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FARINGITIS
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZO
R1 ORL
CULIACAN SINALOA
ENERO 2017
Anatomía faríngea
Estructura
tubular irregular
Pared
posterolateral
3 Músculos
constrictores
faríngeos 
Vertebra cervical
Laringe y esófago
2 aperturas
anteriores
Anatomía faríngea
Orofaringe
 Limite anterior: en unión de
paladar duro y blando  papila
circunvalada
 Borde superior de hioides
Anatomía faríngea
Orofaringe, subsitios
Pared
lateral(Tonsil)
Pared
posterior
Paladar
blando
Base de
lengua
Vallecula
Anatomía faríngea
Hipofaringe
 Hioides  EES(Cricofaringeo)
 Subsitios
Senos
piriformes
Pared
posterior
Región
postcricoidea
Anatomía faríngea
nasofaringe
 Anterior  coanas
 Superior  Base de cráneo(cuerpo esfenoides)
 Inferior  Plano del paladar blando
 Lateral  Trompas de Eustaquio
 subsitios
Pared posterior Pared lateral Paladar blando
Fosa de
Rosenmüller
Cresta de
Passavant
Músculos constrictores faríngeos
• Suspendido de base de cráneo
• Fosa pterigoidea
• Rafe pterigomandibular
Superior
• Unido anteriormente al hioides(cuerno)
• Lig. estilohioideo
Medio
• Unido al C. cricoides
• C. tiroides
Inferior
Irrigación faríngea
 CAROTIDA EXTERNA
 A. faríngea ascendente
 Ramas dorsales de la A. lingual
 Ramas amigdalinas de la A. Facial
 Ramas palatinas de la A. maxilar
Irrigación tonsilar
Músculo periestafilino
externo
Músculos del velo del
paladar y de la faringe
Músculo estilofaríngeo
Constrictor inferior
de la faringe
Rama del maxilar
inferior
NC X y plexo
faríngeo
NC IX
Fibras del nervio
recurrente (NC X)
Inervación motora faríngea
Introducción
 Inflamación de la faringe
 De manera invariable  orofaringe
 Síntoma predominante  Dolor de garganta
Introducción
5-10%
• Bacteriana en adultos
30-40%
• Bacteriana en niños
30-60%
• CAUSA MAS COMÚN  Resfriado común autolimitado
75%
• Uso de antibióticos de manera innecesaria
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Etiología
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Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
INFECCIONES BACTERIANAS
Bacterianas
NON–GROUP A β-HEMOLYTIC
STREPTOCOCCAL INFECTIONS
Arcanobacterium
haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
GROUP A-BETA HEMOLYTIC
STREPTOCOCCUS PYOGENES
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Mycobacterium
tuberculosis
Francisella tularensis
Corynebacterium
diphtheriae
Yersinia enterocolitica
Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
Causa bacteriana mas común 10% de las faringitis en adultos 5% son portadores asintomáticos
Amígdalas
Úvula
Paladar blando
Pared faríngea posterior
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Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
Factores intrínsecos pared, Ac. Hialuronico, proteína M.
Enzimas(Streptolisinas O y S, hialuronidasa)
Exotoxinas(A, B, C)
Mediadores inflamatorios del huésped  FN tisular, PG,
bradicinina, NO, lisosomas, radicales libres
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Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
Adenopatía
cervical
Odinofagia
severa
Fiebre,
anorexia
Escalofríos
Cefalea,
rigidez
cervical
Malestar
general
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Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
Usualmente
autolimitada
• Inflamación
localizada
• Resuelve de 3-7 días
Periodo contagio
• Enfermedad aguda y
1 semana después
AB en 24-48 horas
• Reduce duración de
síntomas
• Reduce periodo
contagio a 24
• Reduce
complicaciones
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Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
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 80% se sobre diagnostican con clínica  Tratamiento innecesarios
The Walsh scoring system
1) enlarged or tender cervical lymph nodes,
2) pharyngeal exudates
3) recent exposure to GABHS
4) recent cough
5) oral temperature greater than 101 °F (38.3 °C)
The Centor scoring system
1.-history of fever
2.- anterior cervical adenopathy
3.- tonsillar exudates
4.- absence of cough
SINTOMAS Y
SIGNOS PUNTOS
Fiebre mayor a 38°C
1
Ausencia de tos
1
Adenopatía cervical
anterior palpable 1
Inflamación y/o
exudado amigdalino 1
Menor a 15 años
1
Mayor a 45 años
-1
#PUNTOS % DE INFECCION
ESTREPTOCOCICA
CONDUCTA A SEGUIR
-1 o 0 1%-2.5%
No realizar tx antibiótico,
ni test complementario
1 5%-10%
2 11%-17%
Test rápido o cultivo
previo a decisión
terapéutica
3 28%-35%
4-5 51%-53%
Indicar antibióticos con
cultivo o sin cultivo
acompañante
SCORE DE CENTOR MODIFICADO POR MC ISAAC
Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
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Test rápido de
detección de antígeno
• Sensibilidad 90%
• Especificidad 95%
• IDSA lo recomienda
sin uso de cultivo
Gold estándar
• Cultivo faríngeo en
agar sangre
• Confirmación
• Sensibilidad > 95%
Anticuerpos
• No se solicitan de
rutina
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS): Manejo
1era Elección: penicilina,
amoxicilina
Oral por 10 días excepto
azitromicina(5 días)
Penicilina benzatinica
monodosis  niveles
bactericidas de 21-28 días
Alergia B-lactamicos 
eritromicina(5%
resistencia)
Alergia BL y Macrólidos 
Clindamicina
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Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS): Manejo
P. Procainica 1,200,00 UI cada 12
horas(2 dosis) seguido de 3
dosis de 800,00 UI cada 12 horas
P. BENZATINICA
Niños de menos de 27 kg:
600.000 ui. IM.
• Más de 27 kg: 1.200.000 ui. IM.
Clindamicina 300mg c/12 hs por
10 días
Eritromicina 500mg cada 6 horas
por 10 días
Group A, β-hemolytic Streptococcus
pyogenes (GABHS)
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 Causas en la falla del uso de penicilina
1) Estado de portador
2) falta de cumplimiento
3) exposición recurrente
4) copatogenicidad de Flora oral normal productora de beta – lactamasa
5) Erradicación de flora protectora normal
6) cepillos de dientes contaminados o Aparatos ortodónticos
7) localización intracelular de la bacteria
Escarlatina
Toxina eritrogenica
 Incubación de 2 a 4 días.
 Inicio repentino con fiebre (39-40°), vómito, odinofagia y escalofrío.
 En primeras 24 a 48 h. aparece la triada: exantema, enantema y fiebre.
Fiebre Reumatica
Enfermedad inmune que puede desarrollarse
posterior a amigdalitis estreptocócica y la escarlatina.
Afecta:
 Articulaciones
 Piel
 Corazón
 vasos sanguíneos
 SNC
Clinica:
 Aparecen de 2 a 3 semanas después de haberse producido un cuadro infeccioso
faringoamigdalino.
Síndrome de PANDAS
 PANDAS (Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with
Streptococcus)
 hace referencia a un grupo de trastornos neurosiquiátricos asociados a una infección por
estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBHGA).
 Durante las exacerbaciones infecciosas puede presentarse:
 Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad y TDAH
 En menor proporción se asocia a PANDAS la anorexia nerviosa y el autismo.
 Se postula que existe una reacción inmunológica alterada que desencadena la
formación de auto anticuerpos contra ganglios basales.
 El uso de antibióticos solo estará indicado en el manejo de infección aguda por SBHGA.
 Se iniciará el manejo con terápias psicológicas y fármacos clásicos según los síntomas asociados
del paciente.
 Dentro del esquema terapéutico de las exacerbaciones de los PANDAS se encuentran la terapia
inmunomoduladora con la utilización de IVIG y plasmaféresis.
Arcanobacterium haemolyticum
 Bacilo Gram positivo B hemolítico, no móvil.
 0,5 – 2,5 % de las faringitis bacterianas.
 De 10 a 30 años
 No es parte de flora normal
 Inmunocomprometidos  Neumonía, meningitis, osteomielitis, absceso cerebral,
absceso periamigdalino.
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Arcanobacterium haemolyticum
- Dolor faríngeo
- Exudado
-Septicemia
Rash en 25-50%
urticaria, macular o
maculopapular
Rash en tronco, respeta
palma, plantas y cara
Fiebre(64%)
Lindadenopatias(41%)
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Arcanobacterium haemolyticum
Cultivo agar sangre 5%
Penicilina resistencia
Tx elección  Eritromicina
Vancomicina, clindamicina, cefalexina, gentamicina
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Neisseria gonorrhoeae
Transmisión sexual
(sexo oral)
Gingivitis, estomatitis,
glositis, faringitis
Casi siempre con ETS
concomitante
4-11% con gonorrea
genital cursan con
cultivo faríngeo positivo
Artritis séptica,
dermatitis
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Neisseria gonorrhoeae
 Fiebre(8%)
 Adenopatía(9%)
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Neisseria gonorrhoeae
Diplococos G - intracelular
Cultivo Thayer Martin
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Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona IM dosis única
Siempre tratar vs Chlamydia trachomatis (coexistencia 45%)
Azitromicina VO dosis única o doxiciclina por 7 días
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Treponema pallidum
• Ulcera(labio,
lengua, amígdala)
• Indolora
Primaria
• Lesiones
maculopapulares
rojas
• Linfadenopatia.
Secundaria • 1/3 Resuelve
• 1/3 latente
1/3  Terciaria
6 meses
3-12 semanas
Treponema pallidum
Campo oscuro
• RPR
• VDRL
Inespecíficas
• FTAABS
• TPHA
Especificas
Primaria
Secundaria y
latencia
Penicilina G benzatinica
Dosis IM
única 2,4
millones de
unidades
Fases
terciarias sin
neurosifilis
3 dosis IM
de 2,4
millones
semanal
Neurosifilis y
sífilis congénita
Penicilina G sódica IV
10-14 días
Manual CTO Enfermedades infecciosas 8ed, CTO ED. 2011
Treponema pallidum
Doxiciclina
Eritromicina
Desensibilización en
embarazadas y neurosifilis
Manual CTO Enfermedades infecciosas 8ed, CTO ED. 2011
Treponema pallidum
Chlamydia pneumoniae
Gram negativa
intracelular
Neumonía
atípica, bronquitis
Faringitis aislada
 Rara vez
Transmisión
aérea
Chlamydia pneumoniae
 Difícil de aislar en cultivos
 ELISA no sensible
 PCR/PCR)/DNA amplification kits aun en desarrollo
 Susceptible a: Tetraciclinas, Macrólidos, Quinolonas(3 semanas)
 Resistente a: sulfas
Mycoplasma pneumoniae
 15-20% de NAC
 15-19 años
 Faringitis aislada  Rara vez
 Stevens-Johnson syndrome, hemolytic anemia, disseminated intravascular
coagulation, pericarditis, myocarditis, meningitis, transverse myelitis, and Guillain-
Barré síndrome.
Mycoplasma pneumoniae
Tele tórax 
bronconeumonía
Cultivos(lentos)
Detección de
antígenos y
PCR(solo 2 semanas)
ELISA
TX Tetraciclinas,
Macrólidos,
quinolonas
Mycobacterium tuberculosis
 Reactivación en amígdalas  muy raro
 Dolor y linfadenopatia
 Anim et al (1991) 14 pacientes con TB y dolor de garganta  Sin hallazgos en
histopatología.
 The armed forces institute of pathology(1940-1999) 22 de 26,386 (0,08%) amígdalas
examinadas con granulomas
 3 TB
 7 Sarcoidosis
 2  LH
 1 Carcinoma células escamosas
 1 Toxoplasmosis
 7Idiopatico
Mycobacterium tuberculosis
 Histopatología  Granuloma
caseificantes
 Tincion Ziehl-Neelsen 
 Medio de cultivo lowenstein jensen
Francisella tularensis
Tularemia
Bacilo G-
Jellison A: Mas comun y
virulento(America)
Jellison B: Europa y Asia
Garrapatas, roedores,
conejos, perros, etc
Trasmisión picadura,
ingestión, inhalación
Francisella tularensis
3 formas clínicas en cabeza y cuello
 1.- Glandular
 2.- Ulceroglandular
 3.-Orofaringea  25%
-Fiebre, escalofríos, malestar general
-Dolor de garganta
-Masas en cuello dolorosas
-Eritema
-Exudados
-Linfadenopatia supurativa
Francisella tularensis
 Hemaglutinación sérica > 1:160
 PCR
 Cultivo no útil
 Resto de pruebas no útiles
 Tx AMG, Macrólidos, quinolonas y tetraciclinas
 Prolongar el tx 2 semanas se asocia con falla terapéutica y recuperación
prolongada.
Corynebacterium diphtheriae
 Casi erradicada
 Desde 1980 alrededor de 5 casos al año
 Bacilo Gram positivo no móvil
 Trasmisión por secreciones
 Inflamación local, necrosis tisular(toxina) 
pseudomembrana gris-oscura
Corynebacterium diphtheriae
pseudomembranas
• Nasal
• Tonsillar
• Pharyngeal
• Laryngeal
• Laryngotracheal
• Conjunctival
• Genital
• Cutaneous
1-2 días antes de las
membranas
• Dolor de garganta y febrícula
• Pueden desprender
espontáneamente de 7-10
días
Datos de gravedad
• Extensión a laringe
• Aspiración de membrana
Corynebacterium diphtheriae
Corynebacterium diphtheriae
Sitios distantes
• Miocarditis
• Neuritis
• Necrosis tubular aguda
Diagnostico
• Cultivo de
pseusomembrana
• Loeffler coagulated
serum, tellurite, and
blood agar.
Tratamiento
• Antitoxina
• Antibióticos:
• 1era elección: penicilina,
eritromicina
• Alternativa: Tetraciclina,
clindamicina,
rifampicina
INFECCIONES VIRALES
COMMON COLD (RHINOVIRUS,
CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS)
Causa mas común de
faringitis (30-60%)
Adulto promedio: 2-4
episodios al año
Rinovirus El mas común
Familia: Picornaviridae
RNA
>100 serotipos
Aerosol en epitelio nasal 
mediadores inflamatorios
hacia mucosa nasal y
faríngea
COMMON COLD (RHINOVIRUS,
CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS)
 Dolor de garganta no severo
 Síntomas nasales
 Tos no productiva
 Febrícula
• Mucosa nasal edematosa
• Eritema faríngeo
COMMON COLD (RHINOVIRUS,
CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS)
 Hallazgos en TC
 abnormalities of the maxillary sinuses (87%)
 occlusion of the ethmoid infundibulum (77%)
 abnormalities of the ethmoid sinuses (65%)
 abnormalities of the sphenoid sinuses (39%)
 and abnormalities of the frontal sinuses (32%)
COMMON COLD (RHINOVIRUS,
CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS)
Reposo, hidratación
OTC, sintomáticos
Antibióticos  RNS (0,5-5%)
INFLUENZA VIRUS
 Familia Orthomyxoviridae
 Tipos: A, B y C
 Transmisión aérea
 500 millones casos al año
 150,00 hospitalizaciones al año en USA
INFLUENZA VIRUS
 Factores de severidad
 Tipo A: causa mas morbi-mortalidad
 Extremos de la vida
 Comorbilidades
 Inmunosoprimidos
Muerte:
• Cause viral primaria
• Bacteriana secundaria:
Staphylococcus aureus, and
group B Streptococcus.
INFLUENZA VIRUS
Fiebre, cefalea, mialgias, etc
Dolor de garganta, escalofríos,
diaforesis, tos seca, rinorrea.
Casos no complicados mejoran
de 3-5 días
rapid diagnostic test(15
minutos)
S: 62%
E: 80%
Gold estándar: Cultivo
S: 73%
E: 99%
INFLUENZA VIRUS
Bloqueador de canal M2 (Amantadina)
Inhibidores de neuaminidasa(Zanamivir,
oseltamivir)
Prevención el mejor tratamiento: Vacunación
anual
-Niños de 6-24 meses
- >50 años
-Trabajadores de salud
-Enf. Cardiopulmonar
-Enf. Metabólicas
-Inmunodeprimidos
-2do y 3er trimestre
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
 HIV tipo 1  síndrome similar a mononucleosis: 40-90% (días a semanas tras la
exposición)
 Síndrome retroviral agudo
• Fiebre
• Letargia
• Rash
• Mialgias, cefalea, artralgia
• Faringitis (50-70%)
• Adenopatía cervical
• Ulceras orales (29%)
• Candidiasis (17%)
14 días
Resolución
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Linfopenia,
trombocitopenia
Linfocitos atípicos.
Disminución de
CD4(Ausente aun)
Western blot y ELISA
negativo.
Carga viral elevada
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Ulcera
orales
CMV
VHS
Cryptococcus
Histoplasmosis
Micobacterias
Linfoma
Tx
• Acetonido triamcinolona intralesional 4 a 8
semanas
• Talidomida por 4 semanas
ADENOVIRUS
 Familia: Adenoviridae
 Serotipos 3,4 y 7
 Fiebre faringo-conjuntival
 Inmunocomprometidos, brotes en militares
• Dolor de garganta intenso (71%)
• Congestión nasal
• Tos seca
• Mialgias
• Nauseas, vómitos, diarrea
Duración promedio 10 días
Auto limitada
Neumonía, encefalitis, cistitis,
nefritis, colitis, muerte
ADENOVIRUS
Confirmación con
cultivo de hisopo
inmunofluorescencia PCR
Tx sintomáticos.
No hay antiviral
aprobado
Beneficios dudosos
con: ribavirina,
cidofovir, ganciclovir
EPSTEIN-BARR VIRUS
 Familiar: Herpesviridae
 Omnipresente
 90% de adultos son seropositivos
 Latente en linfocitos B, reproducción
intermitente en cels. Epiteliales de
orofaringe.
 Trasmisión salival
EPSTEIN-BARR VIRUS
Mononucleosis infecciosa
Ruta inicial: tej. Linfoide y cels. Epiteliales
faríngeas
Periodo incubación: 3-7 semanas
Pródromos: 1-2 semanas malestar
general, fiebre, escalofríos
Dolor faríngeo(82%), fiebre, anorexia,
linfadenopatia (cervical)
Esplenomegalia(50%)
Hepatomegalia(15%)
Edema periorbitario(30%)
EPSTEIN-BARR VIRUS
EPSTEIN-BARR VIRUS
Frotis sangre periférica
Linfocitosis con >10 linfocitos
atípicos
Neutropenia (80%)
Trombocitopenia 25-50%
Transaminasas elevadas (50-
80%)
Monospot: Ac heterofilos
específicos
(Detectable 2-3 semanas tras los
síntomas)
EPSTEIN-BARR VIRUS
Complicaciones
 Infección bacteriana secundaria (GABHS)  30%
 Obstrucción vía área(amigdalas) 5%
 Hepatitis  5%
 Meningitis, encefalitis, paralisis facial, Guillain-Barre 1-5%
 Otras: rotura esplénica, anemia hemolítica, miocarditis, psicosis
EPSTEIN-BARR VIRUS
Reposo, antipiréticos, analgesia
Evitar deportes(confirmar resolución de esplenomegalia)
B-lactamicos causan rash en 95% de las mononucleosis
Antivirales no útiles
Esteroides  obstrucción vía aérea, anemia hemolítica, trombocitopenia
HERPES SIMPLEX VIRUS
 Familiar: Herpesviridae
 HSV-1  cabeza y cuello  contacto directo con secreciones
 Faringitis en estudiantes colegiales  6%
HERPES SIMPLEX VIRUS
Infección primaria:
faringitis con o sin
gingivoestomatitis
Herpes labial
recurrente
reactivación
Dolor faríngeo, Fiebre,
malestar general,
linfadenopatia.
Eritema, hipertrofia
amigdalino, exudados
Ulcera dolorosa en
34%
HERPES SIMPLEX VIRUS
 Cultivo viral  inmunofluorescencia
 Tzanck test  células gigantes multinucleadas
 Tx Aciclovir, valaciclovir, famciclovir  disminuyen
duración de enfermedad  reservado para casos severos o
grupos de alto riesgo
Coxsackie Virus
Enterovirus
Herpangina
Enantema vesicular en
paladar, doloroso
Niños de 3 a 10 años
Saliva, fluidos, heces.
Mala higiene de manos
Clínica abrupta: Fiebre,
mialgia, cefalea,
vómitos
Coxsackie Virus
Infecciones candidiasicas
 Las infecciones fúngicas raramente dan faringitis
 Pacientes inmunocomprometidos – Oportunista
 Recién nacidos 2 a 5%
 Bajo peso, ATB, soporte ventilatorio
 Resolución espontanea
 Candida albicans el mas común
 “Thrush” – Cavidad oral hasta esófago cervical
C. glabrata, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. rugosa, and
C. krusei
 Se presenta con:
 Dolor faríngeo y oral
 Disfagia
 Sensación de quemadura
 En la exploración encontraremos placas
blanquecinas, que al ser levantada revelan mucosa
eritematosa.
 Microscopia con KHO confirma el diagnostico
 Levaduras con pseudohifas
 Tratamiento:
 Nistatina y/o fluconazol
 Las recurrencias deben ser tratadas con antifungicos sistémicos(Itraconazol)
Causas no infecciosas
PFAPA
 Síndrome caracterizado por
 Fiebre periódica >39°C, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis cervical.
 Etiología desconocida
 Autoinmune o respuesta inmune hiperactiva (Th1 y IL-1)
 Ocurre esporádicamente en niños menores de 5 años
 Cada 2 a 8 semanas (promedio 30 días) y duran de 2 a 7 días (Promedio 4 días)
 Se presentan con cefaleas, artralgias y síntomas GI
PFAPA
 Tratamiento:
 Esteroides son efectivos en cuadro agudo
 Prednisona 1mg/kg en una o dos dosis
 Fiebre resuelve rápidamente
 Cimetidina y colchicina – Prevenir los cuadros
 Estudio mostro que la amigdalectomia
 Reducía el numero y severidad de los cuadros
 Curación
Enfermedad de Kawasaki
 Vasculitis sistémica de etiología desconocida
 Niños menores de 10 años
 Los síntomas se pueden confundir con faringitis
 Adenopatías, lengua aframbuesada, labios secos y agrietados, conjuntivitis,
rash, eritema y descamación de palmas y plantas.
 Tratamiento:
 Ingreso hospitalarios para comenzar Inmunoglobulina IV y aspirina
Ingestión de cáusticos
 La ingestión de agentes irritantes conlleva a inflamación y necrosis de la faringe y
el tracto gastrointestinal alto.
 Exploración:
 Ulceraciones, quemaduras químicas, parches exudativos
 En expuestos a fuego o humo buscar datos en orofaringe, valorar si es necesario una
estrecha vigilancia.
Desorden linfoproliferativo
postransplante
 Caracterizado por proliferación anormal de linfocitos (B), en paciente inmunosuprimidos
crónicamente
 Factores de riesgo:
 Alto grado de inmunosupresión
 Hombres
 VEB
 Jóvenes
 Caucásicos
 Se puede manifestar en cualquier lugar de cabeza y cuello pero tiene predilección
por faringe por la presencia de tejido linfoide
 Px se presentan con hipertrofia amigdalina, síntomas monocleosicos
 Diagnostico se hace con biopsia y citometria de flujo
 Se miden niveles de VEB
 Tratamiento se hace con reducción de la terapia inmunosupresora
 Antivirales y rituximab si los niveles de VEB son altos
Enfermedades mucocutaneas orales
 Epidermólisis bullosa
 Enfermedad autoinmune
 Heredada o adquirida
 Se caracteriza por fragilidad mecánica de tejido epitelial, ampollas, ulceras de torpe curación y
erosiones.
 Penfigoide
 Es una enfermedad autoinmune de la membrana basal
 Se presenta con ampollas y ulceración de mucosa y piel
 Pénfigo
 Enfermedad autoinmune con varios subtipos (pénfigo vulgar)
 Se presenta con erupción vesicular y bullosa en las membranas mucosas
 Steven-Johnson
 Tiene varias causas, entre ellas la mas común por medicamentos
sulfonamidas, Anticonvulsivantes, barbitúricos
 Se presenta con lesiones eritematosas vesiculares en piel y mucosas, algunas bullosas.
 A pesar de que todas estas entidades son distintas, las manifestaciones faríngeas
son muy parecidas:
 Ampollas mucosas y ulceración, las lesiones pueden ser extensas
 Dolor severo y disfagia
 El diagnostico es clínico y se confirma mediante biopsias
 Se debe de tener cuidado ya que la mucosa y la piel son muy frágiles
Se pueden formar cicatrices que conlleven a estenosis
Traqueostomia
Faringitis por radiación
 La radiación tiene efectos a largo y corto plazo en la faringe
 Los efectos secundarios son dosis dependientes
 A partir de 20Gy
 No es posible prevenirlo
 La exposición aguda causa edema y eritema faríngeo
 Exudado fibrinoso en parches
 Si se dan altas dosis por un periodo corto de tiempo se pueden desarrollar ulceras
 Los síntomas empeoran si se da quimioterapia adyuvante
 La curación espontanea tarda de 3 a 4 semanas
 Se ve afectada por el tabaco y altas dosis de radiación
 Hay reducción de la producción de saliva
 Atrofia de glándulas
 El tratamiento consiste en higiene oral y anestésicos tópicos, analgésicos, ATB y
antifungicos (coctel de estomatitis)
Faringitis por reflujo
 Reflujo gastroesofágico, reflujo laringofaringeo, hernia hiatal y gastritis positiva a
Helicobacter pylori
 Se presentan con síntomas de inflamación laríngea y faríngea
 Dolor faríngeo crónico, sensación de quemadura, sabor amargo, tos seca, ronquera y globus
Histológicamente el acido provoca cambios con hiperplasia glandular, edema y
aumento de trama vascular
 El diagnostico se realiza con pHmetría doble
 Sensor faríngeo proximal y esofágico distal
 Tratamiento:
 Cambios en el estilo de vida
 Inhibidores de la bomba de protones
Bibliografía
 Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint,
Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
 James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s
Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014.
Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.

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Faringitis

  • 1. FARINGITIS UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO DR. ANGEL CASTRO URQUIZO R1 ORL CULIACAN SINALOA ENERO 2017
  • 2. Anatomía faríngea Estructura tubular irregular Pared posterolateral 3 Músculos constrictores faríngeos  Vertebra cervical Laringe y esófago 2 aperturas anteriores
  • 3. Anatomía faríngea Orofaringe  Limite anterior: en unión de paladar duro y blando  papila circunvalada  Borde superior de hioides
  • 5. Anatomía faríngea Hipofaringe  Hioides  EES(Cricofaringeo)  Subsitios Senos piriformes Pared posterior Región postcricoidea
  • 6. Anatomía faríngea nasofaringe  Anterior  coanas  Superior  Base de cráneo(cuerpo esfenoides)  Inferior  Plano del paladar blando  Lateral  Trompas de Eustaquio  subsitios Pared posterior Pared lateral Paladar blando Fosa de Rosenmüller Cresta de Passavant
  • 7. Músculos constrictores faríngeos • Suspendido de base de cráneo • Fosa pterigoidea • Rafe pterigomandibular Superior • Unido anteriormente al hioides(cuerno) • Lig. estilohioideo Medio • Unido al C. cricoides • C. tiroides Inferior
  • 8. Irrigación faríngea  CAROTIDA EXTERNA  A. faríngea ascendente  Ramas dorsales de la A. lingual  Ramas amigdalinas de la A. Facial  Ramas palatinas de la A. maxilar
  • 10. Músculo periestafilino externo Músculos del velo del paladar y de la faringe Músculo estilofaríngeo Constrictor inferior de la faringe Rama del maxilar inferior NC X y plexo faríngeo NC IX Fibras del nervio recurrente (NC X) Inervación motora faríngea
  • 11. Introducción  Inflamación de la faringe  De manera invariable  orofaringe  Síntoma predominante  Dolor de garganta
  • 12. Introducción 5-10% • Bacteriana en adultos 30-40% • Bacteriana en niños 30-60% • CAUSA MAS COMÚN  Resfriado común autolimitado 75% • Uso de antibióticos de manera innecesaria Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 13. Etiología Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 14. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 16. Bacterianas NON–GROUP A β-HEMOLYTIC STREPTOCOCCAL INFECTIONS Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae GROUP A-BETA HEMOLYTIC STREPTOCOCCUS PYOGENES Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9 Mycobacterium tuberculosis Francisella tularensis Corynebacterium diphtheriae Yersinia enterocolitica
  • 17. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Causa bacteriana mas común 10% de las faringitis en adultos 5% son portadores asintomáticos Amígdalas Úvula Paladar blando Pared faríngea posterior Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 18. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Factores intrínsecos pared, Ac. Hialuronico, proteína M. Enzimas(Streptolisinas O y S, hialuronidasa) Exotoxinas(A, B, C) Mediadores inflamatorios del huésped  FN tisular, PG, bradicinina, NO, lisosomas, radicales libres Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 19. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Adenopatía cervical Odinofagia severa Fiebre, anorexia Escalofríos Cefalea, rigidez cervical Malestar general Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 20. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 21. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Usualmente autolimitada • Inflamación localizada • Resuelve de 3-7 días Periodo contagio • Enfermedad aguda y 1 semana después AB en 24-48 horas • Reduce duración de síntomas • Reduce periodo contagio a 24 • Reduce complicaciones Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 22. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9  80% se sobre diagnostican con clínica  Tratamiento innecesarios The Walsh scoring system 1) enlarged or tender cervical lymph nodes, 2) pharyngeal exudates 3) recent exposure to GABHS 4) recent cough 5) oral temperature greater than 101 °F (38.3 °C) The Centor scoring system 1.-history of fever 2.- anterior cervical adenopathy 3.- tonsillar exudates 4.- absence of cough
  • 23. SINTOMAS Y SIGNOS PUNTOS Fiebre mayor a 38°C 1 Ausencia de tos 1 Adenopatía cervical anterior palpable 1 Inflamación y/o exudado amigdalino 1 Menor a 15 años 1 Mayor a 45 años -1 #PUNTOS % DE INFECCION ESTREPTOCOCICA CONDUCTA A SEGUIR -1 o 0 1%-2.5% No realizar tx antibiótico, ni test complementario 1 5%-10% 2 11%-17% Test rápido o cultivo previo a decisión terapéutica 3 28%-35% 4-5 51%-53% Indicar antibióticos con cultivo o sin cultivo acompañante SCORE DE CENTOR MODIFICADO POR MC ISAAC Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS)
  • 24.
  • 25. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9 Test rápido de detección de antígeno • Sensibilidad 90% • Especificidad 95% • IDSA lo recomienda sin uso de cultivo Gold estándar • Cultivo faríngeo en agar sangre • Confirmación • Sensibilidad > 95% Anticuerpos • No se solicitan de rutina Infectious Diseases Society of America (IDSA)
  • 26. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS): Manejo 1era Elección: penicilina, amoxicilina Oral por 10 días excepto azitromicina(5 días) Penicilina benzatinica monodosis  niveles bactericidas de 21-28 días Alergia B-lactamicos  eritromicina(5% resistencia) Alergia BL y Macrólidos  Clindamicina Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 27. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS): Manejo P. Procainica 1,200,00 UI cada 12 horas(2 dosis) seguido de 3 dosis de 800,00 UI cada 12 horas P. BENZATINICA Niños de menos de 27 kg: 600.000 ui. IM. • Más de 27 kg: 1.200.000 ui. IM. Clindamicina 300mg c/12 hs por 10 días Eritromicina 500mg cada 6 horas por 10 días
  • 28. Group A, β-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9  Causas en la falla del uso de penicilina 1) Estado de portador 2) falta de cumplimiento 3) exposición recurrente 4) copatogenicidad de Flora oral normal productora de beta – lactamasa 5) Erradicación de flora protectora normal 6) cepillos de dientes contaminados o Aparatos ortodónticos 7) localización intracelular de la bacteria
  • 29. Escarlatina Toxina eritrogenica  Incubación de 2 a 4 días.  Inicio repentino con fiebre (39-40°), vómito, odinofagia y escalofrío.  En primeras 24 a 48 h. aparece la triada: exantema, enantema y fiebre.
  • 30.
  • 31. Fiebre Reumatica Enfermedad inmune que puede desarrollarse posterior a amigdalitis estreptocócica y la escarlatina. Afecta:  Articulaciones  Piel  Corazón  vasos sanguíneos  SNC
  • 32. Clinica:  Aparecen de 2 a 3 semanas después de haberse producido un cuadro infeccioso faringoamigdalino.
  • 33. Síndrome de PANDAS  PANDAS (Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus)  hace referencia a un grupo de trastornos neurosiquiátricos asociados a una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBHGA).  Durante las exacerbaciones infecciosas puede presentarse:  Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad y TDAH  En menor proporción se asocia a PANDAS la anorexia nerviosa y el autismo.
  • 34.
  • 35.  Se postula que existe una reacción inmunológica alterada que desencadena la formación de auto anticuerpos contra ganglios basales.  El uso de antibióticos solo estará indicado en el manejo de infección aguda por SBHGA.  Se iniciará el manejo con terápias psicológicas y fármacos clásicos según los síntomas asociados del paciente.  Dentro del esquema terapéutico de las exacerbaciones de los PANDAS se encuentran la terapia inmunomoduladora con la utilización de IVIG y plasmaféresis.
  • 36. Arcanobacterium haemolyticum  Bacilo Gram positivo B hemolítico, no móvil.  0,5 – 2,5 % de las faringitis bacterianas.  De 10 a 30 años  No es parte de flora normal  Inmunocomprometidos  Neumonía, meningitis, osteomielitis, absceso cerebral, absceso periamigdalino. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 37. Arcanobacterium haemolyticum - Dolor faríngeo - Exudado -Septicemia Rash en 25-50% urticaria, macular o maculopapular Rash en tronco, respeta palma, plantas y cara Fiebre(64%) Lindadenopatias(41%) Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 38. Arcanobacterium haemolyticum Cultivo agar sangre 5% Penicilina resistencia Tx elección  Eritromicina Vancomicina, clindamicina, cefalexina, gentamicina Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 39. Neisseria gonorrhoeae Transmisión sexual (sexo oral) Gingivitis, estomatitis, glositis, faringitis Casi siempre con ETS concomitante 4-11% con gonorrea genital cursan con cultivo faríngeo positivo Artritis séptica, dermatitis Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 40. Neisseria gonorrhoeae  Fiebre(8%)  Adenopatía(9%) Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 41. Neisseria gonorrhoeae Diplococos G - intracelular Cultivo Thayer Martin Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 42. Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona IM dosis única Siempre tratar vs Chlamydia trachomatis (coexistencia 45%) Azitromicina VO dosis única o doxiciclina por 7 días Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9
  • 43. Treponema pallidum • Ulcera(labio, lengua, amígdala) • Indolora Primaria • Lesiones maculopapulares rojas • Linfadenopatia. Secundaria • 1/3 Resuelve • 1/3 latente 1/3  Terciaria 6 meses 3-12 semanas
  • 44. Treponema pallidum Campo oscuro • RPR • VDRL Inespecíficas • FTAABS • TPHA Especificas
  • 45. Primaria Secundaria y latencia Penicilina G benzatinica Dosis IM única 2,4 millones de unidades Fases terciarias sin neurosifilis 3 dosis IM de 2,4 millones semanal Neurosifilis y sífilis congénita Penicilina G sódica IV 10-14 días Manual CTO Enfermedades infecciosas 8ed, CTO ED. 2011 Treponema pallidum
  • 46. Doxiciclina Eritromicina Desensibilización en embarazadas y neurosifilis Manual CTO Enfermedades infecciosas 8ed, CTO ED. 2011 Treponema pallidum
  • 47. Chlamydia pneumoniae Gram negativa intracelular Neumonía atípica, bronquitis Faringitis aislada  Rara vez Transmisión aérea
  • 48. Chlamydia pneumoniae  Difícil de aislar en cultivos  ELISA no sensible  PCR/PCR)/DNA amplification kits aun en desarrollo  Susceptible a: Tetraciclinas, Macrólidos, Quinolonas(3 semanas)  Resistente a: sulfas
  • 49. Mycoplasma pneumoniae  15-20% de NAC  15-19 años  Faringitis aislada  Rara vez  Stevens-Johnson syndrome, hemolytic anemia, disseminated intravascular coagulation, pericarditis, myocarditis, meningitis, transverse myelitis, and Guillain- Barré síndrome.
  • 50. Mycoplasma pneumoniae Tele tórax  bronconeumonía Cultivos(lentos) Detección de antígenos y PCR(solo 2 semanas) ELISA TX Tetraciclinas, Macrólidos, quinolonas
  • 51. Mycobacterium tuberculosis  Reactivación en amígdalas  muy raro  Dolor y linfadenopatia  Anim et al (1991) 14 pacientes con TB y dolor de garganta  Sin hallazgos en histopatología.  The armed forces institute of pathology(1940-1999) 22 de 26,386 (0,08%) amígdalas examinadas con granulomas  3 TB  7 Sarcoidosis  2  LH  1 Carcinoma células escamosas  1 Toxoplasmosis  7Idiopatico
  • 52. Mycobacterium tuberculosis  Histopatología  Granuloma caseificantes  Tincion Ziehl-Neelsen   Medio de cultivo lowenstein jensen
  • 53. Francisella tularensis Tularemia Bacilo G- Jellison A: Mas comun y virulento(America) Jellison B: Europa y Asia Garrapatas, roedores, conejos, perros, etc Trasmisión picadura, ingestión, inhalación
  • 54. Francisella tularensis 3 formas clínicas en cabeza y cuello  1.- Glandular  2.- Ulceroglandular  3.-Orofaringea  25% -Fiebre, escalofríos, malestar general -Dolor de garganta -Masas en cuello dolorosas -Eritema -Exudados -Linfadenopatia supurativa
  • 55. Francisella tularensis  Hemaglutinación sérica > 1:160  PCR  Cultivo no útil  Resto de pruebas no útiles  Tx AMG, Macrólidos, quinolonas y tetraciclinas  Prolongar el tx 2 semanas se asocia con falla terapéutica y recuperación prolongada.
  • 56. Corynebacterium diphtheriae  Casi erradicada  Desde 1980 alrededor de 5 casos al año  Bacilo Gram positivo no móvil  Trasmisión por secreciones  Inflamación local, necrosis tisular(toxina)  pseudomembrana gris-oscura
  • 57. Corynebacterium diphtheriae pseudomembranas • Nasal • Tonsillar • Pharyngeal • Laryngeal • Laryngotracheal • Conjunctival • Genital • Cutaneous 1-2 días antes de las membranas • Dolor de garganta y febrícula • Pueden desprender espontáneamente de 7-10 días Datos de gravedad • Extensión a laringe • Aspiración de membrana
  • 59. Corynebacterium diphtheriae Sitios distantes • Miocarditis • Neuritis • Necrosis tubular aguda Diagnostico • Cultivo de pseusomembrana • Loeffler coagulated serum, tellurite, and blood agar. Tratamiento • Antitoxina • Antibióticos: • 1era elección: penicilina, eritromicina • Alternativa: Tetraciclina, clindamicina, rifampicina
  • 61. COMMON COLD (RHINOVIRUS, CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS) Causa mas común de faringitis (30-60%) Adulto promedio: 2-4 episodios al año Rinovirus El mas común Familia: Picornaviridae RNA >100 serotipos Aerosol en epitelio nasal  mediadores inflamatorios hacia mucosa nasal y faríngea
  • 62. COMMON COLD (RHINOVIRUS, CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS)  Dolor de garganta no severo  Síntomas nasales  Tos no productiva  Febrícula • Mucosa nasal edematosa • Eritema faríngeo
  • 63. COMMON COLD (RHINOVIRUS, CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS)  Hallazgos en TC  abnormalities of the maxillary sinuses (87%)  occlusion of the ethmoid infundibulum (77%)  abnormalities of the ethmoid sinuses (65%)  abnormalities of the sphenoid sinuses (39%)  and abnormalities of the frontal sinuses (32%)
  • 64. COMMON COLD (RHINOVIRUS, CORONAVIRUS, PARAINFLUENZA VIRUS) Reposo, hidratación OTC, sintomáticos Antibióticos  RNS (0,5-5%)
  • 65. INFLUENZA VIRUS  Familia Orthomyxoviridae  Tipos: A, B y C  Transmisión aérea  500 millones casos al año  150,00 hospitalizaciones al año en USA
  • 66. INFLUENZA VIRUS  Factores de severidad  Tipo A: causa mas morbi-mortalidad  Extremos de la vida  Comorbilidades  Inmunosoprimidos Muerte: • Cause viral primaria • Bacteriana secundaria: Staphylococcus aureus, and group B Streptococcus.
  • 67. INFLUENZA VIRUS Fiebre, cefalea, mialgias, etc Dolor de garganta, escalofríos, diaforesis, tos seca, rinorrea. Casos no complicados mejoran de 3-5 días rapid diagnostic test(15 minutos) S: 62% E: 80% Gold estándar: Cultivo S: 73% E: 99%
  • 68. INFLUENZA VIRUS Bloqueador de canal M2 (Amantadina) Inhibidores de neuaminidasa(Zanamivir, oseltamivir) Prevención el mejor tratamiento: Vacunación anual -Niños de 6-24 meses - >50 años -Trabajadores de salud -Enf. Cardiopulmonar -Enf. Metabólicas -Inmunodeprimidos -2do y 3er trimestre
  • 69. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS  HIV tipo 1  síndrome similar a mononucleosis: 40-90% (días a semanas tras la exposición)  Síndrome retroviral agudo • Fiebre • Letargia • Rash • Mialgias, cefalea, artralgia • Faringitis (50-70%) • Adenopatía cervical • Ulceras orales (29%) • Candidiasis (17%) 14 días Resolución
  • 70. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS Linfopenia, trombocitopenia Linfocitos atípicos. Disminución de CD4(Ausente aun) Western blot y ELISA negativo. Carga viral elevada
  • 71. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS Ulcera orales CMV VHS Cryptococcus Histoplasmosis Micobacterias Linfoma Tx • Acetonido triamcinolona intralesional 4 a 8 semanas • Talidomida por 4 semanas
  • 72. ADENOVIRUS  Familia: Adenoviridae  Serotipos 3,4 y 7  Fiebre faringo-conjuntival  Inmunocomprometidos, brotes en militares • Dolor de garganta intenso (71%) • Congestión nasal • Tos seca • Mialgias • Nauseas, vómitos, diarrea Duración promedio 10 días Auto limitada Neumonía, encefalitis, cistitis, nefritis, colitis, muerte
  • 73. ADENOVIRUS Confirmación con cultivo de hisopo inmunofluorescencia PCR Tx sintomáticos. No hay antiviral aprobado Beneficios dudosos con: ribavirina, cidofovir, ganciclovir
  • 74. EPSTEIN-BARR VIRUS  Familiar: Herpesviridae  Omnipresente  90% de adultos son seropositivos  Latente en linfocitos B, reproducción intermitente en cels. Epiteliales de orofaringe.  Trasmisión salival
  • 75. EPSTEIN-BARR VIRUS Mononucleosis infecciosa Ruta inicial: tej. Linfoide y cels. Epiteliales faríngeas Periodo incubación: 3-7 semanas Pródromos: 1-2 semanas malestar general, fiebre, escalofríos Dolor faríngeo(82%), fiebre, anorexia, linfadenopatia (cervical) Esplenomegalia(50%) Hepatomegalia(15%) Edema periorbitario(30%)
  • 77. EPSTEIN-BARR VIRUS Frotis sangre periférica Linfocitosis con >10 linfocitos atípicos Neutropenia (80%) Trombocitopenia 25-50% Transaminasas elevadas (50- 80%) Monospot: Ac heterofilos específicos (Detectable 2-3 semanas tras los síntomas)
  • 78. EPSTEIN-BARR VIRUS Complicaciones  Infección bacteriana secundaria (GABHS)  30%  Obstrucción vía área(amigdalas) 5%  Hepatitis  5%  Meningitis, encefalitis, paralisis facial, Guillain-Barre 1-5%  Otras: rotura esplénica, anemia hemolítica, miocarditis, psicosis
  • 79. EPSTEIN-BARR VIRUS Reposo, antipiréticos, analgesia Evitar deportes(confirmar resolución de esplenomegalia) B-lactamicos causan rash en 95% de las mononucleosis Antivirales no útiles Esteroides  obstrucción vía aérea, anemia hemolítica, trombocitopenia
  • 80. HERPES SIMPLEX VIRUS  Familiar: Herpesviridae  HSV-1  cabeza y cuello  contacto directo con secreciones  Faringitis en estudiantes colegiales  6%
  • 81. HERPES SIMPLEX VIRUS Infección primaria: faringitis con o sin gingivoestomatitis Herpes labial recurrente reactivación Dolor faríngeo, Fiebre, malestar general, linfadenopatia. Eritema, hipertrofia amigdalino, exudados Ulcera dolorosa en 34%
  • 82. HERPES SIMPLEX VIRUS  Cultivo viral  inmunofluorescencia  Tzanck test  células gigantes multinucleadas  Tx Aciclovir, valaciclovir, famciclovir  disminuyen duración de enfermedad  reservado para casos severos o grupos de alto riesgo
  • 83. Coxsackie Virus Enterovirus Herpangina Enantema vesicular en paladar, doloroso Niños de 3 a 10 años Saliva, fluidos, heces. Mala higiene de manos Clínica abrupta: Fiebre, mialgia, cefalea, vómitos
  • 85. Infecciones candidiasicas  Las infecciones fúngicas raramente dan faringitis  Pacientes inmunocomprometidos – Oportunista  Recién nacidos 2 a 5%  Bajo peso, ATB, soporte ventilatorio  Resolución espontanea  Candida albicans el mas común  “Thrush” – Cavidad oral hasta esófago cervical C. glabrata, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. rugosa, and C. krusei
  • 86.  Se presenta con:  Dolor faríngeo y oral  Disfagia  Sensación de quemadura  En la exploración encontraremos placas blanquecinas, que al ser levantada revelan mucosa eritematosa.
  • 87.  Microscopia con KHO confirma el diagnostico  Levaduras con pseudohifas  Tratamiento:  Nistatina y/o fluconazol  Las recurrencias deben ser tratadas con antifungicos sistémicos(Itraconazol)
  • 89. PFAPA  Síndrome caracterizado por  Fiebre periódica >39°C, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis cervical.  Etiología desconocida  Autoinmune o respuesta inmune hiperactiva (Th1 y IL-1)  Ocurre esporádicamente en niños menores de 5 años  Cada 2 a 8 semanas (promedio 30 días) y duran de 2 a 7 días (Promedio 4 días)  Se presentan con cefaleas, artralgias y síntomas GI
  • 90. PFAPA  Tratamiento:  Esteroides son efectivos en cuadro agudo  Prednisona 1mg/kg en una o dos dosis  Fiebre resuelve rápidamente  Cimetidina y colchicina – Prevenir los cuadros  Estudio mostro que la amigdalectomia  Reducía el numero y severidad de los cuadros  Curación
  • 91. Enfermedad de Kawasaki  Vasculitis sistémica de etiología desconocida  Niños menores de 10 años  Los síntomas se pueden confundir con faringitis  Adenopatías, lengua aframbuesada, labios secos y agrietados, conjuntivitis, rash, eritema y descamación de palmas y plantas.  Tratamiento:  Ingreso hospitalarios para comenzar Inmunoglobulina IV y aspirina
  • 92.
  • 93. Ingestión de cáusticos  La ingestión de agentes irritantes conlleva a inflamación y necrosis de la faringe y el tracto gastrointestinal alto.  Exploración:  Ulceraciones, quemaduras químicas, parches exudativos  En expuestos a fuego o humo buscar datos en orofaringe, valorar si es necesario una estrecha vigilancia.
  • 94. Desorden linfoproliferativo postransplante  Caracterizado por proliferación anormal de linfocitos (B), en paciente inmunosuprimidos crónicamente  Factores de riesgo:  Alto grado de inmunosupresión  Hombres  VEB  Jóvenes  Caucásicos
  • 95.  Se puede manifestar en cualquier lugar de cabeza y cuello pero tiene predilección por faringe por la presencia de tejido linfoide  Px se presentan con hipertrofia amigdalina, síntomas monocleosicos  Diagnostico se hace con biopsia y citometria de flujo  Se miden niveles de VEB  Tratamiento se hace con reducción de la terapia inmunosupresora  Antivirales y rituximab si los niveles de VEB son altos
  • 96. Enfermedades mucocutaneas orales  Epidermólisis bullosa  Enfermedad autoinmune  Heredada o adquirida  Se caracteriza por fragilidad mecánica de tejido epitelial, ampollas, ulceras de torpe curación y erosiones.
  • 97.  Penfigoide  Es una enfermedad autoinmune de la membrana basal  Se presenta con ampollas y ulceración de mucosa y piel
  • 98.  Pénfigo  Enfermedad autoinmune con varios subtipos (pénfigo vulgar)  Se presenta con erupción vesicular y bullosa en las membranas mucosas
  • 99.  Steven-Johnson  Tiene varias causas, entre ellas la mas común por medicamentos sulfonamidas, Anticonvulsivantes, barbitúricos  Se presenta con lesiones eritematosas vesiculares en piel y mucosas, algunas bullosas.
  • 100.
  • 101.  A pesar de que todas estas entidades son distintas, las manifestaciones faríngeas son muy parecidas:  Ampollas mucosas y ulceración, las lesiones pueden ser extensas  Dolor severo y disfagia  El diagnostico es clínico y se confirma mediante biopsias  Se debe de tener cuidado ya que la mucosa y la piel son muy frágiles Se pueden formar cicatrices que conlleven a estenosis Traqueostomia
  • 102. Faringitis por radiación  La radiación tiene efectos a largo y corto plazo en la faringe  Los efectos secundarios son dosis dependientes  A partir de 20Gy  No es posible prevenirlo  La exposición aguda causa edema y eritema faríngeo  Exudado fibrinoso en parches  Si se dan altas dosis por un periodo corto de tiempo se pueden desarrollar ulceras  Los síntomas empeoran si se da quimioterapia adyuvante
  • 103.  La curación espontanea tarda de 3 a 4 semanas  Se ve afectada por el tabaco y altas dosis de radiación  Hay reducción de la producción de saliva  Atrofia de glándulas  El tratamiento consiste en higiene oral y anestésicos tópicos, analgésicos, ATB y antifungicos (coctel de estomatitis)
  • 104. Faringitis por reflujo  Reflujo gastroesofágico, reflujo laringofaringeo, hernia hiatal y gastritis positiva a Helicobacter pylori  Se presentan con síntomas de inflamación laríngea y faríngea  Dolor faríngeo crónico, sensación de quemadura, sabor amargo, tos seca, ronquera y globus Histológicamente el acido provoca cambios con hiperplasia glandular, edema y aumento de trama vascular
  • 105.
  • 106.
  • 107.  El diagnostico se realiza con pHmetría doble  Sensor faríngeo proximal y esofágico distal  Tratamiento:  Cambios en el estilo de vida  Inhibidores de la bomba de protones
  • 108. Bibliografía  Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th edition, by Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund, John K. Niparko, et al, ELSEVIER (2015) capitulo 9  James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.

Notas del editor

  1. 1048
  2. Faringe: desde base de cráneo a esófago 2 aperturas: cav. Oraly nasal ENDODERMO: INTESTINO ANTERIOR PRIMITIVO
  3. Tonsil/Lateral Pharyngeal Wall: most common site of oropharygeal cancer, may present as an exophytic mass or an ulcerative lesion, aggressive, usually presents with regional neck disease (65–75%), higher instance of lymphoma and lymphoepitheloma (see following) • Posterior Pharyngeal Wall: less common, aggressive although less metastatic potential than base of tongue • Soft Palate: rare; since more visible than other sites, typically found at early stages; 20–45% regional metastasis, 70% 5-year survival • Base of Tongue: more aggressive tumor than oral tongue, high rate of cervical metastasis (>60%, 20% bilateral metastasis), poorer prognosis (approximately 65% 5-year survival for all stages) • Vallecula
  4. Piriform Sinus: most common site for hypopharyngeal cancer (65–75%); may extend into the subglottis, cricoarytenoid joint or muscle (vocal fold fixation), thyroid cartilage, or postcricoid region; 75% regional metastasis; apical primaries are associated with a worse prognosis • Posterior Pharyngeal Wall: 20–25% of hypopharyngeal tumors; may extend into the oropharynx, postcricoid region, or prevertebral fascia (late in disease); 60% regional metastasis • Postcricoid Region: rare (<5%); associated with Plummer-Vinson syndrome; may extend into the cricoid cartilage, cricoarytenoid muscle, or cervical esophagus; 40% regional metastasis
  5. Pasavant: músculos constrictores superiores que formar una banda en la pared posterior de la faringe durante la deglución que hace tope con el paladar blando
  6. DE ABAJO PA ARRIBA  LOS FLACOS PUEDEN MAS L:1. lingual artery : dorsal lingual branch (anterior lower pole) F:2. facial artery ; ascending palatine and tonsillar arteries (main supply, posterior and middle inferior lower pole) P:3. ascending pharyngeal artery (posterior upper pole) M:4. maxillary artery : greater palatine and descending palatine arteries (anterior upper pole) VENAS: PLEXO PTERIGOIDEO Y VERTEBRAL DRENAN EN YUGULAR INTERNA
  7. El estilofaríngeo es el único músculo de la faringe inervado por el nervio glosofaríngeo. Abre y eleva la faringe
  8. 3era causa mas comun de consulta
  9. Resfriado comun por rinovirus 75% de los adultos con Dolor degarganta se les precribe antibiótico de manera inadecuada(sin necesidad) Problema de salud publica
  10. Spread occurs mostly through aerosolized microdroplets, less commonly by direct contact, and rarely through ingestion of contaminated unpasteurized milk or food . Infections are more common in the autumn and winter. Sitios que tiende a infectar:
  11. Factores de virulencia intrinsicos: determinantes de la patogenicidad NO. Oxido nítrico, FN: factor necrosis
  12. Symptoms are usually rapid in onset and include Trismo, ronquera, tos, conjuntivitis, diarrea, rinorrea, Y las lesiones ulcerativas no suelen estar presentes
  13. The pharynx typically has erythema, edema, and gray-white tonsillar exudates that symmetrically involve the affected tissues. Petechiae may be present on the soft palate, the tonsils are commonly swollen, and the breath is characteristically foul. A scarlatiniform rash may also be present
  14. Historia natural AB: antibiotico Reduce periodo contagio a 24 después de empezar AB
  15. GABHS tonsillopharyngitis is difficult to accurately diagnose solely based on symptoms or signs, because significant overlap is seen with findings common to other causes of pharyngitis. In a population of young adults with sore throat, clinical grounds alone overestimated the occurrence of GABHS in 81% of the patients, and overdiagnosis commonly led to unnecessary treatment.12 This is problematic, because antibiotic treatment should be limited only to patients likely to have a GABHS infection.
  16. Los criterios de Centor son un conjunto de criterios que pueden ser usados ​​para identificar la probabilidad de una infección bacteriana en pacientes que se quejan de dolor de garganta. Se desarrolló como un método para diagnosticar rápidamente la presencia de infección por estreptococos del grupo A o el diagnóstico de faringitis estreptocócica en "pacientes adultos que acudieron a la sala de emergencias urbano quejándose de un dolor de garganta". Los pacientes son evaluados en cuatro criterios, con un punto añadido para cada criterio positivo: Historia de la fiebre Amigdalar exudados Tender cervical anterior adenopatía La ausencia de tos Los criterios de Centor modificados añadir la edad del paciente a los criterios: [ 2 ] Edad <15 agregar 1 punto Edad> 44 resta 1 punto El sistema de punto es importante, ya que determina la gestión. Directrices para la administración del estado: [ 1 ] 0 ó 1 puntos - Ninguna cultura es necesario antibiótico o garganta (Riesgo de infección por estreptococo <10%). 2 ó 3 puntos - En caso de recibir un cultivo de la garganta y tratar con un antibiótico si la cultura es positiva (riesgo de infección por estreptococo del 32% si 3 criterios, el 15% si 2.) 4 o 5 puntos - Tratar empíricamente con antibióticos (. Riesgo de infección estreptocócica 56%) La presencia de las cuatro variables indica un 40 - 60% valor predictivo positivo de un cultivo de la garganta a un resultado positivo para el grupo A bacterias estreptococo. La ausencia de las cuatro variables indica un valor predictivo negativo superior al 80%. [ 3 ] El alto valor predictivo negativo sugiere que los criterios de Centor puede utilizarse más eficazmente para descartar la faringitis estreptocócica que para el diagnóstico de faringitis estreptocócica. El Score de Centor modificado por Mc Isaac es capaz de establecer en forma clínica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptocócica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la población pediátrica y adulta.
  17. Penicillin or amoxicillin is the treatment of choice because of its proven efficacy, narrow spectrum, and low cost. No clinical isolate of GABHS has ever been documented to be resistant to penicillin. Although studies have shown that cephalosporins, clindamycin, and azithromycin can effectively eradicate GABHS from the pharynx with treatment courses of 5 days or less, the IDSA does not support routine use of these shorter courses because of inadequacies with these studies, the broader spectrum of these antibiotics compared with penicillin, and increased cost.10
  18. Erradicacion: Pen Ben 1.2 millones cada 21 días por 3 meses
  19. anticuerpos específicos contra las exotoxinas pirógenas. Faringoamig estreptocica + RASH
  20. Piel de lija + de gallina
  21. 2 mayores 1 mayor + 2 menores
  22. Infection is rare in other patient populations. The throat symptoms vary from a mild pharyngitis to an exudative tonsillitis to a diphtheria-like illness to septicemia.
  23. Pharyngitis caused by A. haemolyticum is easily mistaken for GABHS or viral pharyngitis with an exanthem because of the overlap in symptoms
  24. Poco comun This infection usually occurs concomitantly with genital infection but rarely occurs as the only site of involvement. Sexo oral: riesgo mas alto, autoinoculacion *Dissemination most commonly manifests as arthritis, septic joints, or dermatitis.
  25. Symptomatic patients usually come to medical attention with findings suggestive of tonsillitis. The tonsils are enlarged, and a white-yellow exudate arises from the crypts.28 Oropharyngeal trauma may be evident, particularly on the soft palate or uvula
  26. Treponema pallidum is the spirochete that is the causative agent of syphilis. Primary syphilis can present with manifestations in the oral region in patients with the risk factor of orogenital contact, Secondary syphilis mainly presents with systemic symptoms, but oropharyngeal complaints may also be prominent.34 Symptoms include headache, malaise, low-grade fever, sore throat, rhinorrhea, neck mass, and rash.35,36 Physical examination of the pharynx reveals oval, red maculopapules and patches. Initially, these lesions are rich in spirochetes and are highly infectious. The tonsils (unilateral or bilateral) may be enlarged and red. Nontender lymphadenopathy can be present in the cervical and other regions. A nonpruritic papular or maculopapular rash that involves the palms and soles is characteristic of secondary syphilis.34,35 Symptoms and signs of secondary syphilis can last for 3 to 12 weeks, and then the disease enters another latent phase if it remains untreated.34,36 At this point, about one third of patients are cured without any specific treatment, another one third remain latent (no lesions but persistent positive serologic tests), and the remainder progress to the tertiary phase.
  27. D-tetraciclina-50s E-macrolido-50s
  28. Dolor y disfonía Las manifestaciones clínicas de una infección aguda por C. pneumoniae varían desde las asintomáticas, hasta las potencialmente fatales.
  29. Diagnostico muy difícil No se conoce marcador de laboratorio útil para el diagnóstico de la infección crónica por Chlamydophila pneumoniae.
  30. Bullous myringitis is not a common concomitant finding during episodes of pneumonia.
  31. Diagnosis of infection from M. pneumoniae cannot be made on clinical grounds alone The complement fixation antibodies do not rise until 2 to 4 weeks after infection, and immunoglobulin M antibodies do not rise until 1 week after infection Beta lactamicos no efectivos
  32. Anim No hallazgo de granulomas, etc
  33. Ulceras y exudados grisaseos the Ziehl-Neelsen staining method is negative, the diagnosis of tonsillar tuberculosis may be difficult to distinguish from sarcoidosis, because both diseases are characterized by granulomatous inflammation, pulmonary disease, and lymphadenopathy.46 It is important in this situation to make a definitive diagnosis, rather than to treat it as a presumed case of sarcoidosis, because corticosteroids can be harmful if the patient actually has tuberculosis.
  34. The clinical presentation can be easily confused with acute infectious mononucleosis, especially because a false-positive result can be obtained on a monospot test, and atypical lymphocytes can be present on peripheral blood smear. Cases can also easily be confused for GABHS pharyngitis and may only be discovered after failure of penicillin therapy.
  35. B.Lactamicos no utiles
  36. Vacuna Toxoide difteria dsepues de la 2da guerra mundial Transmission occurs through infected secretions from the nose, throat, eyes, or skin lesions. Entry occurs through the mouth or nose, and the organism initially remains localized to the mucosal surfaces of the upper respiratory tract.
  37. More than one area can be affected, but the oropharynx is the most commonly involved site. Los intentos para eliminar una pseudomembrana característicamente causan sangrado del tejido subyacente. Alternativamente, si la enfermedad se extiende hacia o principalmente la laringe, o si la pseudomembrana es aspirada después del desprendimiento, los síntomas pueden ser graves y poner en peligro la vida.
  38. Patients typically develop a “bull-neck” appearance caused by marked swelling of cervical lymph nodes and extensive infiltration of the neck soft tissues. This can cause external compression on the larynx with subsequent airway obstruction.
  39. Supportive care is important, because most patients have difficulty swallowing, and some patients require intubation or tracheostomy to avoid upper airway obstruction. A booster vaccination should be given during the recovery period, and serial electrocardiograms should be obtained for early detection of cardiac complications. Disease eradication should be documented by two negative cultures after completion of the treatment. }
  40. The most common cause (30% to 60%) of pharyngitis in adults is a self-limited viral infection that occurs as part of the common cold. The virus does not directly invade the nasal epithelium, but rather it causes an acute inflammatory reaction. Inflammatory mediators subsequently cause edema and hyperemia of the nasal mucosa that extends into the pharynx
  41. Presenting symptoms of the common cold may overlap with those of GABHS pharyngitis, but the sore throat is usually not severe, and odynophagia is unusual.
  42. bilaterales Mejoria y hallazgos de TC ressuelven en 2 semanas
  43. Los antibióticos no son Rutinariamente utilizados y sólo están indicados para la Sinusitis, que ocurre en 0,5% a 5% de los casos OTC: over the counter
  44. Solo A y B causan brotes generalizados
  45. Menores de 5 y matores de 50 ENF. CARDIOPULMONARES, DM, Death is usually caused by a primary viral or secondary bacterial pneumonia. Bacterial organisms that cause pneumonia in these patients are community-acquired pathogens, Staphylococcus aureus, and group B Streptococcus.6
  46. Establecimeinto abrupto y severo Linfadenopatia Orofaringe hiperemica sin exudados
  47. Amantadina: resistencia viral alta Vacuna anual: cepas previstas para la temporada gripal -Vaccination is 70% to 100% effective when the viruses in the vaccine and the viruses in the epidemic have been well matched antigenically.
  48. Thus ARS should be included in the differential diagnosis in any patient with a fever of unknown origin and risk factors for HIV exposure. Although data are limited regarding long-term benefits of early treatment, immediate and sustained therapy with antiretroviral medications may limit the extent of viral dissemination, restrict damage to the immune system, protect antigen-presenting cells, and reduce the chance of disease progression.70 Patient compliance with sustained treatment is important, because inconsistent adherence can cause viral resistance that can limit future treatment options.
  49. CD4 bajos aun no. AC presentes a las 4 SDG
  50. In many cases, however, no identifiable etiolo possibly related to the relative increase of CD8-positive cytotoxic T cells in the local tissuesgy is determined after exhaustive microbiologic, serologic, and pathologic tests. These ulcers progressively enlarge, have destructive behavior, and are extremely painful; they have a propensity for the tonsillar fossa, floor of the mouth, and epiglottis.76 The pain associated with these ulcers causes significant odynophagia that can lead to malnutrition and wasting. Patients with these ulcers typically have advanced immunosuppression, with 25 cells/mm3 the median CD4 count.75 úlcera de fondo necrótico y borde eritematoso a nivel del pilar amigdalino anterior derecho y pequeñas úlceras satélites menores 
  51. DolorLa garganta se encuentra en el 82% de los pacientes con IM y es la Queja común. Otros síntomas pueden incluir abdominales Malestar, dolor de cabeza, rigidez del cuello y erupción cutánea.
  52. Examination of the oropharynx reveals an exudative pharyngitis with erythema and tonsillar hypertrophy Infectious mononucleosis showing the characteristic exudative tonsillitis with tonsillar hypertrophy Other findings may include diffuse lymphoid hyperplasia of the Waldeyer ring, petechiae at the hard palate–soft palate junction, and ulcers on the pharyngeal and epiglottic mucosa
  53. Tambien se ha asociado el HSV en cabeza y cuello
  54. Confundible con causa bacteriana
  55. Tzanck.._ obtenido de la lesión herpetica
  56. Brotes en barracas militares Tambien se asocia a Enf. Mano pie boca
  57. appearance of small vesicular lesions, typically on the soft palate and anterior tonsillar pillars, with sparing of the oral mucosa and gingiva tarting as erythematous punctate lesions and developing quickly into small, 2 to 4 mm vesicles with central ulceration and erythematous base RESPETA MUCOSA ORAL Y GINGIVAL RESUELVEN ALA SEMANA ESPONTANEAMENTE
  58. the most frequent opportunistic infection found in symptomatic HIV-positive patients Post radiacion, sjogren, DM2, cushing
  59. Profilaxis con fluconazol solo con alto riesgo
  60. Evaluar la eficacia de altas dosis de metilprednisolona en la prevención de estenosis esofágica in quemaduras esofágicas grado IIb
  61. flictenas
  62.  eritema multiforme mayor,
  63. Muchos asintoamticos