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TERMODILUCION TRANSPULMONAR UNA
AYUDA EN EL PACIENTE CRITICO
PRESENTADO POR:
ANA MARIA GIRALDO
RONALD BERMUDEZ
JENNIFER OLIVARES
JUAN DAVID MOTAÑO
INTRODUCCIÓN
El manejo hemodinámico de los pacientes
críticos se basa en el conocimiento de
una serie de variables fisiológicas que
influyen sobre precarga, postcarga y
contractilidad cardíaca, y por tanto sobre
el GC.
El método clásico de monitorización de
los pacientes hemodinámicamente
inestables, y el más usado en las
Unidades de Medicina Intensiva en los
últimos cuarenta años, ha sido el catéter
de la arteria pulmonar o catéter Swan-
Ganz.
Este último se cuantifica por medio de
termodilución. Las críticas más
importantes a este método de
monitorización son la complejidad de su
inserción, no exenta de posibles
complicaciones, y sobre todo la
existencia de múltiples artefactos que
pueden falsear los datos obtenidos
La termodilución transpulmonar en un
método de dilución empleado para medir
el flujo sanguíneo mediante la
administración de un indicador, el cual
suele ser un líquido con temperatura
diferente a la de la sangre.
Se basa en la premisa de que la tasa de
flujo sanguíneo es inversamente
proporcional al cambio de concentración
del indicador en un período de tiempo
determinado. De este modo y tras la
administración del indicador, se genera
una curva temperatura-tiempo donde el
área bajo la curva es inversamente
proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.
OBJETIVOS
Reconocer el
funcionamiento de la
monitoria de
termodilucion
transpulmonar.
Reconocer e interpretar las
variables hemodinamicas en
la toma de desiciones.
METODOLOGIA
Realizar revisión de
literatura sobre
monitoria
transpulmonar.
Elaborar mapa
conceptual sobre
fisiología, indicaciones,
manejo y
contraindicaciones.
Estudio de casos de
manejo en pacientes
durante las primeras
24 horas.
Análisis e
interpretación de
datos de la monitoria.
CARACTERIZACIÓN DE LA
POBLACIÓN
Sexo
Hombre: 2
(25%)
Mujeres: 6
(75%)
Edades
Adulto
mayores
Patología HSA (12,5%)
Sepsis
(87,5%)
Sedo-
analgesia
100% de los
paciente
Hemodinamia
Invasiva
continua
Ventilación
Mecánica
Modos
Controlados
100%
Modos
Asistidos
100%
MARCO CONCEPTUAL
Es un tipo de Monitoria
de GC mediante
termodulicion
traspulmonar
Se considera una
técnica mínimamente
invasiva.
El calculo continuo del
GC se realiza mediante
el análisis del contorno
de la onda de pulso.
Pero que significa
termodilución
traspulmonar…
El calculo del GC se
realiza mediante la
ecuación de Stewart-
Hamilton.
Se precisa la inyección
de un bolo de suero
fisiológico a través de
un CVC
CVC con un sensor de
temperatura externo.
Una vez en el torrente
sanguineo
El termistor de la punta
del catéter arterial
(femoral)
Detecta las variaciones
de la temperatura
generando la curva de
termodilucion.
Además obtiene el tiempo medio de tránsito (Mtt) y el tiempo de la pendiente de descenso
exponencial (Dst) del indicador térmico, obteniendo el volumen térmico intratoracico total
ITTV, el volumen global al final de diástole GEDI,
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
LIMITACIONES Y
VENTAJAS
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
MONTAJE Y TECNICA
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
ANALISIS DE DATOS
• El sistema de TDT nos proporciona una serie de parámetros de forma
continua y otros de manera puntual, es decir, en el momento de la medición.
• Para entender mejor el significado de dichos parámetros y su utilidad
posterior será necesario seguir el esquema de la figura, en el que se
representan las distintas zonas por las que transcurre el indicador (solución
salina), desde la entrada por la vía central donde se inyecta.
Saturación central
venosa de oxigeno
(ScvO2), Índice de
transporte de
oxigeno(DO2), Índice de
consumo de
oxigeno(VO2).
Mediante el catéter
presep se logra realizar
la medida de estos
parámetros de
oxigenación.
Volumen térmico
intratorácico total ITTV
= GC x Mtt , es el
conjunto de la suma de
la suma de todas las
cavidades por donde
circula el liquido
inyectado para la
termodilucion.
Volumen térmico
pulmonar total
Corresponde al
conjunto del volumen
de sangre pulmonar
(PBV) y el agua
pulmonar extravascular
(EVLW). Se calcula
directamente por el
método de
termodilución. VTP = GC
x Dst
Volumen global al final de la
diástole Es la suma de los
volúmenes diastólicos de las
cuatro cavidades cardíacas, y
su valor corresponde a la
diferencia entre el ITTV y el
PTV.
•GEDV = ITTV -
PTV El valor
indexado normal
en función del
ASC es de 680-
800 ml/m2 .
Fraccion global de eyección
Este valor expresado en
porcentaje, mide la
disminución del volumen del
ventrículo izquierdo del
corazón en sístole, con
respecto a la diástole.
•GEF= VSx4/GEDV
El valor normal
es >20%
Volumen de sangre
intratorácico Es la suma del
volumen de las cuatro
cavidades cardíacas más el
volumen de sangre pulmonar,
es decir: GEDV + PBV; Queda
expresado como
• ITBV = 1,25 x GEDV
El valor normal en
función del ASC es
de 850- 1.000 ml/m2
El ELWI se correlaciona con el volumen
térmico extravascular en los pulmones.
Valores altos indican un exceso de
volumen en el parénquima pulmonar.
ELWI = ITTV – ITBV
Gasto cardíaco continuo Una vez
configurado y calibrado, informa de
manera continua el GC.
La VVS y VPP durante el ciclo respiratorio
se producen cambios en la precarga como
consecuencia de los cambios en el retorno
venoso. Estos cambios son expresados
como variaciones en la onda del pulso y la
diferencia del volumen entre un máximo
en la espiración y un mínimo en la
inspiración es conocida como variación del
volumen sistólico (VVS).
Un valor menor o igual al 10% indica una
situación óptima de hidratación.
Índice de permeabilidad vascular pulmonar Se
define como el cociente entre el EVLW y el
PBV. El índice de permeabilidad vascular
pulmonar (PVPi) nos ayuda a diferenciar si el
exceso de agua pulmonar extravascular se
debe a un aumento de la presión hidrostática
o como consecuencia de un daño pulmonar
(membrana alveolo-capilar), ya que en estas
circunstancias la permeabilidad capilar se
encuentra aumentada.
Índice de resistencia vascular sistémica El
índice de resistencia vascular sistémica (RVSi)
representa las resistencias vasculares
periféricas. Se calcula a través del gradiente de
presiones desde la aorta hasta la aurícula
derecha, y está inversamente relacionada con
el flujo sanguíneo (IC). RVSi = (PAM - PVC) x
80/IC (N: 1.600-2.400 dinseg-m2 /cm5 )
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
TERMODILUCION
TRASPULMONAR VS
PATOLOGIAS DE LA UNIDAD
DE CUIADO INTENSIVO
Agua pulmonar extravascular en cuidados críticos:
avances recientes y aplicaciones clínicas
EVLWI y PVPI su mayoría se
pueden utilizar para llevar a
cabo la reposición de
líquidos de una manera
segura y controlada,
especialmente en el shock
séptico en combinación
con SDRA. Los valores altos
y EVLWI PVPI pueden
indicar que la
administración adicional de
fluido corre el riesgo de
sobrecarga de líquidos y,
en la fase de post-aguda,
que la eliminación de
líquidos debe ser iniciado.
El rendimiento de la cabecera de monitoreo de termodilución
transpulmonar para el manejo hemodinámico dirigida por metas
después de la hemorragia subaracnoidea
Las principales conclusiones de este estudio son que (1) de origen PiCCO
intermitente y continua de CO muestran buena concordancia con CO referencia
determinada por la técnica de PAC establecido en pacientes con diagnóstico de
vasoespasmo; (2) las mediciones de volumen de precarga de GEDI determinado
por este sistema puede ser un predictor de la respuesta de fluidos superiores a
las de las presiones de llenado convencionales para el tratamiento del
vasoespasmo; y (3) el paradigma hemodinámica dirigido a un objetivo temprano
guiada por PiCCO parece tener una ventaja terapéutica sobre los métodos
convencionales para una mejor evolución clínica con menos complicaciones
cardiopulmonares.
Los datos actuales confirman el concepto de paradigma de
tratamiento dirigido a un objetivo temprano para optimizar el
CO y el estado del volumen utilizando a la cabecera de
monitoreo termodilución transpulmonar para optimizar la
complejidad de consecuencias hemodinámicas inducidas por la
HSA y el pronóstico de HSA-post vasoespasmo sobre los
métodos convencionales.
Hay dos conclusiones relevantes para
la práctica clínica . En primer lugar, el
efecto de CRRT que se ejecuta en el
estado de equilibrio sobre el gasto
cardíaco medido por termodilución es
mínima y se puede despreciar
en la mayoría de los pacientes . En
segundo lugar, las mediciones de CO
deben retrasarse después de CRRT se
detiene o se inicia hasta que la
temperatura de la sangre ha llegado a
un nuevo estado de equilibrio . Como
precaución adicional , los primeros
valores después de la interrupción o
continuación de CRRT deben ser
rechazados.
Influencia de la terapia de reemplazo renal
continuo en la medición del gasto cardíaco
utilizando técnicas de termodilución
Este estudio demuestra que los
pacientes quemados no pueden ser
resucitados basado en un algoritmo o la
terapia dirigida a solo objetivos.
Reanimación es un proceso dinámico
que requiere de múltiples criterios de
valoración clínica para resucitar con
éxito a pacientes con quemaduras y sin
complicaciones. Aunque PICCO es una
herramienta muy beneficioso en la
estimación de la cantidad de la
reanimación con líquidos, los valores de
los puntos finales ideales necesitan ser
ajustadas en pacientes con
quemaduras. Los valores tradicionales
de ITBV, EVLW, y CI están asociados con
edema tisular significativo que puede
complicar fácilmente sepsis en estos
pacientes inmunocomprometidos.
Determinación de los valores ideales
también es un proceso dinámico, por lo
que es diferente para cada día, sobre
todo en los primeros días más críticos
de reanimación.
Sobrecarga de volumen de reanimación con
líquidos en forma aguda en pacientes quemados
que utilizan la técnica de termodilución
transpulmonar
CUADROS DE
HEMODINAMIA
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
PESO Kg 73 TALLA cm SC
SEXO
NUMERO DE TERMODILUCIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FECHA D / M / A 31-mar-16 31-mar-06 31-mar-16 01-abr-16 01-abr-16
HORA 9:00 12:30 19:14 4:00 8:00
SIGNOS VITALES
PAM 90 76 93 94 80
FC 84
PVC 16 9 8 7 4
PARAMETROS PRECARGA
GEDI (Volumen global fin diastole indexado) 776 685 790 875 921
ITBVI (Vo lumen sanguineo intrato racico indexado ) 970 849 989 1109
CONTORNO DE PULSO
VVS ( variabilidad volumen sistolico) 7
VPP ( variabilidad presion pulso)
FLUJO
CO / GC ( Gasto cardiaco)
CI /IC (Indice cardiaco) 2.9 2.7 3.5 3.5 3.1
PCCO ( Gasto cardiaco por contorno pulso)
PCCI (Indice cardiaco por contorno pulso)
IVS ( Indice volumen sistolico) 45 44 49 50 36
VS ( Volumen Sistolico)
CONTRACTILIDAD
GEF ( Fraccion eyeccion global) 23 26 25 23 23
CPI ( Indice potencia cardiaca)
Dpmax (Delta P maximo)
CFI ( Indice funcion Cardiaca)
FUNCION DE ORGANO
EVLWI ( Agua extravascular pulmonar indexado) 13.1 12.9 11.8 20.6 18.4
PVPI (Permeabilidad vascular pulmonar indexado) 2.2 2.5 1.9 3.0 3
POSCARGA
SVR ( Resistencia vascular sistemica)
SVRI ( Resistencia vascular sistemica Indexado) 2066 2046 1922 1903 1935
CEDULA
HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE MONITORIA TERMODILUCION TRANSPULMONAR
CAMA: FECHA INSTALACION:USUARIO: LUZ AIDA GONZALEZ
EDAD:
DIAGNOSTICO : HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ENFERMERO (A):
MEDICAMENTOS
AMIODARONA
DOBUTAMINA
DOPAMINA
LEVOSIMENDAN
NITROGLICERINA
NITROPUSIATO
NOREPINEFRINA 5CCHR 10CCHR 0 10CCHR 8CCHR
VASOPRESINA
ALBUMINA 300CC
SEDO/ANALGESIA SUSP
CRISTALOIDES
LACTATO 100CCHR SUSP 5CCHR 5CCHR 5CCHR
SSN 3%
SSN 7.5%
SSN ISOTONICA
DEXTROSA
HEMODERIVADOS
G. ROJOS
PLASMA
PLAQUETAS
COLOIDES
Manejo inicial con la termodilución
Me indica que el pulmón esta con una
Sobrecarga hídrica, la paciente viene
Con lev los cuales se suspenden y se
observa la mejoría respecto al ELWI.
En el trascurso del tiempo la
termodilución me indica que a pesar de
Haber suspendido líquidos el ELWI esta
Aumentando, en este caso el manejo
ideal es medicamentos para bajar la
sobrecarga hídrica el cual el paciente no
Estaba recibiendo.
El soporte de la norepinefrina esta dado
para mantener TAM altas debido a que
Debemos mantener una adecuada
PPC en pacientes neurológico.
respecto a la contractibilidad y resistencias
Los parámetros están normales, aunque al
inicio La precarga esta normal con el tiempo
se ve afectada indicando mas la sobrecarga
Hídrica De la paciente.
PESO Kg 60 TALLA cm SC
SEXO
NUMERO DE TERMODILUCIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FECHA D / M / A 12-abr-16 12-abr-16 12-abr-16 12-abr-16 12-abr-16 13-abr-16 13-abr-16 13-abr-16
HORA 12:00 13:00 15:00 18:00 22:00 2:00 6:00 10:00
SIGNOS VITALES
PAM 69 71 62 68 63 60 60 65
FC 99 102 102 123 126 100 104 115
PVC 18 16 20 18 15 16 18 17
PARAMETROS PRECARGA
GEDI (Volumen global fin diastole indexado) 457 457 598 591 621 525 608 632
ITBVI (Vo lumen sanguineo intrato racico indexado )
CONTORNO DE PULSO
VVS ( variabilidad volumen sistolico) 7 7 6 10 7 7 10 6
VPP ( variabilidad presion pulso)
FLUJO
CO / GC ( Gasto cardiaco) 2.3 2.2 2.3 5.8 5.7 3.8 3.9 5.6
CI /IC (Indice cardiaco) 1.6 1.5 1.6 3.9 3.8 2.6 2.6 3.8
PCCO ( Gasto cardiaco por contorno pulso)
PCCI (Indice cardiaco por contorno pulso)
IVS ( Indice volumen sistolico) 16 17 15 31 30 24 25 34
VS ( Volumen Sistolico)
CONTRACTILIDAD
GEF ( Fraccion eyeccion global) 15 15 17 21 19 19 21 22
CPI ( Indice potencia cardiaca)
Dpmax (Delta P maximo)
CFI ( Indice funcion Cardiaca)
FUNCION DE ORGANO
EVLWI ( Agua extravascular pulmonar indexado) 5.8 5.8 8.0 7.6 7.9 8.4 8.1 10.8
PVPI (Permeabilidad vascular pulmonar indexado) 1.8 1.8 1.8 1.7 1.7 2.2 1.8 2.3
POSCARGA
SVR ( Resistencia vascular sistemica )
SVRI ( Resistencia vascular sistemica Indexado) 2600 2666 1830 1079 858 1539 1230 1206
OXIGENACION
ScVO2 ( saturacion central venosa oxigeno) 69 71 71 89
DO2 ( Entrega oxigeno)
VO2 ( Consumo oxigeno)
EDAD: ENFERMERO (A):
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO : SEPSIS DE ORIGEN GASTROINTESTINAL - CETOACIDOSIS DIABETICA - ITU?
REGISTRO DE MONITORIA TERMODILUCION TRANSPULMONAR
USUARIO: ESTHER VASQUEZ DE CEDANO CAMA: FECHA INSTALACION:
CEDULA 29052439
MEDICAMENTOS
COROTROPE INICIA 10
DOBUTAMINA INICIA10CCHR 10 SUSPENDIDO
DOPAMINA
LEVOSIMENDAN
NITROGLICERINA
NITROPUSIATO
NOREPINEFRINA 16 10 10 3 12 22 25
VASOPRESINA 9 3 1
ALBUMINA 50 50
SEDO/ANALGESIA
CRISTALOIDES SUSPENDIDO
LACTATO 300 100 70
SSN3%
SSN7.5% 100
SSNISOTONICA 30CCHRDAD 250CCBOLO
BICARBINATO 200CCHR 200CCHR 150CCHR 150CCHR SUSPENDIDO
HEMODERIVADOS
G.ROJOS
PLASMA 400
PLAQUETAS 240
COLOIDES
Paciente con TAM normales, con soporte de
Vasopresor, la primera termodilución me indica,
VVS baja, RVS alta, GEDI bajo, IVS bajo, lo cual me
indica que la paciente esta falta de volumen.
En el manejo inicial administran líquidos, bolos y
hemoderivados con lo cual logramos destete de
vasopresores, pero la termodilución me indica
que todavía esta falta de volumen pero con un
ELWI que se ve incrementado, donde se
suspende lev y se dejan solamente bolos de
albumina e hipertónica.
Se observa suspensión de vasopresor pero la
paciente con tendencia a la hipotensión se le
reinicia para mantener TAM.
Respecto a la contractibilidad encontramos que
se encuentra baja por lo cual inician inotrópico
con dobuta pero la paciente empieza a presentar
taquicardia por esta razón suspenden e inician
Milrinone.
En el tiempo la termodilución me indica que la
paciente esta falta de volumen pero un volumen
el cual debe ser controlado debido a que puedo
tener un edema pulmonar.
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2
CONCLUSIONES
Para la utilización de monitoria
termodilución transpulmonar se debe
tener en cuenta varios aspectos: la
experiencia del operario para el manejo
de la técnica, la interpretación de los
resultados y su uso y el costo-
efectividad de la monitoria.
Es necesario que el enfermero en UCI
comprenda el funcionamiento de la
monitoria, sus ventajas e inconveniente
y sobre todo sepa interpretar los
resultados obtenidos en la
termodilución transpulmonar.
El objetivo de la monitoria de
termidilucion traspulmonar es dar una
mejor manejo a nuestro paciente en las
UCIS. El personal de enfermería debido
a sus múltiples asignaciones en una UCI
pasa por desapercibida la monitoria del
paciente critico y olvidamos su principal
objetivo el cual es optimizar la perfusión
tisular.
En los pacientes que se utiliza la monitora de termodilucion transpulmonar no se
realiza un análisis de relación entre los valores arrojados por el monitor y el
estado clínico del paciente, en muchas ocasiones por desconocimiento por parte
del personal que esta a cargo, o por falta de tiempo en las labores que realiza que
no son directamente relacionadas con el paciente, pero también llama la atención
la falta de seguimiento ante alteraciones graves en el estado hemodinámico del
paciente y que se pueden traducir en falta de oportunidad en la realización de la
termodilucion y que puede traer consecuencias nefastas para el paciente.
Es importante como
profesionales de enfermería que
laboramos en unidades de
cuidado intensivo tener el
conocimiento del
comportamiento de las
enfermedades para así actuar
ante los valores que nos arrojan
las monitorias y así prevenir
complicaciones o desenlaces
fatales.
Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2

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Termodilucion transpulmonar una ayuda en el paciente critico 2

  • 1. TERMODILUCION TRANSPULMONAR UNA AYUDA EN EL PACIENTE CRITICO PRESENTADO POR: ANA MARIA GIRALDO RONALD BERMUDEZ JENNIFER OLIVARES JUAN DAVID MOTAÑO
  • 2. INTRODUCCIÓN El manejo hemodinámico de los pacientes críticos se basa en el conocimiento de una serie de variables fisiológicas que influyen sobre precarga, postcarga y contractilidad cardíaca, y por tanto sobre el GC. El método clásico de monitorización de los pacientes hemodinámicamente inestables, y el más usado en las Unidades de Medicina Intensiva en los últimos cuarenta años, ha sido el catéter de la arteria pulmonar o catéter Swan- Ganz. Este último se cuantifica por medio de termodilución. Las críticas más importantes a este método de monitorización son la complejidad de su inserción, no exenta de posibles complicaciones, y sobre todo la existencia de múltiples artefactos que pueden falsear los datos obtenidos La termodilución transpulmonar en un método de dilución empleado para medir el flujo sanguíneo mediante la administración de un indicador, el cual suele ser un líquido con temperatura diferente a la de la sangre. Se basa en la premisa de que la tasa de flujo sanguíneo es inversamente proporcional al cambio de concentración del indicador en un período de tiempo determinado. De este modo y tras la administración del indicador, se genera una curva temperatura-tiempo donde el área bajo la curva es inversamente proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.
  • 3. OBJETIVOS Reconocer el funcionamiento de la monitoria de termodilucion transpulmonar. Reconocer e interpretar las variables hemodinamicas en la toma de desiciones.
  • 4. METODOLOGIA Realizar revisión de literatura sobre monitoria transpulmonar. Elaborar mapa conceptual sobre fisiología, indicaciones, manejo y contraindicaciones. Estudio de casos de manejo en pacientes durante las primeras 24 horas. Análisis e interpretación de datos de la monitoria.
  • 6. Sexo Hombre: 2 (25%) Mujeres: 6 (75%) Edades Adulto mayores Patología HSA (12,5%) Sepsis (87,5%) Sedo- analgesia 100% de los paciente Hemodinamia Invasiva continua Ventilación Mecánica Modos Controlados 100% Modos Asistidos 100%
  • 8. Es un tipo de Monitoria de GC mediante termodulicion traspulmonar Se considera una técnica mínimamente invasiva. El calculo continuo del GC se realiza mediante el análisis del contorno de la onda de pulso.
  • 9. Pero que significa termodilución traspulmonar… El calculo del GC se realiza mediante la ecuación de Stewart- Hamilton. Se precisa la inyección de un bolo de suero fisiológico a través de un CVC CVC con un sensor de temperatura externo. Una vez en el torrente sanguineo El termistor de la punta del catéter arterial (femoral) Detecta las variaciones de la temperatura generando la curva de termodilucion.
  • 10. Además obtiene el tiempo medio de tránsito (Mtt) y el tiempo de la pendiente de descenso exponencial (Dst) del indicador térmico, obteniendo el volumen térmico intratoracico total ITTV, el volumen global al final de diástole GEDI,
  • 22. • El sistema de TDT nos proporciona una serie de parámetros de forma continua y otros de manera puntual, es decir, en el momento de la medición. • Para entender mejor el significado de dichos parámetros y su utilidad posterior será necesario seguir el esquema de la figura, en el que se representan las distintas zonas por las que transcurre el indicador (solución salina), desde la entrada por la vía central donde se inyecta.
  • 23. Saturación central venosa de oxigeno (ScvO2), Índice de transporte de oxigeno(DO2), Índice de consumo de oxigeno(VO2). Mediante el catéter presep se logra realizar la medida de estos parámetros de oxigenación. Volumen térmico intratorácico total ITTV = GC x Mtt , es el conjunto de la suma de la suma de todas las cavidades por donde circula el liquido inyectado para la termodilucion. Volumen térmico pulmonar total Corresponde al conjunto del volumen de sangre pulmonar (PBV) y el agua pulmonar extravascular (EVLW). Se calcula directamente por el método de termodilución. VTP = GC x Dst
  • 24. Volumen global al final de la diástole Es la suma de los volúmenes diastólicos de las cuatro cavidades cardíacas, y su valor corresponde a la diferencia entre el ITTV y el PTV. •GEDV = ITTV - PTV El valor indexado normal en función del ASC es de 680- 800 ml/m2 . Fraccion global de eyección Este valor expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole. •GEF= VSx4/GEDV El valor normal es >20% Volumen de sangre intratorácico Es la suma del volumen de las cuatro cavidades cardíacas más el volumen de sangre pulmonar, es decir: GEDV + PBV; Queda expresado como • ITBV = 1,25 x GEDV El valor normal en función del ASC es de 850- 1.000 ml/m2
  • 25. El ELWI se correlaciona con el volumen térmico extravascular en los pulmones. Valores altos indican un exceso de volumen en el parénquima pulmonar. ELWI = ITTV – ITBV Gasto cardíaco continuo Una vez configurado y calibrado, informa de manera continua el GC. La VVS y VPP durante el ciclo respiratorio se producen cambios en la precarga como consecuencia de los cambios en el retorno venoso. Estos cambios son expresados como variaciones en la onda del pulso y la diferencia del volumen entre un máximo en la espiración y un mínimo en la inspiración es conocida como variación del volumen sistólico (VVS). Un valor menor o igual al 10% indica una situación óptima de hidratación.
  • 26. Índice de permeabilidad vascular pulmonar Se define como el cociente entre el EVLW y el PBV. El índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPi) nos ayuda a diferenciar si el exceso de agua pulmonar extravascular se debe a un aumento de la presión hidrostática o como consecuencia de un daño pulmonar (membrana alveolo-capilar), ya que en estas circunstancias la permeabilidad capilar se encuentra aumentada. Índice de resistencia vascular sistémica El índice de resistencia vascular sistémica (RVSi) representa las resistencias vasculares periféricas. Se calcula a través del gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurícula derecha, y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC). RVSi = (PAM - PVC) x 80/IC (N: 1.600-2.400 dinseg-m2 /cm5 )
  • 28. TERMODILUCION TRASPULMONAR VS PATOLOGIAS DE LA UNIDAD DE CUIADO INTENSIVO
  • 29. Agua pulmonar extravascular en cuidados críticos: avances recientes y aplicaciones clínicas
  • 30. EVLWI y PVPI su mayoría se pueden utilizar para llevar a cabo la reposición de líquidos de una manera segura y controlada, especialmente en el shock séptico en combinación con SDRA. Los valores altos y EVLWI PVPI pueden indicar que la administración adicional de fluido corre el riesgo de sobrecarga de líquidos y, en la fase de post-aguda, que la eliminación de líquidos debe ser iniciado.
  • 31. El rendimiento de la cabecera de monitoreo de termodilución transpulmonar para el manejo hemodinámico dirigida por metas después de la hemorragia subaracnoidea
  • 32. Las principales conclusiones de este estudio son que (1) de origen PiCCO intermitente y continua de CO muestran buena concordancia con CO referencia determinada por la técnica de PAC establecido en pacientes con diagnóstico de vasoespasmo; (2) las mediciones de volumen de precarga de GEDI determinado por este sistema puede ser un predictor de la respuesta de fluidos superiores a las de las presiones de llenado convencionales para el tratamiento del vasoespasmo; y (3) el paradigma hemodinámica dirigido a un objetivo temprano guiada por PiCCO parece tener una ventaja terapéutica sobre los métodos convencionales para una mejor evolución clínica con menos complicaciones cardiopulmonares.
  • 33. Los datos actuales confirman el concepto de paradigma de tratamiento dirigido a un objetivo temprano para optimizar el CO y el estado del volumen utilizando a la cabecera de monitoreo termodilución transpulmonar para optimizar la complejidad de consecuencias hemodinámicas inducidas por la HSA y el pronóstico de HSA-post vasoespasmo sobre los métodos convencionales.
  • 34. Hay dos conclusiones relevantes para la práctica clínica . En primer lugar, el efecto de CRRT que se ejecuta en el estado de equilibrio sobre el gasto cardíaco medido por termodilución es mínima y se puede despreciar en la mayoría de los pacientes . En segundo lugar, las mediciones de CO deben retrasarse después de CRRT se detiene o se inicia hasta que la temperatura de la sangre ha llegado a un nuevo estado de equilibrio . Como precaución adicional , los primeros valores después de la interrupción o continuación de CRRT deben ser rechazados. Influencia de la terapia de reemplazo renal continuo en la medición del gasto cardíaco utilizando técnicas de termodilución
  • 35. Este estudio demuestra que los pacientes quemados no pueden ser resucitados basado en un algoritmo o la terapia dirigida a solo objetivos. Reanimación es un proceso dinámico que requiere de múltiples criterios de valoración clínica para resucitar con éxito a pacientes con quemaduras y sin complicaciones. Aunque PICCO es una herramienta muy beneficioso en la estimación de la cantidad de la reanimación con líquidos, los valores de los puntos finales ideales necesitan ser ajustadas en pacientes con quemaduras. Los valores tradicionales de ITBV, EVLW, y CI están asociados con edema tisular significativo que puede complicar fácilmente sepsis en estos pacientes inmunocomprometidos. Determinación de los valores ideales también es un proceso dinámico, por lo que es diferente para cada día, sobre todo en los primeros días más críticos de reanimación. Sobrecarga de volumen de reanimación con líquidos en forma aguda en pacientes quemados que utilizan la técnica de termodilución transpulmonar
  • 41. PESO Kg 73 TALLA cm SC SEXO NUMERO DE TERMODILUCIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FECHA D / M / A 31-mar-16 31-mar-06 31-mar-16 01-abr-16 01-abr-16 HORA 9:00 12:30 19:14 4:00 8:00 SIGNOS VITALES PAM 90 76 93 94 80 FC 84 PVC 16 9 8 7 4 PARAMETROS PRECARGA GEDI (Volumen global fin diastole indexado) 776 685 790 875 921 ITBVI (Vo lumen sanguineo intrato racico indexado ) 970 849 989 1109 CONTORNO DE PULSO VVS ( variabilidad volumen sistolico) 7 VPP ( variabilidad presion pulso) FLUJO CO / GC ( Gasto cardiaco) CI /IC (Indice cardiaco) 2.9 2.7 3.5 3.5 3.1 PCCO ( Gasto cardiaco por contorno pulso) PCCI (Indice cardiaco por contorno pulso) IVS ( Indice volumen sistolico) 45 44 49 50 36 VS ( Volumen Sistolico) CONTRACTILIDAD GEF ( Fraccion eyeccion global) 23 26 25 23 23 CPI ( Indice potencia cardiaca) Dpmax (Delta P maximo) CFI ( Indice funcion Cardiaca) FUNCION DE ORGANO EVLWI ( Agua extravascular pulmonar indexado) 13.1 12.9 11.8 20.6 18.4 PVPI (Permeabilidad vascular pulmonar indexado) 2.2 2.5 1.9 3.0 3 POSCARGA SVR ( Resistencia vascular sistemica) SVRI ( Resistencia vascular sistemica Indexado) 2066 2046 1922 1903 1935 CEDULA HISTORIA CLINICA REGISTRO DE MONITORIA TERMODILUCION TRANSPULMONAR CAMA: FECHA INSTALACION:USUARIO: LUZ AIDA GONZALEZ EDAD: DIAGNOSTICO : HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ENFERMERO (A):
  • 42. MEDICAMENTOS AMIODARONA DOBUTAMINA DOPAMINA LEVOSIMENDAN NITROGLICERINA NITROPUSIATO NOREPINEFRINA 5CCHR 10CCHR 0 10CCHR 8CCHR VASOPRESINA ALBUMINA 300CC SEDO/ANALGESIA SUSP CRISTALOIDES LACTATO 100CCHR SUSP 5CCHR 5CCHR 5CCHR SSN 3% SSN 7.5% SSN ISOTONICA DEXTROSA HEMODERIVADOS G. ROJOS PLASMA PLAQUETAS COLOIDES Manejo inicial con la termodilución Me indica que el pulmón esta con una Sobrecarga hídrica, la paciente viene Con lev los cuales se suspenden y se observa la mejoría respecto al ELWI. En el trascurso del tiempo la termodilución me indica que a pesar de Haber suspendido líquidos el ELWI esta Aumentando, en este caso el manejo ideal es medicamentos para bajar la sobrecarga hídrica el cual el paciente no Estaba recibiendo. El soporte de la norepinefrina esta dado para mantener TAM altas debido a que Debemos mantener una adecuada PPC en pacientes neurológico. respecto a la contractibilidad y resistencias Los parámetros están normales, aunque al inicio La precarga esta normal con el tiempo se ve afectada indicando mas la sobrecarga Hídrica De la paciente.
  • 43. PESO Kg 60 TALLA cm SC SEXO NUMERO DE TERMODILUCIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FECHA D / M / A 12-abr-16 12-abr-16 12-abr-16 12-abr-16 12-abr-16 13-abr-16 13-abr-16 13-abr-16 HORA 12:00 13:00 15:00 18:00 22:00 2:00 6:00 10:00 SIGNOS VITALES PAM 69 71 62 68 63 60 60 65 FC 99 102 102 123 126 100 104 115 PVC 18 16 20 18 15 16 18 17 PARAMETROS PRECARGA GEDI (Volumen global fin diastole indexado) 457 457 598 591 621 525 608 632 ITBVI (Vo lumen sanguineo intrato racico indexado ) CONTORNO DE PULSO VVS ( variabilidad volumen sistolico) 7 7 6 10 7 7 10 6 VPP ( variabilidad presion pulso) FLUJO CO / GC ( Gasto cardiaco) 2.3 2.2 2.3 5.8 5.7 3.8 3.9 5.6 CI /IC (Indice cardiaco) 1.6 1.5 1.6 3.9 3.8 2.6 2.6 3.8 PCCO ( Gasto cardiaco por contorno pulso) PCCI (Indice cardiaco por contorno pulso) IVS ( Indice volumen sistolico) 16 17 15 31 30 24 25 34 VS ( Volumen Sistolico) CONTRACTILIDAD GEF ( Fraccion eyeccion global) 15 15 17 21 19 19 21 22 CPI ( Indice potencia cardiaca) Dpmax (Delta P maximo) CFI ( Indice funcion Cardiaca) FUNCION DE ORGANO EVLWI ( Agua extravascular pulmonar indexado) 5.8 5.8 8.0 7.6 7.9 8.4 8.1 10.8 PVPI (Permeabilidad vascular pulmonar indexado) 1.8 1.8 1.8 1.7 1.7 2.2 1.8 2.3 POSCARGA SVR ( Resistencia vascular sistemica ) SVRI ( Resistencia vascular sistemica Indexado) 2600 2666 1830 1079 858 1539 1230 1206 OXIGENACION ScVO2 ( saturacion central venosa oxigeno) 69 71 71 89 DO2 ( Entrega oxigeno) VO2 ( Consumo oxigeno) EDAD: ENFERMERO (A): HISTORIA CLINICA DIAGNOSTICO : SEPSIS DE ORIGEN GASTROINTESTINAL - CETOACIDOSIS DIABETICA - ITU? REGISTRO DE MONITORIA TERMODILUCION TRANSPULMONAR USUARIO: ESTHER VASQUEZ DE CEDANO CAMA: FECHA INSTALACION: CEDULA 29052439
  • 44. MEDICAMENTOS COROTROPE INICIA 10 DOBUTAMINA INICIA10CCHR 10 SUSPENDIDO DOPAMINA LEVOSIMENDAN NITROGLICERINA NITROPUSIATO NOREPINEFRINA 16 10 10 3 12 22 25 VASOPRESINA 9 3 1 ALBUMINA 50 50 SEDO/ANALGESIA CRISTALOIDES SUSPENDIDO LACTATO 300 100 70 SSN3% SSN7.5% 100 SSNISOTONICA 30CCHRDAD 250CCBOLO BICARBINATO 200CCHR 200CCHR 150CCHR 150CCHR SUSPENDIDO HEMODERIVADOS G.ROJOS PLASMA 400 PLAQUETAS 240 COLOIDES Paciente con TAM normales, con soporte de Vasopresor, la primera termodilución me indica, VVS baja, RVS alta, GEDI bajo, IVS bajo, lo cual me indica que la paciente esta falta de volumen. En el manejo inicial administran líquidos, bolos y hemoderivados con lo cual logramos destete de vasopresores, pero la termodilución me indica que todavía esta falta de volumen pero con un ELWI que se ve incrementado, donde se suspende lev y se dejan solamente bolos de albumina e hipertónica. Se observa suspensión de vasopresor pero la paciente con tendencia a la hipotensión se le reinicia para mantener TAM. Respecto a la contractibilidad encontramos que se encuentra baja por lo cual inician inotrópico con dobuta pero la paciente empieza a presentar taquicardia por esta razón suspenden e inician Milrinone. En el tiempo la termodilución me indica que la paciente esta falta de volumen pero un volumen el cual debe ser controlado debido a que puedo tener un edema pulmonar.
  • 54. Para la utilización de monitoria termodilución transpulmonar se debe tener en cuenta varios aspectos: la experiencia del operario para el manejo de la técnica, la interpretación de los resultados y su uso y el costo- efectividad de la monitoria. Es necesario que el enfermero en UCI comprenda el funcionamiento de la monitoria, sus ventajas e inconveniente y sobre todo sepa interpretar los resultados obtenidos en la termodilución transpulmonar. El objetivo de la monitoria de termidilucion traspulmonar es dar una mejor manejo a nuestro paciente en las UCIS. El personal de enfermería debido a sus múltiples asignaciones en una UCI pasa por desapercibida la monitoria del paciente critico y olvidamos su principal objetivo el cual es optimizar la perfusión tisular.
  • 55. En los pacientes que se utiliza la monitora de termodilucion transpulmonar no se realiza un análisis de relación entre los valores arrojados por el monitor y el estado clínico del paciente, en muchas ocasiones por desconocimiento por parte del personal que esta a cargo, o por falta de tiempo en las labores que realiza que no son directamente relacionadas con el paciente, pero también llama la atención la falta de seguimiento ante alteraciones graves en el estado hemodinámico del paciente y que se pueden traducir en falta de oportunidad en la realización de la termodilucion y que puede traer consecuencias nefastas para el paciente.
  • 56. Es importante como profesionales de enfermería que laboramos en unidades de cuidado intensivo tener el conocimiento del comportamiento de las enfermedades para así actuar ante los valores que nos arrojan las monitorias y así prevenir complicaciones o desenlaces fatales.