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Caso clínico - adulto

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Estudo de caso sobre cardiologia!!

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Caso clínico - adulto

  1. 1. FEITOSA, Talita F.; Graduanda em Enfermagem na UNIME-Lauro de Freitas; Auxiliar dePesquisa do ELSA Brasil ISC/UFBA; Secretária Geral da Liga Acadêmica TranSus. CASO CLÍNICO - CARDIOLOGIAHISTÓRIAD.D.V., 53 anos, natural de Vitória da Conquista – Bahia, doméstica, procedente de São Paulo há 23anos, queixa-se de falta de ar para percorrer pequenas distâncias e isso compromete as atividadesdomésticas diárias. Referiu dispnéia aos moderados esforços ocorrida duas semanas atrás, quandopercebeu uma diminuição do volume urinário acompanhada do ganho de peso, levando a apresentardispnéia aos pequenos esforços acompanhado de ortopnéia e dispnéia paroxística e edema nos MMII.Nega antecedentes de cardiopatia sabida na família, porém relata que os pais e um irmão morreramdormindo com 55 anos em média. Todos moraram em casa de barro e palhoça durante a infância eadolescência.EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM08/08/2012 - 10h - Encontra-se no 5º dia de internação em decúbito dorsal no leito com cabeceiraelevada a 15º, orientada no tempo e espaço, taquipnéica e dispnéia acentuada, FR= 28 inc/min. Na faceapresenta o Sinal de Romaña. A palpação dos gânglios cervicais referiu algia. Em uso de máscara deVenturi a 40%, com estase de jugular, A ausculta pulmonar MVs diminuídos em bases pulmonares.Pulsos periféricos simétricos. Péssima perfusão periférica. Abdômen globoso, distendido, fígado palpável,piperote positivo e edema nos MMII. Em uso de acesso venoso periférico com hiperemia. Aspectohigiênico precário pois não faz higienes corporais devido a água fria. Sinais vitais: PA= 90 X 60 mmHg,FC= 110 bpm, T= 38,0 °C. Queixou-se de disfagia, falta de apetite e encontrava-se bastante ansiosa comsaudades da família. Foi prescrita a medicação: Benzonidazol via oral e soro fisiológico 42 gotas/min. Aenfermeira foi trocar o soro que havia terminado e foi fazer a notificação compulsória de vigilânciasanitária.Ecocardiograma mostrou aumento do AE e VE, diâmetro sistólico e diastólico final de VE aumentado.RX de tórax: Padrão de congestão pulmonar, por imagem de infiltrado no parênquima pulmonar.Cardiomegalia área cardíaca maior que 50% do diâmetro cardiotorácico. Os exames confimaraminsuficiência cardíaca congestivas (ICC). ECG mostrou alterações eletrocardiográficas (principalmentebloqueio completo de ramo direito).1º) Conceitue os termos desconhecidos.  Dispnéia paroxística: Transtorno caracterizado por episódios de desconforto respiratório, normalmente ocorrendo após várias horas de sono numa posição reclinada. É mais comum ser causada por edema pulmonar, resultante de insuficiência cardíaca congestiva. Os episódios podem ser acompanhados por tosse, sensação de sufocação, suor frio e taquicardia.  Sinal de Romanã: é um edema inflamatório bipalpebral ou unilateral, associado a conjuntivite, dacriadenite e aumento ganglionar pré-auricular, ocorre em 10 a 20% dos casos agudos de doença de Chagas.  Algia: dor em geral.  Máscara de Venturi: máscara para fornecimento de oxigênio de alto fluxo. O paciente respira uma mistura de ar ambiente com oxigênio.  Estase: deficiência de drenagem do sangue ou lípidios de um determinado segmento do corpo.  Disfagia: sintoma definido como uma dificuldade em deglutir ou uma sensação de comida “presa” na garganta ou no esôfago.  Parênquima pulmonar: é a parte do pulmão onde se localizam os alvéolos, brônquios e bronquíolos onde ocorrem as trocas gasosas.2º) Qual a doenças da paciente que provavelmente ocasionou a complicação: ICC? Conceitue e aborde asua fisiopatologia comparando com os sintomas apresentados pela paciente do caso.
  2. 2. A doença que, provalvelmente, ocasionou a complicação foi uma infecção causada peloprotozoário cinetoplástida flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido por insetos, conhecidos comobarbeiros no Brasil. Essa infecção recebe o nome de doença de Chagas. Os sintomas da doença de Chagas podem variar durante o curso da infecção. Nos primeiros anos,na fase aguda, os sintomas são geralmente lentos, pouco mais do que inchaço nos locais de infecção. Àmedida que a doença progride, durante até cinquenta anos, os sintomas tornam-se crônicos e graves, taiscomo insuficiência cardíaca e desordens do sistema digestivo. A taquicardia e o aumento da contratilidadepodem desencadear isquemia e o aumento da pré-carga agrava a congestão pulmonar. A vasoconstriçãoexcessiva eleva demasiadamente a pós-carga, dificultando o esvaziamento cardíaco, além de prejudicar aperfusão dos demais órgãos, como, por exemplo, o rim. Ocorre ainda elevação dos níveis de vasopressina,que é responsável pela absorção de água livre de sódio, podendo gerar hiponatremia. Com os sintomas apresentados pela paciente como: sinal de Romanã, fígado palpável, piparotepositivo, dispneia paroxística, cardiomegalia, diminuição do volume urinário acompanhado pelo ganho depeso, acabaram acarretando a insuficiência cardíaca congestiva (ICC).3º) Faça a listagem de todos os problemas de enfermagem e necessidades afetadas direcionando-os paradiagnósticos de enfermagem.PROBLEMAS DE ENFERMAGEM NECESSIDADE HUMANA BÁSICA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM AFETADADispnéia aos esforços minimos Oxigenação Troca de gases prejudicadaOrtopnéia Motilidade Motilidade física prejudicadaDispnéia paroxística Percepção dolorosa Dor agudaEdema nos MMII Higiene e Conforto Déficit no autocuidado para o banhoDébito cardíaco diminuído Nutrição Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporaisAcesso venoso periférico Integridade cutânea Risco da integridade da pele prejudicadaDor Eliminação Retenção urináriaTroca de gases prejudicada Equilíbrio hidroeletrolítico Risco de desequilíbrio eletrolíticoHigiene corporal precária Regulação vascular Perfusão tissular periférica ineficaz4º) Analise criticamente todo o caso clínico quanto a anamnese, exames físico, de imagem e laboratorial.  A anamnese dessa paciente poderia ter sido feita com mais detalhes para ajudar no tratamento, buscar a rotina diária, estilo de vida e alimentação, se ingere álcool e se fuma, se faz uso de alguma medicação, entre outros.  O exame físico não está completo e devemos seguir uma sequência lógica – cefalo-caudal.  Os exames de imagem foram cruciais para o diagnóstico.5º) Você concorda com as intervenções da enfermeira no caso clínico? Justifique. Não, pois não deveria deixar a paciente em posição reclinada, já que a mesma fica com dispneiaquando está em pé ou reclinada, também não foi relatado nenhuma intervenção para a redução do edemanos MMII. Não foi realizado a troca do acesso periférico, mesmo sendo identificado hiperemia local,muito menos foi feita uma higiene corporal na cliente, mesmo vendo a necessidade. Visto que o paciente encontra-se com a saúde bastante debilitada, além dos procedimentosadotados o enfermeiro tem o papel importante na manutenção da qualidade de vida do paciente, visandoseu bem estar, conforto, apresentando sentimentos positivos, sendo afetivo caloroso e sensível, pois, aenfermagem não deve dimensionar apenas a doença, mas sim, o individuo de forma holística.6º) Quanto a prescrição médica implementada o que deveria ser acrescentado ou alterado?
  3. 3. Na fase inicial aguda, a administração de fármacos como nifurtimox, alopurinol e Benzonidazolcuram completamente ou diminuem a probabilidade de cronicidade em mais de 80% dos casos.A fase crônica é incurável, já que os danos em órgãos como o coração e o sistema nervoso sãoirreversíveis. Tratamento paliativo pode ser usado, já que a cliente encontra-se na fase crônica da doençade Chagas. Deveria estar sendo feito um tratamento para a ICC paralelo com o da doença de Chagas, paraeliminar o acúmulo excessivo de água orgânica, aumentando a força e eficiência da contração miocárdica,e reduzindo a carga do coração.OBS: Incumbência médica7º) Trace um plano de cuidados para a paciente por PRIORIDADE.  Busca rápida por um quadro clínico melhor;  Manter o paciente em posição Fowler ( A posição Fowler promove repouso confortável e respiração adequada);  Encorajar a ingesta de alimentos pastosos e, posteriormente, sólidos (Os pacientes com dispnéia e fadiga geralmente têm diminuição do apetite e  Predisposição a ingerir somente líquidos;  Aferir sinais vitais e informar se alterações;  Promover o repouso durante a hospitalização (O repouso auxilia na diminuição do gasto de energia e evita a exacerbação dos sintomas);  Promover higiene corpórea;  Restabelecer equilíbrio hídrico;  Avaliar diariamente o peso;  Estar atento aos potenciais problemas dos diuréticos;  Vigiar a eliminação intestinal para ver se há obstipação e administrar emolientes se necessário;  Controlar a ansiedade.

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