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Pancreatitis aguda y sus
complicaciones
Dr. Alfonso Galán
Centro Médico ABC
INTRODUCCIÓN
Definición:
“La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas,
desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas,
con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de
otros tejidos o sistemas orgánicos distantes”
INTRODUCCIÓN
Estadísticas de los Estados Unidos:
La pancreatitis aguda tiene una
incidencia de aproximadamente 40
casos por año por cada 100,000
adultos.
Estadísticas internacionales:
En todo el mundo, la incidencia de
pancreatitis aguda oscila entre 5 y 80
por 100.000 habitantes, con la mayor
incidencia registrada en los Estados
Unidos y Finlandia.
Banks PA. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2014 Dec. 56(6 suppl):S226-30. [Medline]
INTRODUCCIÓN
En naciones desarrolladas, los
pacientes tienden a tener pancreatitis
por cálculos biliares
La mediana de edad de inicio depende
de la etiología. Las siguientes son
edades medianas de inicio para
diversas etiologías:
Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible?. Pancreas.
2010 Jan. 39(1):5-8. [Medline].
Causa Edad (en años)
Relacionada con consumo de
alcohol
39
Relacionada con el tracto biliar 69
Relacionada a trauma 66
Relacionada a medicamentos 42
Relacionada a CPRE 58
Relacionada a HIV 31
Relacionada a vasculitis 36
INTRODUCCIÓN
En general, la pancreatitis aguda
afecta a los hombres con más
frecuencia que a las mujeres.
La incidencia anual de pancreatitis
aguda en los nativos americanos es de
4 por 100,000 habitantes; en blancos,
5.7 por 100,000 habitantes; y en
negros, 20.7 por 100,000 habitantes.
Akhtar AJ, Shaheen M. Extrapancreatic manifestations of acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients. Pancreas. 2004 Nov. 29(4):291-7. [Medline].
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Situado en lo profundo del centro del abdomen, el páncreas está rodeado de
numerosas estructuras y vasos sanguíneos importantes.
Por lo tanto, el conocimiento de las relaciones del páncreas con las estructuras
circundantes es sumamente importante para todos los cirujanos a fin de evitar
la lesión pancreática durante la cirugía abdominal.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
El hecho de que el páncreas
esté situado tan profundamente
en el abdomen y esté sellado en
el retroperitoneo explica la
naturaleza poco localizada y a
veces mal definida con la que
se presenta la patología
pancreática.
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of
Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 16, 2018.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
El páncreas es un órgano
retroperitoneal que se encuentra en
una posición oblicua, que se inclina
hacia arriba desde el asa en C del
duodeno hasta el hilio esplénico.
En un adulto, el páncreas pesa de 75
a 100 gramos y tiene una longitud de
aproximadamente 15 a 20 cm.
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e
New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda
HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
El páncreas aparece en la cuarta semana de
vida fetal desde la parte caudal del intestino
anterior como brotes pancreáticos dorsal y
ventral.
Ambos giran hacia la derecha y se fusionan
cerca del punto de origen del páncreas ventral.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
La parte craneal de la cabeza y todo el
cuerpo y la cola se derivan del
páncreas dorsal.
La mayor parte del conducto
pancreático dorsal se une con el
conducto del páncreas ventral para
formar el conducto pancreático
principal (conducto de Wirsung); una
pequeña parte persiste como
conducto accesorio (conducto de
Santorini).
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
Función exocrina
La secreción externa del páncreas
consiste en una solución clara,
alcalina (pH 7.0-8.3) de 1-2 L diarios
que contiene enzimas digestivas.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
La secreción es estimulada por las
hormonas secretina y colecistoquinina
(CCK) y por la descarga vagal
parasimpática.
La secretina y el CCK se sintetizan,
almacenan y liberan de las células de
la mucosa duodenal en respuesta a
estímulos específicos.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
La secreción de agua y electrolitos está formada por el centroacinar y las
células de los conductos intercalados principalmente en respuesta a la
estimulación con secretina. La secreción se modifica mediante procesos de
intercambio y secreción activa en el sistema colector ductal.
El jugo pancreático ayuda a neutralizar el ácido gástrico en el duodeno y ajusta
el pH luminal al nivel que da la actividad óptima de las enzimas pancreáticas.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
Las enzimas pancreáticas se sintetizan, se almacenan (como gránulos de
zimógeno) y se liberan por las células acinares de la glándula, principalmente
en respuesta a CCK y estimulación vagal.
Las enzimas pancreáticas son proteolíticas, lipolíticas y amilolíticas. La lipasa
y la amilasa se almacenan y secretan en formas activas.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
Existen tres mecanismos previenen la autodigestión del páncreas por sus
enzimas proteolíticas:
- las enzimas se almacenan en células acinares como gránulos de zimógeno,
donde se separan de otras proteínas celulares
- las enzimas se secretan en una forma inactiva
- inhibidores de las enzimas proteolíticas están presentes en el jugo
pancreático y el tejido pancreático.
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HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
Función endocrina
La función del páncreas endocrino es facilitar el almacenamiento de los
alimentos mediante la liberación de insulina después de una comida y
proporcionar un mecanismo para su movilización mediante la liberación de
glucagón durante los períodos de ayuno.
Insulina y glucagón, así como polipéptido pancreático y somatostatina, son
producidos por los islotes de Langerhans.
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PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria no bacteriana común causada
por la activación, la liberación intersticial y la autodigestión del páncreas por
sus propias enzimas.
El proceso puede o no estar acompañado de cambios morfológicos y
funcionales permanentes en la glándula.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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PANCREATITIS AGUDA
Muchos factores se relacionan causalmente con el inicio de la pancreatitis
aguda , pero en muchos casos el mecanismo es poco conocido.
Las causas más comunes son los cálculos biliares y el alcohol, que
representan hasta el 80% de los casos, pero no es infrecuente el diagnóstico de
pancreatitis aguda en ausencia de estos factores etiológicos.
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e
New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Uso y abuso del alcohol
Enfermedad del tracto biliar
Hereditaria
Trauma
Isquemia
Obstrucción del conducto
pancreático
Venenos
Medicamentos
Idiopática
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e
New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's
Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
La pancreatitis aguda ocurre en varios grados de
gravedad, cuyos determinantes son
multifactoriales.
La creencia generalmente prevaleciente en la
actualidad es que la pancreatitis comienza con la
activación de zimógenos digestivos dentro de las
células acinares, lo que causa una lesión celular
acinar.
PANCREATITIS AGUDA
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's
Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
Los estudios sugieren que la gravedad final de la
pancreatitis resultante puede determinarse por los
eventos posteriores a una lesión celular acinar.
Estos incluyen el reclutamiento y activación de células
inflamatorias, así como la generación y liberación de
citocinas y otros mediadores de la inflamación.
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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DIAGNÓSTICO BÁSICO
Inicio abrupto de dolor epigástrico,
frecuentemente con dolor de espalda
Náusea y vómitos
Amilasa urinaria o sérica elevada
Colelitiasis o alcoholismo (en muchos
pacientes)
El diagnóstico de pancreatitis aguda
requiere que el paciente presente dolor
abdominal consistente, elevación de la
amilasa o lipasa sérica (> 3 veces el
límite superior de lo normal) y estudios
de imagen
PANCREATITIS AGUDA
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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DIAGNÓSTICO BÁSICO
Inicio abrupto de dolor epigástrico,
frecuentemente con dolor de espalda
Náusea y vómitos
Amilasa urinaria o sérica elevada
Colelitiasis o alcoholismo (en muchos
pacientes)
Definición del inicio de la pancreatitis
aguda:
El inicio se definirá al tiempo del inicio
del dolor y no del ingreso al hospital.
PANCREATITIS AGUDA
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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Pancreatitis Edematosa Intersticial
-Crecimiento difuso del páncreas debido a edema
inflamatorio
-En la TAC el parénquima se ve homogéneo y la grasa
peripancreática generalmente muestra cambios
inflamatorios.
-Colección líquida peripancreática.
-Los síntomas en esta variante usualmente se
resuelven dentro de la primera semana
Pancreatitis Necrotizante
-Cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarán
necrosis del parénquima pancreático
-El deterioro de la perfusión pancreática y los signos de
necrosis peripancreática van evolucionando durante
varios días
-Hasta después de una semana de iniciada la
enfermedad podemos considerar el diagnóstico de
necrosis pancreática por imagen
PANCREATITIS AGUDA
El ataque agudo frecuentemente comienza con dolor epigástrico severo que se
irradia hacia la espalda.
El dolor es implacable y generalmente se asocia con vómitos y arcadas. En
casos severos, el paciente puede colapsar por el dolor
Dependiendo de la gravedad, puede haber deshidratación, taquicardia e
hipotensión ortostática.
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PANCREATITIS AGUDA
Exploración física
La exploración del abdomen revela
sonidos intestinales disminuidos o
ausentes y hiperestesia que puede
generalizarse pero con mayor frecuencia
se localiza en el epigastrio.
La temperatura suele ser normal o
ligeramente elevada en la pancreatitis no
complicada.
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PANCREATITIS AGUDA
En 1% -2% de los pacientes, se puede observar
el signo de Gray Turner, signo de Fox o signo
de Cullen, lo que indica una pancreatitis
hemorrágica con disección de sangre
retroperitonealmente en estas áreas.
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Pancreatitis Aguda
PANCREATITIS AGUDA
Estudios de laboratorio
El hematocrito puede estar elevado como consecuencia de la deshidratación
o bajo como resultado de la pérdida de sangre abdominal en la pancreatitis
hemorrágica.
Generalmente hay una leucocitosis moderada, pero el recuento total de
glóbulos blancos por encima de 12,000 / ml es inusual
Puede haber una ligera elevación de la concentración sérica de bilirrubina
(por lo general <2 mg / dl).
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PANCREATITIS AGUDA
Los estudios de la función hepática suelen ser normales, pero puede haber
una ligera elevación de la concentración sérica de bilirrubina (por lo general
<2 mg / dl).
La concentración sérica de calcio puede disminuir como resultado de que el
calcio se conjuga con ácidos grasos y la reabsorción alterada del hueso
debido a la acción de la calcitonina .
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PANCREATITIS AGUDA
La concentración de amilasa sérica aumenta a más de tres veces lo normal
dentro de las 6 horas posteriores al inicio de un episodio agudo.
Los valores superiores a 1000 UI / dL se producen al inicio del ataque en el
95% de los pacientes con pancreatitis biliar y en el 85% de los pacientes con
pancreatitis alcohólica aguda.
Aquellos con la enfermedad más grave son más propensos a tener niveles
de amilasa por debajo de 1000 IU / dL.
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PANCREATITIS AGUDA
Los niveles elevados de amilasa pueden ocurrir en otras afecciones
abdominales agudas, como la colecistitis gangrenosa, la obstrucción del
intestino delgado, el infarto mesentérico y la úlcera perforada, aunque los
niveles rara vez superan las 500 UI / dl.
Los episodios de pancreatitis aguda pueden ocurrir sin aumentos en la
amilasa sérica; esta es la regla si hay hiperlipidemia.
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PANCREATITIS AGUDA
La lipasa sérica elevada es detectable temprano y durante varios días
después del ataque agudo.
Dado que el nivel de lipasa tiende a ser más alto en la pancreatitis alcohólica
y el nivel de amilasa es más alto en la pancreatitis por cálculos biliares, se ha
sugerido la relación lipasa / amilasa como un medio para ayudar a
distinguirlos.
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PANCREATITIS AGUDA
Estudios de imagen
En aproximadamente dos tercios de los casos, una placa abdominal simple
es anormal. El hallazgo más frecuente es la dilatación aislada de un
segmento del intestino (asa centinela) que consiste en yeyuno, colon
transverso o duodenal adyacente al páncreas.
El ultrasonido puede mostrar cálculos biliares al principio del ataque y se
puede usar como referencia para exámenes secuenciales del páncreas.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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PANCREATITIS AGUDA
Se debe obtener una tomografía computarizada del páncreas utilizando
medios de contraste intravenosos por una de estas tres razones:
- incertidumbre diagnóstica
- confirmación / evaluación de la gravedad según otros marcadores o
sospecha clínica
- evaluación en el contexto de deterioro clínico o falta de respuesta a la
terapia.
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PANCREATITIS AGUDA
Fases de la pancreatitis aguda:
-Fase temprana
Usualmente termina al final de la primera semana pero puede extenderse a
la segunda semana. Las citoquinas inflamatorias son activadas, lo cual se
manifiesta clínicamente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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PANCREATITIS AGUDA
Fases de la pancreatitis aguda:
-Fase tardía
Se caracteriza por la persistencia de signos sistémicos de inflamación o por
la presencia de complicaciones locales y por definición la fase tardía ocurre
sólo en pacientes con pancreatitis aguda moderada y severa.
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PANCREATITIS AGUDA
Definición de la severidad de la
pancretitis aguda
-Pancreatits aguda leve
-Pancreatitis aguda moderadamente
severa
-Pancreatitis aguda severa
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PANCREATITIS AGUDA
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds.
Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed
March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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CRITERIOS INICIALES
EDAD > 55 AÑOS
LEUCOCITOSIS > 16,000
GLUCOSA> 200 MG
LDH SERICO > 350 UI/L
AST > 250UI/DL
CRITERIOS EN LAS PRIMERAS 48 HORAS
CAÍDA DEL HEMATOCRITO EN >10%
ELEVACIÓN DEL BUN .8 MG/DL
ARTERIAL PO2 <60 MMHG
DÉFICIT DE BASE .>4 MEQ/L
SECUESTRO DE LÍQUIDOS >600ML
Las tasas de morbilidad y mortalidad se
correlaciona con el número de criterios
presentes.
Las tasas de mortalidad se correlacionan de la
siguiente manera:
0-2 criterios presentes = 2%;
3 o 4 = 15%
5 o 6 = 40%
7 u 8 = 100%.
CRITERIOS DE RANSON
PANCREATITIS AGUDA
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds.
Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed
March 18, 2018.
Determinantes
Sin complicaciones
local
Complicaciones
locales estériles
Complicaciones
locales afectadas
Sin falla orgánica Leve Moderado Grave
Falla orgánica
transitoria
Moderado Moderado Grave
Falla orgánica
persistente
Grave Grave Crítico
PANCREATITIS AGUDA
Parámetros del score BISAP
BUN > 25 mg/dl
SIRS
Edad > 60 anos
Efusion Pleural
Las tasas de morbilidad y mortalidad
se correlaciona con el número de
criterios presentes.
Las tasas de mortalidad se
correlacionan de la siguiente manera:
0-2 criterios presentes = Baja
mortalidad
3-5 criterios presentes = alta
mortalidad
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Diagnósticos diferenciales
La pancreatitis aguda es un diagnóstico de exclusión, para otras afecciones
agudas del abdomen superior, como por ejemplo un infarto mesentérico y
siempre deben considerarse seriamente.
El punto crítico es que las enfermedades con las que la pancreatitis aguda es
más probable que se confundan son a menudo letales si no se tratan
quirúrgicamente.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento medico
Los objetivos de la terapia
médica son la reducción
de los estímulos de
secreción pancreáticos y
la corrección de
trastornos de líquidos y
electrolitos.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
1. Succión gástrica y
ayuno
2. Reemplazo de
líquidos
3. Antibióticos
4. Calcio y magnesio
5. Oxígeno
6. Nutrición
7. Medicamentos
PANCREATITIS AGUDA
P Perfusión: Solución Hartmann a 250 a 500ml/Hra IV en las primeras 24 horas
A Analgesia: Opiodes no contraindicados ( buprenorfina 0,3 mg / 4 h IV).
N Nutrición: la vía Enteral disminuye mortalidad en comparación con la Parenteral
C Clínica: scores de severidad – APACHE II, BISAP
R
Radiología: USG para descartar coledocolitiasis, líquido libre en cavidad. TAC después de las primeras 72
hrs. Aspiración con aguja fina para descartar infección vs estéril
E Endoscopia: CPRE – en caso de colangitis
A Antibióticos: solo en caso de corroborar infección, NO profilaxis
S
Surgery: en FOM que no responden a tratamiento conservador, síndrome compartimental con FOM
persistente, isquemia mesentérica. Necresectomía mínimamente invasiva
PANCREATITIS AGUDA
Manejo del dolor
El dolor es el síntoma cardinal de la pancreatitis aguda y su alivio es una
prioridad clínica.
Aquellos con dolor leve generalmente pueden tratarse con un fármaco
antiinflamatorio no esteroideo (metamizol 2 g / 8h IV)
Mientras que aquellos con dolor más intenso se manejan mejor con
analgesia opioide ( buprenorfina 0,3 mg / 4 h IV).
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Manejo por endoscopia
La pancreatitis biliar es causada por un cálculo biliar alojado en la ámpula de
Vater.
Menos del 10% de los casos de pancreatitis biliar son graves, pero en casos
graves, se ha demostrado que la esfinterotomía endoscópica realizada
dentro de las 72 horas del inicio de la enfermedad disminuye la incidencia de
sepsis biliar y disminuir la tasa de mortalidad de la pancreatitis.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Manejo quirúrgico
La cirugía generalmente está contraindicada en la pancreatitis aguda no
complicada.
Sin embargo, cuando el diagnóstico es incierto en un paciente con dolor
abdominal severo, no se ha demostrado que la laparoscopia diagnóstica o
laparotomía agraven la pancreatitis.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Cuando se ha realizado una evaluación quirúrgica para el diagnóstico y se
encuentra pancreatitis de leve a moderada, debe realizarse una
colecistectomía si hay cálculos biliares, pero el páncreas no debe ser
alterado.
Aunque algunos cirujanos colocan drenajes y catéteres de irrigación en la
región del páncreas, preferimos mantener cuerpos extraños fuera de esta
área.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
Actualmente se piensa que el desbridamiento del tejido peripancreático
muerto, que a menudo (40% de los casos) está colonizado por bacterias,
reduce la tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda necrosante aguda.
Los controles históricos colocan la tasa de mortalidad en 50% -80% en
ausencia de tratamiento quirúrgico y 10% -40% en pacientes sometidos a
necrosectomía.
El diagnóstico de pancreatitis necrosante se sospecha a partir de los
hallazgos clínicos; los pacientes tratados quirúrgicamente tienen tres o más
criterios de Ranson y un promedio de aproximadamente 4½ criterios.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
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http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
PANCREATITIS AGUDA
CPRE Terapéutica
Estudios clínicos aleatorizados han
demostrado que la CPRE temprana
(dentro de las 24 o 48 horas
posteriores al ingreso) reduce las
complicaciones, pero no la mortalidad,
en pacientes con pancreatitis aguda
asociada a cálculos biliares
.
Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e
New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
Complicaciones
La tasa de mortalidad asociada con la
pancreatitis aguda es de alrededor del
10%, y casi todas las muertes ocurren
en un primer ataque y entre pacientes
con tres o más criterios de gravedad
de Ranson.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
COMPLICACIONES
La insuficiencia respiratoria y la hipocalcemia indican un mal pronóstico. La
tasa de mortalidad asociada con la pancreatitis necrosante grave es del 50% o
más, pero el tratamiento quirúrgico reduce la cifra a alrededor del 20%.
La fiebre persistente o la hiperamilasemia 3 semanas o más después de un
ataque de pancreatitis generalmente indican la presencia de un absceso
pancreático o pseudoquiste.
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
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COMPLICACIONES
Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
Locales
1. Flemón pancreático
2. absceso pancreático
3. pseudoquiste pancreatico
4. lesión a órganos adyacentes
Sistémicas
1. pulmonares
2. cardiovasculares
3. hematológicas
4. sangrado gastrointestinal
5. renal
6. metabólica
7. sistema nervioso central
8. necrosis grasa
REFERENCIAS CONSULTADAS
1) Banks PA. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2014
Dec. 56(6 suppl):S226-30. [Medline]
2) Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater
awareness among physicians responsible?. Pancreas. 2010 Jan. 39(1):5-8. [Medline].
3) Akhtar AJ, Shaheen M. Extrapancreatic manifestations of acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients. Pancreas. 2004
Nov. 29(4):291-7. [Medline].
4) Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 16, 2018.
5) Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.

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Pancreatitis Aguda

  • 1. Pancreatitis aguda y sus complicaciones Dr. Alfonso Galán Centro Médico ABC
  • 2. INTRODUCCIÓN Definición: “La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes”
  • 3. INTRODUCCIÓN Estadísticas de los Estados Unidos: La pancreatitis aguda tiene una incidencia de aproximadamente 40 casos por año por cada 100,000 adultos. Estadísticas internacionales: En todo el mundo, la incidencia de pancreatitis aguda oscila entre 5 y 80 por 100.000 habitantes, con la mayor incidencia registrada en los Estados Unidos y Finlandia. Banks PA. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2014 Dec. 56(6 suppl):S226-30. [Medline]
  • 4. INTRODUCCIÓN En naciones desarrolladas, los pacientes tienden a tener pancreatitis por cálculos biliares La mediana de edad de inicio depende de la etiología. Las siguientes son edades medianas de inicio para diversas etiologías: Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible?. Pancreas. 2010 Jan. 39(1):5-8. [Medline]. Causa Edad (en años) Relacionada con consumo de alcohol 39 Relacionada con el tracto biliar 69 Relacionada a trauma 66 Relacionada a medicamentos 42 Relacionada a CPRE 58 Relacionada a HIV 31 Relacionada a vasculitis 36
  • 5. INTRODUCCIÓN En general, la pancreatitis aguda afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres. La incidencia anual de pancreatitis aguda en los nativos americanos es de 4 por 100,000 habitantes; en blancos, 5.7 por 100,000 habitantes; y en negros, 20.7 por 100,000 habitantes. Akhtar AJ, Shaheen M. Extrapancreatic manifestations of acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients. Pancreas. 2004 Nov. 29(4):291-7. [Medline].
  • 6. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Situado en lo profundo del centro del abdomen, el páncreas está rodeado de numerosas estructuras y vasos sanguíneos importantes. Por lo tanto, el conocimiento de las relaciones del páncreas con las estructuras circundantes es sumamente importante para todos los cirujanos a fin de evitar la lesión pancreática durante la cirugía abdominal.
  • 7. ANATOMÍA QUIRÚRGICA El hecho de que el páncreas esté situado tan profundamente en el abdomen y esté sellado en el retroperitoneo explica la naturaleza poco localizada y a veces mal definida con la que se presenta la patología pancreática. Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 16, 2018.
  • 8. ANATOMÍA QUIRÚRGICA El páncreas es un órgano retroperitoneal que se encuentra en una posición oblicua, que se inclina hacia arriba desde el asa en C del duodeno hasta el hilio esplénico. En un adulto, el páncreas pesa de 75 a 100 gramos y tiene una longitud de aproximadamente 15 a 20 cm. Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
  • 13. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA El páncreas aparece en la cuarta semana de vida fetal desde la parte caudal del intestino anterior como brotes pancreáticos dorsal y ventral. Ambos giran hacia la derecha y se fusionan cerca del punto de origen del páncreas ventral. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 14. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA La parte craneal de la cabeza y todo el cuerpo y la cola se derivan del páncreas dorsal. La mayor parte del conducto pancreático dorsal se une con el conducto del páncreas ventral para formar el conducto pancreático principal (conducto de Wirsung); una pequeña parte persiste como conducto accesorio (conducto de Santorini). Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 15. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA Función exocrina La secreción externa del páncreas consiste en una solución clara, alcalina (pH 7.0-8.3) de 1-2 L diarios que contiene enzimas digestivas. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 16. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA La secreción es estimulada por las hormonas secretina y colecistoquinina (CCK) y por la descarga vagal parasimpática. La secretina y el CCK se sintetizan, almacenan y liberan de las células de la mucosa duodenal en respuesta a estímulos específicos. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 17. EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA La secreción de agua y electrolitos está formada por el centroacinar y las células de los conductos intercalados principalmente en respuesta a la estimulación con secretina. La secreción se modifica mediante procesos de intercambio y secreción activa en el sistema colector ductal. El jugo pancreático ayuda a neutralizar el ácido gástrico en el duodeno y ajusta el pH luminal al nivel que da la actividad óptima de las enzimas pancreáticas. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 18. EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA Las enzimas pancreáticas se sintetizan, se almacenan (como gránulos de zimógeno) y se liberan por las células acinares de la glándula, principalmente en respuesta a CCK y estimulación vagal. Las enzimas pancreáticas son proteolíticas, lipolíticas y amilolíticas. La lipasa y la amilasa se almacenan y secretan en formas activas. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 19. EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA Existen tres mecanismos previenen la autodigestión del páncreas por sus enzimas proteolíticas: - las enzimas se almacenan en células acinares como gránulos de zimógeno, donde se separan de otras proteínas celulares - las enzimas se secretan en una forma inactiva - inhibidores de las enzimas proteolíticas están presentes en el jugo pancreático y el tejido pancreático. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 20. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA Función endocrina La función del páncreas endocrino es facilitar el almacenamiento de los alimentos mediante la liberación de insulina después de una comida y proporcionar un mecanismo para su movilización mediante la liberación de glucagón durante los períodos de ayuno. Insulina y glucagón, así como polipéptido pancreático y somatostatina, son producidos por los islotes de Langerhans. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 21. PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria no bacteriana común causada por la activación, la liberación intersticial y la autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. El proceso puede o no estar acompañado de cambios morfológicos y funcionales permanentes en la glándula. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 22. PANCREATITIS AGUDA Muchos factores se relacionan causalmente con el inicio de la pancreatitis aguda , pero en muchos casos el mecanismo es poco conocido. Las causas más comunes son los cálculos biliares y el alcohol, que representan hasta el 80% de los casos, pero no es infrecuente el diagnóstico de pancreatitis aguda en ausencia de estos factores etiológicos. Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
  • 23. PANCREATITIS AGUDA Uso y abuso del alcohol Enfermedad del tracto biliar Hereditaria Trauma Isquemia Obstrucción del conducto pancreático Venenos Medicamentos Idiopática Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
  • 24. PANCREATITIS AGUDA Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018. La pancreatitis aguda ocurre en varios grados de gravedad, cuyos determinantes son multifactoriales. La creencia generalmente prevaleciente en la actualidad es que la pancreatitis comienza con la activación de zimógenos digestivos dentro de las células acinares, lo que causa una lesión celular acinar.
  • 25. PANCREATITIS AGUDA Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018. Los estudios sugieren que la gravedad final de la pancreatitis resultante puede determinarse por los eventos posteriores a una lesión celular acinar. Estos incluyen el reclutamiento y activación de células inflamatorias, así como la generación y liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación.
  • 27. PANCREATITIS AGUDA Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018. DIAGNÓSTICO BÁSICO Inicio abrupto de dolor epigástrico, frecuentemente con dolor de espalda Náusea y vómitos Amilasa urinaria o sérica elevada Colelitiasis o alcoholismo (en muchos pacientes) El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere que el paciente presente dolor abdominal consistente, elevación de la amilasa o lipasa sérica (> 3 veces el límite superior de lo normal) y estudios de imagen
  • 28. PANCREATITIS AGUDA Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018. DIAGNÓSTICO BÁSICO Inicio abrupto de dolor epigástrico, frecuentemente con dolor de espalda Náusea y vómitos Amilasa urinaria o sérica elevada Colelitiasis o alcoholismo (en muchos pacientes) Definición del inicio de la pancreatitis aguda: El inicio se definirá al tiempo del inicio del dolor y no del ingreso al hospital.
  • 29. PANCREATITIS AGUDA Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018. Pancreatitis Edematosa Intersticial -Crecimiento difuso del páncreas debido a edema inflamatorio -En la TAC el parénquima se ve homogéneo y la grasa peripancreática generalmente muestra cambios inflamatorios. -Colección líquida peripancreática. -Los síntomas en esta variante usualmente se resuelven dentro de la primera semana Pancreatitis Necrotizante -Cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarán necrosis del parénquima pancreático -El deterioro de la perfusión pancreática y los signos de necrosis peripancreática van evolucionando durante varios días -Hasta después de una semana de iniciada la enfermedad podemos considerar el diagnóstico de necrosis pancreática por imagen
  • 30. PANCREATITIS AGUDA El ataque agudo frecuentemente comienza con dolor epigástrico severo que se irradia hacia la espalda. El dolor es implacable y generalmente se asocia con vómitos y arcadas. En casos severos, el paciente puede colapsar por el dolor Dependiendo de la gravedad, puede haber deshidratación, taquicardia e hipotensión ortostática. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 31. PANCREATITIS AGUDA Exploración física La exploración del abdomen revela sonidos intestinales disminuidos o ausentes y hiperestesia que puede generalizarse pero con mayor frecuencia se localiza en el epigastrio. La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada en la pancreatitis no complicada. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 32. PANCREATITIS AGUDA En 1% -2% de los pacientes, se puede observar el signo de Gray Turner, signo de Fox o signo de Cullen, lo que indica una pancreatitis hemorrágica con disección de sangre retroperitonealmente en estas áreas. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 34. PANCREATITIS AGUDA Estudios de laboratorio El hematocrito puede estar elevado como consecuencia de la deshidratación o bajo como resultado de la pérdida de sangre abdominal en la pancreatitis hemorrágica. Generalmente hay una leucocitosis moderada, pero el recuento total de glóbulos blancos por encima de 12,000 / ml es inusual Puede haber una ligera elevación de la concentración sérica de bilirrubina (por lo general <2 mg / dl). Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 35. PANCREATITIS AGUDA Los estudios de la función hepática suelen ser normales, pero puede haber una ligera elevación de la concentración sérica de bilirrubina (por lo general <2 mg / dl). La concentración sérica de calcio puede disminuir como resultado de que el calcio se conjuga con ácidos grasos y la reabsorción alterada del hueso debido a la acción de la calcitonina . Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 36. PANCREATITIS AGUDA La concentración de amilasa sérica aumenta a más de tres veces lo normal dentro de las 6 horas posteriores al inicio de un episodio agudo. Los valores superiores a 1000 UI / dL se producen al inicio del ataque en el 95% de los pacientes con pancreatitis biliar y en el 85% de los pacientes con pancreatitis alcohólica aguda. Aquellos con la enfermedad más grave son más propensos a tener niveles de amilasa por debajo de 1000 IU / dL. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 37. PANCREATITIS AGUDA Los niveles elevados de amilasa pueden ocurrir en otras afecciones abdominales agudas, como la colecistitis gangrenosa, la obstrucción del intestino delgado, el infarto mesentérico y la úlcera perforada, aunque los niveles rara vez superan las 500 UI / dl. Los episodios de pancreatitis aguda pueden ocurrir sin aumentos en la amilasa sérica; esta es la regla si hay hiperlipidemia. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 38. PANCREATITIS AGUDA La lipasa sérica elevada es detectable temprano y durante varios días después del ataque agudo. Dado que el nivel de lipasa tiende a ser más alto en la pancreatitis alcohólica y el nivel de amilasa es más alto en la pancreatitis por cálculos biliares, se ha sugerido la relación lipasa / amilasa como un medio para ayudar a distinguirlos. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 39. PANCREATITIS AGUDA Estudios de imagen En aproximadamente dos tercios de los casos, una placa abdominal simple es anormal. El hallazgo más frecuente es la dilatación aislada de un segmento del intestino (asa centinela) que consiste en yeyuno, colon transverso o duodenal adyacente al páncreas. El ultrasonido puede mostrar cálculos biliares al principio del ataque y se puede usar como referencia para exámenes secuenciales del páncreas. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 40. PANCREATITIS AGUDA Se debe obtener una tomografía computarizada del páncreas utilizando medios de contraste intravenosos por una de estas tres razones: - incertidumbre diagnóstica - confirmación / evaluación de la gravedad según otros marcadores o sospecha clínica - evaluación en el contexto de deterioro clínico o falta de respuesta a la terapia. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 41. PANCREATITIS AGUDA Fases de la pancreatitis aguda: -Fase temprana Usualmente termina al final de la primera semana pero puede extenderse a la segunda semana. Las citoquinas inflamatorias son activadas, lo cual se manifiesta clínicamente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 42. PANCREATITIS AGUDA Fases de la pancreatitis aguda: -Fase tardía Se caracteriza por la persistencia de signos sistémicos de inflamación o por la presencia de complicaciones locales y por definición la fase tardía ocurre sólo en pacientes con pancreatitis aguda moderada y severa. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 43. PANCREATITIS AGUDA Definición de la severidad de la pancretitis aguda -Pancreatits aguda leve -Pancreatitis aguda moderadamente severa -Pancreatitis aguda severa Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 44. PANCREATITIS AGUDA Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
  • 45. PANCREATITIS AGUDA Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018. CRITERIOS INICIALES EDAD > 55 AÑOS LEUCOCITOSIS > 16,000 GLUCOSA> 200 MG LDH SERICO > 350 UI/L AST > 250UI/DL CRITERIOS EN LAS PRIMERAS 48 HORAS CAÍDA DEL HEMATOCRITO EN >10% ELEVACIÓN DEL BUN .8 MG/DL ARTERIAL PO2 <60 MMHG DÉFICIT DE BASE .>4 MEQ/L SECUESTRO DE LÍQUIDOS >600ML Las tasas de morbilidad y mortalidad se correlaciona con el número de criterios presentes. Las tasas de mortalidad se correlacionan de la siguiente manera: 0-2 criterios presentes = 2%; 3 o 4 = 15% 5 o 6 = 40% 7 u 8 = 100%. CRITERIOS DE RANSON
  • 46. PANCREATITIS AGUDA Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018. Determinantes Sin complicaciones local Complicaciones locales estériles Complicaciones locales afectadas Sin falla orgánica Leve Moderado Grave Falla orgánica transitoria Moderado Moderado Grave Falla orgánica persistente Grave Grave Crítico
  • 47. PANCREATITIS AGUDA Parámetros del score BISAP BUN > 25 mg/dl SIRS Edad > 60 anos Efusion Pleural Las tasas de morbilidad y mortalidad se correlaciona con el número de criterios presentes. Las tasas de mortalidad se correlacionan de la siguiente manera: 0-2 criterios presentes = Baja mortalidad 3-5 criterios presentes = alta mortalidad
  • 49. PANCREATITIS AGUDA Diagnósticos diferenciales La pancreatitis aguda es un diagnóstico de exclusión, para otras afecciones agudas del abdomen superior, como por ejemplo un infarto mesentérico y siempre deben considerarse seriamente. El punto crítico es que las enfermedades con las que la pancreatitis aguda es más probable que se confundan son a menudo letales si no se tratan quirúrgicamente. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 50. PANCREATITIS AGUDA Tratamiento medico Los objetivos de la terapia médica son la reducción de los estímulos de secreción pancreáticos y la corrección de trastornos de líquidos y electrolitos. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018. 1. Succión gástrica y ayuno 2. Reemplazo de líquidos 3. Antibióticos 4. Calcio y magnesio 5. Oxígeno 6. Nutrición 7. Medicamentos
  • 51. PANCREATITIS AGUDA P Perfusión: Solución Hartmann a 250 a 500ml/Hra IV en las primeras 24 horas A Analgesia: Opiodes no contraindicados ( buprenorfina 0,3 mg / 4 h IV). N Nutrición: la vía Enteral disminuye mortalidad en comparación con la Parenteral C Clínica: scores de severidad – APACHE II, BISAP R Radiología: USG para descartar coledocolitiasis, líquido libre en cavidad. TAC después de las primeras 72 hrs. Aspiración con aguja fina para descartar infección vs estéril E Endoscopia: CPRE – en caso de colangitis A Antibióticos: solo en caso de corroborar infección, NO profilaxis S Surgery: en FOM que no responden a tratamiento conservador, síndrome compartimental con FOM persistente, isquemia mesentérica. Necresectomía mínimamente invasiva
  • 52. PANCREATITIS AGUDA Manejo del dolor El dolor es el síntoma cardinal de la pancreatitis aguda y su alivio es una prioridad clínica. Aquellos con dolor leve generalmente pueden tratarse con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (metamizol 2 g / 8h IV) Mientras que aquellos con dolor más intenso se manejan mejor con analgesia opioide ( buprenorfina 0,3 mg / 4 h IV). Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 53. PANCREATITIS AGUDA Manejo por endoscopia La pancreatitis biliar es causada por un cálculo biliar alojado en la ámpula de Vater. Menos del 10% de los casos de pancreatitis biliar son graves, pero en casos graves, se ha demostrado que la esfinterotomía endoscópica realizada dentro de las 72 horas del inicio de la enfermedad disminuye la incidencia de sepsis biliar y disminuir la tasa de mortalidad de la pancreatitis. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 54. PANCREATITIS AGUDA Manejo quirúrgico La cirugía generalmente está contraindicada en la pancreatitis aguda no complicada. Sin embargo, cuando el diagnóstico es incierto en un paciente con dolor abdominal severo, no se ha demostrado que la laparoscopia diagnóstica o laparotomía agraven la pancreatitis. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 55. PANCREATITIS AGUDA Cuando se ha realizado una evaluación quirúrgica para el diagnóstico y se encuentra pancreatitis de leve a moderada, debe realizarse una colecistectomía si hay cálculos biliares, pero el páncreas no debe ser alterado. Aunque algunos cirujanos colocan drenajes y catéteres de irrigación en la región del páncreas, preferimos mantener cuerpos extraños fuera de esta área. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 56. PANCREATITIS AGUDA Actualmente se piensa que el desbridamiento del tejido peripancreático muerto, que a menudo (40% de los casos) está colonizado por bacterias, reduce la tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda necrosante aguda. Los controles históricos colocan la tasa de mortalidad en 50% -80% en ausencia de tratamiento quirúrgico y 10% -40% en pacientes sometidos a necrosectomía. El diagnóstico de pancreatitis necrosante se sospecha a partir de los hallazgos clínicos; los pacientes tratados quirúrgicamente tienen tres o más criterios de Ranson y un promedio de aproximadamente 4½ criterios. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 57. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 58. PANCREATITIS AGUDA CPRE Terapéutica Estudios clínicos aleatorizados han demostrado que la CPRE temprana (dentro de las 24 o 48 horas posteriores al ingreso) reduce las complicaciones, pero no la mortalidad, en pacientes con pancreatitis aguda asociada a cálculos biliares . Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 18, 2018.
  • 59. Complicaciones La tasa de mortalidad asociada con la pancreatitis aguda es de alrededor del 10%, y casi todas las muertes ocurren en un primer ataque y entre pacientes con tres o más criterios de gravedad de Ranson. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 60. COMPLICACIONES La insuficiencia respiratoria y la hipocalcemia indican un mal pronóstico. La tasa de mortalidad asociada con la pancreatitis necrosante grave es del 50% o más, pero el tratamiento quirúrgico reduce la cifra a alrededor del 20%. La fiebre persistente o la hiperamilasemia 3 semanas o más después de un ataque de pancreatitis generalmente indican la presencia de un absceso pancreático o pseudoquiste. Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.
  • 61. COMPLICACIONES Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018. Locales 1. Flemón pancreático 2. absceso pancreático 3. pseudoquiste pancreatico 4. lesión a órganos adyacentes Sistémicas 1. pulmonares 2. cardiovasculares 3. hematológicas 4. sangrado gastrointestinal 5. renal 6. metabólica 7. sistema nervioso central 8. necrosis grasa
  • 62. REFERENCIAS CONSULTADAS 1) Banks PA. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2014 Dec. 56(6 suppl):S226-30. [Medline] 2) Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible?. Pancreas. 2010 Jan. 39(1):5-8. [Medline]. 3) Akhtar AJ, Shaheen M. Extrapancreatic manifestations of acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients. Pancreas. 2004 Nov. 29(4):291-7. [Medline]. 4) Fisher WE, Andersen DK, Windsor JA, Saluja AK, Brunicardi F. Pancreas. In: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=980&sectionid=59610875. Accessed March 16, 2018. 5) Doherty GM. Pancreas. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14e New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1202&sectionid=71521584. Accessed March 18, 2018.