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HOSPITAL NACIONAL DE
ITAGUA
SERVICIO DE CARDIOLOGIA
DRA. DAHIANA IBARROLA
INTRODUCCIÓN
 La revascularización miocárdica ha sido uno de los
pilares del tratamiento de las enfermedades coronarias
en los últimos cincuenta años.
 La cirugía de revascularización coronaria (CABG), es
uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados,
mientras que las intervenciones coronarias percutáneas
(ICP) han sido objeto de estudio de más ensayos clínicos
aleatorizados que cualquier otro procedimiento
intervencionista.
• los injertos se implantan en el
segmento medio del vaso
coronario
• proporciona al miocardio otras
fuentes de flujo sanguíneo
• lo protege contra las
consecuencias de una potencial
obstrucción proximal.
CABG
• busca normalizar la conductancia
de los vasos coronarios nativos.
• no se protege al miocardio contra
la aparición de nueva enfermedad
coronaria en la zona proximal al
stent.
Stents
Coronarios
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
 Ambos métodos conllevan riesgos diferentes en lo
que se refiere a su tipo, su frecuencia y su momento
de aparición.
 Se debe buscar «el equilibrio entre la conveniencia a
corto plazo de la ICP y la durabilidad de los
beneficios de la cirugía.
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
 La elección de la mejor forma de revascularización
requiere la interacción de cardiólogos, cirujanos
cardiacos, médicos de referencia y otros
especialistas.
 Los pacientes necesitan ayuda para tomar una
decisión informada sobre su tratamiento, y
probablemente los consejos más valiosos serán los
provistos por un equipo cardiológico
ESCALAS Y ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO
La RM es apropiada cuando los beneficios esperados, en
términos de supervivencia o resultados clínicos son
superiores a las consecuencias negativas esperadas del
procedimiento.
MODELO EUROSCORE
 Validado para predecir la mortalidad quirúrgica.
 Predictor independiente de eventos cardiacos
adversos graves (MACE) en estudios con brazos de
tratamiento percutáneo y quirúrgico.
 Puede utilizarse para determinar el riesgo de la
revascularización sin tener en cuenta la elección de
la estrategia de tratamiento.
MODELO SYNTAX
 Es un predictor independiente de MACE demostrado
en pacientes tratados con ICP pero no con CABG.
 Tiene un papel en la selección del tratamiento
óptimo porque permite identificar a los pacientes
con alto riesgo de complicaciones graves tras la ICP.
- Ninguna escala de riesgo permite predecir con precisión las complicaciones de un
paciente individual.
- Debe utilizarse únicamente como guía.
- El juicio clínico y el diálogo multidisciplinario (Heart Team) son primordiales.
UTILIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA
LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE
IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN PARA:
 Confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria.
 Documentar la isquemia en pacientes con síntomas
estables.
 Estratificar el riesgo del paciente con angina estable y SCA
 En la elección de las opciones de tratamiento, así como en
la valoración de su eficacia.
LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS
DE IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN EN:
 La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con
función ventricular izquierda deprimida.
 Los pacientes con miocardio viable pero disfuncionante
están en mayor riesgo si no son revascularizados.
 El pronóstico de los pacientes sin miocardio viable no
mejora con la revascularización.
Se recomienda la documentación de isquemia mediante pruebas funcionales previa a los procedimientos
invasivos electivos, preferiblemente utilizando pruebas no invasivas antes de la angiografía invasiva.
REVASCULARIZACION
EN LA ENFERMEDAD
CORONARIA ESTABLE
REVASCULARIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
ESTABLE
 Dependiendo de la complejidad anatómica, los síntomas y
la capacidad funcional puede tratarse con TMO solo o en
combinación con revascularización mediante ICP o CABG.
 Las principales indicaciones para la revascularización son
la persistencia de los síntomas a pesar de recibir TMO y el
pronostico de la enfermedad.
EVIDENCIAS DE LA
REVASCULARIZACIÓN
TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO FRENTE
A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
 En el estudio COURAGE, un total de 2.287 pacientes con enfermedad
coronaria significativa y evidencia objetiva de isquemia miocárdica fueron
asignados de forma aleatoria a TMO solo o a TMO+ICP.
 A los 4,6 años de seguimiento no se observó una diferencia significativa en
el objetivo compuesto de muerte, IM, ACV o ingreso por angina inestable.
 La ausencia de angina al año de seguimiento fue un 12% superior en el
grupo de ICP, pero a los 5 años el 21% de los pacientes del grupo de ICP y
el 33% de los del grupo de TMO habían precisado revascularización
adicional (p < 0,001).
 Los autores concluyeron que la estrategia inicial de ICP+TMO en
la enfermedad coronaria estable no redujo el riesgo de muerte,
IM o MACE.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA CON
STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS FRENTE
A
STENTS CONVENCIONALES
 Kirtane et al, en un análisis no ajustado de 182.901
pacientes de 34 estudios observacionales sobre SC y SLF,
observaron una reducción significativa de la mortalidad
(HR = 0,78; IC del 95%, 0,71-0,86) y del IM (HR = 0,87; IC
del 95%, 0,78-0,97) con SLF.
 Tras el análisis multivariable, los beneficios de los SLF se
atenuaron significativamente y no se excluyó la posibilidad
de que al menos algún beneficio clínico de los SLF se
debiera al tratamiento antiplaquetario doble concomitante.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA VS
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
ENFERMEDAD PROXIMAL AISLADA DE LA
DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA.
 No se observaron diferencias significativas en mortalidad,
IM o ACV.
 A los 5 años se observó una tasa 3 veces superior de angina
recurrente y 5 veces mayor de RVD en pacientes tratados
con ICP.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA FRENTE
A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
ENFERMEDAD MULTIVASO (EMV)
 Estudio MASS II
 Estudio SYNTAX.
Estudio MASS II
 Se comparan el TMO frente a ICP y frente a CABG.
 La mayoría de los pacientes presentaban una función del
VI normal con enfermedad coronaria de uno o dos vasos,
sin estenosis proximal en la descendente anterior izquierda.
 El uso de CABG se asocia a una necesidad de reintervención
hasta 5 veces menor, con un beneficio discreto o inexistente
en la supervivencia, excepto en pacientes de edad > 65
años o en pacientes diabéticos.
Estudio Syntax
 Incluyó, con un seguimiento a 5 años, a todos los
pacientes con enfermedad coronaria severa, incluidos
aquellos con enfermedad de tronco común izquierdo o
enfermedad de tres vasos.
 Pudo recoger adecuadamente las decisiones clínicas
tomadas en tres subgrupos:
 1.800 pacientes asignados a ICP o CABG
 1.077 pacientes asignados a CABG (no candidatos a ICP
por la complejidad de la EAC)
 198 pacientes asignados a ICP (con riesgo quirúrgico
excesivo)
Conclusiones del Syntax
 Al año, el 12,4% del grupo de CABG y el 17,8% del grupo de ICP
alcanzaron el objetivo primario compuesto( Muerte, IAM, ACV) (p <
0,002)
 En el seguimiento a 1 y 2 años «la CABG sigue siendo el
tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad de tres
vasos o enfermedad del tronco común izquierdo, aunque las
diferencias en el objetivo primario compuesto se debían, en gran
medida, a la necesidad de reintervención».
 No se ha establecido si el exceso de ACV en el grupo de CABG en el
primer año es una cuestión puramente periprocedimiento o si se
debe al menor uso de medicación para la prevención secundaria
(tratamiento antiplaquetario doble, estatinas, fármacos
antihipertensivos e inhibidores de la ECA).
A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA
ESTENOSIS EN TRONCO COMUN
IZQUIERDO
 Estudio CASS: TMO vs CRM
 Estudio Syntax
 Registro MAIN-COMPARE
ESTENOSIS DEL TRONCO COMÚN
IZQUIERDO
 Idónea para la ICP debido al calibre de dicho vaso y su
localización proximal en el árbol coronario.
 Existen dos factores que influyen negativamente en el éxito
de la ICP:
a) hasta el 80% de la enfermedad de TCI afecta a la bifurcación,
con riesgo elevado de reestenosis.
b) hasta el 80% de los pacientes con enfermedad de TCI tienen
también EMV en la que CABG ofrece ventajas en la
supervivencia.
CONCLUSIONES DEL SYNTAX PARA TCI
 A 1 año, sólo favorecen a la CABG en la necesidad
de reintervención, pero a costa de un mayor riesgo
de ACV.
 A los 2 años, ICP proporciona resultados
equivalentes, si no superiores, a los de la CABG en
las lesiones moderadas del TCI
ESTUDIO MAIN-COMPARE
 Con 3.773 pacientes con estenosis de TCI, mostraron la
ausencia de diferencias entre ICP y CABG en cuanto a
mortalidad y el objetivo compuesto de muerte, IM y ACV a
los 3 años.
 Confirmaron que la necesidad de reintervención tras la ICP
fue 4 veces mayor.
 Estos resultados se confirmaron a los 5 años.
REVASCULARIZACIÓN EN LOS
SÍNDROMES CORONARIOS
AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL ST
REVASCULARIZACION EN SCASEST
 Es la manifestación más frecuente de SCA.
 Conforma el mayor grupo de pacientes sometido a ICP.
 Estratificación precoz del riesgo para elegir las
estrategias de tratamiento médico e intervencionista.
 Los objetivos son el alivio de los síntomas y la mejora
del pronóstico a corto y largo plazo.
REVASCULARIZACION EN SCASEST
 El beneficio de la ICP en pacientes con SCASEST
se asocia a una pronta realización.
 El beneficio de la CABG es mayor cuando se puede
intervenir al paciente tras varios días de
estabilización médica.
REVASCULARIZACIÓN EN
EL INFARTO
DE MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST
 Los pacientes sin dolor torácico o isquemia inducible
que se presentaron a los 3-28 días con una oclusión
coronaria persistente no se beneficiaron de ICP.
 De los pacientes que ingresan días después del
evento agudo con IM con onda Q totalmente
desarrollado, sólo aquellos con angina recurrente o
isquemia residual documentada y viabilidad
documentada en un territorio miocárdico importante
son candidatos a la revascularización mecánica.
D R A . D A H I A N A I B A R R O L A
GRACIAS

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Guia de revascularización miocárdica

  • 1. HOSPITAL NACIONAL DE ITAGUA SERVICIO DE CARDIOLOGIA DRA. DAHIANA IBARROLA
  • 2. INTRODUCCIÓN  La revascularización miocárdica ha sido uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades coronarias en los últimos cincuenta años.  La cirugía de revascularización coronaria (CABG), es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados, mientras que las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) han sido objeto de estudio de más ensayos clínicos aleatorizados que cualquier otro procedimiento intervencionista.
  • 3. • los injertos se implantan en el segmento medio del vaso coronario • proporciona al miocardio otras fuentes de flujo sanguíneo • lo protege contra las consecuencias de una potencial obstrucción proximal. CABG • busca normalizar la conductancia de los vasos coronarios nativos. • no se protege al miocardio contra la aparición de nueva enfermedad coronaria en la zona proximal al stent. Stents Coronarios
  • 4. REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA  Ambos métodos conllevan riesgos diferentes en lo que se refiere a su tipo, su frecuencia y su momento de aparición.  Se debe buscar «el equilibrio entre la conveniencia a corto plazo de la ICP y la durabilidad de los beneficios de la cirugía.
  • 5. REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA  La elección de la mejor forma de revascularización requiere la interacción de cardiólogos, cirujanos cardiacos, médicos de referencia y otros especialistas.  Los pacientes necesitan ayuda para tomar una decisión informada sobre su tratamiento, y probablemente los consejos más valiosos serán los provistos por un equipo cardiológico
  • 6. ESCALAS Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO La RM es apropiada cuando los beneficios esperados, en términos de supervivencia o resultados clínicos son superiores a las consecuencias negativas esperadas del procedimiento.
  • 7. MODELO EUROSCORE  Validado para predecir la mortalidad quirúrgica.  Predictor independiente de eventos cardiacos adversos graves (MACE) en estudios con brazos de tratamiento percutáneo y quirúrgico.  Puede utilizarse para determinar el riesgo de la revascularización sin tener en cuenta la elección de la estrategia de tratamiento.
  • 8. MODELO SYNTAX  Es un predictor independiente de MACE demostrado en pacientes tratados con ICP pero no con CABG.  Tiene un papel en la selección del tratamiento óptimo porque permite identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones graves tras la ICP.
  • 9. - Ninguna escala de riesgo permite predecir con precisión las complicaciones de un paciente individual. - Debe utilizarse únicamente como guía. - El juicio clínico y el diálogo multidisciplinario (Heart Team) son primordiales.
  • 10. UTILIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA
  • 11. LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN PARA:  Confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria.  Documentar la isquemia en pacientes con síntomas estables.  Estratificar el riesgo del paciente con angina estable y SCA  En la elección de las opciones de tratamiento, así como en la valoración de su eficacia.
  • 12. LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN EN:  La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con función ventricular izquierda deprimida.  Los pacientes con miocardio viable pero disfuncionante están en mayor riesgo si no son revascularizados.  El pronóstico de los pacientes sin miocardio viable no mejora con la revascularización.
  • 13. Se recomienda la documentación de isquemia mediante pruebas funcionales previa a los procedimientos invasivos electivos, preferiblemente utilizando pruebas no invasivas antes de la angiografía invasiva.
  • 15. REVASCULARIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE  Dependiendo de la complejidad anatómica, los síntomas y la capacidad funcional puede tratarse con TMO solo o en combinación con revascularización mediante ICP o CABG.  Las principales indicaciones para la revascularización son la persistencia de los síntomas a pesar de recibir TMO y el pronostico de la enfermedad.
  • 17. TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO FRENTE A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA  En el estudio COURAGE, un total de 2.287 pacientes con enfermedad coronaria significativa y evidencia objetiva de isquemia miocárdica fueron asignados de forma aleatoria a TMO solo o a TMO+ICP.  A los 4,6 años de seguimiento no se observó una diferencia significativa en el objetivo compuesto de muerte, IM, ACV o ingreso por angina inestable.  La ausencia de angina al año de seguimiento fue un 12% superior en el grupo de ICP, pero a los 5 años el 21% de los pacientes del grupo de ICP y el 33% de los del grupo de TMO habían precisado revascularización adicional (p < 0,001).  Los autores concluyeron que la estrategia inicial de ICP+TMO en la enfermedad coronaria estable no redujo el riesgo de muerte, IM o MACE.
  • 18. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA CON STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS FRENTE A STENTS CONVENCIONALES  Kirtane et al, en un análisis no ajustado de 182.901 pacientes de 34 estudios observacionales sobre SC y SLF, observaron una reducción significativa de la mortalidad (HR = 0,78; IC del 95%, 0,71-0,86) y del IM (HR = 0,87; IC del 95%, 0,78-0,97) con SLF.  Tras el análisis multivariable, los beneficios de los SLF se atenuaron significativamente y no se excluyó la posibilidad de que al menos algún beneficio clínico de los SLF se debiera al tratamiento antiplaquetario doble concomitante.
  • 19. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA VS CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ENFERMEDAD PROXIMAL AISLADA DE LA DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA.  No se observaron diferencias significativas en mortalidad, IM o ACV.  A los 5 años se observó una tasa 3 veces superior de angina recurrente y 5 veces mayor de RVD en pacientes tratados con ICP.
  • 20. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA FRENTE A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ENFERMEDAD MULTIVASO (EMV)  Estudio MASS II  Estudio SYNTAX.
  • 21. Estudio MASS II  Se comparan el TMO frente a ICP y frente a CABG.  La mayoría de los pacientes presentaban una función del VI normal con enfermedad coronaria de uno o dos vasos, sin estenosis proximal en la descendente anterior izquierda.  El uso de CABG se asocia a una necesidad de reintervención hasta 5 veces menor, con un beneficio discreto o inexistente en la supervivencia, excepto en pacientes de edad > 65 años o en pacientes diabéticos.
  • 22. Estudio Syntax  Incluyó, con un seguimiento a 5 años, a todos los pacientes con enfermedad coronaria severa, incluidos aquellos con enfermedad de tronco común izquierdo o enfermedad de tres vasos.  Pudo recoger adecuadamente las decisiones clínicas tomadas en tres subgrupos:  1.800 pacientes asignados a ICP o CABG  1.077 pacientes asignados a CABG (no candidatos a ICP por la complejidad de la EAC)  198 pacientes asignados a ICP (con riesgo quirúrgico excesivo)
  • 23. Conclusiones del Syntax  Al año, el 12,4% del grupo de CABG y el 17,8% del grupo de ICP alcanzaron el objetivo primario compuesto( Muerte, IAM, ACV) (p < 0,002)  En el seguimiento a 1 y 2 años «la CABG sigue siendo el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad de tres vasos o enfermedad del tronco común izquierdo, aunque las diferencias en el objetivo primario compuesto se debían, en gran medida, a la necesidad de reintervención».  No se ha establecido si el exceso de ACV en el grupo de CABG en el primer año es una cuestión puramente periprocedimiento o si se debe al menor uso de medicación para la prevención secundaria (tratamiento antiplaquetario doble, estatinas, fármacos antihipertensivos e inhibidores de la ECA).
  • 24. A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ESTENOSIS EN TRONCO COMUN IZQUIERDO  Estudio CASS: TMO vs CRM  Estudio Syntax  Registro MAIN-COMPARE
  • 25. ESTENOSIS DEL TRONCO COMÚN IZQUIERDO  Idónea para la ICP debido al calibre de dicho vaso y su localización proximal en el árbol coronario.  Existen dos factores que influyen negativamente en el éxito de la ICP: a) hasta el 80% de la enfermedad de TCI afecta a la bifurcación, con riesgo elevado de reestenosis. b) hasta el 80% de los pacientes con enfermedad de TCI tienen también EMV en la que CABG ofrece ventajas en la supervivencia.
  • 26. CONCLUSIONES DEL SYNTAX PARA TCI  A 1 año, sólo favorecen a la CABG en la necesidad de reintervención, pero a costa de un mayor riesgo de ACV.  A los 2 años, ICP proporciona resultados equivalentes, si no superiores, a los de la CABG en las lesiones moderadas del TCI
  • 27. ESTUDIO MAIN-COMPARE  Con 3.773 pacientes con estenosis de TCI, mostraron la ausencia de diferencias entre ICP y CABG en cuanto a mortalidad y el objetivo compuesto de muerte, IM y ACV a los 3 años.  Confirmaron que la necesidad de reintervención tras la ICP fue 4 veces mayor.  Estos resultados se confirmaron a los 5 años.
  • 28.
  • 29.
  • 30. REVASCULARIZACIÓN EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL ST
  • 31. REVASCULARIZACION EN SCASEST  Es la manifestación más frecuente de SCA.  Conforma el mayor grupo de pacientes sometido a ICP.  Estratificación precoz del riesgo para elegir las estrategias de tratamiento médico e intervencionista.  Los objetivos son el alivio de los síntomas y la mejora del pronóstico a corto y largo plazo.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35. REVASCULARIZACION EN SCASEST  El beneficio de la ICP en pacientes con SCASEST se asocia a una pronta realización.  El beneficio de la CABG es mayor cuando se puede intervenir al paciente tras varios días de estabilización médica.
  • 36. REVASCULARIZACIÓN EN EL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
  • 37.
  • 38.
  • 39.  Los pacientes sin dolor torácico o isquemia inducible que se presentaron a los 3-28 días con una oclusión coronaria persistente no se beneficiaron de ICP.  De los pacientes que ingresan días después del evento agudo con IM con onda Q totalmente desarrollado, sólo aquellos con angina recurrente o isquemia residual documentada y viabilidad documentada en un territorio miocárdico importante son candidatos a la revascularización mecánica.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43. D R A . D A H I A N A I B A R R O L A GRACIAS