El documento describe el funcionamiento de la monitorización hemodinámica mediante termodilución transpulmonar. Se basa en la inyección de un indicador térmico (suero fisiológico) y la detección de variaciones de temperatura para calcular parámetros como el gasto cardíaco, volúmenes intratorácicos y resistencias vasculares. La termodilución transpulmonar proporciona información útil para la toma de decisiones en el manejo de pacientes críticos, aunque también tiene limitaciones.
2. INTRODUCCIÓN
El manejo hemodinámico de los pacientes
críticos se basa en el conocimiento de
una serie de variables fisiológicas que
influyen sobre precarga, postcarga y
contractilidad cardíaca, y por tanto sobre
el GC.
El método clásico de monitorización de
los pacientes hemodinámicamente
inestables, y el más usado en las
Unidades de Medicina Intensiva en los
últimos cuarenta años, ha sido el catéter
de la arteria pulmonar o catéter Swan-
Ganz.
Este último se cuantifica por medio de
termodilución. Las críticas más
importantes a este método de
monitorización son la complejidad de su
inserción, no exenta de posibles
complicaciones, y sobre todo la
existencia de múltiples artefactos que
pueden falsear los datos obtenidos
La termodilución transpulmonar en un
método de dilución empleado para medir
el flujo sanguíneo mediante la
administración de un indicador, el cual
suele ser un líquido con temperatura
diferente a la de la sangre.
Se basa en la premisa de que la tasa de
flujo sanguíneo es inversamente
proporcional al cambio de concentración
del indicador en un período de tiempo
determinado. De este modo y tras la
administración del indicador, se genera
una curva temperatura-tiempo donde el
área bajo la curva es inversamente
proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.
3. OBJETIVOS
Reconocer el
funcionamiento de la
monitoria de
termodilucion
transpulmonar.
Reconocer e interpretar las
variables hemodinamicas en
la toma de desiciones.
4. METODOLOGIA
Realizar revisión de
literatura sobre
monitoria
transpulmonar.
Elaborar mapa
conceptual sobre
fisiología, indicaciones,
manejo y
contraindicaciones.
Estudio de casos de
manejo en pacientes
durante las primeras
24 horas.
Análisis e
interpretación de
datos de la monitoria.
8. Es un tipo de Monitoria
de GC mediante
termodulicion
traspulmonar
Se considera una
técnica mínimamente
invasiva.
El calculo continuo del
GC se realiza mediante
el análisis del contorno
de la onda de pulso.
9. Pero que significa
termodilución
traspulmonar…
El calculo del GC se
realiza mediante la
ecuación de Stewart-
Hamilton.
Se precisa la inyección
de un bolo de suero
fisiológico a través de
un CVC
CVC con un sensor de
temperatura externo.
Una vez en el torrente
sanguineo
El termistor de la punta
del catéter arterial
(femoral)
Detecta las variaciones
de la temperatura
generando la curva de
termodilucion.
10. Además obtiene el tiempo medio de tránsito (Mtt) y el tiempo de la pendiente de descenso
exponencial (Dst) del indicador térmico, obteniendo el volumen térmico intratoracico total
ITTV, el volumen global al final de diástole GEDI,
22. • El sistema de TDT nos proporciona una serie de parámetros de forma
continua y otros de manera puntual, es decir, en el momento de la medición.
• Para entender mejor el significado de dichos parámetros y su utilidad
posterior será necesario seguir el esquema de la figura, en el que se
representan las distintas zonas por las que transcurre el indicador (solución
salina), desde la entrada por la vía central donde se inyecta.
23. Saturación central
venosa de oxigeno
(ScvO2), Índice de
transporte de
oxigeno(DO2), Índice de
consumo de
oxigeno(VO2).
Mediante el catéter
presep se logra realizar
la medida de estos
parámetros de
oxigenación.
Volumen térmico
intratorácico total ITTV
= GC x Mtt , es el
conjunto de la suma de
la suma de todas las
cavidades por donde
circula el liquido
inyectado para la
termodilucion.
Volumen térmico
pulmonar total
Corresponde al
conjunto del volumen
de sangre pulmonar
(PBV) y el agua
pulmonar extravascular
(EVLW). Se calcula
directamente por el
método de
termodilución. VTP = GC
x Dst
24. Volumen global al final de la
diástole Es la suma de los
volúmenes diastólicos de las
cuatro cavidades cardíacas, y
su valor corresponde a la
diferencia entre el ITTV y el
PTV.
•GEDV = ITTV -
PTV El valor
indexado normal
en función del
ASC es de 680-
800 ml/m2 .
Fraccion global de eyección
Este valor expresado en
porcentaje, mide la
disminución del volumen del
ventrículo izquierdo del
corazón en sístole, con
respecto a la diástole.
•GEF= VSx4/GEDV
El valor normal
es >20%
Volumen de sangre
intratorácico Es la suma del
volumen de las cuatro
cavidades cardíacas más el
volumen de sangre pulmonar,
es decir: GEDV + PBV; Queda
expresado como
• ITBV = 1,25 x GEDV
El valor normal en
función del ASC es
de 850- 1.000 ml/m2
25. El ELWI se correlaciona con el volumen
térmico extravascular en los pulmones.
Valores altos indican un exceso de
volumen en el parénquima pulmonar.
ELWI = ITTV – ITBV
Gasto cardíaco continuo Una vez
configurado y calibrado, informa de
manera continua el GC.
La VVS y VPP durante el ciclo respiratorio
se producen cambios en la precarga como
consecuencia de los cambios en el retorno
venoso. Estos cambios son expresados
como variaciones en la onda del pulso y la
diferencia del volumen entre un máximo
en la espiración y un mínimo en la
inspiración es conocida como variación del
volumen sistólico (VVS).
Un valor menor o igual al 10% indica una
situación óptima de hidratación.
26. Índice de permeabilidad vascular pulmonar Se
define como el cociente entre el EVLW y el
PBV. El índice de permeabilidad vascular
pulmonar (PVPi) nos ayuda a diferenciar si el
exceso de agua pulmonar extravascular se
debe a un aumento de la presión hidrostática
o como consecuencia de un daño pulmonar
(membrana alveolo-capilar), ya que en estas
circunstancias la permeabilidad capilar se
encuentra aumentada.
Índice de resistencia vascular sistémica El
índice de resistencia vascular sistémica (RVSi)
representa las resistencias vasculares
periféricas. Se calcula a través del gradiente de
presiones desde la aorta hasta la aurícula
derecha, y está inversamente relacionada con
el flujo sanguíneo (IC). RVSi = (PAM - PVC) x
80/IC (N: 1.600-2.400 dinseg-m2 /cm5 )
30. EVLWI y PVPI su mayoría se
pueden utilizar para llevar a
cabo la reposición de
líquidos de una manera
segura y controlada,
especialmente en el shock
séptico en combinación
con SDRA. Los valores altos
y EVLWI PVPI pueden
indicar que la
administración adicional de
fluido corre el riesgo de
sobrecarga de líquidos y,
en la fase de post-aguda,
que la eliminación de
líquidos debe ser iniciado.
31. El rendimiento de la cabecera de monitoreo de termodilución
transpulmonar para el manejo hemodinámico dirigida por metas
después de la hemorragia subaracnoidea
32. Las principales conclusiones de este estudio son que (1) de origen PiCCO
intermitente y continua de CO muestran buena concordancia con CO referencia
determinada por la técnica de PAC establecido en pacientes con diagnóstico de
vasoespasmo; (2) las mediciones de volumen de precarga de GEDI determinado
por este sistema puede ser un predictor de la respuesta de fluidos superiores a
las de las presiones de llenado convencionales para el tratamiento del
vasoespasmo; y (3) el paradigma hemodinámica dirigido a un objetivo temprano
guiada por PiCCO parece tener una ventaja terapéutica sobre los métodos
convencionales para una mejor evolución clínica con menos complicaciones
cardiopulmonares.
33. Los datos actuales confirman el concepto de paradigma de
tratamiento dirigido a un objetivo temprano para optimizar el
CO y el estado del volumen utilizando a la cabecera de
monitoreo termodilución transpulmonar para optimizar la
complejidad de consecuencias hemodinámicas inducidas por la
HSA y el pronóstico de HSA-post vasoespasmo sobre los
métodos convencionales.
34. Hay dos conclusiones relevantes para
la práctica clínica . En primer lugar, el
efecto de CRRT que se ejecuta en el
estado de equilibrio sobre el gasto
cardíaco medido por termodilución es
mínima y se puede despreciar
en la mayoría de los pacientes . En
segundo lugar, las mediciones de CO
deben retrasarse después de CRRT se
detiene o se inicia hasta que la
temperatura de la sangre ha llegado a
un nuevo estado de equilibrio . Como
precaución adicional , los primeros
valores después de la interrupción o
continuación de CRRT deben ser
rechazados.
Influencia de la terapia de reemplazo renal
continuo en la medición del gasto cardíaco
utilizando técnicas de termodilución
35. Este estudio demuestra que los
pacientes quemados no pueden ser
resucitados basado en un algoritmo o la
terapia dirigida a solo objetivos.
Reanimación es un proceso dinámico
que requiere de múltiples criterios de
valoración clínica para resucitar con
éxito a pacientes con quemaduras y sin
complicaciones. Aunque PICCO es una
herramienta muy beneficioso en la
estimación de la cantidad de la
reanimación con líquidos, los valores de
los puntos finales ideales necesitan ser
ajustadas en pacientes con
quemaduras. Los valores tradicionales
de ITBV, EVLW, y CI están asociados con
edema tisular significativo que puede
complicar fácilmente sepsis en estos
pacientes inmunocomprometidos.
Determinación de los valores ideales
también es un proceso dinámico, por lo
que es diferente para cada día, sobre
todo en los primeros días más críticos
de reanimación.
Sobrecarga de volumen de reanimación con
líquidos en forma aguda en pacientes quemados
que utilizan la técnica de termodilución
transpulmonar
41. PESO Kg 73 TALLA cm SC
SEXO
NUMERO DE TERMODILUCIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FECHA D / M / A 31-mar-16 31-mar-06 31-mar-16 01-abr-16 01-abr-16
HORA 9:00 12:30 19:14 4:00 8:00
SIGNOS VITALES
PAM 90 76 93 94 80
FC 84
PVC 16 9 8 7 4
PARAMETROS PRECARGA
GEDI (Volumen global fin diastole indexado) 776 685 790 875 921
ITBVI (Vo lumen sanguineo intrato racico indexado ) 970 849 989 1109
CONTORNO DE PULSO
VVS ( variabilidad volumen sistolico) 7
VPP ( variabilidad presion pulso)
FLUJO
CO / GC ( Gasto cardiaco)
CI /IC (Indice cardiaco) 2.9 2.7 3.5 3.5 3.1
PCCO ( Gasto cardiaco por contorno pulso)
PCCI (Indice cardiaco por contorno pulso)
IVS ( Indice volumen sistolico) 45 44 49 50 36
VS ( Volumen Sistolico)
CONTRACTILIDAD
GEF ( Fraccion eyeccion global) 23 26 25 23 23
CPI ( Indice potencia cardiaca)
Dpmax (Delta P maximo)
CFI ( Indice funcion Cardiaca)
FUNCION DE ORGANO
EVLWI ( Agua extravascular pulmonar indexado) 13.1 12.9 11.8 20.6 18.4
PVPI (Permeabilidad vascular pulmonar indexado) 2.2 2.5 1.9 3.0 3
POSCARGA
SVR ( Resistencia vascular sistemica)
SVRI ( Resistencia vascular sistemica Indexado) 2066 2046 1922 1903 1935
CEDULA
HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE MONITORIA TERMODILUCION TRANSPULMONAR
CAMA: FECHA INSTALACION:USUARIO: LUZ AIDA GONZALEZ
EDAD:
DIAGNOSTICO : HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ENFERMERO (A):
42. MEDICAMENTOS
AMIODARONA
DOBUTAMINA
DOPAMINA
LEVOSIMENDAN
NITROGLICERINA
NITROPUSIATO
NOREPINEFRINA 5CCHR 10CCHR 0 10CCHR 8CCHR
VASOPRESINA
ALBUMINA 300CC
SEDO/ANALGESIA SUSP
CRISTALOIDES
LACTATO 100CCHR SUSP 5CCHR 5CCHR 5CCHR
SSN 3%
SSN 7.5%
SSN ISOTONICA
DEXTROSA
HEMODERIVADOS
G. ROJOS
PLASMA
PLAQUETAS
COLOIDES
Manejo inicial con la termodilución
Me indica que el pulmón esta con una
Sobrecarga hídrica, la paciente viene
Con lev los cuales se suspenden y se
observa la mejoría respecto al ELWI.
En el trascurso del tiempo la
termodilución me indica que a pesar de
Haber suspendido líquidos el ELWI esta
Aumentando, en este caso el manejo
ideal es medicamentos para bajar la
sobrecarga hídrica el cual el paciente no
Estaba recibiendo.
El soporte de la norepinefrina esta dado
para mantener TAM altas debido a que
Debemos mantener una adecuada
PPC en pacientes neurológico.
respecto a la contractibilidad y resistencias
Los parámetros están normales, aunque al
inicio La precarga esta normal con el tiempo
se ve afectada indicando mas la sobrecarga
Hídrica De la paciente.
44. MEDICAMENTOS
COROTROPE INICIA 10
DOBUTAMINA INICIA10CCHR 10 SUSPENDIDO
DOPAMINA
LEVOSIMENDAN
NITROGLICERINA
NITROPUSIATO
NOREPINEFRINA 16 10 10 3 12 22 25
VASOPRESINA 9 3 1
ALBUMINA 50 50
SEDO/ANALGESIA
CRISTALOIDES SUSPENDIDO
LACTATO 300 100 70
SSN3%
SSN7.5% 100
SSNISOTONICA 30CCHRDAD 250CCBOLO
BICARBINATO 200CCHR 200CCHR 150CCHR 150CCHR SUSPENDIDO
HEMODERIVADOS
G.ROJOS
PLASMA 400
PLAQUETAS 240
COLOIDES
Paciente con TAM normales, con soporte de
Vasopresor, la primera termodilución me indica,
VVS baja, RVS alta, GEDI bajo, IVS bajo, lo cual me
indica que la paciente esta falta de volumen.
En el manejo inicial administran líquidos, bolos y
hemoderivados con lo cual logramos destete de
vasopresores, pero la termodilución me indica
que todavía esta falta de volumen pero con un
ELWI que se ve incrementado, donde se
suspende lev y se dejan solamente bolos de
albumina e hipertónica.
Se observa suspensión de vasopresor pero la
paciente con tendencia a la hipotensión se le
reinicia para mantener TAM.
Respecto a la contractibilidad encontramos que
se encuentra baja por lo cual inician inotrópico
con dobuta pero la paciente empieza a presentar
taquicardia por esta razón suspenden e inician
Milrinone.
En el tiempo la termodilución me indica que la
paciente esta falta de volumen pero un volumen
el cual debe ser controlado debido a que puedo
tener un edema pulmonar.
54. Para la utilización de monitoria
termodilución transpulmonar se debe
tener en cuenta varios aspectos: la
experiencia del operario para el manejo
de la técnica, la interpretación de los
resultados y su uso y el costo-
efectividad de la monitoria.
Es necesario que el enfermero en UCI
comprenda el funcionamiento de la
monitoria, sus ventajas e inconveniente
y sobre todo sepa interpretar los
resultados obtenidos en la
termodilución transpulmonar.
El objetivo de la monitoria de
termidilucion traspulmonar es dar una
mejor manejo a nuestro paciente en las
UCIS. El personal de enfermería debido
a sus múltiples asignaciones en una UCI
pasa por desapercibida la monitoria del
paciente critico y olvidamos su principal
objetivo el cual es optimizar la perfusión
tisular.
55. En los pacientes que se utiliza la monitora de termodilucion transpulmonar no se
realiza un análisis de relación entre los valores arrojados por el monitor y el
estado clínico del paciente, en muchas ocasiones por desconocimiento por parte
del personal que esta a cargo, o por falta de tiempo en las labores que realiza que
no son directamente relacionadas con el paciente, pero también llama la atención
la falta de seguimiento ante alteraciones graves en el estado hemodinámico del
paciente y que se pueden traducir en falta de oportunidad en la realización de la
termodilucion y que puede traer consecuencias nefastas para el paciente.
56. Es importante como
profesionales de enfermería que
laboramos en unidades de
cuidado intensivo tener el
conocimiento del
comportamiento de las
enfermedades para así actuar
ante los valores que nos arrojan
las monitorias y así prevenir
complicaciones o desenlaces
fatales.