Vous trouverez tous les formulaires nécessaires pour demande et déclaration a la Caisse nationale de sécurité sociale.
- Demande d'indemnité pour perte d'emploi.
- Déclaration de reprise d'activité
- Demande du bénéfice de reliquat de l'indemnité pour perte d'emploi
- Demande de remboursement des cotisations salariales
- Demande de pension d'invalidité
- SUBROGATION
- Demande de pension de vieillesse
- Liste des assurés concernés par la demande retraite anticipé
- ............. ect
Formulaires Cnss nécessaire pour déclaration administratif
1. (1) Si les conditions de stage de la pension sont réunies, cette demande pourrait
être requalifiée en demande de pension de survivant.
(1ف ،عنهم المتوفى معاش من االستفادة شروط على توفركم حالة في )سيتم هذا طلبكم إن
معاش طلب إلى تحويله
(2) Ou N° de passeport ou N° de carte de séjour (2)اإلقامة بطاقة رقم / السفر جواز رقم أو
(3) Cocher la case correspondante (3)المناسبة الخانة على عالمة ضع
(4) La légalisation de ce document doit se faire auprès des autorités compétentes (4)صحة على يصادقإه مضاءذالمختصة السلطات طرف من الوثيقة ه
Réf. : 310-1-33
Indice de révision : 01_ 11.08.2014
بذوي خاص األجرية االشتراكات مبلغ استرجاع طلب
(1)الحقوق
Demande de remboursement des cotisations
salariales réservée aux ayants droits (1)
التعويضات قطب
Pôle Prestations
واالجتماعية العائلية التعويضات مديرية
Direction des Prestations Familiales et
Sociales
Renseignements concernant l’assuré (e) décédé(e) بالمؤمن خاصة معلومات)(ة المتوفى )له(ها
: التسجيل رقم
N° d’immatriculation :
الوطنية البطاقة رقم
( للتعريف2)
N° CNI (2) :
االزدياد تاريخ
Date de naissance :
Nom : العائلي االسم Prénom : االشخصي السم
Informations concernant les ayants droit الحقوق بذوي خاصة معلومات
Qualité du demandeur : (3) : الطلب صاحب صفة(3)
الحياة قيد على )(ة باقي )(ة زوج
Conjoint survivant
أبناء
Descendants
Nom : العائلي االسم Prénom : الشخصي االسم
Adresse : العنوان:
Quartier : الحي: Ville : المدينة
Code Postale : البريدي الرمز: Pays : البلد
Téléphone : الهاتف:
Déclaration sur l’honneur بالشرف تصريح
Je soussigné, M. (Mme) ،السيد ،السيدة أسفله )الموقع(ة أنا
Titulaire de la CNI (2) n° رقم للتعريف الوطنية للبطاقة )الحامل(ة:
Né(e) le بتاريخ )المزداد(ة
:dessus-déclare exactes les informations fournies ci : أعاله إليها المشار المعلومات بصحة أشهد
et demande le remboursement, irrévocable, des cotisations
salariales relatives aux prestations à long terme de l’assuré
décédé.
واسترداد أطلبو ،،رجعة بدونله بالمؤمن الخاصة األجرية االشتراكات
المتوفىاأل الطويلة التعويضات برسم أعاله المذكورالصندوق إلى المؤداة مد
االجتماعي للضمان الوطني
تاريخالوفاة:
Date de décès :
تاريخالزواج
Date de Mariage :
مصحح إمضاءالطلب لصاحب
Signature légalisée du demandeur
(4)
N° du
dossier
رقم
الملف
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2. Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08
relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des
données à caractère personnel
القانون لمقتضيات طبقا الشخصي الطابع ذات المعطيات معالجة تتم90-90بحماية المتعلق
الشخصي الطابع ذات المعطيات معالجة تجاه الذاتيين األشخاص
1
Réf. : 310-1-33
Indice de révision : 01_ 11.08.2014
Important :
L’assuré qui dispose de périodes d’assurance, (accomplies sous un ou plusieurs
régimes de prévoyance sociale - régime de retraite de base - au niveau national
ou dans un pays signataire avec le Maroc d’une convention bilatérale de sécurité
sociale), le rendant éligible à une pension par coordination des régimes, n’ouvre
pas droit au remboursement des cotisations salariale
: هام
استرجاع حق يخول الاألجرية االشتراكات مبلغفترات على المتوفرين لهم للمؤمن بالنسبة
األ لالحتياط أساسية أنظمة ظل في تأمينطبقا النسبي المعاش في الحق تفتح التي ،جتماعي
ه بين للتنسيقذاألنظمة ه
Pièces à joindre à cette demande الوثائالواجب قاإلدالءبهاالطلب هذا صحبة
Pièces concernant l’assuré décédé
- Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS.
- Copie de la carte nationale d’identité.
- Extrait d’acte de décès.
- Attestation pour les mineurs qui justifient, s’il y a lieu, le
travail au fond d’une mine, pendant cinq années au moins et
ce pour faire valoir le droit au remboursement à partir de 55
ans.
Pour le conjoint survivant
- Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS.
- Copie de la CNI.
- Copie certifié conforme de l’acte de mariage.
- Certificat de non divorce.
- Certificat de monogamie ou de polygamie ou acte d’hérédité.
- Certificat de non remariage pour l'assuré décédé entre 2000 et
2004
Pour les enfants
- Extrait d’acte de naissance.
- Certificat de vie collective des enfants ouvrant droit.
- Certificat de scolarité pour les enfants âgés entre 16 et 21 ans
- Certificat d’apprentissage pour les enfants âgés entre 16 et 18
ans
Pour enfant malade âgé de plus de 16 ans et moins de 21 ans
- Certificat médical délivré par un spécialiste attestant que
l’enfant se trouve dans l'incapacité de suivre des études ou
d’être placé en apprentissage.
Pour enfant handicapé âgé de plus de 21 ans
- Certificat médical délivré par un médecin spécialiste
homologué par la commission médicale provinciale ;
- Attestation de non activité de l’enfant handicapé ;
- Attestation délivrée par les autorités compétentes précisant que
le demandeur ne dispose pas d’un revenu suffisant pour
subvenir aux besoins de son enfant handicapé (ou certificat
d’indigence).
Pour la ou le divorcé(e) avec enfant à charge
En plus des pièces précitées :
- Copie certifiée conforme à l’originale de l’acte de divorce.
- Certificat de prise en charge
Cas du Tuteur
En plus des pièces précitées :
- Extrait de l’acte de décès de la mère et /ou du père des
enfants.
- Copie certifiée conforme à l’originale de l’acte de divorce.
- Copie de la carte nationale d’identité du tuteur
- Acte de tutelle délivré par le tribunal
NB : Relevé d’identité bancaire (recommandé mais non obligatoire).
وثائقله بالمؤمن خاصةالمتوفى
-نسخةمنبطاقةبالصندوق التسجيلالوطنيللضمان.االجتماعي
-نسخةمنالبطاقةل الوطنيةل.تعريف
-شهادةالوفاةللمؤمن.له
-األرض باطن في االشتغال تثبت شهادة ،المناجم لعمال بالنسبة
األق على سنوات خمس مدةمن لالستفادة لالتعويضمن ابتداء
سن55سنة
وثائقباألرمل خاصةةاألرمل أو
-نسخةمنبطاقةبالصندوق التسجيلالوطنيللضماناالجتماعي
-نسخةمنالل الوطنية بطاقةلتعريف.
-شهادةعدمالطالقأو.الكفالة
-نسخةمنعقدالزواجمصادق.عليها
-شهادةالزوجةالوحيدةأوتعددالزوجاتأوعقد.اإلراثة
-سنة بين ما المتوفي له للمؤمن بالنسبة الزواج عدم شهادة2999
و2992.
وثائقباألطفال خاصة
-االزدياد عقد
-شهادةالحياةلألطفال الجماعيةذالحقوق وي
-شهادةبين عمرهم يتراوح الدين لألطفال بالنسبة مدرسية11
و21.سنة
-شهادةالتكوينبالنس المهنيبين عمرهم يتراوح الدين لألطفال بة
11و10سنة
بالنسبةأو المريض للطفلالعمر من البالغ المعاقمن أكبر بين ما61
و سنةمن أقل16:سنة
-شهادة.مختص طبيب طرف من مسلمة طبية
بالنسبةأو المريض للطفلمن أكثر العمر من البالغ المعاق16:سنة
-شهادةطب طرف من مسلمة طبيةمن عليها مصادق مختص يب
.اإلقليمية الطبية اللجنة طرف
-العمل عدم شهادةبالنسبةالمعاق للطفل
-شهادةعدمتوفرصاحبالطلبعلىدخل
وثائقب خاصةابأطفال المتكفل )لمطلق(ة
:السابقة الوثائق إلى باإلضافة
-نسخةمنعقدالطالقمصادق.عليها
-الكفالة شهادة.
وثائقبا خاصةاألطفال على لمقدم
:السابقة الوثائق إلى باإلضافة
-شهادةوفاةاألبأو.األم
-نسخةمنعقدالطالقمصادق.عليها
-نسخةمنالالوطنية بطاقةللتعريف.
-التقديمعلىالقاصرين
ملحوظة:البنكي الحساب شهادة)و بها موصىإجبارية غير)
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6. DEMANDE DE REMBOURSEMENT
DE CONGE DE NAISSANCE
Direction des Assurés
Réf : 318-1-01
A………………………………………………… Le…………………………………………
NOM OU RAISON SOCIALE DE L’ENTREPRISEN/ REFER : ………………………………………………
V/ REFER : ………………………………………………
AFFILIE : ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de l’assuré N° Immatriculation
Date de naissance
de l’enfant
Montant du
remboursement
TOTAL
TRES IMPORTANT
Chaque demande doit être accompagnée :
- D’un reçu de la somme perçue par chaque salarié au titre
de congé de naissance
- D’un extrait d’acte de naissance de l’enfant ouvrant droit
au congé
VISA ET CACHET DE L’EMPLOYEUR
Date : …….………….………….…..……
TRANSMIS A LA D.S.I.
Le : …….………….………….…..……
Indice de révision : 02
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7. Indice de révision : 02
Agence وآ
Code agence آ ا ر
Numéro
d’ordre
ر
ا
le ر
DEMANDE
- Allocation décès
- Pension de survivant
- Remboursement de
frais funéraires
ـــ ـــ
-ة ا ت
-ا ش
-زة ا ا ع ا
Réf. : 317-1-01: ر
IMPORTANT م هـ:
- La présente demande doit être établie en trois exemplaires -ـــ ــــ ث ـــ ــ ــ ـــ ــ ا ا هــ ــ ــ ـــ ـــ ـــ
- Etablir une déclaration par demandeur -ص ـ ـ ـ ا ـ آ
- Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S.
qui vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu
de dépôt.
-ص ت وآ ى إ ـ ا اع إ.و.ض.ج.ـ آـ
ـ ـ ـ آ ث ـ ا ـ ا ى ـ إا
A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ـ ـ ـ ا ـ ف ـ ـ ـ
N° Immatriculation ا ر
Nom et Prénom de l’assuré décédé ا اوااا
Date décès ة ا ر
………………………………………………………………………………………………………………………………
ة ا زو ء ــ ــ أ ــ ــ أ ــ أ أو أخ دون أ
Conjoint survivant
(1) Descendants (1)
Ascendants (1)
Frère ou sœur (1)
Tiers non parent (1)
(1) Barrer les mentions inutiles ا (1)
Nom : …………………………………………………………………………………………………… : ا ا
Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. : ا ا
Adresse ان ا N° CIN ا ا ر
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
A remplir en cas de demande de pension de survivant ش ا ن آ إذاا
Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ?
OUI NON
ا ه؟
Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ا:رة ار
OUI NON
OUI NON
OUI NON
…………………
ه؟ دت ا ن آ
L’assuré a t-il été victime d’un accident de circulation ?
د ا ن آ ه؟
L’assuré a-t-il été victime d’un accident du travail ?
ن آ ه؟ ا ل أو
L’assuré bénéficiait-il d’une pension ou d’une rente au titre de la
législation de travail ?
Si oui : montant de la rente mensuelle :ي ا ا
ـ ـ ـ ا ـ ء إ
Signature du Demande
Voir au verso ــ ا أ
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8. Demande présentée par ف م
1 2 3 4 5
زو
ة ا
ء ـ ــ أ ـ ــ أ ـ أ أو أخ
دون أN° Pièces justificatives
Conjoint
survivant
Descendants Ascendants
frère ou
sœur
Tiers non
parent
ث ــ ـ ا ـــ ــ و ر
1
Copie de la carte d’immatriculation à la
CNSS ou autre pièce justifiant
l’immatriculation *
1 1 1 1 1
ا وق ا
ذ أو ا ن*
1
2
Copie de la carte d’identité nationale
(CIN ) *
1 1 1 1 1 ا ا* 2
3 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 ة ا دةا* 3
4
Certificat médical précisant la cause du
décès
1 1 1 1 1 ة ا ا دة 4
5
Certificat de non divorce ou de prise en
charge
1 ا أو ق ا م دة 5
6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 ة ا دة 6
7
Certificat de monogamie/polygamie ou acte
d’hérédité
1
أو ت و ا د ة ا و ا دة
را ا
7
8 Certificat de non-remariage * 1 واج ا م دة* 8
9
Copie de l’acte de mariage certifiée
conforme
1 واج ا 9
10 Certificat de prise en charge 1 1 1 ا دة 10
11 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ل ا ة ا دة 11
12 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 أو ر دةا ا دة 12
13 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 وج ا ة و دة 13
14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 م ا أو ب ا ة و دة 14
15
Certificat médical de l’enfant malade
handicapé
1 1 ا دةق ا أو 15
16 Certificat de célibat 1 1 1 و ا دة 16
17 Copie de l’acte de divorce 1 1 1 1 1 ق ا 17
18 Acte de tutelle 1 ا ا 18
19 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1
ل ا رة ا و ادوي
ق ا
19
20 Attestation de non revenu 1 1 ر د ا م دة 20
21
Copie de la carte d’handicapé délivrée par
les autorités compétentes
1 1
ف ق ا
ا ت ا
21
22
Attestation du bénéfice d’une couverture
médicale (Réf. : 310-1-25) (pour les assurés
bénéficiant d’une couverture médicale)
1 1
ـ دة ـ ـ ا دةـ ا ـ ـ ـ ـ ا
ـ ا)ر( 310-1-25)
اـ ا ـ ـ ـ ا(
22
N.B
les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution
du dossier de demande de pension de survivant
:
ا ا(*)شا
Réf. : 317-1-01: ر
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9. Indice de révision : 02
Agence وآ
Code agence آ ا ر
Numéro
d’ordre
ر
ا
le ر
DEMANDE
- Allocation décès
- Pension de survivant
- Remboursement de
frais funéraires
ـــ ـــ
-ة ا ت
-ا ش
-زة ا ا ع ا
Réf. : 317-1-01: ر
IMPORTANT م هـ:
- La présente demande doit être établie en trois exemplaires -ـــ ــــ ث ـــ ــ ــ ـــ ــ ا ا هــ ــ ــ ـــ ـــ ـــ
- Etablir une déclaration par demandeur -ص ـ ـ ـ ا ـ آ
- Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S.
qui vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu
de dépôt.
-ص ت وآ ى إ ـ ا اع إ.و.ض.ج.ـ آـ
ـ ـ ـ آ ث ـ ا ـ ا ى ـ إا
A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ـ ـ ـ ا ـ ف ـ ـ ـ
N° Immatriculation ا ر
Nom et Prénom de l’assuré décédé ا اوااا
Date décès ة ا ر
………………………………………………………………………………………………………………………………
ة ا زو ء ــ ــ أ ــ ــ أ ــ أ أو أخ دون أ
Conjoint survivant
(1) Descendants (1)
Ascendants (1)
Frère ou sœur (1)
Tiers non parent (1)
(1) Barrer les mentions inutiles ا (1)
Nom : …………………………………………………………………………………………………… : ا ا
Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. : ا ا
Adresse ان ا N° CIN ا ا ر
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
A remplir en cas de demande de pension de survivant ش ا ن آ إذاا
Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ?
OUI NON
ا ه؟
Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ا:رة ار
OUI NON
OUI NON
OUI NON
…………………
ه؟ دت ا ن آ
L’assuré a t-il été victime d’un accident de circulation ?
د ا ن آ ه؟
L’assuré a-t-il été victime d’un accident du travail ?
ن آ ه؟ ا ل أو
L’assuré bénéficiait-il d’une pension ou d’une rente au titre de la
législation de travail ?
Si oui : montant de la rente mensuelle :ي ا ا
ـ ـ ـ ا ـ ء إ
Signature du Demande
Voir au verso ــ ا أ
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10. Demande présentée par ف م
1 2 3 4 5
زو
ة ا
ء ـ ــ أ ـ ــ أ ـ أ أو أخ
دون أN° Pièces justificatives
Conjoint
survivant
Descendants Ascendants
frère ou
sœur
Tiers non
parent
ث ــ ـ ا ـــ ــ و ر
1
Copie de la carte d’immatriculation à la
CNSS ou autre pièce justifiant
l’immatriculation *
1 1 1 1 1
ا وق ا
ذ أو ا ن*
1
2
Copie de la carte d’identité nationale
(CIN ) *
1 1 1 1 1 ا ا* 2
3 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 ة ا دةا* 3
4
Certificat médical précisant la cause du
décès
1 1 1 1 1 ة ا ا دة 4
5
Certificat de non divorce ou de prise en
charge
1 ا أو ق ا م دة 5
6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 ة ا دة 6
7
Certificat de monogamie/polygamie ou acte
d’hérédité
1
أو ت و ا د ة ا و ا دة
را ا
7
8 Certificat de non-remariage * 1 واج ا م دة* 8
9
Copie de l’acte de mariage certifiée
conforme
1 واج ا 9
10 Certificat de prise en charge 1 1 1 ا دة 10
11 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ل ا ة ا دة 11
12 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 أو ر دةا ا دة 12
13 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 وج ا ة و دة 13
14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 م ا أو ب ا ة و دة 14
15
Certificat médical de l’enfant malade
handicapé
1 1 ا دةق ا أو 15
16 Certificat de célibat 1 1 1 و ا دة 16
17 Copie de l’acte de divorce 1 1 1 1 1 ق ا 17
18 Acte de tutelle 1 ا ا 18
19 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1
ل ا رة ا و ادوي
ق ا
19
20 Attestation de non revenu 1 1 ر د ا م دة 20
21
Copie de la carte d’handicapé délivrée par
les autorités compétentes
1 1
ف ق ا
ا ت ا
21
22
Attestation du bénéfice d’une couverture
médicale (Réf. : 310-1-25) (pour les assurés
bénéficiant d’une couverture médicale)
1 1
ـ دة ـ ـ ا دةـ ا ـ ـ ـ ـ ا
ـ ا)ر( 310-1-25)
اـ ا ـ ـ ـ ا(
22
N.B
les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution
du dossier de demande de pension de survivant
:
ا ا(*)شا
Réf. : 317-1-01: ر
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12. ADRESSE PERSONNELLE ET
BANCAIRE D’UN ASSURE
NATURE :
- Création
- Modification
Agence
Réf. :310-2-07
N° IMMATRICULATION C/PAYS M/P DATE NATURE
L’assuré(e)
NOM ET PRENOM DE L’ASSURE
Adresse Personnelle
NUMERO, RUE, BOULEVARD, AVENUE, DOUAR,TRIBU…
ADRESSE (SUITE)
ADRESSE (SUITE)
CODE POSTAL VILLE COMMUNE PAYS
Adresse Bancaire
DENOMINATION DE LA BANQUE
ADRESSE DE LA BANQUE
CODE POSTAL VILLE, COMMUNE PAYS
C/B NUMERO DU COMPTE BANCAIRE
Nom et signature de l’agent Visa du chef de bureau Visa du chef de service
Le : …………………………………………….. Le : …………………………………………….. Le : ……………………………………………..
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13. الـصـحـيـة الـتـغـطـيـة مـن االسـتـفـادة شـهـادة
ATTESTATION DU BENEFICE D’UNE
COUVERTURE MEDICALE
لهم المؤمن مديرية
Direction des Assurés
Réf. : 310-1-25: رقم مرجع
Cadre à remplir par le demandeur طلب صاحب طرف من يمأل إطار
Nature de la pension : : المعاش طبيعة
Vieillesse الشيخوخة Invalidité العجز Survivant عنه المتوفى Retraite anticipée الـمـبـكـر الـتـقـاعـد
N° d’immatriculation : : الـتـسجـيــل رقـم
N°Carte d’Identité Nationale : : الوطنية التعريف بطاقة رقم
Nom et prénom : العائلي االسم: الشخصي و
Adresse : …………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………………………………………
العنوان:
Cadre à remplir par l’organisme assurant la couverture médicale الـصـحـيـة للـتـغـطـية الـمـؤمـنـة الـمـؤسـسـة طرف من يمأل إطار
Mutuelle تـعـاضـديـة Caisse interne داخـلـي صـنـدوق Compagnie d’assurance الـتـأمـيـن شـركـة
Dénomination de l’organisme assureur :………………………………………..……… ………….…….….………… : الــمـؤمـــنـــة الــمــؤســســة اســم
…………………………………………………………………………………………………………………….……………….…….…………………………………
N° d’adhésion / N° de police :……………………………………………………... …….…..…....………...………… : الـتـأمـيـن وثـيـقـة رقـم / االنـخـراط رقـم
Date de validité :………………………………………………………………………………………...……... …….…..…....………...………… : الصالحية تاريخ
A………………………….……. ب حـررـــــ Le ……………….………… بتاريخ
توقـيعخت وـمالـمـؤمـنـة الـمـؤسـسـة
Visa et Cachet de l’organisme assureur
Article 114 de loi n° 65-00
A titre transitoire, et pendant une période de cinq ans renouvelable, à compter de la date de
publication des décrets réglementaires de la présente loi, les organismes publics ou privés
qui, à cette date, assurent à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit au
moyen de contrats groupe auprès de compagnies d'assurances, soit auprès de mutuelles, soit
dans le cadre de caisses internes, peuvent continuer à assurer cette couverture, sous réserve
de fournir la preuve de l'existence de cette couverture à la CNSS ou à la CNOPS, selon le cas,
et ce, selon les modalités fixées par voie réglementaire.
Dans ce cas, la couverture doit s'appliquer à l'ensemble des salariés y compris les salariés
nouvellement recrutés au cours de la période de transition, ainsi que, le cas échéant, les
titulaires de pensions bénéficiant déjà de cette couverture.
A l'expiration de ce délai, les employeurs précités sont tenus de procéder à leur affiliation et
à l'immatriculation de leurs salariés et, le cas échéant, des titulaires de pensions ayant
bénéficié de la couverture précitée, au régime de l'assurance maladie obligatoire de base géré
par la CNSS ou par la CNOPS, selon le cas.
Dans tous les cas, sont conservés les droits acquis par les bénéficiaires desdits régimes, tant
pour la partie prenant en charge les cotisations que pour le taux de couverture dont ils
bénéficient.
56-00 رقم القانون من 111 المادة
عقود بواسطة إما ,اختيارية صحية تغطية لمأجوريها القانون هدا نشر تاريخ في تضمن التي الخاصة أو العامة الهيئات إن
مدة وطوال انتقالية بصفة لها يجوز ,داخلية صناديق إطار في إما و ،التعاضديات لدى وإما ,التأمين شركات لدى جماعية
ابتدا للتجديد قابلة سنوات خمسءمالمراسي إصدار نمالمذكورة بالتغطية القيام في تستمر أن القانون بهذا المتعلقة التنظيمية
االحتياط لمنظمات الوطني الصندوق أو االجتماعي للضمان الوطني للصندوق التغطية هده وجود يثبت بما تدلي أن بشرط
. تنظيمي بنص تحدد إجراءات وفق وذلك ,الحالة حسب ,االجتماعي
ه وفيوعند ,االنتقالية الفترة خالل المعينون الجدد المأجورون فيهم بمن المأجورين جميع التغطية تشمل أن يجب ,الحالة ده
. قبل من التغطية بهده المتمتعون المعاشات أصحاب ،االقتضاء
اإل التأمين نظام في باالنخراط أعاله إليهم المشار المشغلون يلزم ,المذكور األجل انصرام وعندعن األساسي جباري
,االجتماعي االحتياط لمنظمات الوطني الصندوق أو االجتماعي للضمان الوطني الصندوق طرف من المدبر المرض
مأجوريه وبتسجيل ,الحالة حسبمبالتغطية تمتعوا أن سبق الدين ,كذلك المعاشات أصحاب بتسجيل ,االقتضاء وعند ,
. المذكورة
الحقو فإن ,الحاالت جميع وفيأو لالشتراكات المتحملة للجهة بالنسبة سواء األنظمة هده من المستفيدين لفائدة المكتسبة ق
. بها يحتفظ لفائدتهم التغطية نسبة يخص فيما
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14. Code agence اﻟﻮآﺎﻟﺔ رﻣﺰ
N° Dossier اﻟﻤﻠﻒ رﻗﻢ
Réceptionné
par
ﻣﻦ اﺳﺘﻠﻢ
ﻃﺮف
le ﺑﺘﺎرﻳﺦ
اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت ﻃﻠﺐ و اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ ﺑﺎﻻﻧﻘﻄﺎع إﺷﻌﺎر
ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ
Avis d’interruption de travail et demande
d’indemnités journalières en cas de (1)
Maladie (2) ﻣﺮض
Accident (2) ﺣﺎدﺛﺔ
Prolongation i ﺗﻤﺪﻳﺪ
Maternité أﻣﻮﻣﺔ Réf. : 312-1-16: رﻗﻢ ﻣﺮﺟﻊ
Cadre réservé à l’assuré : ﻟﻪ ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﺧﺎص إﻃﺎر
Nom اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ Prénom اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻻﺳﻢ
N° d’immatriculation : اﻟـﺘـﺴﺠـﻴــﻞ رﻗـﻢ:
N°Carte d’Identité Nationale : اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺑﻄﺎﻗﺔ رﻗﻢ:
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………………………… اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻟﻌﻨﻮان:
Ville : اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ: Code postal : اﻟﺒﺮﻳﺪي اﻟﺮﻣﺰ:
Banque Ville Numéro de Compte Clé
Numéro du Compte : اﻟﺤﺴﺎ رﻗﻢب:
(2) Mode de paiement : Virement ﻟﻪ ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ ﺗﺤﻮﻳﻞ MAD اﻹﺷﺎرة رهﻦ Virement affilié ﻟﻠﻤﺸﻐﻞ ﺗﺤﻮﻳﻞ اﻷداء ﻃﺮﻳﻘﺔ: (2)
Cadre réservé à l’agence de la CNSS : إاﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻀﻤﺎن ﺑﻮآﺎﻟﺔ ﺧﺎص ﻃﺎر
Cadre réservé à l’agence de la CNSS : اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻀﻤﺎن ﺑﻮآﺎﻟﺔ ﺧﺎص إﻃﺎر
Date d’arrêt de travail اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ اﻟﺘﻮﻗﻒ ﺗﺎرﻳﺦ Date d’accouchement اﻟﻮﺿﻊ ﺗﺎرﻳﺦ Date prolongation اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺗﺎرﻳﺦ
Nombre de jours accordé par le médecin
conseil :
اﻟﻤﺴﺘﺸﺎر اﻟﻄﺒﻴﺐ ﻃﺮف ﻣﻦ ﻋﻠﻴﻬﺎ اﻟﻤﻮاﻓﻖ اﻷﻳﺎم ﻋﺪد: Numéro de
prolongation :
اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ رﻗﻢ:
Cadre réservé à l’agence de la CNSS : اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻀﻤﺎن ﺑﻮآﺎﻟﺔ ﺧﺎص إﻃﺎر
Cadre réservé à l’agence de la CNSS
L’employeur , Affilié à La CNSS Sous Le N° : ص ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺨﺮط اﻟﻤﺸﻐﻞ ﻳﺸﻬﺪ.و.ض.ج.رﻗﻢ ﺗﺤﺖ
Certifie que L’assuré ci-dessus mentionné اﻟﻤﺆﻣﻦ أنأﻋﻼﻩ إﻟﻴﻪ اﻟﻤﺸﺎر ﻟﻪ
A interrompu effectivement son travail اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ ﻓﻌﻠﻴﺎ اﻧﻘﻄﻊ A prolongé son arrêt de travail اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ اﻧﻘﻄﺎﻋﻪ ﻣﺪد
le : ﺑﺘﺎرﻳﺦ le : ﺑﺘﺎرﻳﺦ
ﻃﺎﺑﻌﻪ و اﻟﻤﺸﻐﻞ إﻣﻀﺎء
Visa et Cachet de L’employeur
ﻓﻲ ﺣﺮر ﺑﺘﺎرﻳﺦ
A : le :
Cadre réservé à l’employeur : ﺑﺎﻟﻤﺸﻐﻞ ﺧﺎص إﻃﺎر
(1) : L
pas couverts par le régime de l
es accidents de travail et les maladies professionnelles ne sont اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ اﻷﻣﺮاض و اﻟﺸﻐﻞ ﺣﻮادث اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻀﻤﺎن ﻗﺎﻧﻮن ﻳﻐﻄﻲ ﻻ : (1)
a sécurité sociale .
(2) : Cocher la case correspondante اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ اﻟﺨﺎﻧﺔ ﻓﻲ ﻋﻼﻣﺔ ﺿﻊ : (2)
Indice de révision 02
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15. Convocation au contrôle médical اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ﻷﺟﻞ اﺳﺘﺪﻋﺎء
Vous êtes invité à vous présenter le :
Muni de votre dossier médical, du pli confidentiel du médecin
traitant, de la Carte CNSS et de la CIN chez le médecin conseil de
la CNSS en vue de subir un contrôle médical gratuit, à l’adresse
suivante :
ﻳﻮم اﻟﺤﻀﻮر ﻣﻨﻜﻢ اﻟﻤﺮﺟﻮ:
إﺟﺮا ﻗﺼﺪ ،و،ض،ج ﻟﻠﺺ اﻟﻤﺴﺘﺸﺎر اﻟﻄﺒﻴﺐ ﻟﺪىءﻣﺠﺎﻧﺎ ﻃﺒﻴﺔ ﻣﺮاﻗﺒﺔﻣﺼﺤﻮﺑﻴﻦ
، اﻟﻄﺒﻲ ﺑﻤﻠﻔﻜﻢﺑﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﺒﻄﺎﻗﺔ ، اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ اﻟﺴﺮي ﺎﻟﻄﻲ
اﻟﻮﻃﻨﻲاﻟﺘﺎﻟﻲ ﺑﺎﻟﻌﻨﻮان ذﻟﻚ و اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﺑﺎﻟﺒﻄﺎﻗﺔ و اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن:
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Date d’interruption
du travail
Date de prolongation
d’arrêt du travail
Date présumée de
l’accouchement
Date réelle de
l’accouchement
A : ………………………..…………….
Le :
Visa et cachet du médecin traitant
Nb. de jours d’arrêt
ou de prolongation
En toutes lettres
Jour Mois Année
Jour Mois Année
Jour Mois Année
Jour Mois Année
En cas de maternité
Je soussigné Dr. :
Médecin conseil à l’agence :
avoir examiné le nommé :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nb. de jours accordés
En toutes lettres
A partir de
Un accident de travail
Une maladie professionnelle
A : ………………………..…………….
Le :
Cadre réservé à l’agence de la CNSS ﺧﺎ إﻃﺎراﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻀﻤﺎن ﺑﻮآﺎﻟﺔ ص
ﻃﺮف ﻣﻦ روﻗﺐ ﻃﺮف ﻣﻦ ﻧﻀﺪ ﻃﺮف ﻣﻦ ﻋﻠﻴﻪ ﺻﻮدق اﻟﻮآﺎﻟﺔ ﺧﺘﻢ
Contrôlé par : Saisi par : Validé par : Cachet de l’agence
Le : le : le :
Visa et cachet du médecin conseil
Conclusion
Diagnostic
L’incapacité est-elle due à :
NonOui
NonOui
Cadre réservé au médecin traitant اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺧﺎص إﻃﺎر Cadre réservé au médecin conseil اﻟﻤﺴﺘﺸﺎر ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺧﺎص إﻃﺎر
IMPORTANT : Uﻣﻬﻢ:U
Article 33 du Dahir portant loi n° 1.72.184 du 15 joumada II 1392 (27 juillet 1972) relatif au régime de
sécurité sociale modifié par le dahir n°1-04-127 du 21 ramadan 1425 (4 novembre 2004) portant
promulgation de la loi n°17-02.
Dans les trente jours suivant l’interruption du travail ou la prolongation de l’arrêt du travail et sous peine de
suspension des prestations prévues par le présent chapitre, l’assuré doit adresser à la Caisse Nationale de
Sécurité Sociale, sauf cas de force majeure, cet avis d’interruption de travail signé par le médecin traitant et
l’employeur.
Egalement et sous peine de forclusion, sauf survenance de cas de force majeure, la demande d’indemnités
journalières de maladie doit être déposée à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale dans un délai de six mois,
à compter de la date du début de l’incapacité de travail.
اﻟﻔﺼﻞ33رﻗﻢ ﻗﺎﻧﻮن ﺑﻤﺜﺎﺑﺔ اﻟﺸﺮﻳﻒ اﻟﻈﻬﻴﺮ ﻣﻦ1.72.184ﻓﻲ ﺻﺎدر15اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﺟﻤﺎدى1392)27ﻳﻮﻟﻴﻮ
1972(رﻗﻢ ﺑﻈﻬﻴﺮ ﻣﻌﺪل و اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻀﻤﺎن ﺑﻨﻈﺎم ﻳﺘﻌﻠﻖ1.04.127ﻓﻲ ﺻﺎدر21رﻣﻀﺎن ﻣﻦ1425
)4ﻧﻮﻓﻤﺒﺮ2004(رﻗﻢ اﻟﻘﺎﻧﻮن ﺑﺘﻨﻔﻴﺬ17.02.
ﺧﻼل ﻳﻮﺟﻪ أن ، اﻟﺒﺎب هﺬا ﻓﻲ ﻋﻠﻴﻬﺎ اﻟﻤﻨﺼﻮص اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت ﺻﺮف إﻳﻘﺎف ﻃﺎﺋﻠﺔ ﺗﺤﺖ ، ﻟﻪ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﻲ ﻳﺠﺐ
ﻋ اﻟﺘﻮﻗﻒ ﺗﻤﺪﻳﺪ أو اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ ﻻﻧﻘﻄﺎﻋﻪ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ﻳﻮﻣﺎ اﻟﺜﻼﺛﻴﻦﻟﻢ ﻣﺎ ،اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻟﺼﻨﺪوق إﻟﻰ ﻨﻪ
واﻟﻤﺸﻐﻞ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ اﻟﻄﺒﻴﺐ ﻃﺮف ﻣﻦ ﻣﻮﻗﻌﺎ اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ ﺑﺎﻧﻘﻄﺎﻋﻪ اﻹﺷﻌﺎر هﺬا ، ﻗﺎهﺮة ﻗﻮة ذﻟﻚ دون ﺤﻞ. ﺗ
اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت ﻃﻠﺐ إﻳﺪاع ، ﻗﺎهﺮة ﻗﻮة ذﻟﻚ دون ﺗﺤﻞ ﻟﻢ ﻣﺎ ، اﻟﺘﻘﺎدم ﻃﺎﺋﻠﺔ ﺗﺤﺖ ، ﻟﻪ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﻰ ﻳﺠﺐ آﻤﺎ
ﻟ اﻟﻤﺮض ﻋﻦاﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ اﻟﻌﺠﺰ ﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻮاﻟﻴﺔ أﺷﻬﺮ اﻟﺴﺘﺔ اﺟﻞ ﻓﻲ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻟﺼﻨﺪوق ﺪى.
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16. Indice de révision : 02
DEMANDE ﻃـــﻠـــﺐ
Agence وآﺎﻟﺔ
Allocation décès -اﻟﻮﻓﺎة ﻋﻦ ﺗﻌﻮﻳﻀﺎت
Code agence اﻟﻮآﺎﻟﺔ رﻣﺰ
Remboursement des
frais funéraires
اﻟﺠﻨﺎزة ﺻﻮاﺋﺮ اﺳﺘﺮﺟﺎع Numéro
d’ordre
رﻗﻢ
اﻟﺘﺮﺗﻴﺐ
le ﺑﺘﺎرﻳﺦPension de survivants -ﻋﻨ اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ ﻣﻌﺎشﻬﻢ Réf. : 317-1-01: رﻗﻢ ﻣﺮﺟﻊ
IMPORTANT هـــــــــﺎم
- La présente demande doit être établie en trois exemplaires -ﻧــــﺴـــﺦ ﺛـــﻼث ﻓــﻲ اﻟــﻄـــﻠــﺐ هــﺬا ﺗـــﻘــﺪﻳــﻢ ﻳـــﺠـــﺐ
- Etablir une déclaration par demandeur -ﺑﻪ ﺧﺎص ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺗـﻘـﺪﻳﻢ اﻷﻣـﺮ ﻳﻬـﻤﻪ ﺷﺨﺺ آﻞ ﻋﻠﻰ ﻳﺠﺐ
- Déposer la demande dans l’une des agences de la C.N.S.S. qui
vous remettra l’une des trois exemplaires à titre de reçu de
dépôt.
-ص وآﺎﻻت إﺣﺪى ﻓـﻲ اﻟﻄﻠﺐ إﻳﺪاع ﻳﺠﺐ.و.ض.ج.ﺗـﺴﻠﻢ آﻲ
ﺑﺎﺳـﺘﻼﻣـﻬ ﻣﻨﻬﺎ آﺘـﻮﺻﻴﻞ اﻟـﺜﻼث اﻟـﻨﺴﺦ إﺣـﺪى ﻟـﻜﻢﺎاﻟﻄﻠﺐ
ﺻA REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ﻃـﺮف ﻣـﻦ ﻳـﻤﻸاﻟـﻄـﻠـﺐ ﺎﺣـﺐ
N° Immatriculation اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ رﻗﻢ
Nom et Prénom de l’assuré (e )décédé (e) اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢواﻟﺸﺨﺼﻲﻟﻪ ﻟﻠﻤﺆﻣﻦاﻟﻤﺘﻮﻓﻰ
Date décès اﻟﻮﻓﺎة ﺗﺎرﻳﺦ
………………………………………………………………………………………………………………………………
اﻟﺤﻴﺎة ﻗﻴﺪ ﻋﻠﻰ ﺑﺎﻗﻴﺔ زوﺟﺔ ﺑـــﻨــــﺎء أ أﺑــــﻮﻳـــﻦ أﺧــــﺖ أو أخ ﺷﺨﺺﻋﺎﺋﻠﻴﺔ ﻋﻼﻗﺔ دون أﺧﺮ
Conjoint survivant (1)
Descendants (1)
Ascendants (1)
Frère ou sœur (1)
Tiers non parent (1)
(1) Cocher la case correspondante : ﺿﻊﻋﻼﻣﺔاﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ اﻟﺨﺎﻧﺔ ﻓﻲ: (1)
Nom : …………………………………………………………………………………………………… : اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ
Prénom :………………………...………………………………………………….……………….. :اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻻﺳﻢ
اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻟﻌﻨﻮان:Adresse personnelle : N° CIN اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ رﻗﻢ
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse bancaire : اﻟﺒﻨﻜﻲ اﻟﻤﻮﻃﻦ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
A remplir en cas de demande de pension de survivants ﺑﻤﻌﺎش ﻳﺘﻌﻠﻖ اﻟﻄﻠﺐ آﺎن إذا ﻳﻤﻸﻋﻨﻬﻢ اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ
Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? ﻧﻌﻢ
OUI
ﻻ
NON
؟ ﺻﺤﻴﺔ ﺗﻐﻄﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻄﻠﺐ ﺻﺎﺣﺐ ﻳﺴﺘﻔﻴﺪ هﻞ
Si oui : remplir le formulaire Réf. : 310-1-25 310-1-25 : ﺑﻨﻌﻢ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ:اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﻣﻸ ﻳﺠﺐرﻗﻢ ﻣﺮﺟﻊ
اﻟـﻄـﻠــﺐ ﺻـﺎﺣــﺐ إﻣـﻀــﺎء
Signature du Demandeur
Voir au verso اﻟﺨﻠــﻒ ﻓﻲ أﻧﻈﺮ
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17. Demande présentée par ﻃﺮف ﻣﻦ ﻣﺘﻘﺪم ﻃﻠﺐ
1 2 3 4 5
ﺑﺎﻗﻴﺔ زوﺟﺔ
ﻗﻴﺪ ﻋﻠﻰ
اﻟﺤﻴﺎة
ﺑـــﻨــــﺎء أ أﺑــــﻮﻳـــﻦ أﺧــــﺖ أو أخ
أدون ﺧﺮ
ﻋﻼﻗﺔ
ﻋﺎﺋﻠﻴﺔ
N° Pièces justificatives
Conjoint
survivant
Descendants Ascendants
frère ou
sœur
Tiers non
parent
اﻻﺛـﺒــﺎث وﺛــﺎﺋـــﻖ رﻗﻢ
1
Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS
ou autre pièce justifiant l’immatriculation *
1 1 1 1 1
اﻟﻮﻃﻨﻲ ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻣﻦ ﻧﺴﺨﺔ
ﻟﻠﻀﻤﺎنذﻟﻚ ﻳﺜﺒﺖ ﻣﺎ أو اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
1
2 Extrait d’acte décès de l’assuré * 1 1 1 1 1 ﺷﻬﺎدةاﻟﻮﻓﺎةﻟﻪ اﻟﻤﺆﻣﻦ 2
3 Certificat médical précisant la cause du décès 1 1 1 1 1 ﺷﻬﺎدةﻃﺒﻴﺔاﻟﻮﻓﺎة ﻟﺴﺒﺐ ﻣﺒﻴﻨﺔ 3
4 Copie de la carte d’identité nationale ( CIN ) * 1 1 1 1 1 اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﻣﻦ ﻧﺴﺨﺔاﻟﻄﻠﺐ ﻟﺼﺎﺣﺐ 4
5
Certificat de non divorce ou de prise en
charge
1 اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ أو اﻟﻄﻼق ﻋﺪم ﺷﻬﺎدة 5
6 Certificat de vie 1 1 1 1 1 اﻟﺤﻴﺎة ﺷﻬﺎدة 6
7
Certificat de monogamie/polygamie ou acte
d’hérédité
1
اﻟﻮﺣﻴﺪة اﻟﺰوﺟﺔ ﺷﻬﺎدةأوأو اﻟﺰوﺟﺎت ﺗﻌﺪد
اﻹراﺛﺔ ﻋﻘﺪ
7
8 Copie de l’acte de mariage certifiée conforme 1 ﻧﺴﺨﺔﻣﻦاﻟﺰواج ﻋﻘﺪﻋﻠﻴﻬﺎ ﻣﺼﺎدق 8
9 Certificat de prise en charge 1 1 1 اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ ﺷﻬﺎدة 9
10 Certificat de vie collectif des enfants 1 1 ﻟﻸﻃﻔﺎل اﻟﺠﻤﺎﻋﻴﺔ اﻟﺤﻴﺎة ﺷﻬﺎدة 10
11 Certificat de scolarité ou d’apprentissage 1 1 اﻟﻤﻬﻨﻲ اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﺷﻬﺎدة أو ﻣﺪرﺳﻴﺔ ﺷﻬﺎدة 11
12 Extrait d’acte décès du conjoint 1 1 1 1 1 اﻟﺰوج وﻓﺎة ﺷﻬﺎدة 12
13 Certificat de célibat 1 1 1 اﻟﻌﺰوﺑﺔ ﺷﻬﺎدة 13
14 Extrait d’acte décès du père ou de la mère 1 1 اﻷم أو اﻷب وﻓﺎة ﺷﻬﺎدة 14
15
Certificat médical de l’enfant malade
handicapé
1 1 اﻟﻤﻌﺎق أو اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻟﻠﻄﻔﻞ ﻃﺒﻴﺔ ﺷﻬﺎدة 15
16 Copie de l’acte de divorce certifiée conforme 1 1 1 1 1 ﻧﺴﺨﺔاﻟﻄﻼق ﻋﻘﺪ ﻣﻦﻣﺼﺎدﻋﻠﻴﻬﺎ ق 16
17 Acte de tutelle 1 اﻟﻘﺎﺻﺮﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻘﺪﻳﻢ 17
18 Procès verbal et subrogation 1 1 1 1 1
دوي ﻣﺤﻞ اﻟﺤﻠﻮل اﺳﺘﻤﺎرة و اﻟﺸﺮﻃﺔ ﻣﺤﻀﺮ
اﻟﺤﻘﻮق
18
19 Attestation de non revenu 1 1 ﻗﺎر دﺧﻞ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻮﻓﺮ ﻋﺪم ﺷﻬﺎدة 19
20
Copie de la carte d’handicapé délivrée par les
autorités compétentes
1 1
ﻃﺮف ﻣﻦ ﻣﺴﻠﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎق ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻣﻦ ﻧﺴﺨﺔ
اﻟﻤﺨﺘﺼﺔ اﻟﺴﻠﻄﺎت
20
21
Attestation du bénéfice d’une couverture
médicale (Réf. : 310-1-24) (pour les assurés
bénéficiant d’une couverture médicale)
1 1
اﻻﺳـﺘـﻔـ ﺷـﻬـﺎدةاﻟـﺘـﻐـﻄـﻴـﺔ ﻣـﻦ ﺎدة
اﻟـﺼـﺤـﻴـﺔ)رﻗﻢ ﻣﺮﺟﻊ( 310-1-24)ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ
اﻟـﺘـﻐـﻄـﻴـﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ ﻟﻬﻢ ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ
اﻟـﺼـﺤـﻴـﺔ(
21
N.B
les pièces marquées d’un (*) sont également exigées pour la constitution du
dossier de demande de pension de survivant
: ﺗﻨﺒﻴﻪ
ﻣﻠﻒ ﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﻣﻄﻠﻮﺑﺔﻣﻌﺎشﻋﻨﻬﻢ اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ (*) ﻟﻌﻼﻣﺔ اﻟﺤﺎﻣﻠﺔ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ
Réf. : 317-1-01: ر ﻣﺮﺟﻊﻗﻢ
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18. انعمم ببسحئىبف جصريخ
Déclaration de reprise d’activité
انحعىيضبت قطب
Pôle ²Prestations
واالجحمبعية انعبئهية انحعىيضبت مديرية
Direction des Prestations Familiales et Sociales
Date de dépôt اإليداع تاريخ
Réf. 310-1-29
Indice de révision : 01
Cadre réservé à l’assuré (e) نهمؤمه مخصص إطبرنه(هب)
) له
Cadre réservé à l’Employeur نهمشغم مخصص إطبر
N° d’immatriculation : انحسجيم رقم:
Je soussigné, أسفهه انمىقع أوب،
Nom : انعبئهي االسم: Prénom : انشخصي االسم:
N° de CNI : ................................................................................................................... ال رقمانىطىية بطبقةلنحعريف:
N° de Téléphone : ................................................................................................................... انهبجف رقم:
Adresse Email : ................................................................................................................... اإلنكحرووي انبريد:
Adresse personnelle : .................................................................................................................. اانشخصي نعىىان:
ا
Déclaration sur l’honneur ببنشرف جصريخ
déclare avoir repris l’activité auprès de
l’employeur :
N° Affiliation :
en date du :
.
انمشغم ندي انعمم اسحأوفث أوىي أصرح:
االوخراط رقم:
بحبريخ:
انبريدي انرمز:
:
Ville : انمديىة: Pays : انبهد:Code Postal :
نه انمؤمه جىقيع
Signature de l’assuré
N° Dossier الملف رقم
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19. Indice de révision : 02
Agence وآﺎﻟﺔ
Code agence اﻟﻮآﺎﻟﺔ رﻣﺰ
Réceptionné
par
ﻣﻦ اﺳﺘﻠﻢ
ﻃﺮف
le ﺑﺘﺎرﻳﺦ
اﻟﺸﻴﺨﻮﺧﺔ ﻣﻨﺤﺔ ﻃﻠﺐ
DEMANDE DE PENSION
DE VIEILLESSE
Réf. : 315-1-04: رﻗﻢ ﻣﺮﺟﻊ
Renseignements concernant le demandeur اﻟﺸﻴﺨﻮﺧﺔ ﻣﻌﺎش ﺑﻄﺎﻟﺐ ﻣﺘﻌﻠﻘﺔ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت
N° Immatriculation اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ رﻗﻢ
Nom : ………………………………………………………………………………….……………… : اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ
Prénom :……...…………………………………………………………...……………………….. :اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻻﺳﻢ
Date de Naissance اﻻزدﻳﺎد ﺗﺎرﻳﺦ
Adresse ou le mandat doit être envoyé اﻟﺤﻮاﻟﺔ إﻟﻴﻪ ﺳﺘﺮﺳﻞ اﻟﺪي اﻟﻌﻨﻮان
Date Cessation d’Activité اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ اﻟﺘﻮﻗﻒ ﺗﺎرﻳﺦ…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Le demandeur bénéficie déjà d’une couverture médicale ? ﻧﻌﻢ
OUI
ﻻ
NON
؟ ﺻﺤﻴﺔ ﺗﻐﻄﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻄﻠﺐ ﺻﺎﺣﺐ ﻳﺴﺘﻔﻴﺪ هﻞ²
Si oui : remplir le cadrant ci-dessous ﺑﻨﻌﻢ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ:اﻹﻃﺎر ﻣﻸ ﻳﺠﺐأﺳﻔﻠﻪ
Mutuelle ﺗـﻌـﺎﺿـﺪﻳـﺔ Caisse interne داﺧـﻠـﻲ ﺻـﻨـﺪوق Compagnie d’assurance اﻟـﺘـﺄﻣـﻴـﻦ ﺷـﺮآـﺔ
Dénomination de l’organisme assureur :…………………………………..……… ………….……….…………… : اﻟــﻤـﺆﻣـــﻨـــﺔ اﻟــﻤــﺆﺳــﺴــﺔ اﺳــﻢ
……………………………………………………………………………………………………………….……………………….…………………………………
N° d’adhésion / N° de police :……………………………………………………... .………....………...………… : اﻻﻧـﺨـﺮاط رﻗـﻢ/اﻟـﺘـﺄﻣـﻴـﻦ وﺛـﻴـﻘـﺔ رﻗـﻢ
A………………………….……. ﺑ ﺣـﺮرـــــ Le ……………….………… ﺑﺘﺎرﻳﺦ
Visa et Cachet de l’organisme assureur ﺗﻮﻗـﻴﻊﺧﺘـﻢ واﻟـﻤـﺆﻣـﻨـﺔ اﻟـﻤـﺆﺳـﺴـﺔ
Pièces à joindre à cette demande اﻟﻮاﺟﺐ اﻷوراقاﻟﻄﻠﺐ هﺪا ﺻﺤﺒﺔ دﻓﻌﻬﺎ
- Carte d’Immatriculation à la C.N.S.S. -ﺑـ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﻄﺎﻗﺔﺎاص.ج ض و.
- Si demandeur était un mineur attestation de travail au fond
pendant cinq années.
-ﻟﻤﺪة اﻟﻤﻨﺎﺟﻢ ﻋﻤﺎل ﻣﻦ اﻟﻄﺎﻟﺐ آﺎن ادا اﻷرض ﺑﺎﻃﻦ ﻓﻲ اﻟﻌﻤﻞ ﺷﻬﺎدة5ﺳﻨﻮات
- Certificat de vie de date récente (3 mois). أﺷﻬﺮ 3 -ﺗﺴﻠﻴﻤﻬﺎ ﺗﺎرﻳﺦ ﻳﺘﻌﺪى ﻻ اﻟﺤﻴﺎة ﺷﻬﺎدة
- Certificat du dernier employeur attestant votre cessation d’activité -ﻣﺸﻐﻞ ﺁﺧﺮ ﻃﺮف ﻣﻦ وﻣﻮﻗﻌﺔ ﻣﺤﺮرة اﻟﻌﻤﻞ ﻋﻦ اﻟﺘﻮﻗﻒ ﺷﻬﺎدة
- Certificat de résidence dans le cas ou le mandatement doit
s’effectuer hors du Maroc conformément aux conventions de
sécurité sociale conclues entre le Maroc et d’autres pays
(France –Belgique ect…)
-ﺗﻄﺒﻖ اﻟﻤﻐﺮب ﺧﺎرج ،ﺑﻼد ﻓﻲ ﻳﻘﻄﻦ ،اﻟﺸﻴﺨﻮﺧﺔ ﻣﻌﺎش ﻃﺎﻟﺐ آﺎن ادا اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺷﻬﺎدة
اﻻﺗﻔﺎﻗﻴ ﻋﻠﻴﻪاﻟﺦ ،وﺑﻠﺠﻴﻜﺎ ،وﻓﺮﻧﺴﺎ اﻟﻤﻐﺮب ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺒﺮﻣﺔ ﺔ...
- Bordereau de cotisation au titre de l’assurance volontaire
individuelle
-ﺑﻬﺎ ﻣﺪﻟﻰ ﻏﻴﺮ اﻻﺧﺘﻴﺎري اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺑﺮﺳﻢ اﻻﺷﺘﺮاك واﺟﺒﺎت اﺳﺘﺨﻼص ﻗﺎﺋﻤﺔ
- Copie du reçu de versement de cotisation au titre de l’assurance
volontaire individuelle
-اﻻﺧﺘﻴﺎري اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺑﺮﺳﻢ اﻟﺪﻓﻊ ﺗﻮﺻﻴﻞ
- fiche de liaison ou attestation sur le nombre de jours dans le cadre
de la loi des coordinations des régimes de prévoyance sociale
-ﺁﺧﺮ ﻧﻈﺎم ﺗﺤﺖ اﻟﻤﻨﺠﺰة اﻷﻳﺎم ﻋﺪد ﺗﺒﻴﻦ ﺷﻬﺎدة أو اﻻﺗﺼﺎل ورﻗﺔاﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ﻟﻠﺤﻤﺎﻳﺔ
اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ اﻟﺤﻤﺎﻳﺔ أﻧﻈﻤﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﺘﻨﺴﻴﻖ ﻗﺎﻧﻮن إﻃﺎر ﻓﻲ اﻟﻤﻌﺎش ﺗﺼﻔﻴﺔ ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ
- Spécimen de chèque et le RIB du compte individuel -اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻟﺒﻨﻜﻲ اﻟﺤﺴﺎب آﺸﻒ و ﻧﻤﻮذﺟﻲ ﺷﻴﻚ
ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻧﺨﺮاﻃﻪ ورﻗﻢ ،ﻣﺤﻠﻪ وﻋﻨﻮان اﻟﻤﺸﻐﻞ اﺳﻢ
Raison sociale, adresse et N° d’affiliation à la CNSS du dernier employeur
………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………….………………………………
N° d’affiliation : …………………………………………………: اﻻﻧﺨﺮاط رﻗﻢ
أزاول ﻻ ﺑﺄﻧﻨﻲ أﺻﺮح و اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت هﺬﻩ ﺑﺼﺤﺔ اﺷﻬﺪ ، أﺳﻔﻠﻪ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﻧﺎ
ﻣﺄﺟﻮر ﻋﻤﻞ أي
Je soussigné certifie exacts les présents renseignements
et déclare n’exercer aucune activité salariée.
اﻟﻤﻨﺤﺔ ﻃﺎﻟﺐ إﻣﻀﺎء
Signature du Demandeur
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20. المشغل طابع
Cachet de l’employeur
Renseignements concernant le (ou les) conjoint (s ) بالزوج خاصة معلومات(ة)
العائل االسميالشخصي و االزدياد تاريخ الزواج تاريخ االنخراط رقم الوطنية البطاقة رقم )1(المهنة
Nom et Prénom Date de naissance Date de mariage N° CNSS N° CIN Profession(1)
العجز راتب طلب
Demande de pension d’invalidité
Agence وكالة
Code agence الوكالة رمز
N° du
dossier المل رقمف
Date
Dépôt اإليداع تاريخ
Réf. : 314-1-04: رقم مرجع
Cadre réservé à l’assuré خاص إطارله بالمؤمن
Nom et Prénom العائلي االسمالشخصي و
Fonction : المهنة: Nationalité :
الجنسية
:
État matrimonial :: المدنية الحالة
Célibataire (ة) عازب Marié(e) (ة) متزوج Veuf (ve) (ة) أرمل Divorcé(e) مطلق(ة)
Nombre de conjoints : …………………… الزوجات عدد Nombre d ’enfants : ………………………………األطفال عدد
Le Mode de Paiement : األداء نمـط
Virement bancaire تحويلبنكي Carte prépayé بطاقةجاهزة بنكية
Intitulé banque البـنــــــــــــــك
Compte الحساب رقم
Je soussigné certifie exact les présents
renseignements et déclare n’exercer
aucune activité salariale depuis :
اشه أسفله الموقع أناالمعلومات هده بصحة د,
أصرح كماأزاول ال بأننيو مأجور عمل أي
مند دلك:
Cadre réservé à l’affilié بالمشغل خاص إطار
Raison Sociale : غل ش م ال سم إ
N° d’Affiliation : االنخراط رقم Adresse : العنوان
Date de cessation d’activité de
l’assuré :
العمل عن له المؤمن انقطاع تاريخ:
Cessation d’activité est due à un
accident de travail ou à une
maladie professionnelle
oui نعم Non ال شغل حادثة عن ناتج العمل عن االنقطاع هلمهني مرض أو
Si oui, y’a t il eu déclaration à la
compagnie d’assurances
concernant les risques
professionnels
oui نعم Non ال
لدى التصريح تم هل بنعم اإلجابة حالة فيشركةالتأميناألخطار عن
المهنية
N° d’immatriculation التسجيل رقم Date de naissance االزدياد تاريخ N° CIN الوطنية التعريف بطاقة رقم
Adresse العنوان
Ville المدينة Pays البلد
Code postal البريدي الرمز
Signature de l’assuré
لــــــــــــــه المؤمن إمضاء
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21. التامين شركة طابع
Cachet de la
compagnie
d’assurance
طابعالمعالج الطبيب
Cachet du Médecin Traitant
طابعالطبيب
Cachet du Médecin Conseil
Cadre réservé à l’assurance التامين بشركة خاص إطار
Raison sociale : التأمين شركة اسم
N° de police : البوليصة رقم Adresse : العنوان
Le salarié est-il bénéficiaire d’une rente au titre de la
législation sur les AT ou MP (*)
oui نعم Non
ال بحوادث الخاص الشغل لتشريع طبقا منحة من األجير يستفيد هل
ن المهنية واألمراض العمل)*(
Le salarié a-t-il bénéficié des indemnités journalières de
maladie au titre des ATMP (*)
oui
نعم
Non
ال حوادث برسم المرض عن اليومية التعويضات من األجير استفاد هل
(*) الشغلالمهنية األمراض و
Si oui, nombre de jours
حالة في
بنعم اإلجابة
األيام عدد
N° du dossier
الملف رقم
Le montant de cette
rente هده مبلغ
المنحة
Le taux d’IPP
………
………
العجز نسبة
الدائم الجزئي
Avis du médecin traitant المعالج الطبيب قرار
Le demandeur est-il invalide aux termes da la législation
(*)
oui نعم Non ال
للتشريع طبقا بعجز مصاب الطلب صاحب هل)*(
L’incapacité est elle due à un accident du travail ou à une
maladie professionnelle (*)
oui
نعم
Non
ال مهني مرض او شغل حادث عن ناتج العمل على القدرة عدم هل
)*(
S’agit-il d’état définitif (*) oui نعم Non ال نهائي العجز هل)*(
L’état de santé du requérant nécessite-il l’assistance d’un
tiers ? (*)
oui
نعم
Non
ال
الغير مساعدة إلى العاجز يحتاج هل)*(
Code maladie المرض رمز Code assistance المساعدة رمز)*(
Nombre de jours de Repos accordé الممنوحة االستراحة أيام
Date de consolidation الجرح التئام تاريخ
Conclusion du médecin conseil de la CNSS االجتماعي للضمان الوطني الصندوق لطبيب النهائي القرار
Etant donné l’avis du médecin traitant : رأي إلى بالنظرالمعالج الطبيب:
Le requérant est il : Invalide : عاجز: Invalide définitif : دائمة بصفة عاجز: Non invalide : عاجز غير:
: له المؤمن هل
L’état de santé de l’assuré nécessite-il l’assistance d’un tiers ? oui نعم Non ال الغير مساعدة إلى العاجز يحتاج هل:
Cadre réservé à l’agence CNSS : االجتماعي للضمان الوطني الصندوق بوكالة خاص إطار
Date début
d’incapacité : بداية تاريخالعجز
:
Date de prise
d’effet
المفعول سريان تاريخ:
Demande Réceptionnée طرف من استلم Saisie par طرف من سجل Contrôlée et validée par طرف من عليه صودق و روقب
Le : Le : Le :
Pièces à joindre à cette demande الطلب هدا صحبة دفعها الواجب األوراق
- Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS.
- Copie de la carte d’identité nationale.
- Certificat de vie de date récente (3 mois)
- Copie de la demande initiale IJM en cas de bénéfice.
- Certificat médical précisant la date de début d’incapacité et la nature da la maladie.
- Certificat de cessation d’activité délivré par le dernier employeur.
- Subrogation de droit en matière d’invalidité dûment cachetée et signée par l’employeur, et
copie du procès verbal de la police ou de la gendarmerie royales en cas d’invalidité suite à
un accident de voie publique .
-ص ب التسجيل بطاقة من نسخة.و.ض.ج.
-الوطنية التعريف بطاقة من نسخة.
-تسليمها تاريخ يتعدى ال الحياة شهادة3أشهر.
الطلب من نسخةمنه استفادتكم حالة في المرض عن اليومية للتعويضات األول. -
-المرض طبيعة وتبين العجز بداية تاريخ تحدد طبية شهادة.
-مشغل أخر طرف من محررة العمل عن التوقف شهادة.
-المشغل طابع و إمضاء تحمل بالعجز الخاصة الحقوق دوي محل الحلول استمارة.من نسخة و
الشرطة محضرحادثة عن الناتج العجز حالة في الملكي الدرك أو.
* cocher la case correspondante
Indice de révision : 02
Réf. : 314-1-04: رقم مرجع
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22. 1/2
(1) Si les conditions de stage de la pension de vieillesse sont réunies, cette
demande pourrait être requalifiée en demande de pension de vieillesse.
(1معاش من االستفادة شروط على توفركم حالة في )،الشيخوخةتحويله سيتم هذا طلبكم فإن
معاش طلب إلى
(2) ou N° de passeport ou N° de carte de séjour (2)اإلقامة بطاقة رقم / السفر جواز رقم أو
(3) la légalisation de ce document doit se faire auprès des autorités compétentes (3)صحة على يصادقإه مضاءذالمختصة السلطات طرف من الوثيقة ه
Réf. : 310-1-32
Indice de révision : 01 _ 11.08.2014
خاص األجرية االشتراكات مبلغ استرجاع طلب
(1) )(ها له بالمؤمن
التعويضات قطب
Pôle Prestations
واالجتماعية العائلية التعويضات مديرية
Direction des Prestations Familiales et Sociale
Demande de remboursement des
cotisations salariales réservée à l’assuré (e)
(1)
Cadre réservé à l’assuré (e) خاص إطارله بالمؤمن)(ها
: التسجيل رقم
N°
d’immatriculation :
الوطنية البطاقة رقم
( للتعريف2)
N° CNI (2) :
االزدياد تاريخ
Date de naissance :
Nom : العائلي االسم: Prénom : الشخصي االسم:
Adresse : العنوان:
Quartier : الحي: Ville : المدينة:
Code Postale : البريدي الرمز: Pays : البلد:
Téléphone : الهاتف:
Déclaration sur l’honneur بالشرف تصريح
Je soussigné Mme/Monsieur,
déclare exactes les présents renseignements :
1- je n’exerce aucune activité salariée
2- je ne bénéficie d’aucune pension d’un autre régime.
et demande le remboursement, irrévocable, de mes cotisations salariales
relatives aux prestations à long terme versées à la CNSS.
الموقع أنا)(ةأسفلهالسيد ،السيدة،
: التالية المعلومات بصحة أشهد
1-مأجور عمل أي أزاول ال
2-اجتماعي نظام من معاش من أستفيد الآخر
استرداد وأطلبو ،بدون،رجعةالطويلة التعويضات برسم األجرية اشتراكاتي
األمدالمؤداةللضمان الوطني الصندوق إلىاالجتماعي.
)له(ها للمؤمن مصحح إمضاء
Signature légalisée de l’assuré(e)
(3)
Signature de l’assuré(e)
لــــــــــــــه المؤمن إمضاء(ها)
N° du
dossier
رقم
الملف
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23. 2/2
1
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Réf. : 310-1-32
Indice de révision : 01 _ 11.08.2014
Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08
relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des
données à caractère personnel
القانون لمقتضيات طبقا الشخصي الطابع ذات المعطيات معالجة تتم90-90بحماية المتعلق
الشخصي الطابع ذات المعطيات معالجة تجاه الذاتيين األشخاص
Important :
L’assuré qui dispose de périodes d’assurance, (accomplies sous un ou plusieurs
régimes de prévoyance sociale - régime de retraite de base - au niveau national
ou dans un pays signataire avec le Maroc d’une convention bilatérale de sécurité
sociale), le rendant éligible à une pension par coordination des régimes, n’ouvre
pas droit au remboursement des cotisations salariale
: هام
استرجاع حق يخول الاألجرية االشتراكات مبلغفترات على المتوفرين لهم للمؤمن بالنسبة
األ لالحتياط أساسية أنظمة ظل في تأمينجتالمعا في الحق تفتح التي ،ماعيطبقا النسبي ش
ه بين للتنسيقذاألنظمة ه
Pièces à joindre à cette demande الواجب الوثائقبها اإلدالءالطلب هذا صحبة
-ص.و.ض.ج ب التسجيل بطاقة من نسخة
-من نسخةالبطاقةالوطنيةللتعريف
-بالنسبة،المناجم لعمالسنوات خمس مدة األرض باطن في االشتغال تثبت شهادة
األقل علىمن لالستفادةالتعويضسن من ابتداء ،55سنة
-شهادةالب الحسابنكي)و بها موصىإجبارية غير)
- Copie de la carte d’immatriculation à la CNSS ou tout autre document
justifiant son numéro d’immatriculation
- Copie de la carte nationale d’identité
- Attestation pour les mineurs qui justifient, s’il y a lieu, le travail au
fond d’une mine, pendant cinq années au moins et ce pour faire valoir
le droit au remboursement à partir de 55 ans.
- Relevé d’identité bancaire (recommandé mais non obligatoire).
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26. ٌفمذا ٍع انتعٕيض طهبانشغم
Demande d’indemnité pour perte
d’emploi
انتعٕيضبث لطب
Pôle Prestations
ٔاالجتًبعيت انعبئهيت انتعٕيضبث يذيزيت
Direction des Prestations Familiales et Sociales
Date de dépôt
Raison Sociale : : انًشغم
N° Affiliation : االَخزاط رلى:
N° téléphone (1) : انٓبتف رلى(1):
Déclaration de l’employeur انًشغم تصزيخ
Déclare que le salarié ci-haut
identifié a perdu son emploi le :
ٕانًذك األجيز ٌأ أصزحرًّس إ
فك ِأعالدبتبريخ ّشغه:
Suite à (2) :
Démission ………………………………….………….
انتبني نهسبب(2):
استمبنت...............................................................................
Départ volontaire……………………………………… طٕعيت يغبدرة......................................................................
Abandon de poste …………………………………….. انًُصب ٍع تخهي..................................................................
Des circonstances indépendantes de sa volonté…………..
A préciser :
...………......…………....................………………………….
ّإرادت ٍع خبرجت ظزٔف:.......................................................
انظزٔف ِْذ دذد:
..........................................................................................
(1) facultatif
(2) Cochez la case correspondante
(1)اختيبري
(2)انًُبسبت انخبَت في عاليت ضع
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
انًشغم ختى ٔ إيضبء
Visa et Cachet de
l’employeur
Cadre réservé à l’Employeur نهًشغم يخصص إطبر
) نه
Voir au verso les informations concernant les
conditions d’ouverture de droit.
االستفادة شزوط حىل انمعهىماث خهفه تىجد.
Cadre réservé à l’assuré (e) ّن ٍنهًؤي يخصص إطبر(ْب)
) نه
N° d’immatriculation : انتسجيم رلى
Je soussigné, ّأسفه انًٕلع أَب،
Nom : انعبئهي االسى Prénom : انشخصي االسى:
N° de CNI : ................................................................................................................... ال رلىانٕطُيت بطبلتلنتعزيف:
N° téléphone : ................................................................................................................... انٓبتف رلى:
Adresse Email : ................................................................................................................... اإلنكتزَٔي انبزيذ:
Adresse personnelle : .................................................................................................................. اانشخصي ٌنعُٕا:
Déclaration sur l’honneur ببنشزف تصزيخ
déclare avoir perdu mon emploi auprès de l’Employeur :
en date du :
et m’engage à aviser la CNSS en cas de reprise d’activité,
dans les huit jours qui suivent.
.
انًشغم ٖنذ عًهي فمذث أَُي أصزح:
بتبريخ:
ٌنهضًب انٕطُي انصُذٔق بئشعبر أنتزو ٔ
االجتًبعي،جذيذ ٍي انعًم استئُبف دبل في
أيبو ثًبَيت أجم داخم.
انبزيذي انزيز:
:
Ville : انًذيُت: Pays : انبهذ:Code Postal :
ّن ٍانًؤي تٕليع
Signature de l’assuré
N° Dossier انمهف رقماإليداع تاريخ
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27. 1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires
pendant les 36 derniers mois précédant la date de
perte d’emploi dont 260 jours durant les 12
derniers mois précédant cette date.
ًعه انتىفز780خالل باألجىر انتصزيحاث مه يىما36
مىها انعمم فقدان نتاريخ انسابقت شهزا260بها مصزح يىما
خالل12انتاريخ نهذا انسابقت شهزا.
1-
2- Perte d’emploi suite à des circonstances
indépendantes de la volonté de l’assuré.
نه انمؤمه إرادة عه خارجت ظزوف بسبب انشغم فقدان. 2-
3- Dépôt de la demande d’indemnité pour perte
d’emploi dans un délai ne dépassant pas 60 jours à
compter de la date de perte d’emploi.
يتعدي ال أجم داخم انشغم فقدان عه انتعىيض طهب وضع60
انشغم فقدان تاريخ مه ابتداء يىما.
3-
4- Inscription à l’ANAPEC pour recherche d’emploi إلوعاش انىطىيت بانىكانت انتسجيموانكفاءاث انتشغيمنهبحث
شغم عه.
4-
Conditions d’ouverture de droit à l’indemnité
pour perte d’emploi
انشغم ٌفمذا ٍع انتعٕيض ٍي االستفبدة شزٔط
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
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28. ٌفمذا ٍع انتعٕيض طهبانشغم
Demande d’indemnité pour perte
d’emploi
انتعٕيضبث لطب
Pôle Prestations
ٔاالجتًبعيت انعبئهيت انتعٕيضبث يذيزيت
Direction des Prestations Familiales et Sociales
Date de dépôt
Raison Sociale : : انًشغم
N° Affiliation : االَخزاط رلى:
N° téléphone (1) : انٓبتف رلى(1):
Déclaration de l’employeur انًشغم تصزيخ
Déclare que le salarié ci-haut
identifié a perdu son emploi le :
ٕانًذك األجيز ٌأ أصزحرًّس إ
فك ِأعالدبتبريخ ّشغه:
Suite à (2) :
Démission ………………………………….………….
انتبني نهسبب(2):
استمبنت...............................................................................
Départ volontaire……………………………………… طٕعيت يغبدرة......................................................................
Abandon de poste …………………………………….. انًُصب ٍع تخهي..................................................................
Des circonstances indépendantes de sa volonté…………..
A préciser :
...………......…………....................………………………….
ّإرادت ٍع خبرجت ظزٔف:.......................................................
انظزٔف ِْذ دذد:
..........................................................................................
(1) facultatif
(2) Cochez la case correspondante
(1)اختيبري
(2)انًُبسبت انخبَت في عاليت ضع
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
انًشغم ختى ٔ إيضبء
Visa et Cachet de
l’employeur
Cadre réservé à l’Employeur نهًشغم يخصص إطبر
) نه
Voir au verso les informations concernant les
conditions d’ouverture de droit.
االستفادة شزوط حىل انمعهىماث خهفه تىجد.
Cadre réservé à l’assuré (e) ّن ٍنهًؤي يخصص إطبر(ْب)
) نه
N° d’immatriculation : انتسجيم رلى
Je soussigné, ّأسفه انًٕلع أَب،
Nom : انعبئهي االسى Prénom : انشخصي االسى:
N° de CNI : ................................................................................................................... ال رلىانٕطُيت بطبلتلنتعزيف:
N° téléphone : ................................................................................................................... انٓبتف رلى:
Adresse Email : ................................................................................................................... اإلنكتزَٔي انبزيذ:
Adresse personnelle : .................................................................................................................. اانشخصي ٌنعُٕا:
Déclaration sur l’honneur ببنشزف تصزيخ
déclare avoir perdu mon emploi auprès de l’Employeur :
en date du :
et m’engage à aviser la CNSS en cas de reprise d’activité,
dans les huit jours qui suivent.
.
انًشغم ٖنذ عًهي فمذث أَُي أصزح:
بتبريخ:
ٌنهضًب انٕطُي انصُذٔق بئشعبر أنتزو ٔ
االجتًبعي،جذيذ ٍي انعًم استئُبف دبل في
أيبو ثًبَيت أجم داخم.
انبزيذي انزيز:
:
Ville : انًذيُت: Pays : انبهذ:Code Postal :
ّن ٍانًؤي تٕليع
Signature de l’assuré
N° Dossier انمهف رقماإليداع تاريخ
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29. 1- Cumul de 780 jours de déclarations de salaires
pendant les 36 derniers mois précédant la date de
perte d’emploi dont 260 jours durant les 12
derniers mois précédant cette date.
ًعه انتىفز780خالل باألجىر انتصزيحاث مه يىما36
مىها انعمم فقدان نتاريخ انسابقت شهزا260بها مصزح يىما
خالل12انتاريخ نهذا انسابقت شهزا.
1-
2- Perte d’emploi suite à des circonstances
indépendantes de la volonté de l’assuré.
نه انمؤمه إرادة عه خارجت ظزوف بسبب انشغم فقدان. 2-
3- Dépôt de la demande d’indemnité pour perte
d’emploi dans un délai ne dépassant pas 60 jours à
compter de la date de perte d’emploi.
يتعدي ال أجم داخم انشغم فقدان عه انتعىيض طهب وضع60
انشغم فقدان تاريخ مه ابتداء يىما.
3-
4- Inscription à l’ANAPEC pour recherche d’emploi إلوعاش انىطىيت بانىكانت انتسجيموانكفاءاث انتشغيمنهبحث
شغم عه.
4-
Conditions d’ouverture de droit à l’indemnité
pour perte d’emploi
انشغم ٌفمذا ٍع انتعٕيض ٍي االستفبدة شزٔط
Réf. : 310-1-26
Indice de révision : 01
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30. اﻟﺸﻐﻞ ﻓﻘﺪان ﻋﻦ اﻟﺘﻌﻮﯾﺾ ﻣﻦ اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ اﻟﻤﺒﻠﻎ ﻣﻦ اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻃﻠﺐ
(اﻟﺤﻘﻮق ﺑﺬوي )ﺧﺎص
Demande de bénéfice du reliquat de l'indemnité pour
perte d’emploi
(Réservée aux ayants droit)
اﻟﺘﻌﻮﯾﻀﺎت ﻗﻄﺐ
Pôle Prestations
واﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﯿﺔ اﻟﺘﻌﻮﯾﻀﺎت ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ
Direction des Prestations Familiales et Sociales
Informations concernant l’assuré (e) décédé(e) ﺧﺎﺻﺔ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎتﻟﮫ ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ()ة اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ ()ھﺎ
: اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ رﻗﻢ
N° d’immatriculation :
رﻗﻢالاﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﺑﻄﺎﻗﺔ
لﻟﺘﻌﺮﯾﻒ
N° CNI :
Nom : اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ Prénom : اﻻﺳﻢاﻟﺸﺨﺼﻲ
Informations concernant les ayants droit ﻣﻌﻠﻮﻣﺎتﺧﺎصاﻟﺤﻘﻮق ﺑﺬوي ة
Qualité du demandeur : : اﻟﻄﻠﺐ ﺻﺎﺣﺐ ﺻﻔﺔ
اﻟﺤﯿﺎة ﻗﯿﺪ ﻋﻠﻰ ()ة زوج
Conjoint survivant
أﺑﻨﺎء
Descendants
أﺑﻮﯾﻦ
Ascendants
أﺧﺖ أو خ ا
Frère ou Sœur
وﺻﻲ
Tuteur
Je soussigné, اﻟﻤﻮﻗﻊ أﻧﺎ،أﺳﻔﻠﮫ
Nom : اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ Prénom : اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻻﺳﻢ
Titulaire de la CNI n° رﻗﻢ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﻟﻠﺒﻄﺎﻗﺔ (اﻟﺤﺎﻣﻞ)ة
Adresse : اﻟﻌﻨﻮان
Quartier : : اﻟﺤﻲ Ville : اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ
Code Postal : : اﻟﺒﺮﯾﺪي اﻟﺮﻣﺰ Pays : اﻟﺒﻠﺪ
Téléphone : : اﻟﮭﺎﺗﻒ
déclare exactes les informations fournies ci-dessus أﻋﻼه إﻟﯿﮭﺎ اﻟﻤﺸﺎر اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﺑﺼﺤﺔ أﺷﮭﺪ
اﻟﻄﻠﺐ ﺻﺎﺣﺐ إﻣﻀﺎء
Signature du demandeur
Réf. : 310-1-30
Indice de révision : 01
ﺗﺎرﯾﺦ: اﻟﻮﻓﺎة
Date de décès :
اﻹﯾﺪاع ﺗﺎرﯾﺦDate de dépôt N° Dossier اﻟﻤﻠﻒ رﻗﻢ
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