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Retinopatía Diabética

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"Retinopatía Diabética - Maculopatía Diabética"

Trabajo elaborado para la cátedra de Oftalmología, por:

- Ley Muñiz Sevilla
- Alonso Pérez Peralta

Publicado en: Salud y medicina
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Retinopatía Diabética

  1. 1. RETINOPATÍA DIABÉTICA OFTALMOLOGÍA
  2. 2. La retinopatía diabética es una complicación crónica de la diabetes y un trastorno ocular grave.
  3. 3. DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas mas comunes en el mundo y la patología sistémica de mayor importancia en oftalmología.
  4. 4. La diabetes se caracteriza principalmente por un descontrol de los niveles de glucosa en la sangre.
  5. 5. TIPOS DE DIABETES Diabetes tipo 1. Diabetes tipo 2.
  6. 6. COMPLICACIONES Agudas Cetoacidosis Estado Hiperglucemico no cetósico Cetoacidosis diabética Crónicas Nefropatía Neuropatía Retinopatía
  7. 7. Todo paciente con antecedentes de Diabetes Mellitus y que presente disminución en la visión debe ser referido al oftalmólogo
  8. 8. EPIDEMIOLOGÍA •“La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera permanente en México y aparece, generalmente, en pacientes con diabetes tipo II, después de 10 a 15 años de la enfermedad.”
  9. 9. EPIDEMIOLOGÍA •Los pacientes con diabetes tiene 25 veces mas riesgo que la población que no la padece •La mayoria de los casos nuevos aparecen en edad productiva.
  10. 10. FACTORES DE RIESGO •Tiempo de evolución de la diabetes •Esta relacionado con la prevalencia y severidad de la retinopatía tanto en DM1 como en la DM2 •En personas con DM1 la retinopatía afecta al 2% de los pacientes con menos de dos años de evolución y aumenta hasta el 98% en personas de mas de 15 años de evolución •En la DM2 la prevalencia de retinopatía a los dos años es de 20% ya los quince aumenta a 85%
  11. 11. FACTORES DE RIESGO •Control metabólico •Raza •Hipertensión Arterial •Nefropatía •Embarazo •Tabaquismo
  12. 12. FISIOPATOLOGÍA •La retinopatía diabética es una alteración vascular básicamente una microangiopatía crónica que afecta a arteriolas vénulas y a veces vasos mas grandes. •El sistema vascular retiniano tiene propiedades de autorregulación de flujo sanguíneo e impermeabilidad vascular que la hacen muy susceptible a daños. •La retina es un órgano con altas necesidades metabólicas
  13. 13. CAMBIOS VASCULARES Y HEMATOLÓGICOS
  14. 14. CONSECUENCIAS DE LA HIPOXIA EN RETINA
  15. 15. AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR
  16. 16. CLASIFICACIÓN Según la ETDRS A) Ausencia de Retinopatía Diabética B) Retinopatía Diabética no Proliferativa -Leve -Moderada -Severa -Muy severa Preproliferativa C. C) Retinopatía Periférica Proliferativa -Sin características de alto riesgo -Con características de alto riesgo -Avanzada
  17. 17. SE AGREGAN A LA CLASIFICACIÓN ANTERIOR ESTADO MACULAR •Sin edema macular •Con edema macular •Con edema macular significativo
  18. 18. R D N P LEVE •Microaneurismas •Microexudados •Hemorragias Puntiforme
  19. 19. R D N P MODERADA •Exudados blandos •Dilataciones venosas •Exudados duros
  20. 20. R D N P SEVERA •Exudados Duros •Dilataciones venosas •Microhemorragias •Neovasos delgados •Desprendimiento de retina
  21. 21. RDP SIN CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO Neovasos en retina
  22. 22. RD PROLIFERATIVA CON CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO •Neovasos en la papila sin hemorragia vítrea
  23. 23. RD PROLIFERATIVA AVANZADA •Fibrosis •Neovasos •Exudados •Hemorragias •Dilataciones venosas
  24. 24. MACULOPATÍA DIABÉTICA OFTALMOLOGÍA
  25. 25. DEFINICIÓN •Es la afectación de la fóvea por edema y/o exudados duros o isquemia. •«El “Estudio Epidemiológico de Retinopatía Diabética de Wisconsin" (WESDR, por sus siglas en inglés) define el edema del diabético como un engrosamiento retiniano dentro de un diámetro papilar respecto a la fóvea.”»
  26. 26. EPIDEMIOLOGÍA •Los estudios epidemiológicos sobre la retinopatía diabética son numerosos; sin embargo, los que inciden exclusivamente en el edema macular diabético son escasos, y la mayoría de ellos están incluidos dentro de los estudios sobre retinopatía diabética. •El edema macular (EM) es la causa principal de pérdida visual en pacientes diabéticos en los países desarrollados. •La prevalencia del EM está relacionada directamente con la duración de la enfermedad y oscila, según las diferentes publicaciones, entre el 7,5 % y el 15,2 %.
  27. 27. MACULOPATÍA DIABÉTICA Los pacientes que sufren afectación visual a causa de EMD pueden experimentar visión central borrosa.
  28. 28. CLASIFICACIÓN DEL EDEMA MACULAR •La clasificación clásica se basa en la localización del engrosamiento: • Focal • Difuso La del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS, por sus siglas en inglés) se basa en el aspecto biomicroscópico: • Clínicamente significativo •Clínicamente no significativo •La escala internacional de severidad del EM lo clasifica como:
  29. 29. 1 CLASIFICACIÓN 1. Focal Exudativa 2. Difusa Exudativa 3. Isquémica 4. Mixta 1 Kanski Jack. Oftalmología Clínica. Sexta edición. Edit. Elsevier. 2009
  30. 30. FOCAL EXUDATIVA Signos: Se caracteriza por engrosamiento retiniano bien delimitado asociado con anillos completos o incompletos de exudados duros en el área perifoveal. La AGF muestra hiperfluorescencia tardía focal debida a extravasación y buena perfusión macular.
  31. 31. DIFUSA EXUDATIVA Signos: Se caracteriza por engrosamiento retiniano difuso, que se puede asociar con cambios cistoides. La obliteración de las referencias por edema grave pueden hacer que la localización de la fóvea sea imposible. La AGF muestra hiperfluorescencia irregular extensa de microaneurismas e hiperfluorescencia difusa tardía debido a extravasación.
  32. 32. ISQUÉMICA Signos: Se caracteriza por agudeza visual disminuida con aspecto relativamente normal de la fóvea. Se pueden ver hemorragias puntiformes oscuras. La AGF muestra no perfusión capilar en la fóvea.
  33. 33. EDEMA MACULAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO a) Edema retiniano a menos de 500 micras del centro de la fóvea. (a) b) Exudados duros a menos de 500 micras del centro de la fóvea, si se asocia con engrosamiento retiniano adyacente (que puede estar por fuera del límite de 500 micras). (b) c) Edema retiniano que tiene un área igual a una papila (1500 micras) o mayor, con cualquier parte de él dentro de un diámetro papilar del centro de la fóvea. (c)
  34. 34. TRATAMIENTO Los ojos con EMCS requieren tratamiento con fotocoagulación con láser independientemente del nivel de agudeza visual porque el tratamiento reduce el riesgo de pérdida visual en un 50%. La mejoría de la función visual es poco frecuente, por lo que el tratamiento es profiláctico.
  35. 35. FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER focal: impactos con láser a los microaneurismas y a) Tratamiento las lesiones microvasculares en el centro de anillos de exudados duros localizados entre 500 y 3000 µm desde el centro de la fóvea. b) Tratamiento en rejilla: para áreas de engrosamiento retiniano difuso localizado a más de 500 µm desde el margen temporal de la papila. RESULTADOS: 70% consiguen una Agudeza visual estable, 15% mejora y 15% se deteriora posteriormente.
  36. 36. DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA La Retinopatía Diabética en sus fases iniciales no produce ningún síntoma al paciente. Cuando éste acude a la consulta refiriendo disminución de su agudeza visual, la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada, lo que dificulta un tratamiento eficaz.
  37. 37. DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Se recomienda realizar exploraciones periódicas del fondo de ojo de los pacientes diabéticos, independientemente de que tengan síntomas o no, con la pupila dilatada y con oftalmoscopio de imagen invertida (indirecto). Esto es muy importante, ya que se ha visto que si no se dilata la pupila, pueden quedarse sin diagnosticar hasta un 50% de las retinopatías diabéticas.
  38. 38. DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA La única manera de detectar la retinopatía diabética y de supervisar su evolución es a través de un examen ocular completo PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, FONDO DE OJO
  39. 39. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Aunque hay varios fármacos en estudio, no existe ningún medicamento ni colirio eficaz en el tratamiento de la retinopatía diabética por el momento. Sin embargo, un buen control de los niveles de glucosa en sangre y el tratamiento riguroso de ciertos factores de riesgo retrasan su aparición y disminuyen su severidad.
  40. 40. CONTROL METABÓLICO •El control estricto de la glucemia evita el desarrollo o disminuye la progresión de la retinopatía diabética, hasta en un 80%. •El paciente diabético debe realizar controles diarios de glucemia y cada dos a tres meses, de hemoglobina glucosilada. •El control metabólico que logra valores de hemoglobina glucosilada inferiores a 7% ha demostrado, en ensayos clínicos controlados, que reduce el riesgo de desarrollar
  41. 41. TRATAMIENTO CON LÁSER Sin embargo, cuando ya ha aparecido la retinopatía diabética y hay edema de mácula o isquemia retiniana, no basta con el control metabólico y de los factores de riesgo, sino que, además, hay que recurrir al tratamiento con láser.
  42. 42. TRATAMIENTO CON LÁSER El mejor tratamiento disponible para la retinopatía diabética cuando amenaza la visión es la fotocoagulación; es el único tratamiento que ha demostrado ser efectivo, hasta el momento, en estudios clínicos controlados aleatorizados de gran escala. Se aplica en dos situaciones clínicas:
  43. 43. TRATAMIENTO CON LÁSER 1. EDEMA MACULAR. El tratamiento se aplica de forma selectiva alrededor del área de mejor visión; su objetivo es cerrar los microaneurismas filtrantes (en el caso de edema focal) o mejorar el transporte de oxígeno a partir de la coroides (en el caso de edema difuso). 2. RETINOPATÍA PROLIFERATIVA. Se aplica en forma extensa en la retina ecuatorial. Al realizar quemaduras sobre el epitelio pigmentario el oxígeno que aporta la coriocapilaris puede alcanzar las capas internas de la retina, a las que en condiciones normales no llegaría. El resultado es la reducción de la isquemia originada por el cierre capilar en las capas internas, que reduce la producción de factor de crecimiento vascular endotelial y facilita la involución de los neovasos.
  44. 44. VITRECTOMÍA •En los casos que presentan hemorragia vítrea que no permite aplicar fotocoagulación, está indicada la cirugía de vitrectomía, seguida de fotocoagulación trans o postoperatoria. •La vitrectomía también está indicada cuando existen adherencias del vítreo y la retina que ocasionan tracción retiniana y condicionan desprendimiento de retina o edema macular.
  45. 45. NUEVOS HORIZONTES TERAPÉUTICOS Recientemente se han desarrollado nuevas estrategias en el tratamiento de la proliferación vascular de la retina por medio de substancias inhibidoras de la angiogénesis y de la permeabilidad, con lo que se espera reducir o evitar la proliferación vascular retiniana, sin los inconvenientes de la fotocoagulación con rayo láser.
  46. 46. NUEVOS HORIZONTES TERAPÉUTICOS Terapia anti VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) Son fármacos que bloquean la acción del VEGF, principal agente promotor de la proliferación de vasos y permeabilidad. Tienen un prometedor futuro en el tratamiento del edema Son fragmentos de anticuerpos monoclonales que se unen a múltiples isoformas del VEGF y las inhibe.
  47. 47. BEVACIZUMAB (AVASTIN*)
  48. 48. RANIBIZUMAB (LUCENTIS*)
  49. 49. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Realizar una revisión de fondo de ojo dependiendo del tipo de Retinopatía: •RDNP Leve – Revisión anual •RDNP Moderada – Revisión semestral •RDNP Severa – Revisión trimestral •RDP temprana y severa – cada 2-3 meses
  50. 50. CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO •HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Acelera el desarrollo de las lesiones vasculares retinianas. •NIVELES ELEVADOS DE COLESTEROL LDL Y TRIGLICÉRIDOS: Aumentan el riesgo de sufrir complicaciones vasculares de todo tipo. •SOBREPESO y OBESIDAD: Favorecen un mal control de la enfermedad. •EMBARAZO: Supone una época de especial riesgo y es preciso realizar exploraciones periódicas cada tres meses durante la gestación.
  51. 51. COMPLICACIONES “La retinopatía diabética, en las primeras etapas, cuando el tratamiento es más eficaz, no da síntomas.” •Rubeosis iridis progresiva es la complicación del segmento anterior más frecuente que da lugar a fracaso de la técnica. •Catarata •Glaucoma neovascular •Hemorragia vítrea •Desprendimiento de retina traccional ¡CEGUERA!
  52. 52. Prevenir es proteger…
  53. 53. BIBLIOGRAFÍA •http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2008/may_02_ponencia.html •Montes, VS; et.al. “Retinopatía diabética: revisión”. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 179 – Marzo 2008. •Tenorio, Guadalupe; Ramírez, Veronica. “Retinopatía diabética; conceptos actuales”. Rev Med Hosp Gen Mex 2010; 73(3):193-201. •Kanski Jack. Oftalmología Clínica. Sexta edición. Edit. Elsevier. 2009

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