1. Área de la Salud –Área de la Salud –
Carrera de Medicina HumanaCarrera de Medicina Humana
Universidad Nacional De LojaUniversidad Nacional De Loja
CASO CLÍNICO
Por: IRM. Germania Ramón.
IRM. Angel Rosillo.

4. • Nombre: NN
• Edad : 19 años
• Género: Masculino
• Instrucción: Secundaria (Completa)
• Ocupación: Estudiante
• Fecha de Nacimiento: 01-05-1994
• Lugar de Nacimiento: Loja
• Lugar de Residencia: Loja
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Lateralidad : Diestra
• Tipo de sangre: A Rh+
• Fecha de ingreso: 01-05-2013
• Fecha de realización: 10-05-2013

5. • Herida Penetrante en Tórax Anterior.

6.  Familiar refiere que hace aproximadamente 2 horas,
paciente sufre apuñalamiento con arma blanca, lo que
provoca herida penetrante al nivel de segundo espacio
intercostal de tórax anterior derecho de aprox. 4 cm de
longitud, lo que provoca, sangrado en abundante
cantidad, razón por la cual acude a esta casa de Salud.

7. Clínicos :
Ninguno
•Quirúrgicos:
Ninguno
•Alergias :
No

8. • Fisiológicos
– Alimentación: Tres veces al día, dieta equilibrada
– Micción: 3 a 4 veces en 24 horas
– Deposición: 1 vez en 24 horas.
– Sueño : 8 horas
• Patológicos
 Alcohol desde los 16 años cada 7 días.
 Cigarrillos desde los 16 años de 4 a 6 unidades al día.

10. • Tensión Arterial: 70/ 50 mm Hg.
• Pulso: 91 x’.
• Frecuencia Cardíaca: 91 x’.
• Frecuencia Respiratoria: 20 x’.
• Temperatura: 36 °C axilar
• Saturación: 98%

11. • Paciente Pálido, hipotenso, intranquilo, Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas,
• Nariz: Fosas Nasales Permeables
• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Aliento a licor.
• Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.
• Tórax: Se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud, que abarca piel, tejido
celular subcutáneo de profundidad aprox. 6 cm; expansibilidad torácica disminuida con
enfisema subcutáneo desde segundo al quinto espacio intercostal derecho en región
antero-lateral, en pulmones en pulmón derecho se ausculta disminución del murmullo
alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior; pulmón izquierdo murmullo alveolar
disminuido en base.
• Corazón: Rítmico, Taquicárdico.
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
• Región Genital: No valorada.
• Extremidades: Tono y Fuerza muscular conservada.

12. SIGNOS Y
SÍNTOMAS
CIRCULATORIO RESPIRATORIO DIGESTIVO NERVIOSO
Hipotensión
(70/50mmHg)
X
Taquicardia (>90x’) X
Taquipnea x
Palidez x
Expansibilidad torácica
disminuida
X
Murmullo alveolar
disminuido
X
Roncus X
Intranquilo x

13. SIGNOS Y
SÍNTOMAS
NEUMOTÓRA
X
HEMOTÓR
AX
HEMONEUMO
TÓRAX
HERNIA
DIAFRAGMATIC
A
POSTRAUMÁTI
CA
Masculino X X X X
Palidez x x x
Hipotensión
(70/50mmHg)
X x
Venas yugulares
planas
x
Taquipnea x x x
Taquicardia
(>90x’)
X x X
Expansibilidad
torácica
disminuida
X X X
Murmullo alveolar
disminuido
X X X X
Roncus X X
Presencia de
RHA

14. 03h25
En emergencia se coloca vias, analgesia y se pasa solución salina al 0.9% Iv
se pasa en bolo 1000cc se estabiliza TA: 104/68 FC:100 por min.
Es valorada por el servicio de cirugía quien solicita
Rx estándar de TóraxRx estándar de Tórax::
Donde se evidencia velamiento de todo el campo pulmonar derecho sugestivo
de hemotórax para proceder a colocar tubo torácico posteriormente
Se realiza TAC simple y contrastada de tórax
Donde se evidencia hemotorax derecho en un volumen aprox de 400cc,
Solución de continuidad a nivel de la pleura parietal y visceral la misma que
involucra segmento anterior de lóbulo apical derecho en 2cm aprox. en
sentido medial, enfisema subcutáneo adyacente a la altura del 3er espacio
intercostal. Se observa tubo torácico el cual ingresa por el cuarto espacio
intercostal anterior cuyo extremo distal se dirige al quinto espacio intercostal
posterior posterior . Al medio de contraste no se
evidencia fuga del medio de contraste no existe compromiso de grandes
vasos. El resto de estructuras no evidencia significación clínica

15. 01-05-2013

19. ECOGRAFIA FAST
No se evidencia liquido libre pericardio .
Al doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinámica
04h45
En el servicio de emergencia se procede a colocar tubo torácico y se solicita 3
paquetes globulares .
Se llama a UCI, para colocación de vía central, se intenta por varias ocasiones pero
no se puede canalizar debido al estado de shock del paciente por lo que es llevado
al servicio de imagenologia para colocación de vía por medio de eco.
05h40
TA: 90/68 FC: 100 por min. SatO2: 99%
Se comunica a familiares sobre el estado de paciente y la necesidad de
intervención quirúrgica para realizar toracotomía se explica riesgos y
complicaciones.
06h15
Se realiza visita pre-anestésica . TA: 90/50 FC: 100 por min. Hb: 9.7g/dl, HTO:
39.3%, GLUCOSA: 104mg/dl, ASA: III
Paciente en malas condiciones generales, se comunica a familiares de la gravedad
del caso por riesgo hemodinámica del paciente

20. 07h15 - 10H20
NOTA POST QUIRURGICA
DG PRE-OPERATORIO
Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII
DG POST-PERATORIO
Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII + Hemitorax
coagulado derecho + sección de arteria mamaria interna. Lesión pulmonar G
II
PROCEDIMIENTO
Toracotomía de urgencia + evacuación de hemotoráx coagulado + ligadura
proximal - distal de artera mamaria interna y rafia de lesión pulmonar
ANESTESIA :
General
TIEMPO :
3 Horas 5 min

21. HALLAZGOS
1.Herida oblicua de 4cm. de longitud en 2do. Espacio intercostal, línea
paraesternal derecha
2.Presencia de tubo torácico en línea axilar anterior, 5to espacio intercostal
3.Hemotoráx coagulado 1000cc
4.Lesión pleural segmento anterior del lóbulo superior de 3cm de profundidad
5.Herida a nivel de 3er espacio intercostal, línea paraesternal derecha de 4cm.
de longitud con sección aparente de 3er.
6. cartílago condrocostal, orificio que se comunica dese defecto de pleura
parietal hasta herida presente en la piel.
7.A nivel de lesión traumática se observa sección total de arteria mamaria
interna con sangrado interno
COMPLICACIONES:
Ninguna.
SANGRADO APROXIMADO:
200cc
DREN:
Tubo Torácico

24. 02-05-2013

25. INGRESO A UCI
11H30
TA: 92/64mmHg FC: 110 por min Fr: 24 por min. SatO2: 96%
Ramsay: 4
Paciente intranquilo, taquicardico, hipotenso, con adecuada saturacion de oxigeno, Orientado
en tiempo, espacio y persona.
• Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas, conjuntivas rosadas
• Nariz: Fosas Nasales Permeables
• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Presencia de tubo endotraqueal
• Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.
• Tórax: Simetrico, expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde segundo
al quinto espacio intercostal derecho en región antero-lateral, presencia de tubo toracico
flutuante a nivel de 5to espacio intercostal con apósitos limpios y secos, pulmones en pulmón
derecho se ausculta disminución del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior;
pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.
• Corazón: R1 y R2 Rítmico, Taquicárdico.
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
• Región Genital: Con sonda vesical permeable con eliminación de orina clara en buena
cantidad
• Extremidades: simetricas

26. BIOMETRIA HEMATICA
Glob. Blancos 10.24
Linfocitos % 46.4
Neutrofilos % 41.6
Glob. Rojos 4.71
Hemoglobina g/dl 16.4
Hematocrito% 48.2
PLAQUETAS 331000
TP 11 seg.
TTP 35
01-05-2013
12h30
Luego de paso de paquetes globulares
QUIMICA
Glucosa 201
Urea 22
Creatinina 0.76
ELECTROLIT
OS
Na 145
K 4.16
Ca 1.13
Cloro 109.4
GASOMETRIA
PH 7.33
PCO2 34.5
HCO3 34.5

27. Ionograma
Calcio Ionico 1.13
Sodio en suero 145
Potasio en suero 4.16

28. Paciente con necesidad de ventilación mecánica asistida, se mantuvo
taquicardico, febril con hipotensiones que mejoraron con la infusión de líquidos,
se acopla a la ventilación. Paciente con pronostico reservado
03/05/2013
DH: 1

29. 03-05-2013

30. Paciente hemodinámicamente estable no se evidencia signos de hipoperfusión, TA
manejada con dosis bajas de vasoactivos, se mantiene compensación con
hemoderivados y PFC, se continua con ventilación mecánica
04/05/2013
DH: 2

31. Paciente que continua en ventilación mecánica, ya sin sedación continua solo con
analgesia con horario y bolos de midazolam, permanece tranquilo. Hemodinámicamente
estable
05/05/2013
DH: 3

32. Paciente que ya se retira ventilación mecánica, con tolerancia adecuada, y se deja con
bigotera nasal a 2 litros, y se da líquidos claros, paciente con adecuada tolerancia,
estable con buena evolución Se da el pase a Cirugía General
06/05/2013
DH: 4

33. 04-05-2013

34. Paciente hemodinámicamente estable, Se continua con bigotera nasal a 2
litros, con buena tolerancia, se da el pasea a Cirugía General
07/05/2013
DH: 5

35. 07/05/2013
DH: 6
Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta
liquida con buena tolerancia, TA: 126/60, FC:90, FR:20, hemodinámicamente estable,
saturación 93% sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar
derecha, se deja oxigeno PRN + ejercicios respiratorios.
06-05-2013

36. 09/05/2013
DH: 8
Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta
general, TA: 110/60, FC:74, FR: 19, hemodinámicamente estable, saturación 94% sin
oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha, permanece
con ejercicios respiratorios. (BH Y RX)
08/05/2013
DH: 7
Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, con dieta general con
buena tolerancia, TA: 110/70, FC:71, FR:20 hemodinámicamente estable, saturación
94% sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha,
permanece con ejercicios respiratorios

37. 10/05/2013
DH: 9
Paciente con evolución favorable, en buenas condiciones y se considera el
alta. Se le da el alta el día 11/05/2013