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VIH Y EMBARAZO.pptx

  1. 1. VIH Y EMBARAZO Presentado por: • Adriana Jimenez • Andrea Martines
  2. 2. VIH TRANSMISIÓN VERTICAL en ausencia de TAR puede darse en 14-25% de los casos Intrautero (25-40%) Intraparto (60-75%) La lactancia materna aumenta el riesgo en un 16% en infección establecida y 29% en primoinfección El TAR durante el embarazo y la implementación de las diferentes medidas preventivas de la transmisión vertical han reducido la tasa de transmisión vertical del VIH a menos de 2%
  3. 3. TAR Y CARGA VIRAL INDETECTABLE Antes del embarazo y durante del embarazo se considera no trnasmisible ni por transmision vertical ni sexual La infeccion por VIH no es unda indicacion de interrupcion de la gestación.
  4. 4. Complicaciones gineco obstetricas VIH y TAR ● Mayor susceptibilidad a infecciones de transmisión sexual ● Subfertilidad ● Aborto ● Parto prematuro ● RPM ● Preclamsia ● CIR ● Muerte fetal intra útero El objetivo es la estabilización de la enfermedad, prevención de la transmisión materno fetal y de complicaciones obstétricas
  5. 5. CRIBADO DE VIH EN LA GESTACION Debe realizarse la serologia de VIH en la primera visita de la gestante y repetir cada trimestre para identificar seroconversiones
  6. 6. CRIBADO DE VIH EN LA GESTANTE CON EXPOSICIÓN ALTA AL VIH • Pareja sexual con VIH en tratamiento y CV <50 copias (serología trimestral) • Pareja sexual con VIH sin tratamiento o con adherencia irregular y CV detectable se le informa del riesgo de transmisión con relaciones no protegidas (preservativo o profilaxis pre- exposición) • Gestante VIH negativa con riesgo de exposición alta. PrEP Ante sintomatología compatible con primoinfección por VIH se hace ELISA de IV generación y una CV urgente Tenofovir/emtricitabina VO diario
  7. 7. CRIBADO DE VIH EN EL PARTO O POSPARTO INMEDIATO Realizar serología de VIH (ELISA) a toda gestante que llegue en trabajo de parto o en el posparto inmediato sin serología de VIH previa durante el transcurso de la gestación y a gestantes seleccionadas con alta exposición al VIH
  8. 8. INFORMACIÓN SOBRE EL DIAGNOSTICO En un entorno intimo, tranquilo y segurpo Comunicación No por medio del familiar Barreras idiomaticas Se deja que ella misma de la informacion a la pareja Ayuda profesional Dar información adecuada sobre la infección durante el embarazo, posibilidades de tratamiento, el buen pronostico con TAR y mecanismos de transmisión
  9. 9. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA GESTACION EN LA INFECCION POR VIH Equipo multidisciplinar HISTORIA CLÍNICA • Fecha de diagnostico, motivo y mecanismo de trnasmision. Historia de consumo de tóxicos, evaluación de la necesidad de soporte social o psiaquitrico • Evaluación clínica: estadiaje clínico • Historia de uso de TAR (estudio de resistencia, antecedentes de toxicidad) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Cribado de CA de cuello uterino (en pacientes con CD4 <200 cl/uL o sinTAR se realiza citología + test VPH ) • Muestras vaginales ITS(primera visita y en 28-30 semanas) tinción de gram vaginal (vaginosis) y urocultivo a las 12-16 semanas (clindamicina 300 mg/12h x 5 días • TBC (PPD) en CD4 <200 cel/mm3 se hace IGRA-EÑISpot por el riesgo de falso negativo • Hemograma y perfil hepático trimestral y al mes de inicio de TAR • Proteína/creatinina (<30mg/mmol)
  10. 10. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA GESTACION EN LA INFECCION POR VIH Equipo multidisciplinar EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Determinación de la carga viral (analítica en 1 y 2 trimestre, entre las 34-36 semanas y en el parto • Recuento de linfocitos T CD4 (1er control y entre las 34-36 semanas) • Estudio de resistencias y HLA-B*5701 en pacientes sin TAR previo o resistencias si esta en fracaso virológico • Serologias habituales (hepatitis B, toxoplasma, CMV, rubeola) y VHC CONTROL ECOGRAFICO • Control ecográfico habitual • Valoración de longitud cervical en el 2do trimestre • Ecografía de control de crecimiento mas Doppler (29,32 y 36 semanas) CIR • Ecocardiografia morfológica de 2do trimestre. • TAR se asocia a disfunción cardiaca y se realiza ecocardiografía funcional a las 32 semanas
  11. 11. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA GESTACION EN LA INFECCION POR VIH Equipo multidisciplinar
  12. 12. DIAGNOSTICO PRENATAL Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Anomalias cromosomicas Alto riesgo para anomalías cromosómicas se puede considerar el estudio de ADN fetal libre en sangre materna como alternativa Anomalía ecográfica o Translucencia nucal aumentada se debe hacer la amniocentesis porque es la prueba diagnostica Realizar procedimiento bajo TAR y CV indetectable Resultado serológico para hepatitis C y B Amniocenteis no transplacentario (menor riesgo de transmisión) Cirugía fetal (riesgo – beneficio)
  13. 13. PARTO VAGINAL Se le ofrece a gestantes con ben pronostico de parto vaginal que estén bajo TAR y CV indetectable. Se le informa el bajo riesgo de transmisión.
  14. 14. TRATAMIENTO • Especialista en enfermedades infecciosas para iniciar o ajustar TAR • Acido fólico 400mcg/día durante toda la gestación (antecedente de DTN o tratamiento con dolutegravir) • Profilaxis a infecciones oportunista si CD4<200 cel/mm3 TMP/SMZ 160-800 mg/día 3 días x semana VACUNAS Si no tienen antecedente de vacunación y se hace a partir de las 14 semanas • Antineumococica • Hepatitis B • Hepatitis A
  15. 15. TRATAMIENTO Consideraciones generales Es importante para prevenir la transmisión vertical. El objetico es conseguir CV indetectable lo mas precoz y persistente posible. 2 INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO 1 INHIBIDOR DE LA INTEGRASA O 1 INHIBIDOR DE PROTEASA POTENCIADO CON RITONAVIR
  16. 16. Situaciones para considerar en el TAR Gestante que inicia TAR al final del 2° o en el 3° trimestre Iniciar de forma urgente TAR Priorizar pautas II (dolutegravir o raltegravir) Dx en el momento del parto o sin TAR en el momento del parto Aconsejar parto por cesárea con administración de zidovudina intraparto y profilaxis en el RN TDF/FTC + DTG o RAL y mantener en el postparto hasta valoración por especialista en Infecciones Gestante con TAR, o mujer con deseo gestacional Mantener el TAR y remitir a su especialista en Infecciones Debe individualizarse teniendo en cuenta la historia de tratamiento antirretroviral, adherencia, tolerabilidad y resistencias.
  17. 17. Situaciones para considerar en el TAR Gestante con TAR que no consigue CV indetectable Revisar la posología y toma correcta del TAR por parte de la paciente, descartar interacciones, problemas de absorción u otros factores. Valorar cambiar a o intensificar con II (DTG o RAL) si no lo estuviera tomando, o con un IP/r si ya estuviera con un II. VIH controladora de élite sin TAR que se queda embarazada o tiene deseo gestacional Exclusivamente en estos casos puede valorarse iniciar el TAR a partir de semana 20-24 o utilizar biterapias con el objetivo de disminuir la exposición a fármacos de madre y feto y, al mismo tiempo, prevenir la posibilidad de aumentos de CV imprevistos en tercer trimestre y en el parto. Coinfección por virus de la hepatitis B (VHB) TAR debe incluir al menos dos ARV con actividad frente al VHB (TDF, 3TC, FTC) por lo que se priorizaran pautas con TDF/FTC. RN con madre VIH-VHB debe recibir profilaxis con gammaglobulina específica anti-VHB y la 1ª dosis de la vacuna al nacimiento
  18. 18. Situaciones para considerar en el TAR Coinfección por virus de la hepatitis C (VHC) VHC y mal control de la infección VIH la tasa de transmisión vertical del VHC asciende hasta un 15% Gestante con infección por VIH-2 Endémico en países de África Occidental y algunas partes de India y África oriental Test de cribado Ac/Ag VIH- 1/VIH-2)
  19. 19. • Mujer gestante sin TAR previo Las pautas preferentes se basan en la combinación de dos inhibidores de la TI análogos a nucleótidos (ITIAN) más un inhibidor de la integrasa (II) o bien un inhibidor de la proteasa potenciado (IPp) • Mujer en TAR cuando se queda embarazada Conveniencia de mantener o cambiar TAR
  20. 20. ● Actuales vs clásicos ● Teratología: Malformaciones congénitas (2,9% nacidos vivos vs 2,8% en madres no expuestas) Esta indicado en los nuevos diagnósticos y en los fracasos virológicos detectados en el seguimiento. ● comprensión de cómo debe tomar la medicación ● La adherencia al TAR, ● Otras medicaciones concomitantes ● La historia previa de TAR. Toxicidad del TAR Estudio de Resistencias
  21. 21. Actuación durante el parto en la mujer con infección por el VIH Período en el que se producen la mayor parte de los casos de transmisión materno fetal. Mecanismo (micro transfusiones sanguíneas, ascenso de virus a través de la vagina y cérvix, absorción del virus a través del tracto digestivo) El factor aislado que mejor predice la TV es la CV materna Carga viral a las 34-36 semanas Evolución durante la gestación Uso y cumplimiento de TAR Eficacia de la cesárea electiva en la prevención de la TV Pronóstico de parto vaginal Los deseos de la paciente
  22. 22. PLAN DE PARTO CHECK LIST
  23. 23. Criterios para decidir vía de parto y la indicación de profilaxis con zidovudina
  24. 24. Consideraciones en caso de opcion de parto vaginal Debe limitarse a casos con pronóstico favorable de parto Valorar cesarea Se indicará una estimulación inmediata con oxitocina (incluso en caso de Bishop desfavorable) Misoprostol oral y el posterior uso de oxitocina Inducción del parto Rpm a termino
  25. 25. Medidas para minimizar TV Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea posible. Una progresión adecuada, evitando partos largos Contraindicadas la monitorización intraparto invasiva y la realización de bioquímica en sangre de calota fetal Evitar en lo posible las maniobras invasivas durante el parto si la CV es desconocida o (detectable > 50 copies/ml) se debe lavar inmediatamente tras el parto al RN
  26. 26. Durante el parto vaginal o cesárea ZIDOVUDINA 2mg/kg inicial en 1 hora + 1 mg/Kg/h durante mínimo 2-3 horas o hasta el parto (hasta el pinzamiento del cordon) Dx intraparto: tratamiento vía oral con Tenofovir / emtricitabina 245/200mg 1comp/d + Dolutegravir 50mg/día o Raltegravir 400mg/12h
  27. 27. INGRESO PRETERMINO POR COMPLICACIONES OBSTETRICAS Se deben revisar las cargas virales previas. Solicitar una carga viral al ingreso si no se dispone de un resultado indetectable reciente (últimas 4-6 semanas) o si ésta no era indetectable. AMP/RPM tasas significativamente más altas de prematuridad en las gestantes con infección por el VIH. riesgo de TV aumentaba en un 2% por cada hora que la bolsa permanece rota
  28. 28. Control Posparto •Realizar control analítico: hemograma, bioquímica con perfil hepático. •Determinar la CV plasmática materna si no se ha realizado al ingreso •Mantener la misma pauta de TAR hasta valoración por el especialista en infecciones •Debe insistirse en la importancia del cumplimiento ya que la adherencia al tratamiento Posparto Inmediato •La lactancia materna está contraindicada en todos los casos •Riesgo añadido 16-20% • La lactancia artificial es eficaz en la prevención de la TV y exposición a TAR. Lactancia
  29. 29. Seguimiento Neonatal Lactancia Artificial Profilaxis ARV (6h- 72h) Madres con TAR y CV indetectable: RN recibirá mono terapia x4 sem Profilaxis combinada: madres que no han recibido TAR durante el embarazo Neonatos de EG> 35 semanas: 4 mg/Kg cada 12 horas (8mg/kg/día), durante 4 semanas. Prematuros de EG entre 30 y <35 semanas: 2 mg/kg cada 12 horas las primeras 2 semanas, seguidas de 2 mg/Kg cada 8 horas hasta completar las 4 semanas. Prematuros de EG<30 semanas: 2 mg/kg cada 12 horas durante 4 semanas • Nevirapina: 8 mg en los neonatos de peso inferior a 2 kg y 12 mg en aquellos cuyo peso sea ≥ 2Kg, primera dosis antes de las 48 horas, la 2ª dosis a las 48 horas de la primera y la 3ª a las 96 horas de la segunda. • Raltegravir (alternativa a nevirapina)
  30. 30. Seguimiento a los RN expuestos al VIH
  31. 31. Planificación familiar Métodos de Barrera Anticonceptivos hormonales DIU Contracepción efectiva Informar de riesgos Prevenir la transmisión de pareja Optimizar el control clínico Valoración basal de la fertilidad Opciones reproductivas

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