1. Servei de Medicina Interna
Anna Pardo i Pelegrín (R1)
16.02.2012

2.  Home de 79 anys, amb història actual
d’unes 9 setmanes d’evolució
 Rash cutani generalitzat, artràlgies i
eritema ocular

3.  Possible al·lèrgia a lisinopril
 No fumador. Enolisme esporàdic. No ADVP
 Viatge a Montana, a fer rafting, poc
abans de l’inici dels símptomes
 Jubilat; ex-oficinista
 Autònom per ABVD. Viu amb la seva
dona

4. Malaltia de Càncer
Parkinson
(76 anys)
de còlon
(69 anys)

5.  HTA
 Quist aracnoide benigne
 Malformació venosa a nivell abdominal
 TVP d’extremitats inferiors. Pacient
heterozigot pel factor V de Leyden
 Hipertròfia benigna de pròstata
 Degeneració macular associada a l’edat
 Artrosis de genolls
 Queratosis actínica i seborreica
 Carcinoma basocel·lular

6.  Prednisona, 40mg/d
 Zolpidem
 AAS
 Digoxina
 Metoprolol
 Omeprazol

7. Inici del quadre
(2 mesos i mig)
 Tornada de viatge de rafting a Montana
 Apareix dolor a colzes, genolls,
malucs i canells. Mínima milloria amb
ibuprofè i naproxè
 Consulta a Urgències: doxiciclina, durant
3 setmanes
 Serologia malaltia de Lyme: negativa
(però completa tractament)

8. 9 setmanes abans
 Astènia i dispnea
 Refredat, amb tos i congestió
 Consulta a Urgències  FC: 140bpm
(irregular); TAS: 80mmHg
 Diagnòstic: fibril·lació auricular
paroxística
 Reversió a ritme sinusal amb diltiazem i
seroteràpia
 El pacient és donat d’alta amb AAS i
lisinopril

9. 1 setmana després...
 Edema de llengua, dispnea i aparició
de rash urticariforme a braços, tronc i
malucs
 Recurrència de la fibril·lació auricular
 Diagnòstic: angioedema, possiblement per
al·lèrgia a lisinopril
 Reversió a ritme sinusal amb cardioversió
elèctrica; el pacient és donat d’alta
mantenint l’AAS i afegint metoprolol en
lloc de lisinopril

10. 7 setmanes abans
 Persisteixen les lesions urticariformes a braços, tronc i
malucs i apareixen noves lesions petequials a
cames
 Analítica: Hb: 12.2g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits:
3.900/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes:
470.000/mL (N: 150.000-350.000); Na: 131mmol/L
(N: 135-146); Cl: 96mmol/L (N: 99-111); VSG:
44mm/h (N: 0-17); DD: 5.768ng/mL (N: <500);
ferritina: 306ng/mL (N: 30-300). Resta de paràmetres
dins de la normalitat
 ANA+ (1/40); antiDNA-
 IgG: 566mg/dL (N: 614-1295); IgM: 23mg/dL (N:
53-334); electroforesis amb disminució a la banda de les
immunoglobulines
 Serologia per Borrelia burgdoferi: negativa
 Hemocultius: negatius

11. 6 setmanes abans
 Consulta a Dermatologia:
◦ Rash morbiliforme, tènue, a braços,
tronc, esquena i cuixes
◦ Púrpura palpable a cames
◦ Injecció d’escleres, més visible a ull dret
◦ Biòpsia panxell cama dreta: vasculitis
leucocitoclàstica
◦ Tractament: cetirizina, hidroxizina i
triamcinolona tòpiques

12. Malaltia actual de gairebé 3
mesos...
5 setmanes abans
 Dolor abdominal baix, no relacionat amb
els menjars. No nàusees ni vòmits. No diarrea
 Analítica: Hb: 11.1g/dL (N: 13.5-17.5);
leucòcits: 3.200/mL (N: 4.500-11.000);
plaquetes: 363.000/mL (N:
150.000-350.000). Resta de paràmetres dins
de la normalitat
 TAC abdominal  descarta apendicitis
 Urocultiu: negatiu; hemocultius: negatius
 Milloria progressiva amb hidratació

13. Malaltia actual de gairebé 3
mesos...
... 1 dia després
 Re-consulta a Dermatologia:
• L’exploració cutània no ha variat.
• Canvi de tractament  prednisona,
60mg/d (durant 12 dies) i
azitromicina (5 dies)

14. Malaltia actual de gairebé 3
mesos...
3 setmanes abans
 Als 15 dies del canvi de tractament...
• Astènia persistent
• Púrpura persistent a cames;
milloria del rash a tronc
• Es manté la crema de triamcinolona

15. Malaltia actual de gairebé 3
mesos...
2 setmanes
abans
 Consulta a Oftalmologia:
• Injecció d’esclera, bilateral,
difusa, pitjor a l’ull dret
• Quemosis
• Disminució de les llàgrimes
• Es pauta col·liri de corticoides i
solució lubricant

16. Malaltia actual de gairebé 3
mesos...
1 setmana
abans
 Recurrència de la fibril·lació auricular:
• Troponines negatives
• S’inicia tractament amb warfarina
 Apareix dolor i edema a les articulacions
metacarpofalàngiques (MCF) i interfalàngiques proximals
(IFP) d’ambdues mans:
 Analítica: Hb: 11.1g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.000/mL
(N: 4.500-11.000); plaquetes: 379.000/mL (N:
150.000-350.000); VSG: 40mm/h (N: 0-17); DD: >4000ng/
mL (N: <500); BNP: 196.1pg/mL (N: <100); FR: 78U/mL (N:
<20); PCR: 4.5mg/dL (N: <0.8). Resta de paràmetres dins de la
normalitat
• Serologies per VHA, VHB, VHC, B.burgdoferi, Babesia microti,
Anaplasma phagocytophilum i Ehrlichia species negatives
• Crioglobulines negatives. Anticossos per mieloperoxidasa (p-
ANCA) i proteinasa-3 (c-ANCA) negatius

17. Malaltia actual de gairebé 3
mesos...
... 6 dies
després
 Revisió per Dermatologia:
• Persisteix dolor i edema a les mans, que ja interfereix amb el son.
A l’exploració, les articulacions MCF estan hipersensibles i
edematoses
• Empitjorament del rash cutani
• Milloria de la púrpura palpable a cames
• Les lesions urticariformes a mans i les pàpules morbiliformes, a
braços, tronc i cuixes han augmentat en nombre i
coalesceixen en plaques
• Radiografies mans: osteopènia i canvis degeneratius,
predominantment a primera articulació carpo-
metacarpiana i articulació IFP del cinquè dit. No erosions.
• S’inicia tractament amb prednisona, 20mg/12h i es deriva a
Reumatologia

18.  Estat general conservat
 Injecció escleral i algunes zones amb
tonalitat purpúrica
 Plaques urticariformes aïllades, no
pruriginoses, a cara anterior del tronc.
Màculo-pàpules palpables a esquena,
cames i engonals
 Hipersensibilitat i edema a
articulacions IFP i MCF. El pacient és
incapaç de tancar el puny

19.  Analítica: Hb: 10.8g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 4.400/mL (N:
4.500-11.000); neutròfils: 74% N: 40-70); limfòcits: 20% (N:
22-44); plaquetes: 511.000/mL (N: 150.000-350.000); Na:
131mmol/L (N: 135-146); Cl: 96mmol/L (N: 99-111); VSG:
42mm/h (N: 0-17); haptoglobina: 300mg/dL (N: 16-199). Resta
de paràmetres dins de la normalitat
 IgG: 543mg/dL (N: 614-1295); IgM: 27mg/dL (N: 53-334);
electroforèsis amb disminució a la banda de les immunoglobulines
 Complement total: 19U/mL (N: 63-145); C3: 42mg/dL (N:
86-184); C4: 11mg/dL (N: 20-58)
 Serologia per leptospira: negativa; serologia per Parvovirus B19:
positiva (infecció passada)
 AntiRo, antiLA, SM, RNP, anticossos anticitrulinats: negatius
 No proteïnúria de Bence-Jones

20.  Es practica una prova diagnòstica...

21. • Aparició aguda (viatge recent)
• Afectació sistèmica
 Primer símptoma: dolor articular generalitzat
 Dolor i inflamació mans (MCF + IFP)  Rx: osteopènia, canvis degeneratius (sobre tot, a
1ªMCF i 5ªIFP)
 Rash cutani generalitzat, urticariforme, no pruriginós, a EE.SS., tronc, cuixes i mans. Coalescència en
plaques. Milloria amb prednisona i azitromicina
 Angioedema per lisinopril (coincideix amb inici del rash)
 Lesions petequials a EE.II  púrpura palpable  bx: vasculitis leucocitoclàstica. Milloria amb
prednisona + azitromicina
 Astènia
 Fibril·lació auricular paroxística crònica
 Infecció de vies aèries altes?? Tos i congestió
 Injecció escleral bilateral difusa (major a UD), quemosis i disminució del llagrimeig
 Dolor abdominal baix no filiat
 Anèmia, leucopènia i trombocitosis. Augment de paràmetres inflamatoris. Elevació de
BNP
 ANA +, FR+
 C-ANCA, p-ANCA, antiRO, antiLA, antiSM, antiRNP, anticitrulinat negatius
 Disminució d’IgG i IgM
 Disminució del complement (C3 i C4)  activació via clàssica del complement
 Crioglobulinèmia negativa
 No proteïnúria de Bence-Jones
 Hemocultius i urocultius negatius.
 Serologies Lyme, Borrelia, leptospira, VHA, VHB i VHC negatives

22.  Radiografia de tòrax
 Morfologia de sang perifèrica
 Bioquímica d’orina (sediment normal)
 Ecocardiograma

23. 1. Vasculitis
2. Connectivopatia
3. Altres entitats (infeccions,
sde.paraneoplàsiques, etc.)
Signes guia:
2.Vasculitis leucocitoclàstica
3.Poliartritis
4.Hipocomplementèmia

24.  Espectre lesions variables:
petèquies,púrpura palpable, nòduls
subcutanis, ulceració, lesions urticariformes...
 Vasculitis leucocitoclàstica (20%
vasculitis)  Definició histopatològica:
lesions vasculítiques de petit vas amb infiltrat
neutrofílic

25.  Secundàries:
◦ Infeccions virals (23%)
◦ Fàrmacs (20%)
◦ Neoplàsies (4%)
◦ Connectivopaties (12%)
 Primàries (4%)
 Idiopàtiques (3-72%)

26.  Considerar sempre la possibilitat d’una
vasculitis amb afectació sistèmica, sobre
tot si hi ha símptomes cardinals*:
◦ Hemograma complert
◦ Funció hepàtica
◦ Funció renal
◦ Citoquímica d’orina
◦ Serologies (VHB, VHC, VIH...)
◦ Nivells de complement
◦ ANA, antiDNA, antiRO, antiLA, antiRNP, FR, ANCA
◦ Crioglobulines
◦ Electroforesis i immunofixació
* astènia, artràlgies, dolor abdominal, febre, hipertensió,
insuficiència renal, disfunció neurològica

27. Poliarteritis nodosa Arteritis de
 Criteris (3/10): cèl·lules gegants
◦ Pèrdua de pes >4kg no explicada per  Criteris (3/5):
altres causes
◦ Livedo reticularis ◦ Inici >50 anys
◦ Dolor o hipersensibilitat testicular ◦ Cefalea localitzada de
◦ Miàlgies o astènia nova aparició
◦ Mono o polineuropatia
◦ TAD >90mmHg de nova aparició ◦ Hipersensibilitat
◦ Creatinina >1.5mg/dL o urea palpació d’artèria
>40mg/dL temporal o disminució
◦ Evidència d’infecció per VHB
◦ Arteriografia compatible
del pols
◦ Biòpsia compatible ◦ VSG >50mm/h
A favor: leucocitoclàstia, púrpura, ◦ Biòpsia compatible
urticària, dolor abdominal,
arrítmies, artritis, epiescleritis A favor: astènia, artràlgies

28. Churg-Strauss Granulomatosis de
 Criteris (4/6): Wegener
◦ Asma  Criteris (2/4):
◦ Eosinofília perifèrica ◦ Inflamació oral o nasal
>10% (dolor, edema, úlceres,
◦ Mono o polineuropatia secreció purulenta...)
◦ Infiltrats pulmonars ◦ Infiltrats pulmonars fixes,
migratoris nòduls o cavitacions
◦ Anomalies sinus ◦ Sediment patològic
paranasals (hematúria o cilindres
◦ Biòpsia compatible hemàtics)
A favor: alteracions cardíaques,
◦ Biòpsia compatible
dolor abdominal, leucocitoclàstia, A favor: símptomes respiratoris,
urticària i epiescleritis epiescleritis, púrpura, astènia,
dolor abdominal, alteracions
conducció cardíaca

29. Vasculitis per hipersensibilitat
 Criteris (3/5):
◦ Inici >16 anys
◦ Fàrmac compatible* en relació temporal als símptomes
◦ Púrpura palpable
◦ Rash maculo-papular
◦ Biòpsia compatible: vasculitis leucocitoclàstica
A favor:
- Clínica: urticària, artràlgies,
hipocomplementèmia, augment VSG
S: 71%; E: 84% - Correlació temporal (2-10 dies)
En contra:
- Milloraria al retirar el fàrmac i/o
introduir corticoides

30. Crioglobulinèmia essencial:
 No té criteris definits
A favor:
-Púrpura palpable
-Hipocomplementèmia
-Vasculitis leucocitoclàstica
En contra:
- No crioglobulines circulants

31. LES
 Criteris (4/11):
◦ Rash malar
◦ Rash discoide
◦ Fotosensibilitat
◦ Úlceres orals
◦ Artritis no erosiva >2 articulacions
◦ Serositis (pleuritis o pericarditis)
◦ Sediment patològic (proteïnúria persistent o cilindres)
◦ Alteracions hematològiques (anèmia hemolítica, leucopènia <4000,
limfopènia <1500, trombocitopènia <100.000)
◦ Immunologia compatible ( cèl·lules LE, antiDNA natiu, antiSM, sífilis
falsament positiva)
◦ ANA+
A favor: astènia, leucocitoclàstia,
petèquies, artràlgies, dolor abdominal,
epiescleritis, ANA+

32. Malaltia mixta del teixit connectiu
 Criteris (majors o 2 majors + 2 menors):
◦ Miositis
◦ Afectació pulmonar (DLCO <70%, HAP, vasculitis)
◦ Raynaud o hipomotilitat esofàgica
◦ Edema mans o esclerodactília
◦ Anti U1RNP+ i anti SM-
◦ Criteris menors: al·lopècia, leucopènia, anèmia, trombopènia,
pleuro/pericarditis, artritis, neuropatia trigèmin, rash malar, miositis
A favor: astènia, artritis no erosiva, dolor
abdominal, fibril·lació auricular

33. Artritis reumatoide
 Criteris de 1987 (4/7):
◦ Rigidesa matutina >1h, durant >6 setmanes
◦ Artritis >3 articulacions, durant >6 setmanes
◦ Artritis carp, MCF o IFP durant >6 setmanes
◦ Artritis simètrica
◦ Rx compatible (erosions)
◦ Nòduls reumatoides
◦ FR+
En contra:
-Anticossos anticitrulinats negatius
-No erosions radiològiques
-Clínica compatible, però atípica

34. Artritis reumatoide
 Criteris de 2010 (tots):
◦ Sinovitis, en almenys 1 articulació
◦ Descartar altres patologies que expliquin la sinovitis
◦ Mínim 6 punts dels següents:
 Afectació de 2-10 grans articulacions  1punt
 Afectació d’1-3 articulacions petites  2 punts
 Afectació de 4-10 articulacions petites  3 punts
 >10 articulacions afectades, almenys una petita  4 punts
 FR o pèptid citrulinat dèbils positius  2 punts
 FR o pèptid citrulinat molt positius  3 punts
 Elevació de VSG o PCR  1 punt
 Durada del símptomes >6 setmanes  1 punt

35.  Síndrome RS3PE (acrònim de remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting
edema) o polisinovitis edematosa benigna del ancià)
 Criteris:
◦ > 65 anys
◦ FR negatiu
◦ Polisinovitis simètrica afectant a canells,
MCF, IFP, i beïnes dels extensors de les mans
◦ Edema en “pell de taronja” a mans
◦ Rigidesa matutina
◦ Ràpida resposta al tractament esteroideu
◦ Exclusió d’altres malalties

36.  Malaltia de Lyme
◦ A favor: viatge a zona endèmica al inici del quadre.
 Astènia i artràlgies
 Lesions cutànies  no són les característiques ni estan a
localitzacions típiques
 Augment de VSG, anèmia i leucopènia
 Pot donar afectació ocular i cardíaca  apareix en mesos
◦ En contra: no picades, serologia negativa
 Endocarditis bacteriana a més de la FA, podrien explicar les
 Mixoma atrial lesions cutànies (per embolisme), les
artràlgies i les alteracions analítiques

37. Artritis reumatoide +
component de vasculitis per hipersensibilitat

38. Revisió

39.  Poliartritis inflamatòria simètrica, de
causa desconeguda, que típicament condueix
a deformacions articulars

40.  L’artritis es manifesta per dolor,
tumefacció i disminució de la mobilitat
 Formes de presentació:
◦ Poliarticular d’inici insidiós
◦ Poliarticular d’inici agut
◦ Monoartritis – localització articular atípica
◦ Tenosinovitis
◦ Rigidesa matutina
◦ Síndrome del nervi mig
◦ Reumatisme palindròmic

41.  És fonamental la tendència a la simetria
 Poden afectar-se totes les articulacions
del cos:
◦ Els canells s’afecten gairebé sempre, així com les
articulacions MCF, IFP, MTF i genolls
◦ En ordre de freqüència, seguirien: turmells,
espatlles, colzes, columna vertebral, malucs i
articulació temporo-mandidular
 Les mans són “la targeta d’identitat” de l’AR:
◦ És on hauríem de veure les alteracions
radiològiques típiques
◦ Acostuma a preservar les articulacions IFD

42.  Estan presents en un 40% dels pacients
 Factors de risc:
◦ Títols elevats de FR
◦ Presència d’anticossos antipèptid anticitrulinat (ACPA)
◦ Tabaquisme
 Són un marcador de malaltia severa, i impliquen
major morbi-mortalitat
 Les podem englobar en:
1) Relacionades intrínsecament amb l’AR: serositis, vasculitis,
nòduls reumatoides, infiltrats inflamatoris viscerals/cutanis,
debilitat muscular
2) Relacionades amb l’estímul immune inflamatori crònic: anèmia,
limfadenopatia
3) Síndromes associades a l’AR: Sjögren, Felty
4) Complicacions de l’AR: anèmia, osteoporosis, amiloïdosis,
infeccions, iatrogènia farmacològica

43.  Alteracions cardio-pulmonars: alveolitis, hipertensió
arterial pulmonar (fibrosis pulmonars, bronquiolitis), nòduls
pulmonars, serositis (pleuritis, pericarditis), miocarditis, IAM,
aortitis, arítmies
 Afectació renal: alteracions del sediment, vasculitis,
insuficiència renal (GMN mesangioproliferativa)
 Afectació gastrointestinal: vasculitis, hepato-
esplenomegàlia, abdomen agut
 Alteracions hematològiques: anèmia (generalment,
normocítica-normocròmica), trombocitosis, síndrome
limfoproliferativa
 Alteracions neurològiques: túnel carpià (el més típic),
mielopatia/radiculopatia, mononeuritis
múltiple/polineuropatia

44.  Alteracions cutànies:
◦ Nòduls reumatoides  la manifestació més típica
(20-35% pacients). Estan presents a zones de frec,
incloent seroses
vasculitis
o no a
Associades
◦ Ulceracions
◦ Dermatosis neutrofílica
◦ Altres: vasculitis leucocitoclàstica, eritema elevatum
diutinum, lesions anulars, urticària, pàpules...
 Afectació ocular:
◦ conjuntivitis, queratitis seca (10-20%)
◦ escleritis (<5%)  afectació de la visió
◦ epiescleritis (<5%)  focal o difusa; no afecta la visió

45.  Vasculitis reumatoide:
◦ Apareix en pacients amb >10 anys d’evolució
d’AR
◦ Factors de risc: a més d’elevats títols de FR,
presència d’altra clínica extraarticular
(especialment nòduls reumatoides)
◦ Afecta a vasos de petit-mitjà calibre, a nivell focal
o sistèmic (mal pronòstic)
◦ Quadre típic  astènia, alteracions cutànies
(ulceracions) i neuropatia perifèrica
◦ La biòpsia muscular té major rendiment que la
biòpsia nerviosa

46.  Clínica “típica”
◦ Afectació poliarticular
◦ Artritis simètrica
◦ Rigidesa matutina
◦ Cronicitat (no tant estricte en els nous criteris)
◦ Nòduls reumatoides
 Criteris diagnòstics:
◦ Criteris de 1987 (ACR)
◦ Criteris de 2010 (ACR/EULAR)
 Laboratori
 Radiologia

47.  A major títol, major probabilitat de
cronicitat, erosió òssia i destrucció articular
 Factor reumatoide (FR) Nega
◦ No és patognomònic de l’AR, però títols dels
>50U/mL van més en contra d’altres entitats resta
 Anticossos antipèptid anticitrulinat 20%
(ACPA)
◦ Més específics (95-95%), però menys sensibles
◦ > 50% pacients en fases inicials tenen FR i ACPA
positius
 Reactants de fase aguda: VSG i PCR,
elevades sobre tot en fases inicials
 ANA són positius en 1/3 dels pacients

48.  Alteracions radiològiques:
◦ Simetria
◦ Tumefacció de parts toves periarticulars
◦ Pinçament uniforme de l’espai articular
◦ Pseudoquists
◦ Deformitats i inestabilitats articulars
◦ Osteopènia juxtaarticular  a nivell de metàfisis i epífisis de les
articulacions afectades, generalment petites i perifèriques (conseqüència
directa del procés inflamatori)
◦ Osteoporosis generalitzada  en fases avançades, multifactorial. Cal
esperar trobar-la, amb el temps, en tots els pacients
◦ Erosions òssies  als marges articulars, sobre tot de MCF, IPF i MTF;
signes de mal pronòstic (gran sinovitis), però poden remetre si es controla
la malaltia. No específiques, però molt suggestives d’AR
 Les erosions, l’osteopènia i la pèrdua de cartílag articular, poden ser
detectats en pacients amb poques setmanes d’evolució (inici dels
símptomes), però hi estaran en<2 anys si no ‘instaura un tractament
efectiu
 TAC, RMN i densitometria no aporten massa al diagnòstic

49.  Artritis vírica (parvovirus B19, VIH, VHC...)
 Malaltia de Lyme
 Artritis microcristal·lina
 Connectivopaties
 Espondiloartropaties seronegatives
 Sarcoïdosis
 Febre reumàtica
 Reumatisme palindròmic

50.  En pacients amb forta sospita, i havent exclòs
altres entitats, cal un seguiment estret amb
determinacions repetides de FR, APCA i
reactants de fase aguda
 Podem encabir al pacient en tres categories:
◦ AR seronegativa: FR i APCA negatius, però que
compleix els criteris diagnòstics
◦ AR d’inici recent: < 6 setmanes d’evolució, però
compleix altres característiques típiques (incloent FR i/o
APCA)
◦ AR inactiva: AR ben documentada en el passat, que ara
no té artritis activa ni elevació dels reactants de fase
aguda

52.  Manuel Ramos Casals, Mario García Carrasco, José Rosas Gómez de Salazar. Enfermedades autoinmunes, sistémicas y
reumatológicas. Editorial Massons (2005)
 Gene G.Hunder. Hypersensitivity vasculitis in adults, UpToDate 2011
 Gene G.Hunder. Classification of and approach to the vasculiides in adults, UpToDate 2011
 Nicole Fett. Evaluation of adults with cutaneous lesions of vasculitis, UpToDate 2011
 Manual SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Editorial Panamericana (2007)
 A.Alonso Ruiz, P.Manrique Martínez. Protocolo diagnóstico del paciente con lesiones cutáneas y poliartritis/poliartralgias,
Medicine 2005.
 F.J.López Longo, I.Monteagudo Sáez. Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución, síndrome constitucional,
fiebre y púrpura cutánea, Medicine (Casos clínicos) 2005.
 L.Manzano Espinosa, J.García de Tena, A.Prieto Martín, M.Álvarez-Mon Soto. Vasculitis leucocitoclástica. Vasculitis
leucocitoclástica cutánea. Síndrome de Schönlein-Henoch. Crioglobulinemia mixta esencial. Medicine 2001.
 M.Kathryn Liszewski, John P.Atkinson. Acquired disorders of the complement system. UpToDate 2011
 Josef S.Smolen, Daniel Aletaha, Klaus P.Machold. Assesing the probability of developing rheumatoid arthritis in patients with
undifferentiated inflammatory arthritis, UpToDate 2011
 PJW.Venables, B.Chir, RN.Maini. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011
 Peter H.Schur, Eric L.Matteson, Carl Turesson. Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid
arthritis, UpToDate 2011
 Patrick Whelan, John H.Stone. Clinical manifestations and diagnosis of rheumatoid vasculitis, UpToDate 2011.
 Peter H.Schur, Larry W.Morelan. General principles of management of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011
 Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J. Silman, Julia Funovits. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis &
Rheumatism 2010.
 Sonia Bartolomé Blanco, Juan Rodríguez Solís. Tratado de geriatría para residentes: artritis inflamatorias
 M.Benedí Sánchez, Mª P.Melón Juncosa, AB.Amo Garcés. Síndrome RS3PE: a propósito de un caso, Medifam 2002.
 American College of Rheumatology (web)
 Asociación Española de Reumatología (web)