2001;7:242-246.
Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162:782-787.
Ost D, Fein A, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-
2542.
Quigley RL, Alexander Jr JC. The solitary pulmonary nodule: evaluation and management.
Primary Care Cancer 1995; 15: 25-29.
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