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1. Tiroides Alix Montserrat Martínez Miranda, A01636105

2. Tiroides

3. Embriología ↑ C. endodérmicas Descenso 3ra SDG → evaginación intestino primitivo 5ta SDG → fusión primordios laterales (4ta BF ventral → cuerpo ultimobranquial → c. parafoliculares) 8va SDG → folículos 11va SDG → coloide Primordio tiroideo medial Sadler, T. W. (2016). Langman: Embriología Médica. Lippincott Williams And Wilkins. Wolters Kluwer Health. 13ª ED.

4. Anatomía Marrón ﬁrme 4-6 x 2 x 2 cm 20 g Cápsula ﬁbrosa → ligamento suspensorio posterior (de Berry) Músculos Anterior → infrahioideos Lateral → ECM 50% px Arteria tiroidea media Parasimpática → Simpática → ganglios cervicales sup y medio Tubérculo de Zuckerkandl → lateral y posterior Paratiroides 4 glándulas A 1 cm unión tiroidea inf y NLR Venas braquiocefálicas F. H. Netter. (2011). Atlas De Anatomía Humana. Masson. 5ª Ed.

5. Histología Lóbulos con 20-40 folículos (3M total, esféricos) Revestimiento epitelio cuboide + coloide central (por TSH) Cel C parafoliculares en polos sup lóbulos → calcitonina Pawlina, W. (2015). Ross. Histología: Texto Y Atlas. Lippincott Williams And Wilkins. Wolters Kluwer Health. 7ª Ed..

6. Fisiología Necesidades diarias 0.1 mg Pescado, leche, huevos, pan, sal Yeyuno Boron, W., Boulpaep, E.(2017). Fisiología médica. Elsevier. 7ª Ed..

7. Fisiología Autorregulación Consumo bajo de yodo → T3>T4 → eﬁciencia Exceso de yodo → supresión organiﬁcación (efecto Wolff-Chaikoff) Boron, W., Boulpaep, E.(2017). Fisiología médica. Elsevier. 7ª Ed..

8. Fisiología Boron, W., Boulpaep, E.(2017). Fisiología médica. Elsevier. 7ª Ed.. Prealbúmina Albúmina TR alfa - SNC TR beta - hígado ↑ Consumo O2 ↑ Tasa metabólica basal Cronotropismo + Inotropismo ↑ Actividad GI ↑ Contracción muscular

9. Pruebas de función tiroidea Imágenes tiroideas Gammagrafía Ecografía TC RM Valoración

10. Pruebas de función tiroidea Prueba Valor normal Características Aumento Disminución TSH 0.5 - 5 microU/ ml Prueba inmunométrica Refleja capacidad de hipófisis para detectar T4 libre Adenoma tirotropo Hipertiroidismo primario T4 total 55-150 nmol/L Radioinmunoanálisis Fracción libre + unida T4 - Refleja secreción de la glándula T3 - Refleja metabolismo periférico Hipertiroidismo ↑ TBG (hiper- estrogenemia) Hipotiroidismo ↓ TBG (hipoproteinemia) T3 total 1.5-3.5 nmol/L Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

11. Pruebas de función tiroidea Prueba Valor normal Características Aumento Disminución T4 libre 12-28 pmol/L Radioinmunoanálisis Hormona con actividad biológica Hipertiroidismo temprano T4 - Sx Retetoff ↓ TBG (hipoproteinemia) Hipotiroidismo ↑ TBG (hiper- estrogenemia) T3 libre 3-9 pmol/L Estimulación con TRH TSH ↑ 6 microU/ ml 500 microg de TRH vía IV, evaluar a 30-60min Función hipoﬁsaria - - Tg sérica Vigilancia de cáncer diferenciado → detección recurrencia Tiroiditis Enf de Graves Bocio multinodular tóxico Anti-Tg Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

12. Pruebas de función tiroidea Prueba Valor normal Características Aumento Anti-Tg - Anticuerpos tiroideos Tiroiditis de Hashimoto Enf de Graves Bocio multinodular Neoplasias Anti-TPO - TSI - Calcitonina 0-4 pg/ml Por células C Reduce Ca sérico Cáncer tiroideo medular Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

13. Imágenes tiroideas Gammagrafía Radionúclidos ● Yodo 123 ○ Dosis baja radiación ○ SV 12-14 h ○ Imgs tiroides lingual o bocio ● Yodo 131 ○ SV 8-10 d ○ Detección y tx cáncer diferenciado + metástasis ○ Malignidad fríos > calientes ● Tecnecio 99 ○ SV corta, poca radiación ○ ↑S metástasis ganglionares Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

14. Imágenes tiroideas Ecografía No invasiva, no radiación Nódulos quísticos VS sólidos Textura, forma, bordes, calciﬁcaciones, vascularidad Linfadenopatía linfática Guía biopsia por aspiración aguja ﬁna Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

15. Anomalías del desarrollo

16. Quiste del conducto tirogloso Anomalía cervical + frecuente 8va SDG - conducto desaparece (normal) 80% junto al hioides En general, asintomáticos (pueden infectarse) E. cilíndrico ciliado pseudoestratiﬁcado Dx - tumoración 1-2 cm línea media se mueve con protrusión de lengua Tx - operación de Sistrunk (cistectomía total y escisión central hioides) Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

17. Otras anomalías Tiroides lingual Falta de descenso Sx obstructivos Hipotiroidismo Reposición hormonal Tiroides ectópica Tejido tiroideo normal Cualquier compartimento cuello Lóbulo piramidal Remanente de conducto tirogloso Palpable con enf con hipertroﬁa Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

18. Hipertiroidismo

19. Trastornos Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

20. Enfermedad de Graves Bocio tóxico difuso Epidemiología 60-80% casos hipertiroidismo EU Autoinmunitaria M>H → 5:1 Max 40-60 años Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

21. Enfermedad de Graves Etiopatogenia Posibles desencadenantes ● Puerperio, exceso yodo, tx litio, infecciones Factores genéticos ● Riesgo → HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQA1*0501 ● Protección → HLA-DRB1*0701 ● Polimorﬁsmos CTLA-4 Linfocitos T → linfocitos B → TSI, ac-TSH-R Macro - crecimiento difuso + aumento vascularidad Micro - hiperplasia glandular, epitelio cilindrico, coloide mínimo Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

22. Enfermedad de Graves Manifestaciones clínicas Rubor facial Hiperhidrosis ↑ sed Pérdida cabello Hipercinesia Temblores ↑ # evacuaciones Diarrea Debilidad muscular proximal Soplo o frémito Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill. Taquicardia Palpitaciones Bocio difuso Oftalmopatía Intolerancia al calor Piel húmeda y tibia Pérdida peso Palpitaciones Angina HT Irritabilidad Nerviosismo Insomnio Fatiga Intolerancia glucosa Irregularidad menstrual Miopatía Osteopatía

23. Enfermedad de Graves Manifestaciones clínicas Mujeres Amenorrea Disminución fecundidad Mayor abortos Niños Crecimiento acelerado Maduración ósea temprana Adultos mayores FA ICC Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

24. Enfermedad de Graves Manifestaciones clínicas Oftalmopatía - 50% casos ● Signo de von Graefe ○ Retracción palpebral → esclera y fisura ● Signo de Dalrymple ○ Retraso palpebral al mirar abajo ● Mirada fija ● Edema periorbitario ● Quemosis ● Proptosis ● Limitación mirada ○ Sup y lateral ● Queratitis Dermopatía - 1-2% casos ● Pretibial y dorso pie Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill. Ac TSH-R → infiltración linfocitos → citocinas → fibroblastos → GAGs → expansión retro-orbital

25. Enfermedad de Graves Pruebas diagnósticas Supresión TSH Con o sin aumento T4 o T3 libres Sin signos oculares → gammagrafía I 123 Conﬁrma dx Mayor captación Patrón difuso Anticuerpos Anti-Tg y Anti-TPO → 75% casos TSI → 90% casos MRI de órbitas Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery,

26. Enfermedad de Graves Tratamiento Antitiroideos Preparación para ablación o cx Inhibición de organiﬁcación Propiltiouracilo (PTU) 100-300 mg 3x día Metimazol 10-30 mg 3x día Cruzan placenta, excretan en leche materna (PTU < M) Eutiroidismo en 6 semanas Granulocitopenia, exantemas, ﬁebre, neuritis, poliarteritis, vasculitis, anemia aplásica Ablación I 131 Antitiroideos antes 8-12 mCi vía oral Eutiroidismo en 2 meses → solo 50% 6 meses después Después 1 año → 2.5% px hipotiroidismo Contraindicaciones absolutas - embarazo y lactancia Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery,

27. Enfermedad de Graves Tratamiento Tiroidectomía Indicaciones: (RAI contraindicado) ● Cáncer conﬁrmado o nódulos sospechosos ● personas jóvenes; ● embarazadas o mujeres que desean concebir ● han tenido reacciones graves a los antitiroideos ● grandes bocios que causan síntomas por compresión ● sujetos que rehúsan el tratamiento con RAI Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

28. Enfermedad de Graves Tratamiento Tiroidectomía Primero llevar a eutiroidismo ● Continuar hasta día cx ● Sol yodo de Lugol o yoduro de K ● 7-10 d antes, 3 gotas 2x día ● Alternativa ○ B bloqueadores ○ Esteroides Total ● Cáncer tiroideo ● Declinan con RAI ● Oftalmopatía notoria ● Reacciones a medicamentos Subtotal → remanente 4 -7 g ● Bilateral ○ Hipoparatiroidismo transitorio ● Procedimiento Hartley-Dunhill ○ Lobectomía total + tiroidectomía subtotal Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

29. Bocio multinodular tóxico >50 años APP - BM no tóxico Insidioso Toxicosis por T3 Hipertiroidismo apático Fenómeno Jod-Basedow Sx menos serios Etudios dx Bajo TSH Aumento T4 y T3 libres Captación yodo aumentada < Graves Tratamiento RAI + resección qx NLR - al frente de nódulo RAI - solo ancianos, se requieren dosis altas Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

30. Adenoma tóxico Pacientes jóvenes Mutaciones ● Receptor TSH ● Proteína Gs > 3cm → sx Palpación nódulo tiroideo solitario Gammagrafía - nódulo caliente Pequeños Antitiroideos y RAI Grandes Lobectomía Inyección percutánea con etanol Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

31. Tormenta tiroidea Fiebre Agitación Depresión SNC Disfunción CV y GI Precipitada por: ● F antitiroideos ● Infecciones ● Cx ● Traumatismos ● Amiodarona ● Contraste ● RAI Tratamiento ● B bloqueadores - propanolol ○ ↓ conversión T4 a T3 ● O2 suplementario ● Apoyo hemodinámico ● Yodo de Lugol o ipodato de Na ● PTU (inhibe conversión T4→T3) ● Corticosteroides Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

32. Hipotiroidismo

33. Trastornos Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

34. Características clínicas Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill. Infancia o adolescencia Retraso desarrollo Distensión abdominal Hernia umbilical Prolapso rectal Cretinismo (intraútero) Daño neurológico Retraso mental

35. Características clínicas ● Edema orbital y facial ○ Depósito GAGs ● Hipohidrosis ● Tinte amarillento ○ No caroteno → Vit A ● Macroglosia ● Líbido disminuido ● Cardiomegalia, derrame pericárdico, derrame pulmonar Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill. Cansancio Diﬁcultad para concentración Cabello seco, quebradizo, pérdida Piel áspera, seca y fría Intolerancia al frío Constipación Aumento peso Amenorrea o menorragia Disfunción eréctil Bocio Signo Hertoghe Bradicardia ↓ GC Miopatía Hiporreﬂexia Mixedema

36. Resultados de laboratorio Concentraciones bajas T3 y T4 TSH ● Primario - elevada ● Secundario - baja Anticuerpos EKG - disminución voltaje + aplanamiento o inversión ondas T Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

37. Tratamiento Tiroxina (T4) 50-200 microg / día 100 microg iniciales - tolerables ● Ancianos, cardiopatía → 20-50 inicial Incremento gradual ● Según respuesta clínica y concentraciones TSH Tx hipotiroidismo subclínico? Coma mixedematoso 300-400 microg vía IV Lal G, & Clark O.H. (2019). Thyroid, parathyroid, and adrenal. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz's Principles of Surgery, 11e. McGraw Hill.

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