1. Anestesia niño
politraumatizado
Dra. Alma Iris Rodríguez Hernández
Residente Pediatría

2. Introducción
Niño politraumatizado que llega a quirófano es
generalmente un Pte. critico.
Estrategia anestésica va a depender del tipo de trauma
y de las regiones anatómicas afectadas.
Aun con una correcta planificacion, los buenos
resultado no están asegurados.

3. Pte critico
Paciente con lesiones agudas o
reagudizadas que determina un daño
que va desde limitación funcional
variable de uno o mas parénquimas
hasta la muerte; siempre y cuando el
tratamiento o la propia hemostasia no lo
vuelvan a su estado normal.
Variables a
considerar
en pte
estado
critico son:
Injuri
a
Pacient
e
Oportunida
d qirurgica
Eleccion y
adecuació
n de las
drogas
anestesica
s

4. Trauma en pediatría
Jurkovich et al, 2004
“Es la disrupción de
la homeostasis que
afecta la función
física, piscológica y
familiar y permanece
como el problema
número uno de
salud pública
pediátrica en el
mundo”
La 1ra causa de
muertes en niños
entre 1-15 años
La mayoría causada
por accidentes
automovilísticos
5.1 y 12.6 por 100
000 habitantes

5. Diferencias Anatomía y fisiología pediátrica que son relevantes
para el trauma
Tamaño corporal pequeño Su masa corporal incide en
injurias multiorgánicas
Superficie corporal grande Riesgo de hipotermia y
deshidratación
Tamaño de la Cabeza Injuria en SNC y Columna
Débil musculatura de cuello Pseudoluxación Columna
Fontanelas suturas abiertas Enmascara signos aumento PIC
Esqueleto elástico y
complaciente
Injuria de órganos internos sin
signos externos de trauma

6. Variables a contemplar
Magnitud de la injuria
Tipo de paciente y pronóstico
Manejo anestésico

7. Magnitud de la Injuria
Magnitud
Directamente
proporcional
Gravedad de
la repercucion
organica del
paciente
Diferentes puntajes de trauma:
triage vs gravedad de la lesión
Glasgow Coma Score
PTS (Pediatric Trauma Score
RTS (Revised Trauma Score
Índice De Trauma Pediatrico

8. Escala de coma de glasgow

9. • RTS (revised trauma
score)
PTS (pediatric trauma
score)

11. VARIABLES + 2 + 1 - 1
Peso > 20 KG 10 – 20 KG < 10 KG
Via aerea NORMAL SOSTENIBLE INSOSTENIBLE
Presion
sistolica
> 90 50 – 90 < 50
Estado
neurologico
DESPIERT
O
OBNUBILAD
O
COMATOSO
Herida abierta NINGUNA MENOR MAYOR
Trauma oseo NINGUNA CERRADO
ABIERTO O
MULTIPLE
ÍNDICE DE TRAUMA PEDIATRICO
Puntaje:
>10 Lesiones poco severas.
6-9 Lesiones considerables.
< 6 lesiones graves .
Mortalidad:
<1: >98%.
4 – 6: 50%.
>8: 1%.

12. Restablecer o Mantener
gasto cardiaco
Restablecer Volumen
circulante
Mantener diuresis y
densidad Urinaria
Infusión de Cristaloides
para no solo mantener
volumen intravascular
sino intersticial
Vigilancia de
Temperatura
Vigilancia del
metabolismo
Decisión sobre la
extubación.
Objetivos Niño
politraumatizado

13. Trauma
Torácico
Mecanismo:
• Penetante
• cerrado
• Mixto
• Termico

14. Clasificación lesiones torácicas según
urgencia

15. Criterios intubación
endotraqueal
PaO2 <50mmHg p FiO2>0.5 (50%)
PaCo2 >55mmHg
pH <7.25
Coma
Hemorragia no controlada en via aérea
Apnea
Estridor progresivo
• valorar signos vitales.
• Buscar , evaluar y controlar
hemorragia mayor
• Valoración Neurologica rápida
• Todo Pte con trauma tórax
presenta alteración de relación
V/Q y subsecuentemente
hipoxemia por lo que requieren
O2 suplementario y en occiones
soporte ventilatorio.
Valoracion GLOBAL

16. Existen tres condiciones traumática que comprometen ventilación.
Tratamiento
colocación rápida
de una sonda en el
torax o una aguja
gde en 2° espacio
intercostal en LMC
Neumotorax hipertensivo
Neumotorax abierto
Fracturas multiples con tórax
inestable con contusion pulmonar

17. Lesiones por fuego o inhalación
• .
Aproximadamente 1/3 pte con
complicaciones pulmonares
presenta problemas mayores
dentro de las 24 horas
siguientes a las quemduras

18. Trauma precordial
Penetrante
Lesión cardiaca --- Taponamiento
cardiaco o exanguinacion
Cerrado
Contusion miocárdica/ arritmias
(sospecha realizar EKG)

19. Trauma diafragma
Ocurre en 0.8-
7% de trauma
cerrado y 10-
15% trauma
penetrante.
Dx difícil por
sintomatología
y semiología
inespecífica.
Trauma cerrado
•Defectos en el musculo con
herniación de órganos
intrabdominales
Trauma penetrante
•Defectos pequeños la
hernacion es tardía
Amerita Rx tórax:
niveles hidroaereos y
opacidades anl ángulos
diagramáticos.
Dx definitivo con
toracoscopia
Tx Qx por Laparotomía

20. Trauma abdominal
Lesion abdominal no reconocida
sigue siendo causa excesivamente
alta de muerte prevenible después
de un trauma.
Sg peritoneales enmascarados por
traumas extrabdominales
20% pte con hemoperitoeneo se
consideran nL en primera
valoración.
Cavidad peritoneal se considera
reservorio de gran perdidas
sanguíneas oculta.
Factor principal en la evaluación y
manejo es determinar su existencia
y requerimiento de intervención qx.
Heridas penetrantes causan efectos
indirectos y esta relacionado con el
tamaño de vísceras abdominales y
su proximidad al sitio de entrada.
(hígado, intestino delgado, colon, y
el estomago.
Fx costilla inferiores aumenta
sospecha lesión hepática y/o
esplénica.
10% de
los
pacientes
con
trauma
pediátric
o
Perdidas
sanguín
eas
masivas
Órganos
mas
trauma
cerrado:
hígado
bazo y
riñón

21. Manejo Inicial
Mantenimiento de via aérea
con control de columna
cervical
Respiracion y ventilación
Circulacion con control de
hemorragia
Prioridades de la resucitación y
manejo del paciente con trauma
severo siguen la misma secuencia
de otros politraumatizados.

22. Polifracturas
Hemorragia grave en pte con fractura de pelvis el manejo es difícil.
Fx pélvica abiertas mortalidad supero 50%
•Reemplazo adecuado de volumen circulatorio
•Monitoreo hemodinámico
•Evaluación completa
Manejo en las hemorragias por fracturas incluye:
•Primero: Sangre perdida dentro de sitio de lesión particularmente en fracturas mayores
•Segundo: Edema de tejidos blandos
Injurias de partes blandas y fracturas afecta circulación
Recuerda valorar pulsos, ocilidad
y sensibilidad enzona distal a fx
para dc lesiones añadidas como
lesiones vasculonerviosas.
Lesiones inadvertidasen 2-12 %
casos.

23. Injuria sobre el SNC y trauma vertebro medular
50% de los
casos
60% tiene algún
tipo de lesión
entre C1 y C2
75-95% tiene
Lesión
Encefálica
40% de lesiones
medulares no
tienen
anomalías
radiológicas
Signos
importantes:
Arreflexia
Respiración diafragmática
Bradicardia
Priapismo
Atonía esfínter anal

24. Primaria
Obstrucción d via aérea
Neumotorax a tensión
Neumotorax anierto
Hemotorax masivo
Torax inestable /paaradojico
Taponamiento cardiaco
Secundaria
Contusión pulmonar
Contusión miocárdica
Ruptura esófago
Ruptura diafragma
Evaluación

25. EVALUACIÓN PRIMARIA

26. Medicamentos SIR
Etomidato (0,2-0,3 mg/kg) y ketamina (2 a 4 mg/kg)
Fentanil (2 a 3 mcg/kg) midazolam (0,05 a 0,1
mg/kg) y lidocaína (1 mg/kg)
Propofol y tiopental en pacientes estables
Rocuronio (0.8 a 1.2 mg/kg) o suxametonio (1 mg/kg)

27. B. VENTILACION
• Luego de asegurar la vía aérea se debe:
• Inspeccionar, palpar, percutir y auscultar el tórax del paciente
• Buscar causas reversibles
C. Circulacion
• Se debe reconocer rápidamente los estados de shock
• Evaluar estado mental, taquicardia, apariencia de la piel, llenado capilar, pulsos
periféricos
• La hipovolemia es un signo ominoso
D. Evaluacion Neurologica
• Escala AVDI
• Escala de coma de glasgow
• Reacción y tamaño pupilar
E. exposición con prevención de hipotermia
• Buscar lesiones ocultas
• Evitar úlceras por presión
• Prevenir hipotermia

29. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Síntomas
Alergias
Medicamentos
Past illnesses
Last meal (ayuno)
Events
Examen físico
sistemático y
completo

30. EVALUACIÓN TERCIARIA
Paraclínicos
Imágenes
Evolución clínica

31. Mediadores inflamatorias y respuesta fisiopatológica
Efecto miocárdico directo:
Depresion ventricular
izquierda
Efecto pulmonar y
periférico: Vasodilatación,
vasoconstricción e injuria
endotelial
Ambos hechos
desencadenan
insuficiencia circulatoria
expresada por acidosis
lactic, alteracion
microcirculación ,
descenso resistenica
vascular sistémica,
aumento consumo O2.

32. Respuesta hipovolemica
FASE I
Primera
hora de la
hemorragia
Liq
interticial
pasa a
capilares.
Duracion
36-40hrs
FASE II
Perdida
sanguínea
estimula Sisr
Renina
angiotensina
reteniendo
Na+
FASE III
Horas después comienzo hemorragia la MO
inicia aproducir eritrocitos (proceso lento hasta
dos meses)

33. Objetivo reanimacion
Mantener consumo de
O2 tisular en un nivel
adecuado para el
metabolismo celular.
Hemorragias y Edema son potentes
enemigos de la permeabilidad de las vías
venosas y aéreas

34. Planteamiento táctica y técnica de anestesia
Principal preocupación es mantener perfusion tisular.
Principales anestésicos disminuyen postcarga
•Consecuencias acto qx
•Problemas relacionado con la enfermedad de base
•Alteracion asociada a administración de drogas anestésicas.
Monitoero:
MANEJO ANESTESICO
Mantener resucitación
Monitorización básica
Perfusión tisular
Vía periférica y Central
Sonda Vesical
Acceso seguro a la Vía Aérea
NO DAR PASOS IRREVERSIBLES

35. Monitoreo
Monitoreo dentro periodo perioperatorio:
Consecuencias del acto quirugico
Problemas relacionados con la enfermedad de base
Alteraciones asociadas a administración drogas anestésicas.

36. Elección drogas anestésicas
•Efectos farmacológicos y
posible respuesta
anormal
•Considerar falla
multiorganica en Pte.
críticos por lo que
farmacocinética y
farmacodinamia
probablemente alterada
Técnica
anestésica debe
individualizarse
Elección: Intubación de
secuencia rápida
Sevofluorano y desflurano
menos depresores
cardiovasculares o con
reversión mas rápida y
predecible.
Opioide recomendado en pte
critico es el Fentanilo ya que a
dosis adecuada reduce o
suprime respuestas
hormonales y metabólicas a la
cirugía.

37. Requerimientos
anestésicos disminuidos
Inducción de secuencia
rápida
•Fentanil
•Morfina
•meperidina
•Presión
• FR alta
•No PEEP
•Succinilcolin
a
•rocuronio
•TPS
•Etomidato
•Midazolam
Hipnosis BNM
Analgesia
Ventilación
Elección de las Drogas

38. Remifentanilo pte critico
Características cinéticas permiten su uso en situaciones
dosis efecto, rapidos cambios en profundidad,
desaparición depresión respiratoria, plano anestésico de
rápida recuperación y un bloqueo autonómico profundo.
Farmacocinetica se carcteriza pequeño volumen
distribución, rápido aclaraminetoplassmatico y
acción poco variable y bastante previsible

39. Bloqueadores neuromusculares
Eliminación dependiente de
un órgano, y por tanto
desventaja potencial si hay
disfunción hepatica o renal.
Succinilocolina con alto
riesgo de liberación
exagerada de K+ con
probabilidades de inducir
arritmias e incluso paro
cardiaco. No recomendada en
pte quemados,
desnervaciones musculares,
atrofias por desuso y traumas
importantes.