1. ANGINA DE PECHO
Dr. Hubert Blas Rivero Martínez
Hospital Calixto García

3. Introducción
►La extraordinaria descripción que William
Heberden, hizo en 1768 en una conferencia en
el Royal College de Physicians of London,
constituye uno de los momentos estelares en la
historia de la medicina, y 2 siglos y medios
después al usar el término solo horamos su
memoria.
►Es un síntoma
►Es un padecimiento
►Es una enfermedad

4. WILLIAM HEBERDEN (1710-1801)
►…Pero existe una enfermedad del tórax que se
caracteriza por sintomas intensos y peculiares,
cuya importancia esta relacionada con el
peligro que encierra y que no es demasiado
rara por lo que merece ser comentada con la
debida extensión. Dada su localización y la
sensación de opresión que le acompañan, no
parece incorrecto denominarla angina de
pecho… 1768

5. Definición
►Dolor, o presión, malestar, generalmente
torácico atribuible a isquemia miocardica
transitoria.
►Equivalentes anginosos: disnea,
palpitaciones y otras manifestaciones CV

6. Clasificación
►Existen varias clasificaciones, la más fácil, y que
no deja de tener utilidad es la clínica
o Angina Estable
o Angina Inestable
En la jerga cardiológica, existe un modesto
glosario de términos usados en relación a la
angina, describiendo situaciones, pronóstico,
fisiopatología, medios diagnósticos

7. Angina Estable
►Es una angina que no ha sufrido cambios en su
patrón en el último mes, y para evaluar la
severidad se acude a la clasif canadiense (CCS)
►GradoI: La actividad física habitual no produce
síntomas, solo a esfuerzos extremos o
duraderos
►GradoII: Limitación ligera de la actividad física
ordinaria, subir mas de un piso, andra a paso
normal 2 cuadras

8. Angina Estable
►GradoIII: Limitación importante en la actividad
física habitual, aparece al andar una cuadra o
subir un piso
►GradoIV: Incapacidad de realizar alguna
actividad física sin angina

9. Angina Inestable
►Angina inicial o de reciente comienzo: lleva
menos de 30 días de evolución, pero con un
grado funcional avanzado Grados III – IV
►Angina progresiva o de empeoramiento
creciente: Hay un cambio del patrón, es mas
duradero, o más intenso o más frecuente
►Angina de reposo: aparece espontáneamente,
sin desencadenante

10. Cuadro clínico
►Dolor retroesternal (70%) o precordial(30%),
opresivo, con sensación de muerte inminente,
intenso, dura pocos minutos (1-20), se irradia a
la parte izquierda del cuello , mandíbula, cara
interna del brazo izquierdo, a veces al brazo
derecho, espalda epigastrio.
► Acompañado de sudoración, frialdad, nauseas,
ansiedad, palidez. Se desencadena con ejercicio
y equivalentes
►Se alivia con el reposo 3-5 min o con la Ntg en
menos de 3 min.
►Hay equivalentes y dolores atípicos

12. Pericia clínica
►En términos probabilísticos, la anamnesis del
dolor se agrupa en tres categorias: a)Angina
típica b)Dolor torácico atípico C) Dolor no
anginoso, con tres preguntas y un signo
►?El dolor es centrotorácico?
►?Está desencadenado por el ejercicio?
►?Desaparece con el reposo o la nitroglicerina?
 El signo es que el paciente anginoso señala el
dolor con el puño o la mano, no con un dedo

13. Pericia clínica
►3 afirmativas alta probabilidad, + el signo
99%, ANGINA TIPICA
►2 afirmativas, DOLOR TORACICO ATIPICO,
es de incertidumbre y hay que recurrir a
pruebas
►Si una o ninguna es afirmativa, y signo es
negativo DOLOR NO ANGINOSO

14. Bases esenciales diagnósticas
►Cuadro clínico
►ECG o prueba ergométrica
►Marcador bioquímico (Troponina)
►Coronariografía

15. Angina Estable
►La causa más común es la ateroesclerosis con
estenosis significativa
►La placa se considera estable, centrada, de
bordes lisos e integros poco poder trombótico
►Mientras el núcleo de la placa no está en
contacto con los elementos de la sangre, va
ocurriendo una estenosis progresiva, asi el flujo
suele ser suficiente en reposo, pero insuficiente
con la actividad física
►Hay un desbalance entre la demanda de O2
aumentada y el suministro reducido

16. Angina Estable
►Esto supone un umbral fijo de isquemia (misma
cantidad de ejercicio), aunque se describen
umbrales variables durante el dia (elementos
vasoconstritivos)
►Así podemos hablar de una placa estable, con
una estenosis estable, en la gran mayoría de
las veces
►Mas raro que se trate de una placa complicada

19. Angina Estable. Estudios
►ECG: Un ECG normal no excluye el diagnóstico,
de hecho es el 35-50 % de ECG en reposo
►Inversión de la onda T, o infradesnivel del ST,
como alteraciones más específicas
►En la angina de Prizmetal, hay supradesnivel
del ST
►Otras alteraciones BCRI, HVI
►OJO con la pseudonormalización del ST-T, que
implica un grado de isquemia

21. Angina Estable. Estudios
►RX Tórax: Es normal, a no ser que exista una
insuficiencia cardiaca, alteraciones del tamaño
cardiaco. La calcificación de las coronarias se
considera muy específica
►Ecocardiografia: Su información es muy útil,
por valoración de la función ventricular (FE).
Discinesia regional, dato específico y de alto
valor diagnóstico. Eco de esfuerzo

22. Angina Estable. Estudios
►Valor pronóstico del Eco-stress
►Mal pronóstico:
o Anomalías contráctiles extensas +4 segmentos
o Anomalias severas( acinesia o discinesia)
o Tiempo libre de isquemia muy corto

24. Angina Estable. Estudios
►Ergometria, tiene una sensibilidad y
especificidad (60-80%). Se indica a todos los
ptes con Angina E, o su sospecha
►Objetivos:1) diagnóstica 2)pronóstica
3)Capacidad funcional 4) tratamiento
►La elevación del ST 2mm o más, hipotensión
arterial, dolor, cambios precoces ECG (son
inequívocos)
►Otros criterios de positividad, infradesnivel
0,1mV medidos a los 80 ms del pto J

25. Angina Estable. Estudios
►Ergometría, valor pronóstico. Mal pronóstico
►Incapacidad de completar estadio II del
protocolo de Bruce (6,5 METS)
►Síntomas con FC 120´ o menos
►ST que se mantiene descendido por 6 min en el
post ejercicio
►ST descendido 0,1mV antes de FC de 120 o
menos o 6,5 METS
►ST descendido 0,2 mV o mas
►St descendido en varias derivaciones
►Hipotensión arterial al aumento del ejercicio

27. Angina Estable. Estudios
►Estudios con isotopos, sensibilidad y
especificidad (80-90%), muy util cuando la
ergometria no es analizable ni practicable. Se
trata de una gammagrafia para estudiar el flujo
coronario en el stress
►Los isotopos mas usados son el Talio 201, el
tecnecio 99, este último como marcador de
agente de perfusión miocardica como el
metoxi-isobutil-isonitrilo
►Talio= mancha fria, Tecnecio mancha caliente

28. Angina Estable. Estudios
► Valor pronóstico: un estudio Tl 201 negativo
supone una mortalidad 0% y una incidencia
de IMA 1%.
► Mal pronóstico:
1. Defectos de perfusión múltiples
2. Aumento del tamaño del VI
3. Redistribución tardía o aclaramiento lento
4. Extensión de la isquemia
5. Isquemia intensa
6. Isquemia de reposo

29. Angina Estable. Estudios
►Ventriculografía con Tc 99, valora FE
►Mal pronóstico:
o FE < 50% en reposo
o FE que no supera 50% en esfuerzo
o FE que disminuye 10% en el esfuerzo
o Aparición de nuevas zonas de contractilidad
anómala

30. Angina Estable. Estudios
►Holter:Permite valorar arritmias, cambios St-T
durante la actividad diaria, sensibilidad (80%) y
especificidad (100%). Diagnóstico
►Indicaciones: Ptes con angina y sin ECG +, con
angina de Prizmetal
►Otras: Ptes sintomaticos que no se le puede
realizar ergometria
►Ptes con IMA previo, arritmias ventriculares
para ver si aparecen con cambios de ST

32. Angina Estable. Estudios
►Coronariografía hasta el momento aún con
limitaciones a nivel microvascular es la prueba
de certeza.
►Objetivos: 1 Diagnóstico 2 Extensión de la
lesión 3 Estudiar la función ventricular 4
Evaluar pronóstico
►Indicaciones:
o En las anginas inestables , Prizmetal y estable
que no responde
o Evidencia de isquemia de alto por ergometria o
imagenes

33. coronariografía
►Indicaciones
o Episodio de paro cardiaco recuperado
o Antes de cirugia cardiaca
o Disfunsión ventricular Izquierda
La ausencia de estenosis supone una
supervivencia del 96% a los 7 años y sin sufrir
un IMA de 10 años
Otras pruebas TEP y RMN

34. Angina inestable
►Angiográficamente se caracteriza por una placa
de ateroma inestable con gran poder
trombótico, es excentrica de bordes irregulares,
se rompe y se expone el núcleo.
►De la amplitud, firmeza y duración del
fenómeno trombótico añadido a la placa rota
como elemento agresivo y la existencia o
desarrollo de elementos protectores como la
circulación colateral y la fibrinolisis endogena
dependera la duración de la isquemia y por lo
tanto la clínica

36. Marcadores bioquímicos
►A demás de los estudios por imágenes y ECG, a
veces es necesario recurrir a los marcadores
bioquímicos
►Se prefiere que sean precoces (TnT,
mioglobina, CKmm3, CKMB), específicas (TnT),
y que puedan usarse durantes varios días (TnT,
LDH1 y 2)
►Mioglobina muy rápida pero inespecífica, para
aumenter su especificidad, se asocia a la
determinación de la anhidrasa carbónica III, si
es negativa debe ser cardiaca

37. Marcadores bioquímicos
►Troponina es menos rápida que la mioglobina y
la isoformas de la CK, pero es muy específica y
tiene una ventana temporal prolongada que le
permite durar mas 10 días.
►Cuando otros marcadores son negativos, hay
cierto movimiento de la troponina que permite
el diagnóstico de daño miocardico mínimo
►Cuando su patrón de liberación es persistente,
tienen mayor riesgo
►Se considera como un importante valor
predictivo de la mortalidad antes del mes

39. Tratamiento
► Angina inestable
► Medidas generales:
1. Reposo
2. Monitorización CV, oximetria contínua
3. Oxigenoterapia
4. Acceso venoso periférico
5. Monitorización de TA (PNI)
6. SV c/1h
7. Alivio del dolor

40. Tratamiento
►Nitroglicerina, tab dosis sl hasta 4 dosis previa
toma de TA, su variante EV, se comienza por
5-10 mcg x min se aumenta cada 5 min hasta
que se alivie el dolor , una buena norma es
permitir la reducción de la TA en 10 %. Se
continuan con nitratos orales o NTG en parche
►ASA, como antiagregante, dosis 325 mg
masticada y tragada, luego un
mantenimiento75-200 mg. Otros como
clopidogrel, ticlopidina

41. Tratamiento
►Heparina en infusión contínua: bolo de 5000
uds seguidos de la infusión 1000-1100 uds por
hora, con control PTT con kaolin
►Anticoagulantes orales, en pacientes con
fenómenos trombóticos, insuficiencia cardiaca
►BBeta bloqueadores menos en la angina de
Prizmetal que se usan anticálcicos
►Revascularización o tecnicas invasivas