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Pedrona Cantallops Mir
R4 MFyC
Noviembre 2017
CONSUMO DE RIESGO
Hombres > 28 UBE/semana
Mujeres > 17 UBE/semana
5 UBE/24h 1 vez al mes
UBE: 10g de alcohol puro
LEVE: 2-3 Síntomas
MODERADO: 4-5 Síntomas
GRAVE: 6 o más síntomas
• ↑ VCM: son indicativos valores > 96. Se normaliza 3-4 meses tras
abstinencia
• ↑ GGT: son indicativos valores > 50U/l. Se normaliza tras 6-8 semanas
de abstinencia
• GOT/GPT > 1: sugestivo hepatopatía alcohólica
• CDT: son indicativos valores absolutos > 20 en varones y > 25 en
mujeres; valores relativos > 6%. Se normaliza tras 2 semanas de
abstinencia y ↑ tras 1 semana de consumo diario > 40 g/día
• Hepatopatía
• Pancreatitis
• Esofagitis por reflujo
• Gastritis
• Malabsorción intestinal
• Polineuropatía alcohólica
• Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff
• Miocardiopatía dilatada
• Citopenias y coagulopatías
• Expresión clínica de la interrupción brusca o disminución de la ingesta
de alcohol en un paciente que ha desarrollado una dependencia
física.
• Se manifiesta tras 6-24h de abstinencia
• Problema frecuente en el medio hospitalario (5-15%)
1. Interrupción o reducción de un consumo fuerte y prolongado de alcohol.
2. Aparición posterior, en unas horas o días, de 2 o más de los siguientes síntomas:
- Hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia, hipertensión)
- Temblor de manos
- Insomnio
- Náuseas o vómitos
- Alucinaciones táctiles, auditivas o visuales
- Agitación psicomotriz
- Ansiedad
- Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
3. Los síntomas del criterio anterior producen alteraciones clínicamente
significativas en la esfera cognitiva, social u ocupacional.
4. Los síntomas no son debidos a otra enfermedad médica o
psiquiátrica definidas.
• Fase 1 “abstinencia minor” 4-12 h tras el cese del consumo: ansiedad,
insomnio, temblor moderado, taquicardia, náuseas
• Fase 2 “abstinencia major” → 24-72 h tras el cese del consumo. Síntomas
más graves: agitación, vómitos, diarrea, sudoración profusa, alucinaciones
sensoriales, temblor intenso, deterioro del nivel de alerta, crisis comiciales
• Fase 3 “delirium tremens” → 72h posteriores al cese del consumo. Cuadro
grave: fiebre, hipertensión, delirium, desconexión con el medio, temblor
intenso, agitación (< 5% pacientes, mortalidad 1%)
Abstinencia leve: < 15 puntos
Abstinencia moderada: 16-20 puntos
Abstinencia grave: > 20 puntos
• 1ª fase → Desintoxicación → Supresión brusca y programada
del consumo de alcohol. Duración 2-3 semanas
• 2ª fase → Deshabituación → prevención de recaídas
• Existe una persona responsable que acompañe al paciente.
• No hay problemática social o familiar grave.
• No hay patología psiquiátrica asociada
• No hay patología orgánica grave.
• No hay riesgo de síndrome de abstinencia grave
• No hay antecedentes de delirium tremens o crisis comiciales
CIWA-Ar < 20 puntos → Desintoxicación ambulatoria
CIWA-Ar > 20 puntos → Ingreso
• Tratamiento de elección en monoterapia.
• Actúan sobre mediadores GABA inhibidores, sustituyendo los efectos
depresores del alcohol sobre el SNC e inhiben transmisión
noradrenérgica
• Previenen el desarrollo de crisis epilépticas y delirium tremens.
• Las BZD de semivida larga presentan mejor control de síntomas.
• Programa fijo
- Intervalo posológico fijo durante 4-7 días
- Posteriormente se reduce dosis 25% diario según control de síntomas
- Vigilar si precisan medicación adicional
- Riesgo de sedación excesiva
• Programa con dosis de carga
- Administración de dosis altas de BZD al inicio de la abstinencia a
intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o sedación
excesiva
- Valoración clínica antes de cada dosis
• Programa basado en los síntomas
- Esquema de tto según escala CIWA-Ar de forma horaria mientras > 8
- Requiere personal de enfermería entrenado
• Betabloqueantes
• Ácido gammahidroxibutírico
• Propofol
• Bebedor crónico → riesgo de déficit de vitamina B1 (tiamina) →
encefalopatía de Wernicke
• Profilaxis encefalopatía de Wernicke → tiamina 250 mg/24 IM
durante 3-5 días
• Magnesio oral o IV en pacientes con hipomagnesemia
• Fármacos interdictores
- Disulfiram (Antabús®)
- Cianamida cálcica (Colme®)
• Fármacos anti-craving
- Naltrexona (Revia®)
- Acamprosato
- Tiapride
- Topiramato
Bloquean la enzima ALDH hepática →
acumulación de acetaldehído en sangre
Producen: rubefacción facial, palpitaciones,
taquicardia, náuseas, debilidad, visión
borrosa, dificultad respiratoria, dolor
precordial
NALTREXONA ACAMPROSATO TIAPRIDE TOPIRAMATO
Mecanismo acción Antagonista
competitivo
receptores opiodes
Normaliza la
excitación
glutamatérgica,
reducción del deseo
de beber
Neuroléptico atípico En trastornos de
impulsividad
Dosis 50 mg/d
12 semanas
1998 mg/d (6
comp/d)
300 mg/día 25 - 50 mg/d hasta
200-300 mg/d
Efectos adversos Náuseas, cefalea Diarrea, náuseas,
cefalea y prurito
Hiperprolactinemia Parestesias, mareo,
enlentecimiento
psicomotriz y
pérdida de peso
• Marín Mayor M, Ponce Alfaro G, Rubio Valladolid G. Alcoholismo:
síndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol. Medicine.
2011;10(86):5791-9
• Ruz Franci I, Álvarez Mazariegos JA. Tratamiento farmacológico del
alcoholismo en Atención Primaria de Salud. AMF 2013;9(2):97-103
• Monte Secades R, Rabuñal Rey R. Guía de práctica clínica:
Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, 2ª edición.
Galicia Clin 2011; 72 (2): 51-64
• Síndrome de abstinencia alcohólica. Fisterra.com

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Tratamiento farmacológico alcoholismo

  • 1. Pedrona Cantallops Mir R4 MFyC Noviembre 2017
  • 2. CONSUMO DE RIESGO Hombres > 28 UBE/semana Mujeres > 17 UBE/semana 5 UBE/24h 1 vez al mes UBE: 10g de alcohol puro
  • 3. LEVE: 2-3 Síntomas MODERADO: 4-5 Síntomas GRAVE: 6 o más síntomas
  • 4. • ↑ VCM: son indicativos valores > 96. Se normaliza 3-4 meses tras abstinencia • ↑ GGT: son indicativos valores > 50U/l. Se normaliza tras 6-8 semanas de abstinencia • GOT/GPT > 1: sugestivo hepatopatía alcohólica • CDT: son indicativos valores absolutos > 20 en varones y > 25 en mujeres; valores relativos > 6%. Se normaliza tras 2 semanas de abstinencia y ↑ tras 1 semana de consumo diario > 40 g/día
  • 5. • Hepatopatía • Pancreatitis • Esofagitis por reflujo • Gastritis • Malabsorción intestinal • Polineuropatía alcohólica • Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff • Miocardiopatía dilatada • Citopenias y coagulopatías
  • 6. • Expresión clínica de la interrupción brusca o disminución de la ingesta de alcohol en un paciente que ha desarrollado una dependencia física. • Se manifiesta tras 6-24h de abstinencia • Problema frecuente en el medio hospitalario (5-15%)
  • 7. 1. Interrupción o reducción de un consumo fuerte y prolongado de alcohol. 2. Aparición posterior, en unas horas o días, de 2 o más de los siguientes síntomas: - Hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia, hipertensión) - Temblor de manos - Insomnio - Náuseas o vómitos - Alucinaciones táctiles, auditivas o visuales - Agitación psicomotriz - Ansiedad - Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
  • 8. 3. Los síntomas del criterio anterior producen alteraciones clínicamente significativas en la esfera cognitiva, social u ocupacional. 4. Los síntomas no son debidos a otra enfermedad médica o psiquiátrica definidas.
  • 9. • Fase 1 “abstinencia minor” 4-12 h tras el cese del consumo: ansiedad, insomnio, temblor moderado, taquicardia, náuseas • Fase 2 “abstinencia major” → 24-72 h tras el cese del consumo. Síntomas más graves: agitación, vómitos, diarrea, sudoración profusa, alucinaciones sensoriales, temblor intenso, deterioro del nivel de alerta, crisis comiciales • Fase 3 “delirium tremens” → 72h posteriores al cese del consumo. Cuadro grave: fiebre, hipertensión, delirium, desconexión con el medio, temblor intenso, agitación (< 5% pacientes, mortalidad 1%)
  • 10.
  • 11. Abstinencia leve: < 15 puntos Abstinencia moderada: 16-20 puntos Abstinencia grave: > 20 puntos
  • 12. • 1ª fase → Desintoxicación → Supresión brusca y programada del consumo de alcohol. Duración 2-3 semanas • 2ª fase → Deshabituación → prevención de recaídas
  • 13. • Existe una persona responsable que acompañe al paciente. • No hay problemática social o familiar grave. • No hay patología psiquiátrica asociada • No hay patología orgánica grave. • No hay riesgo de síndrome de abstinencia grave • No hay antecedentes de delirium tremens o crisis comiciales CIWA-Ar < 20 puntos → Desintoxicación ambulatoria CIWA-Ar > 20 puntos → Ingreso
  • 14.
  • 15. • Tratamiento de elección en monoterapia. • Actúan sobre mediadores GABA inhibidores, sustituyendo los efectos depresores del alcohol sobre el SNC e inhiben transmisión noradrenérgica • Previenen el desarrollo de crisis epilépticas y delirium tremens. • Las BZD de semivida larga presentan mejor control de síntomas.
  • 16. • Programa fijo - Intervalo posológico fijo durante 4-7 días - Posteriormente se reduce dosis 25% diario según control de síntomas - Vigilar si precisan medicación adicional - Riesgo de sedación excesiva
  • 17. • Programa con dosis de carga - Administración de dosis altas de BZD al inicio de la abstinencia a intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o sedación excesiva - Valoración clínica antes de cada dosis • Programa basado en los síntomas - Esquema de tto según escala CIWA-Ar de forma horaria mientras > 8 - Requiere personal de enfermería entrenado
  • 18. • Betabloqueantes • Ácido gammahidroxibutírico • Propofol
  • 19. • Bebedor crónico → riesgo de déficit de vitamina B1 (tiamina) → encefalopatía de Wernicke • Profilaxis encefalopatía de Wernicke → tiamina 250 mg/24 IM durante 3-5 días • Magnesio oral o IV en pacientes con hipomagnesemia
  • 20. • Fármacos interdictores - Disulfiram (Antabús®) - Cianamida cálcica (Colme®) • Fármacos anti-craving - Naltrexona (Revia®) - Acamprosato - Tiapride - Topiramato
  • 21. Bloquean la enzima ALDH hepática → acumulación de acetaldehído en sangre Producen: rubefacción facial, palpitaciones, taquicardia, náuseas, debilidad, visión borrosa, dificultad respiratoria, dolor precordial
  • 22. NALTREXONA ACAMPROSATO TIAPRIDE TOPIRAMATO Mecanismo acción Antagonista competitivo receptores opiodes Normaliza la excitación glutamatérgica, reducción del deseo de beber Neuroléptico atípico En trastornos de impulsividad Dosis 50 mg/d 12 semanas 1998 mg/d (6 comp/d) 300 mg/día 25 - 50 mg/d hasta 200-300 mg/d Efectos adversos Náuseas, cefalea Diarrea, náuseas, cefalea y prurito Hiperprolactinemia Parestesias, mareo, enlentecimiento psicomotriz y pérdida de peso
  • 23. • Marín Mayor M, Ponce Alfaro G, Rubio Valladolid G. Alcoholismo: síndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol. Medicine. 2011;10(86):5791-9 • Ruz Franci I, Álvarez Mazariegos JA. Tratamiento farmacológico del alcoholismo en Atención Primaria de Salud. AMF 2013;9(2):97-103 • Monte Secades R, Rabuñal Rey R. Guía de práctica clínica: Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, 2ª edición. Galicia Clin 2011; 72 (2): 51-64 • Síndrome de abstinencia alcohólica. Fisterra.com

Notas del editor

  1. El consumo de riesgo es el consumo que aún no ha ocasionado problemas y que supera los límites de riesgo establecidos. 5 UBE/ día almenos una vez al mes aunque el consumo semanal sea menor del límite mencionado. Bebedores de riesgo con independencia de la cantidad de alcohol consumida: sujetos con antecedentes familiares de alcoholismo, uso de alcohol en embarazo y conducción de vehículos o maquinaria peligrosa.
  2. En un plazo de 12 meses. El alcoholismo puede considerarse una enfermedad de curso cronico. La norma habitual de las enfermedades crónicas son las recaídas.
  3. VCM: Volumen corpuscular medio eritrocitario. CDT: Transferrina deficiente en carbohidratos. Útil para la monitorización del tratamiento.
  4. Algunas complicaciones médicas asociadas al consumo de alcohol.
  5. Dependencia física al alcohol. Puede ser abstinencia involuntaria si viene dada por enfermedades o lesiones o voluntaria tras una abstinencia forzada en el curso de una desintoxicación programada. Las estimaciones sobre alcoholismo en pacientes hospitalarios de nuestro país se han situado entre el 5-15%. Diagnóstico clínico.
  6. Fase 1: Los sujetos con consumos más importantes cuantitativamente o prolongados, pueden presentar síntomas al levantarse por la mañana. Estos síntomas desaparecen al volver a consumir. Si no aparecen más síntomas este proceso se completa en 4-5 días. Delirium tremens, en el pasado mortalidad 20% ha disminuido hasta el 1% con los tratamientos actuales.
  7. Existen varias escalas clínicas para valorar la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica. El más utilizadp es el CIWA-Ar. Recoge 10 ítems relativos a la sintomatología que puede aparecer durante una desintoxicación. Cada ítem puede puntuar entre 0 y 7 a excepción del parámetro orientación que puntua de 0-4.
  8. Se formula un plan de tratamiento con base a la puntuación total obtenida en aplicaciones repetidas durante el periodo sintomático. Se considera que si el paciente presenta una puntuación por debajo 8-10 no requiere utilizar tto farmacológico.
  9. Los objetivos del tratamiento del SAA son disminuir y controlar los síntomas y signos de abstinencia, prevenir las crisis epilépticas y evitar la progresion a delirium tremens.
  10. Patología psiquiátrica asociada (depresión mayor, ideación suicida, politoxicomanía activa). En caso de dependencia o abuso de benzodiazepinas concomitante se van a necesitar dosis elevadas de ansioliticos para evitar SAA, lo que aporta un riesgo adicional. La intensidad y la gravedad del síndrome de abstinencia se valora con el cuestionario CIWA-Ar Ingreso para desintoxicación a nivel hospitalario.
  11. Clometiazol es un derivado de la tiamina. Tiaprida es un neuroléptico atípico.
  12. Son los más estudiados en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica y sobre los que hay más evidencias de calida respecto a su eficacia. Transmisión noradrenérgica es la responsable de hiperactividad simpática. Hay pocos estudios en ancianos y en enfermedad hepática, pacientes mayores de 60-65 años son excluidos de los ensayos clínicos. Se aconseja loracepam u oxacepam
  13. Betabloqueantes son útiles en el control de síntomas de hiperactividad simpática añadidas a benzodiazepinas, no en monoterapia. Ácido gammahidroxibutírico no comercializado en España. Propofol se emplea en la inducción y mantenimiento de la anestesia en perfusión intravenosa. Mecanismo de acción similar al del alcohol en el SNC. Riesgo de depresión respiratoria restringe su uso a UCI.
  14. Ante la sospecha de un bebedor crónico, se debe actuar dando por supuesto la presencia de un déficit vitamínico del complejo B, qye puede conducir a una encefalopatía de Wernicke. Administrar tiamina y posteriormente sueros glucosados.
  15. Deshabituación, deberá realizarse en servicios especializados de drogodependencias. Desde AP reforzar mediante el control de fármacos, detectar posibles recaídas. Combinación de estrategias farmacológicas y de intervenciones de tipo psicoterapéutico.
  16. Disulfiram: Antabús. Administracion bajo supervisión de un familiar. El efecto puede persistir 7 o más días después de la última toma. Contraindicado en psicosis, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, epilepsia, diabetes, insuficiencia renal crónica y gestación. Cianamida cálcica: Colme. Se administra en forma de gotas. Se administra cada 12horas. Contraindicada en enfermedad tiroidea. ALDH: Aldehído deshidrogenasa, que interviene en el paso de acetaldehído a acetato. Los síntomas aparecen a los 10-20 minutos después del inicio del consumo de alcohol y su intensidad es proporcional a la dosis del interdictor y a la cantidad de alcohol ingerida
  17. Deseo imperioso o necesidad de beber (craving) Naltrexona, no en pacientes que toman opiáceos. Reduce los efectos placenteros del consumo y el craving. Se ha demostrado que reduce las tasas de recaída. Acamprosato: derivado del aminoácido taurina. 6 comprimidos al día, favorece el incumplimiento terapéutico. Topiramato, aumentar progresivamente. También se pueden utilizar ISRS y antiepilépticos como carbamazepina, ácido valpooico, gabapentina, oxcarbamazepina, pregabalina, zonisamida