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  1. 1. GENERALIDADES DE CÁNCER TESTICULAR Dra. Alma Astorga Ramos Oncólogo médico 28 de abril 2011
  2. 2. Cáncer de Testículo Epidemiología  1 a 1.5% de las neoplasias malignas en el hombre  5% de las neoplasias urológicas  95% son tumores originados en las células germinales  Más frecuente entre los 15 y 35 años (80%) Cancer principles and practice of oncology. De Vita 1269-1293 Critical Review in oncology/hematology 53 (2005) 141-164
  3. 3. Cáncer de Testículo Epidemiología  Incidencia mundial 49.3/100,000  Mortalidad mundial 8.7/100,000  24,000 casos nuevos en Europa  8,980 nuevos casos en EUA  360 muertes en EUA Cancer principles and practice of oncology. De Vita 1269-1293 Critical Review in oncology/hematology 53 (2005) 141-164
  4. 4. Cáncer de Testículo Epidemiología  Alta Incidencia (7.3/100,000) Escandinavia, Suiza, Alemania y Nueva Zelanda  Incidencia intermedia (4.2 a 5.9/100,00) Estados Unidos, Gran Bretaña  Baja incidencia (2/100,000) Africa y Asia Cancer principles and practice of oncology. De Vita 1269-1293 Critical Review in oncology/hematology 53 (2005) 141-164
  5. 5. Cáncer de testículo Epidemiología MÉXICO:  8vo lugar con 895 casos  3% de las 2911 neoplasias en hombres  Posición 20 en mortalidad  0.5% de las muertes por cáncer  Tasa de mortalidad 0.85x100,000 habitantes Registro histopatológico 2001
  6. 6. Cáncer de testículo Epidemiología MEXICO Morbilidad  Casos nuevos 1186  Porcentaje 1.3 Mortalidad  Casos nuevos 299  Porcentaje 0.6 Registro histopatológico 2001
  7. 7. Cáncer de Testículo Epidemiología Supervivencia Edad  94% a 5 años entre 15 y 45 años  37% a 5 años en mayores de 75 años Estadio clínico  60% a 5 años en lesiones con metástasis  96% a 5 años en lesiones localizadas Cancer principles and practice of oncology. De Vita 1269-1293 Critical Review in oncology/hematology 53 (2005) 141-164
  8. 8. Cáncer de Testículo Epidemiología Raza Blancos : Negros (4:1) Distribución bimodal a) 15 a 35 años No seminomas b) Mayores de 75 años linfoma/seminoma 90% ocurre en < 40 años Walsh: Campell´s Urology 8th ed.2002
  9. 9. Cáncer de testículo Factores de riesgo Confirmada De evidencia sugestiva De evidencia inconstante Critical Reviews in Oncology/Hematology 53 (2005) 141-164
  10. 10. Cáncer de testículo Factores de riesgo Evidencia confirmada Cáncer testicular previo • Riesgo relativo de 24.8 a 27.5 veces • Se presenta en 3% de los pacientes • Riesgo mayor en TGnS los primeros 5 años Critical Reviews in Oncology/Hematology 53 (2005) 141-164 Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005
  11. 11. Cáncer de Testículo Factores de riesgo Evidencia confirmada Criptorquídia  Riesgo relativo de 14 a 48 veces  10% de los TCG tienen historia previa  10% con historia previa desarrollará malignidad contralateral  Testículo intra-abdominal 5 RR  Testículo inguinal 2%  Orquiopexia efecto protector Walsh: Campell´s Urology 8th ed.2002 Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005
  12. 12. Cáncer de Testículo Factores de riesgo Evidencia confirmada Síndrome de feminización testicular  Riesgo relativo de 40 veces  Cáncer testicular previo  Seminoma RR 1.8  Testículo atrófico RR 200 Critical Reviews in Oncology/Hematology 53 (2005) 141-164 Walsh: Campell´s Urology 8th ed.2002
  13. 13. Cáncer de testículo Factores de riesgo Evidencia sugestiva • Antecedentes familiares • Factores perinatales Niveles hormonales Prematurez • Hernias Critical Reviews in Oncology/Hematology 53 (2005) 141-164 Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005
  14. 14. Cáncer de testículo Factores de riesgo Evidencia inconstante • Infección viral (CMV, EBV, parvovirus) • Peso al nacer • Ocupación • Traumas • VIH • Radiaciones ionizantes Critical Reviews in Oncology/Hematology 53 (2005) 141-164 Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005
  15. 15. Cáncer de testículo Lancet 2006;367 march 4:754-764 Cancer Nature Reviews Vol5: march 2005; 210-222 Biología del tumor
  16. 16. Cáncer de testículo Biología del tumor Incremento en el número de cromosomas 12p (isoforma) Lancet 2006;367 march 4:754-764
  17. 17. Cáncer de testículo Biología del tumor MODELOS PROPUESTOS EN LA GENESIS DE CIS Y TCG Sobreexpresión de la ciclina D2, primer evento en la tumorigenesis. Pérdida de la regulación de las células germinales totipotenciales y del desarrollo embrionario y la expresión génica. Incremento en el número de copias de 12 p Incremento de cromosomas triploides y tetraploides Sobreexpresión del p53 Lancet 2006;367 march 4:754-764
  18. 18. Cáncer de testículo Clasificación patológica NEOPLASIAS PRIMARIAS 2. Gonadoblastoma a) Germinales 95% 1. Seminomas 40% c) Misceláneos 1% Clásico 1. Adenomatosos Anaplásico 2. Adenocarcinoma de la retis testis 2. Carcinoma embrionario 25% 3. Tumores de restos adrenales 3. Teratoma 7% 4. Tumores mesenquimatosos Maduro Inmaduro NEOPLASIAS SECUNDARIAS 1% 4. Coriocarcinoma 1% a) Carcinomas metastásicos 5. Senos endodérmicos 1% b) Malignidades linforreticulares 6. Mixtos: 30 a 50% b) No germinales 4% 1. Neoplasia estroma gonadal Células de Leydig Androblastomas, Sertoli, granulosa, de la teca Pathology of Germ Cell Tumors of testis Cancer control 2004, Vol 11, No.6
  19. 19. Cáncer de testículo Patología NEOPLASIA GERMINAL INTRATUBULAR • 50% presenta TCG a 5 años • Criptorquídea 2 a8 % • Testículo contralateral 5 % • Infertilidad en 0.4- 1% 40% si es bilateral • En disgenesia gonadal 8% Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  20. 20. Cáncer de testículo Patología SEMINOMA • 35 a 70% de TCG • Entre los 30 y 50 años • Criptorquídea 30% • 2% bilateral (asincrónico) • 75% con síntomas locales • 70% enfermedad limitada • 20 % síntomas por enfermedad en retroperitoneo Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  21. 21. Cáncer de testículo Patología CARCINOMA EMBRIONARIO • Puro 2% • Mixto 40-87% • Masa testicular en 80% • Síntomas por mets 10% • Enfermedad localizada 40% • Ganglios retroperitoneales 40% • Marcadores serológicos no característicos Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  22. 22. Cáncer de testículo Patología SENOS ENDODERMICOS • Tumor de Yolk sac • Mixto en 44% • Sin asociación a criptorquídea • 82% de todos los germinales en prepuberes • Edad de RN- 8.8 años, 50% en <2 años • Estadio I 80-94% • Serología con AFP 95- 100% Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  23. 23. Cáncer de testículo Patología CORIOCARCINOMA • Puro 0.3% • Mixto 8-16% • Mayor incidencia en la segunda y tercera década • Diseminación y metástasis tempranas • Síntomas por metástasis • Pulmón 100 % • Hígado 86 % • TGI 71 % • SNC 56 % Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  24. 24. Cáncer de testículo Patología CORIOCARCINOMA • Sincitiotrofoblasto • Citotrofoblasto • Invasión vascular prominente Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  25. 25. Cáncer de testículo Patología TERATOMA • 14-20% en niños • Adultos: mixto 50% • Segunda a cuarta década • Hernia inguinal 7% • No descendido 5% • Anormalidades del TGU 2.5% • Síndrome de Down 2% • Síndrome de Klinefelter 1.5% • Espina bífida Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  26. 26. Cáncer de testículo Patología Maduro • Tejido derivado de las tres capas germinales Inmaduro Compuesto por tejido embrional Cancer control december 2004, vol 11, no.6: 375 a 387
  27. 27. Cáncer de testículo Cuadro clínico • Aumento de volumen 70% • Dolor 18 a 46% • Ginecomastia 10% • Infertilidad 5% • Dolor en región lumbar 10% Walsh: Campbell´s Urology, 8th ed. 2002 pp2877-2885 Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005
  28. 28. Cáncer de testículo Cuadro clínico Signos o síntomas de enfermedad metastásica 10% • Adenopatías en cuello • Disnea, tos, hemoptisis • Anorexia, náuseas, vómito, sangrado • Dolor óseo, trombosis • Metástasis cerebrales • Compresión medular • Radiculopatías Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005
  29. 29. Cáncer de testículo Abordaje diagnóstico • Cuadro clínico • Marcadores tumores • Ultrasonido testicular • Radiografía de tórax • TAC abdomino pelvica • RMN • PET Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  30. 30. Cáncer de testículo Marcadores tumorales FRACCION BETA DE LA HORMONA GONADOTROPICA HUMANA • Glucoproteína de 38000 daltons • Producida por el sincitiotrofoblasto • Sub-unidades alfa FSH, LH, TSH • Sub-unidad beta Fracción medible Vida media de 24 a 36 horas Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  31. 31. Cáncer de testículo Marcadores tumorales FRACCION B DE LA HORMONA GONADOTRÓPICA HUMANA • Seminomas puros 5 a 10% • No seminomas Coriocarcinoma más del 80% Carcinoma embrionario 40% • Producida por otras patologías Mama, hígado, páncreas, estómago, pulmón. Hipogonadismo Marihuana Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  32. 32. Cáncer de testículo Marcadores tumorales a FETO PROTEINA • Glucoproteína de 70000 daltons • Producida por el saco vitelino, hígado y tracto digestivo • Vida media 5 a 7 días • 70% tumor de senos endodérmicos y carcinoma embrionario • Otras patologías: Malignas (Páncreas, hígado, pulmón), no malignas: embarazo, hepatopatías, ataxia telangiectasia Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  33. 33. Cáncer de testículo Marcadores tumorales DESHIDROGENASA LÁCTICA • Es una enzima de la vía glucolítica. • Familia de 5 isoenzimas • DHL5 es el mas abundante en los tejidos tumorales • Baja S y E como MT • DHL 1 es mas sensible en el cáncer de testículo • Se relaciona con “carga tumoral” • Se encuentra elevado 60% en TGNS y TGS 80% Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  34. 34. Cáncer de testículo Marcadores tumorales Tumores germinales no seminomatosos Marcador Estadio I Estadio Estadio III tumoral II a fetoproteína 10- 20% 20-40% 40-60% FB HCG 10-20% 20-30% 40% DHL 8% 32% 80% Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  35. 35. Cáncer de testículo Marcadores tumorales OTROS • Fosfatasa alcalina placentaria 40% en estadios avanzados • Enolasa neuronal específica 29% seminomas estadio I 69% seminomas avanzados Cancer principles and practice oncology De Vita 7th ed.2005 Gamo 2004; 3:38-43
  36. 36. Cáncer de testículo Diagnóstico ULTRASONIDO TESTICULAR • Obligatorio en la valoración • Lesión intratesticular Seminomas: hipoecogenicidad No seminomas: ecogenicidad mixta e hiperecogenicidad • Microcarcificaciones Sensibilidad 98.5% Especificidad 95 a 100% New England Journal of Medicine Vo. 337, 1997
  37. 37. Cáncer de testículo Diagnóstico TELERADIOGRAFIA DE TORAX Valora enfermedad extragonadal Valora parénquima y mediastino UTILIDAD DE TAC 0.8% Cancer principles and practice of oncology 7th. De Vita 1269-1293 Revista de Radiología. Vol. 11 No.4, 2002 193-200
  38. 38. Cáncer de testículo Diagnóstico TOMOGRAFIA DE ABDOMEN • Ganglios de 10 a 20 mm en 70% • Ganglios de 5 a 10 mm en 50% • Incapaz de distinguir entre necrosis, fibrosis y tumor residual • Sensibilidad 41% • Especificidad 94% Cancer principles and practice of oncology 7th. De Vita 1269-1293 Revista de Radiología. Vol. 11 No.4, 2002 193-200 Cancer 1984, 54:101
  39. 39. Cáncer de testículo Diagnóstico TOMOGRAFIA DE CRANEO Indicaciones • HGC mayor de 100,000 • Más de 20 lesiones metastásicas en pulmón. Walsh: Campell´s Urology 8th ed.2002 Revista chilena de radiología. Vol. 11 No.4 2005 193-200
  40. 40. Cáncer de testículo Diagnóstico RESONANCIA MAGNETICA • Ultrasonido no disponible • Normal: homogéneo T1 T2 • Tumores: hipointensidad en T2 con reforzamiento • Valorar retroperitoneo. Walsh: Campell´s Urology 8th ed.2002
  41. 41. Cáncer de testículo Diagnóstico RESONANCIA MAGNETICA • Sin ventajas sobre TAC para evaluar retroperitoneo • Contraindicación para TAC • Identifica ganglios linfáticos • Información sobre el involucro de los vasos Walsh: Campell´s Urology 8th ed.2002 Revista chilena de radiología. Vol. 11 No.4 2005 193-200
  42. 42. Cáncer de testículo Diagnóstico Tomografía con emisión de positrones • Tumor residual menos de 3 cm posterior a QT • Más sensible que TAC para enfermedad menos de 5 mm • Especificadad 88% • Sensibilidad 95% BJU International (89) 2002 Revista de Radiología. Vol. 11 No.4, 2002 193-200
  43. 43. Tumor testicular por Ultrasonido Orquiectomía Radical Tumor Germinal Rx tórax TAC Abd-pélvica normal Enf limitada normal TAC tórax Afección visceral Afección RP Enfermedad metastasica EC II
  44. 44. Cáncer de testículo Estadificación Royal Marsden Hospital Estadio Características I Sin evidencia de metátasis IM Elevación de concentraciones de marcadores serólogicos sin otra evidencia de metastástasis II Metástasis en ganglios abdominales A Menos de 2 cm de diámetro B De 2 a 5 cm de diámetro C Más de 5 cm de diámetro III Metastasis a ganglios supradiafragmáticos M Mediastino N Supraclavicular, cervical o axilar IV Metástasis extralinfática L1 Menos de 3 metástasis H Hígado L2 3 metastásis o más, menos de 2 cm de diámetro Br Cerebro L3 3 metastásis o más, uno o más de 2 cm de Bo Hueso diámetro The Lancet Oncology vol 4 December 2003
  45. 45. Cáncer de testículo Factores pronósticos ETAPA CLINICA I Seminoma Invasión a la rete testis Tumor mayor de 4 cm No seminoma Invasión vascular linfática Carcinoma embrionario mayor de 30% AFB ausente Sin diseminación paratesticular Abeloff, clinical Oncology 3th ed 2004
  46. 46. Cáncer de testículo Estadificación EXTENSION DE LA ENFERMEDAD ( Universidad de Indiana) Mínima 1. Elevación de la HGC o AFP solamente 2. Ganglios cervicales (ganglios retroperitoneales no palpables) 3. Enfermedad retroperitoneal no palpable irresecable 4. Metástasis pulmonares mínimas menos de 5 lesiones menores de 2 cm Moderada 5. Masa abdominal palpable o enfermedad anatómica 6. Metástasis pulmonares moderadas – 5 a 10 metastásis por pulmón y mayores de 3 cm o enfermedad mediastinal de menos del 50% del diámetro o una metástasis pulmonar solitaria de cualquier tamaño mayor de 2 cm ( con o sin enfermedad abdominal no palpable) Avanzada 7. Metástasis pulmonares avanzada – masa mediastinal mayor de 50% del diámetro intratorácico o mas de 10 metástasis pulmonares por pulmón o múltiples mayores de 3 cm (con enfermedad abdominal palpable) 8. Masa abdominal palpable más metástasis pulmonarias 8.1 Pulmonares mínima 8.2 Pulmonares moderadas 8.3 Enfermedad avanzada Metástasis al sistema nervioso central, hepático y ósea Journal of Clinical Oncology No3 Vol 4 1996
  47. 47. Cáncer de testículo Vigilancia NO SEMINOMATOSOS: SEMINOMAS Valoración clínica y MT: Valoración clínica, MT y Rx Mensual 1er año Mensual 1er año c/2 meses 2do año c/3 meses 2do año c/3 meses 3er año c/6 meses en adelante c/4to mes 4to año Enfermedad paraórtica Rx de tórax: TAC normal Cada dos meses Años 1, 2 y 5 TAC abdomino-pélvica TAC anormal MT (-) c/4 meses c/6 meses MT (+) c/6 meses Critical Reviews in Oncology and Hematology (xxx) 2004

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