SlideShare una empresa de Scribd logo

Guias terapeuticas

A
A

GUIAS TERAPEUTICAS PEDRIATRICAS DOSIFICACION EN CUANTO A SUPERFICIE CORPO

Guias terapeuticas

1 de 536
Descargar para leer sin conexión
Guias terapeuticas
FORMULARIO 
TERAPEUTICO 2010 
INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL UNIDAD DE FARMACOTERAPIA 
Formulario Terapéutico IHSS
FORMULARIO TERAPEUTICO 
INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL 
Dr. MARIO ZELAYA 
Director Ejecutivo 
DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE 
SALUD 
Dra. MIRIAM CHAVEZ 
Directora Médica 
UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCION MÉDICAY 
DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD 
Dr. PEDRO PORTILLO 
Coordinador Unidad de Farmacoterapia 
Formulario Terapéutico IHSS
PROLOGO 
Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es 
garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores 
beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le 
permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. 
Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que contiene el Formulario 
Terapéutico se presenten al personal médico y farmacéutico de la Institución, para 
proporcionales información actualizada sobre el uso de los medicamentos que están 
en el Cuadro Básico de Medicamentos y las Guías Clínicas que en este momento se 
utilizan dentro de las unidades. 
La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de 
medicamentos y establecer una buena relación médico-paciente; además, es una 
herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes 
médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional 
Este Formulario Terapéutico demuestra que el compromiso contraído por la 
Institución con la clase trabajadora hondureña, en donde la salud juega un papel 
determinante, tiene un papel protagónico mejorando las condiciones de vida para toda 
la población derechohabiente. 
El Instituto Hondureño de Seguridad Social tiene 51 años de existencia, y durante todo 
este tiempo el principal objetivo siempre ha sido el trabajador y su familia, por esa 
razón, hoy todos los que trabajamos en el IHSS hacemos cada día nuestro mejor 
esfuerzo para cumplir con este objetivo y visualizar un futuro más prometedor para 
todos. 
Dr. Mario Roberto Zelaya 
Director Ejecutivo del IHSS
TOMO 1
CONTENIDOS TOMO 1 
Consejo general a los prescriptores 1 
Sección 1: Anestésicos 18 
Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos, y 
fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad 31 
Sección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia 73 
Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 79 
Sección 5: Anticonvulsivos/antiepilépticos 83 
Sección 6: Antiinfecciosos 102 
Sección 7: Antimigrañosos 207 
Sección 8: Antineoplásicos e inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados 
paliativos 210 
Sección 9: Antiparkinsonianos 262 
Sección 10: Fármacos en hematología 264 
Sección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma 271 
Sección 12: Fármacos en patología cardiovascular 286 
Sección 13: Fármacos en dermatología (tópicos) 352 
Sección 14: Agentes de diagnóstico 367 
Sección 15: Desinfectantes y antisépticos 375 
Sección 16: Diuréticos 378 
Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal 383 
Sección 18: Hormonas y otros fármacos en endocrinología y contraceptivos 398 
Sección 19: Fármacos en inmunología 431 
Sección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la 
Colinesterasa 438 
Sección 21: Preparados oftalmológicos 443 
Sección 22: Fármacos utilizados en obstetricia 458
Publicidad

Recomendados

USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS
USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOSUSO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS
USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOSCIPA1Renf-1234
 
Buenas practicas de prescripcion
Buenas practicas de prescripcionBuenas practicas de prescripcion
Buenas practicas de prescripcionJonatnLpez3
 
(2012-11-21) PACIENETE POLIMEDICADO: REVISION DEL TRATAMIENTO (PPT)
(2012-11-21) PACIENETE POLIMEDICADO: REVISION DEL TRATAMIENTO (PPT)(2012-11-21) PACIENETE POLIMEDICADO: REVISION DEL TRATAMIENTO (PPT)
(2012-11-21) PACIENETE POLIMEDICADO: REVISION DEL TRATAMIENTO (PPT)UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Problemas relacionados con medicamentos
Problemas relacionados con medicamentosProblemas relacionados con medicamentos
Problemas relacionados con medicamentosMirna Murillo
 

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Resumen análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...
Resumen  análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...Resumen  análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...
Resumen análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...Fernanda Luna
 
Uso racional del medicamento
Uso racional del medicamentoUso racional del medicamento
Uso racional del medicamentoJosue Silva
 
Tema iii principios para uso racional de medicamentos
Tema iii principios para uso racional de medicamentosTema iii principios para uso racional de medicamentos
Tema iii principios para uso racional de medicamentosGustavo Manaure
 
perfil farmacologico del paciente ambulatorio
perfil farmacologico del paciente ambulatorioperfil farmacologico del paciente ambulatorio
perfil farmacologico del paciente ambulatorioAlessandra Barria
 
Pharmapro, Uso Racional De Medicamentos
Pharmapro, Uso Racional De MedicamentosPharmapro, Uso Racional De Medicamentos
Pharmapro, Uso Racional De Medicamentosgueste0e536
 
Guia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medicaGuia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medicaDeixy Garcia
 
Polifarmacia
PolifarmaciaPolifarmacia
Polifarmaciajoregui
 
Tema ii uso racional de medicamentos
Tema ii uso racional de medicamentosTema ii uso racional de medicamentos
Tema ii uso racional de medicamentosGustavo Manaure
 
Normas para la prescripcion de medicamentos
Normas para la prescripcion de medicamentosNormas para la prescripcion de medicamentos
Normas para la prescripcion de medicamentosCat Lunac
 
Validación de la prescripción médica
Validación de la prescripción médicaValidación de la prescripción médica
Validación de la prescripción médicaDaniela Garcia
 
Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.
Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.
Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.Rafael Bravo Toledo
 

La actualidad más candente (20)

Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia en el tratamiento del...
Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia en el tratamiento del...Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia en el tratamiento del...
Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia en el tratamiento del...
 
Alerta farmacologica power point
Alerta farmacologica power pointAlerta farmacologica power point
Alerta farmacologica power point
 
Resumen análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...
Resumen  análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...Resumen  análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...
Resumen análisis de prescripción de medicamentos le Luna Martinez Maria Fern...
 
Uso racional del medicamento
Uso racional del medicamentoUso racional del medicamento
Uso racional del medicamento
 
Prum
PrumPrum
Prum
 
Polimedicados
PolimedicadosPolimedicados
Polimedicados
 
Tema iii principios para uso racional de medicamentos
Tema iii principios para uso racional de medicamentosTema iii principios para uso racional de medicamentos
Tema iii principios para uso racional de medicamentos
 
perfil farmacologico del paciente ambulatorio
perfil farmacologico del paciente ambulatorioperfil farmacologico del paciente ambulatorio
perfil farmacologico del paciente ambulatorio
 
Pharmapro, Uso Racional De Medicamentos
Pharmapro, Uso Racional De MedicamentosPharmapro, Uso Racional De Medicamentos
Pharmapro, Uso Racional De Medicamentos
 
Guia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medicaGuia de la buena prescripcion medica
Guia de la buena prescripcion medica
 
Polifarmacia
PolifarmaciaPolifarmacia
Polifarmacia
 
Uso+racional+de+medicamentos+en+amp
Uso+racional+de+medicamentos+en+ampUso+racional+de+medicamentos+en+amp
Uso+racional+de+medicamentos+en+amp
 
Boletin 3 2015
Boletin 3 2015Boletin 3 2015
Boletin 3 2015
 
Mapa concep 1 (1)
Mapa concep 1 (1)Mapa concep 1 (1)
Mapa concep 1 (1)
 
P - Psicotropos en ancianos 2009
P - Psicotropos en ancianos 2009P - Psicotropos en ancianos 2009
P - Psicotropos en ancianos 2009
 
Tema ii uso racional de medicamentos
Tema ii uso racional de medicamentosTema ii uso racional de medicamentos
Tema ii uso racional de medicamentos
 
Normas para la prescripcion de medicamentos
Normas para la prescripcion de medicamentosNormas para la prescripcion de medicamentos
Normas para la prescripcion de medicamentos
 
Validación de la prescripción médica
Validación de la prescripción médicaValidación de la prescripción médica
Validación de la prescripción médica
 
Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.
Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.
Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.
 
La buena prescripción
La buena prescripciónLa buena prescripción
La buena prescripción
 

Destacado

Pulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter Perez
Pulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter PerezPulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter Perez
Pulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter PerezWalter Perez
 
Evaluacion nutricional
Evaluacion nutricional Evaluacion nutricional
Evaluacion nutricional Percy Viguria
 
Evaluacion Nutricional
Evaluacion NutricionalEvaluacion Nutricional
Evaluacion NutricionalJoaquin Flores
 
Estado nutricional determinantes y métodos para su evaluación
Estado nutricional determinantes y métodos para su evaluaciónEstado nutricional determinantes y métodos para su evaluación
Estado nutricional determinantes y métodos para su evaluaciónJuan Carlos Hurtado
 
EvaluacióN Del Estado Nutricional
EvaluacióN Del Estado NutricionalEvaluacióN Del Estado Nutricional
EvaluacióN Del Estado NutricionalUniversidad de Chile
 
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALEVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALxelaleph
 

Destacado (8)

Pulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter Perez
Pulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter PerezPulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter Perez
Pulso, índice de masa corporal y fórmula de Karvonen. Walter Perez
 
Evaluacion nutricional
Evaluacion nutricional Evaluacion nutricional
Evaluacion nutricional
 
Evaluación estado nutricional
Evaluación estado nutricionalEvaluación estado nutricional
Evaluación estado nutricional
 
Evaluacion Nutricional
Evaluacion NutricionalEvaluacion Nutricional
Evaluacion Nutricional
 
Evaluación Del Estado Nutricional2
Evaluación Del Estado Nutricional2Evaluación Del Estado Nutricional2
Evaluación Del Estado Nutricional2
 
Estado nutricional determinantes y métodos para su evaluación
Estado nutricional determinantes y métodos para su evaluaciónEstado nutricional determinantes y métodos para su evaluación
Estado nutricional determinantes y métodos para su evaluación
 
EvaluacióN Del Estado Nutricional
EvaluacióN Del Estado NutricionalEvaluacióN Del Estado Nutricional
EvaluacióN Del Estado Nutricional
 
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALEVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
 

Similar a Guias terapeuticas

CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptxCLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptxJOSENORBERTOSANTACRU
 
Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1
Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1
Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1Ruben Benito
 
Universal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptx
Universal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptxUniversal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptx
Universal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptxClaudiaAdrianaChavez
 
El papel del farmaceutico en el sas tokio
El papel del farmaceutico en el sas tokioEl papel del farmaceutico en el sas tokio
El papel del farmaceutico en el sas tokioAntonio Carmona
 
LECTURA BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCION
LECTURA  BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCIONLECTURA  BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCION
LECTURA BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCIONodontologia14
 
Clase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdf
Clase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdfClase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdf
Clase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdffernandodiazchiln
 
Adecuación del uso de medicamentos
Adecuación del uso de medicamentos Adecuación del uso de medicamentos
Adecuación del uso de medicamentos easpforosprovinciales
 
Propuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentos
Propuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentosPropuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentos
Propuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentosVicente Baos Vicente
 
INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV
INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV
INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV Alberto Lugo
 
PLAN FARMACEUTICO
PLAN FARMACEUTICOPLAN FARMACEUTICO
PLAN FARMACEUTICOGloria Amil
 
Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores
Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayoresMedicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores
Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayoresSubDFarmacia
 
827 ger infeccion sitioquirurgico_2018
827 ger infeccion sitioquirurgico_2018827 ger infeccion sitioquirurgico_2018
827 ger infeccion sitioquirurgico_2018Rodrigo Valero
 
Trabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes Domínguez
Trabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes DomínguezTrabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes Domínguez
Trabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes Domínguezreyesalberto353
 

Similar a Guias terapeuticas (20)

Manual terapeutico
Manual terapeuticoManual terapeutico
Manual terapeutico
 
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptxCLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
CLASE 1 TERAPEUTICA JNSCE 2023 cto.pptx
 
Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1
Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1
Manual de buenas_practicas_de_prescripcion_imprenta1
 
Bolcan desprescripcin vol5_nm_4
Bolcan desprescripcin vol5_nm_4Bolcan desprescripcin vol5_nm_4
Bolcan desprescripcin vol5_nm_4
 
Universal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptx
Universal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptxUniversal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptx
Universal Hepatitis C Treatment Breakthrough by Slidesgo.pptx
 
atencion frmaceutica
atencion frmaceuticaatencion frmaceutica
atencion frmaceutica
 
El papel del farmaceutico en el sas tokio
El papel del farmaceutico en el sas tokioEl papel del farmaceutico en el sas tokio
El papel del farmaceutico en el sas tokio
 
LECTURA BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCION
LECTURA  BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCIONLECTURA  BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCION
LECTURA BUENAS PRACTICAS Y LEGALES DE PRESCRIPCION
 
Clase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdf
Clase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdfClase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdf
Clase 1 AF INTRODUCCION SERUMS CERSEU.pdf
 
Farmacia Hospitalaria
Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria
Farmacia Hospitalaria
 
Bolcan desprescripción vol5_núm_4
Bolcan desprescripción vol5_núm_4Bolcan desprescripción vol5_núm_4
Bolcan desprescripción vol5_núm_4
 
Adecuación del uso de medicamentos
Adecuación del uso de medicamentos Adecuación del uso de medicamentos
Adecuación del uso de medicamentos
 
Propuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentos
Propuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentosPropuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentos
Propuestas para el usoadecuado y eficiente de los medicamentos
 
INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV
INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV
INVESTIGACION - ENFERMEROS EN FARMACOS IV
 
PLAN FARMACEUTICO
PLAN FARMACEUTICOPLAN FARMACEUTICO
PLAN FARMACEUTICO
 
Prescripción médica
Prescripción médicaPrescripción médica
Prescripción médica
 
Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores
Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayoresMedicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores
Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores
 
827 ger infeccion sitioquirurgico_2018
827 ger infeccion sitioquirurgico_2018827 ger infeccion sitioquirurgico_2018
827 ger infeccion sitioquirurgico_2018
 
Farmacogeriatrica
FarmacogeriatricaFarmacogeriatrica
Farmacogeriatrica
 
Trabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes Domínguez
Trabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes DomínguezTrabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes Domínguez
Trabajo epidemiología.. Luis Alberto Reyes Domínguez
 

Guias terapeuticas

  • 2. FORMULARIO TERAPEUTICO 2010 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL UNIDAD DE FARMACOTERAPIA Formulario Terapéutico IHSS
  • 3. FORMULARIO TERAPEUTICO INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. MARIO ZELAYA Director Ejecutivo DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dra. MIRIAM CHAVEZ Directora Médica UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCION MÉDICAY DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD Dr. PEDRO PORTILLO Coordinador Unidad de Farmacoterapia Formulario Terapéutico IHSS
  • 4. PROLOGO Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que contiene el Formulario Terapéutico se presenten al personal médico y farmacéutico de la Institución, para proporcionales información actualizada sobre el uso de los medicamentos que están en el Cuadro Básico de Medicamentos y las Guías Clínicas que en este momento se utilizan dentro de las unidades. La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de medicamentos y establecer una buena relación médico-paciente; además, es una herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional Este Formulario Terapéutico demuestra que el compromiso contraído por la Institución con la clase trabajadora hondureña, en donde la salud juega un papel determinante, tiene un papel protagónico mejorando las condiciones de vida para toda la población derechohabiente. El Instituto Hondureño de Seguridad Social tiene 51 años de existencia, y durante todo este tiempo el principal objetivo siempre ha sido el trabajador y su familia, por esa razón, hoy todos los que trabajamos en el IHSS hacemos cada día nuestro mejor esfuerzo para cumplir con este objetivo y visualizar un futuro más prometedor para todos. Dr. Mario Roberto Zelaya Director Ejecutivo del IHSS
  • 6. CONTENIDOS TOMO 1 Consejo general a los prescriptores 1 Sección 1: Anestésicos 18 Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos, y fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad 31 Sección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia 73 Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 79 Sección 5: Anticonvulsivos/antiepilépticos 83 Sección 6: Antiinfecciosos 102 Sección 7: Antimigrañosos 207 Sección 8: Antineoplásicos e inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados paliativos 210 Sección 9: Antiparkinsonianos 262 Sección 10: Fármacos en hematología 264 Sección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma 271 Sección 12: Fármacos en patología cardiovascular 286 Sección 13: Fármacos en dermatología (tópicos) 352 Sección 14: Agentes de diagnóstico 367 Sección 15: Desinfectantes y antisépticos 375 Sección 16: Diuréticos 378 Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal 383 Sección 18: Hormonas y otros fármacos en endocrinología y contraceptivos 398 Sección 19: Fármacos en inmunología 431 Sección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la Colinesterasa 438 Sección 21: Preparados oftalmológicos 443 Sección 22: Fármacos utilizados en obstetricia 458
  • 7. Sección 23: Solución de diálisis peritoneal 472 Sección 24: Psicofármacos 475 Sección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias 488 Sección 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base 503 Sección 27: Vitaminas y minerales 506 Sección 28: Antiparasitarios 517 Indice Alfabetico 525 Apéndice 1: Interacciones Apéndice 2: Gestación Apéndice 3: Lactancia TOMO 2 Apéndice 4: Alteración renal Apéndice 5: Alteración hepática Apendice 6: Geriatria
  • 8. INTRODUCCIÓN FORMULARIO TERAPÉUTICO DEL IHSS El formulario terapéutico incluye todos los fármacos contemplados en el cuadro básico de Medicamentos del Instituto Hondureño de Seguridad Social, tiene el objetivo de proporcionar a los médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios información actualizada y rigurosa sobre el uso de los medicamentos. Los apéndices contienen información sobre interacciones, enfermedad hepática, insuficiencia renal, embarazo, lactancia. . La información acerca de los fármacos se ha obtenido de las fichas técnicas de los laboratorios sobre el producto, de la literatura médica y farmacéutica, British National Formulary (BNF), Formulario de la OMS 2006, Guía de Prescripción Terapéutica Información de medicamentos autorizados en España, formulario terapéutico CCSS La publicación de este Formulario Terapéutico Institucional para el IHSS, responde a un esfuerzo de la Unidad de Farmacoterapía de la Dirección Médica Nacional, de brindar a los profesionales de la salud un compendio de consulta rápida y es posible que no siempre incluya toda la información necesaria para la prescripción y dispensación de fármacos A pesar del esfuerzo realizado, no se pueden excluir eventuales errores u omisiones, por lo que la información detallada en este documento es exclusivamente con fines informativos orientados para las Unidades de Atención en Salud del IHSS y carece de validez a efectos legales. Para el envío de observaciones orientadas a mejorar esta herramienta de información, se pueden comunicar con la Unidad de Farmacoterapía de la Dirección Médica Nacional por medio del correo electrónico: guiasclinicas.ihss@gmail.com Equipo de Editores • Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Aex Meza, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Alcides Ivan Meza, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. • Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia • Dr. Alvaro Paz Castillo, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
  • 9. 1 CONSEJO GENERAL A LOS PRESCRIPTORES A. Orientación razonada de la terapéutica 2 B. Variación en la respuesta a la dosis 4 C. Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico 8 D. Efectos adversos e interacciones 11 E. Escribir la prescripción 15 F. Muestra de prescripción 17 Formulario Terapéutico Prescripción
  • 10. 2 Orientación razonada de la terapéutica Los fármacos sólo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos los casos se debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relación con los riesgos asociados. Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de tensión y daño al paciente, y de costes más elevados. La Guía de la buena prescripción. Ginebra: OMS; 1994 proporciona herramientas importantes a los estudiantes de pregrado para formarse en el proceso de la prescripción razonada. Los siguientes pasos ayudarán a recordar el proceso de la terapéutica razonada a los prescriptores. 1. Definir el problema del paciente Siempre que sea posible, hacer el diagnóstico correcto se basa en integrar muchos datos: la queja descrita por el paciente; una anamnesis detallada; exploración física; pruebas de laboratorio; radiografías y otras exploraciones. Esto ayudará a la prescripción racional, teniendo siempre presente que las enfermedades son procesos evolutivos. 2. Especificar el objetivo terapéutico Los médicos deben establecer claramente sus objetivos terapéuticos basados en la fisiopatología de la enfermedad. Con mucha frecuencia los médicos deben seleccionar más de un objetivo terapéutico para cada paciente. 3. Seleccionar las estrategias terapéuticas La estrategia se debe seleccionar de acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre el resultado, y cómo se puede conseguir, se denomina concordancia. El tratamiento seleccionado puede ser no farmacológico y/o farmacológico; también hay que tener en cuenta el coste total de todas las opciones terapéuticas. (a) Tratamiento no farmacológico Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un fármaco para el tratamiento de la enfermedad. Muy a menudo, los problemas de salud se pueden resolver con un cambio de estilo de vida o de la dieta, con fisioterapia o ejercicio, con apoyo psicológico adecuado, y otras medidas no farmacológicas; éstas tienen la misma importancia que la prescripción de un fármaco, y las instrucciones también se deben escribir, explicar y supervisar. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 11. 3 (b) Tratamiento farmacológico Seleccionar el grupo de fármacos correcto. El conocimiento sobre la fisiopatología implicada en la enfermedad de cada paciente y la farmacodinamia del grupo de fármacos elegidos son dos principios fundamentales de la terapéutica razonada. Seleccionar el fármaco del grupo elegido El proceso de selección debe considerar la información beneficio/riesgo/coste. Este paso se basa en las pruebas sobre los beneficios clínicos máximos del fármaco para una determinada indicación (eficacia) con los mínimos efectos adversos (seguridad). Es preciso recordar que cada fármaco tiene efectos adversos y se estima que hasta un 10% de los ingresos en el hospital en países industrializados son debidos a efectos adversos. No todas las lesiones inducidas por fármacos se pueden prevenir, pero muchas se producen por una selección inadecuada de fármacos. En comparaciones de costes entre fármacos, se debe considerar el coste del tratamiento total, y no sólo el coste unitario del fármaco. Comprobar la conveniencia (idoneidad) del tratamiento farmacológico elegido para cada paciente. El prescriptor debe comprobar si el fármaco elegido, su forma farmacéutica, pauta de dosificación estándar y duración de tratamiento estándar son adecuados para cada paciente. Se debe individualizar el tratamiento farmacológico a las necesidades de cada paciente. Escribir la prescripción La prescripción es el vínculo entre el prescriptor, el farmacéutico (o dispensador) y el paciente; esto es importante para el éxito del tratamiento de la enfermedad existente. Esta cuestión se trata con mayor detalle en la sección siguiente. Dar información, instrucciones y advertencias Este paso es importante para asegurar la adhesión del paciente y se trata con detalle en la sección siguiente. Supervisar el tratamiento La evaluación del seguimiento y el resultado del tratamiento permite su detención (si el problema del paciente está solucionado) o su reconsideración si es necesario. Este paso proporciona información importante sobre los efectos de los fármacos que contribuye a Formulario Terapéutico Prescripción
  • 12. 4 acumular el estado de conocimiento de la farmacovigilancia, necesaria para promover el uso razonado de los medicamentos. Variación en la respuesta a la dosis El éxito de un tratamiento farmacológico depende no sólo de la elección correcta del fármaco, sino también de la pauta de dosificación correcta. Desgraciadamente, el tratamiento farmacológico con frecuencia fracasa porque la dosis es demasiado baja o produce efectos adversos porque es demasiado alta. Esto es debido a que la mayoría de textos, profesores y otras fuentes de información sobre medicamentos siguen recomendando dosis estándar. El concepto de una dosis estándar o “media” en adultos para cada medicamento está muy arraigado en la mente de la mayoría de prescriptores. Tras los estudios iníciales de “búsqueda de dosis” de los nuevos fármacos, los laboratorios recomiendan una dosis que parece producir la respuesta deseada en la mayoría de los casos. Estos estudios se han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucásicos jóvenes, más que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de razas y ambientes diferentes. La información comercial sugiere que, por regla general, la administración de dosis estándares dan lugar a respuestas estándares, pero en realidad hay una gran variación en la respuesta a los fármacos. Existen muchas causas de esta variación como la adherencia (véase más adelante), forma farmacéutica, peso y edad, composición, variación en la absorción, distribución, metabolización y excreción, variación en la farmacodinamia, variables patológicas, variables genéticas y ambientales. Forma farmacéutica Una forma farmacéutica inadecuada puede impedir que un fármaco se desintegre o se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entérico son especialmente problemáticos y se ha observado que pasan intactos por vía gastrointestinal. Algunos fármacos, como la digoxina o la fenitoína tienen antecedentes de problemas de formulación, y los perfiles de disolución pueden variar no sólo de un fabricante a otro, sino también de un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un margen terapéutico estrecho, pues cambios en la absorción pueden producir cambios súbitos en la concentración del fármaco. Para estos fármacos hay que vigilar el control de calidad. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 13. 5 Peso y edad Aunque el concepto de variar la dosis según el peso o la edad de los niños tiene una larga tradición, se supone que las dosis de adulto son las mismas independientemente del tamaño o la complexión. Sin embargo, el peso de los adultos puede variar el doble o el triple, aunque en personas muy obesas los fármacos muy liposolubles se pueden acumular en mayor proporción que en pacientes delgados del mismo peso. Las modificaciones con la edad también son importantes. En los adolescentes la oxidación de algunos fármacos puede ser relativamente más rápida que en los adultos, mientras que en las personas de edad avanzada la función renal puede estar alterada y la eliminación de algunos fármacos es más lenta. Cálculo de la dosis en Pediatría Las dosis en pediatría se pueden calcular a partir de las dosis de los adultos mediante la edad, el peso o la superficie corporal, o con una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se basan en la superficie corporal; estos métodos se utilizan para calcular las dosis de fármacos muy tóxicos. El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los adultos porque su capacidad metabólica es proporcionalmente mayor. Se deben considerar otros problemas. Por ejemplo, en un niño obeso el cálculo según el peso puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debería calcular a partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad. El cálculo de la superficie corporal es más exacto que el peso para calcular las dosis en pediatría, porque muchos fenómenos fisiológicos se correlacionan mejor con la superficie corporal. La superficie corporal media de un hombre de 70 kg es de aproximadamente 1,8 m2. Así, para calcular la dosis para un niño se puede utilizar la siguiente fórmula: Superficie del niño (m2)* Dosis aproximada para un paciente = x dosis adulto 1,8 *Ver Anexo 1 Formulario Terapéutico Prescripción
  • 14. 6 Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie corporal más exactos a partir de la altura y el peso del niño. Cuando no se puede calcular fácilmente la dosis en pediatría, se recomienda a los prescriptores que soliciten consejo de un especialista antes de prescribir en un niño. Variables fisiológicas y farmacocinéticas La velocidad de absorción de un fármaco puede variar mucho entre personas y en el mismo individuo en diferentes momentos y estados fisiológicos distintos. Los fármacos que se toman después de una comida llegan al intestino delgado mucho más lentamente que en ayunas, y se alcanzan concentraciones del fármaco mucho menores. Durante la gestación, el vaciado gástrico también está retrasado, aunque algunos fármacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gástrico y afectar la absorción de otros fármacos. Distribución del fármaco La distribución de un fármaco posee una gran variabilidad: los fármacos liposolubles se acumulan en el tejido adiposo, los fármacos hidrosolubles se distribuyen sobre todo en el espacio extracelular, los fármacos ácidos se unen fuertemente a la albúmina plasmática y los básicos a las células musculares. Por lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmáticas de albúmina, el contenido adiposo o la masa muscular pueden contribuir a variaciones en la dosis. Con fármacos con una elevada unión a la albúmina, como la warfarina, un pequeño cambio en la concentración de la albúmina puede producir una gran modificación del fármaco libre y un cambio espectacular del efecto farmacológico. Metabolización y excreción del fármaco La velocidad de metabolización de un fármaco está determinada por factores genéticos y ambientales. La acetilación de un fármaco presenta polimorfismo genético, por lo que las personas se dividen claramente en acetiladores rápidos o lentos. La oxidación de un fármaco, no obstante, es poligénico, y aunque una pequeña proporción de la población se puede clasificar como oxidadores muy lentos de algunos fármacos, para la mayoría de fármacos y de personas hay una distribución normal de la capacidad de metabolización de los fármacos, y gran parte de la variabilidad está sometida a influencia ambiental. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 15. 7 Muchos fármacos son eliminados por vía renal sin ser metabolizados. Una enfermedad renal o la administración de otros fármacos nefrotóxicos pueden reducir la excreción de algunos fármacos. Variables farmacodinámicas Existe una gran variación en la respuesta del receptor a algunos fármacos, sobre todo respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y sedación. Alguna es de causa genética, otra debida a tolerancia, alguna a interacción con otros fármacos, y alguna por adicción, por ejemplo, morfina y alcohol. Variables patológicas Las enfermedades hepáticas y renales pueden producir efectos importantes sobre la respuesta a los fármacos, principalmente sobre la alteración de la metabolización y la eliminación, respectivamente (aumento de la toxicidad), pero también por su efecto sobre la albúmina plasmática (el incremento del fármaco libre también aumenta la toxicidad). La insuficiencia cardíaca también puede alterar la metabolización de fármacos con un aclaramiento hepático rápido (por ejemplo, lidocaína, propranolol). La patología respiratoria y el hipotiroidismo pueden afectar la oxidación de los fármacos. Variables ambientales Muchos fármacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de oxidación enzimática microsomal hepática u oxigenasas del citocromo P450 (CYP450), y dar lugar a una metabolización y eliminación más rápida y a un tratamiento inefectivo. Los contaminantes ambientales, fármacos anestésicos y otros compuestos, como los pesticidas, también pueden inducir la metabolización. El estado nutricional y dietético también influye en la farmacocinética. Por ejemplo, en la malnutrición infantil y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de oxidación de los fármacos está reducida, mientras que dietas hiperproteicas, alimentos cocidos con carbón, y algunos otros alimentos actúan como inductores enzimáticos de la metabolización. El uso crónico de alcohol induce la oxidación de otros fármacos, pero en presencia de concentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolización de fármacos puede estar inhibida. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 16. 8 Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico Se suele creer que una vez se elige el fármaco adecuado, la prescripción escrita correctamente y la medicación dispensada de manera adecuada, éste se tomará Correctamente y el tratamiento tendrá éxito. Desgraciadamente, muy a menudo no ocurre así, y los médicos olvidan uno de los motivos más importantes de fracaso del tratamiento⎯la baja adhesión (cumplimiento) al plan de tratamiento. A veces existen razones válidas de baja adhesión, el fármaco se puede tolerar mal, causar efectos adversos evidentes, o ser prescrito a una dosis tóxica. La falta de adhesión a este tipo de prescripción se ha definido como “falta de cumplimiento inteligente”. Una mala prescripción o un error de dispensación también puede suponer un problema, cuyos pacientes pueden no haber tenido ni la intuición ni el valor a preguntar. Incluso con una prescripción adecuada, la falta de adhesión al tratamiento es frecuente. Los factores pueden estar relacionados con el paciente, la enfermedad, el médico, la prescripción, el farmacéutico o el sistema de salud y con frecuencia pueden ser evitados. Algunas estrategias económicas para mejorar la adhesión aumentan la eficacia de las intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas estrategias deben ser individualizadas. Las entidades proveedoras sanitarias se deben familiarizar con las técnicas para mejorar la adhesión y aplicar sistemas para evaluar la adhesión y definir los factores que influyen. Motivos del paciente En general, las mujeres tienden a ser más cumplidoras que los hombres, los pacientes más jóvenes y los de edad más avanzada son menos cumplidores, y las personas que viven solas son menos cumplidoras que las que tienen compañeros o cónyuges. Algunas intervenciones educativas específicas han mostrado mejorar la adhesión. Algunos inconvenientes del paciente como el analfabetismo, disminución de la visión o actitudes culturales (por ejemplo preferencia a medicinas tradicionales o alternativas y desconfianza en la medicina moderna) pueden ser muy importantes en algunas personas o sociedades; así como factores económicos. Estas desventajas o actitudes deben ser analizadas y consideradas. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 17. 9 Motivos de la enfermedad Las enfermedades con un peor pronóstico conocido (por ejemplo, el cáncer) o enfermedades dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoide) consiguen mejores tasas de adherencia que las asintomáticas “consideradas como benignas” como la hipertensión. Los médicos deben ser conscientes de que en muchos casos menos de la mitad de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarán todavía tomándolo un año después. De modo similar, en la epilepsia, cuando las crisis pueden ocurrir a intervalos largos, se sabe que la adhesión es poco satisfactoria. Motivos del médico Los médicos pueden motivar mala adhesión de varias maneras⎯por falta de inspirar confianza en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna explicación, prescribir de manera inconsciente demasiados medicamentos, hacer errores en la prescripción, o por su actitud global hacia el paciente. La interacción médico-paciente Existen muchas pruebas de que este aspecto es crucial para la concordancia. “La satisfacción con la visita” es uno de los mejores predictores de una buena adhesión. Los pacientes suelen estar bien informados y esperan una mayor implicación en su atención médica. Si dudan o están insatisfechos, pueden cambiar a opciones alternativas, incluida la "medicina complementaria”. No hay duda de que el “médico” tiene mucha influencia (efecto poderoso) para aumentar la confianza y quizás contribuir directamente al proceso de curación. Motivos de prescripción Muchos aspectos de la prescripción pueden dar lugar a la falta de adhesión (falta de cumplimiento). Puede ser ilegible o inadecuada; puede haberse perdido; puede no haberse rellenado de manera adecuada ni con las instrucciones para una enfermedad crónica. Además, la prescripción puede ser demasiado compleja; se ha demostrado que cuanto mayor es el número de fármacos, peor es el cumplimiento, mientras que dosis múltiples también reducen la adhesión si se administran más de dos dosis al día. Como es de esperar, efectos adversos como la somnolencia, la impotencia o las náuseas reducen la adhesión y los pacientes pueden no confesar el problema. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 18. 10 Motivos del farmacéutico El comportamiento y el profesionalismo del farmacéutico, así como del médico, pueden ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesión, o negativo, aumentando la desconfianza o la preocupación. Esto se ha observado cuando se sustituían los medicamentos de marca por los genéricos. La información y el consejo del farmacéutico pueden ser un refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo del médico. El sistema de atención médica El sistema de atención médica puede ser el mayor obstáculo para la adhesión. Largas listas de espera, personal poco afectuoso, ambiente desagradable, falta de medicamentos, entre otros, son problemas frecuentes en países en vías de desarrollo, y tienen un gran impacto sobre la adhesión. Un problema importante es la distancia y la accesibilidad del paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo que es obvio, que los pacientes más alejados del hospital tienen menor probabilidad para adherirse a un tratamiento a largo plazo. Recomendaciones • Revise la prescripción para asegurarse de que es correcta. • Dedique tiempo para explicar el problema de salud y el motivo del fármaco. • Establezca una buena relación con el paciente. • Investigue los problemas, por ejemplo dificultad para leer el prospecto o rellenar la prescripción. • Anime a los pacientes a traer su medicación a la consulta, para que se pueda hacer el recuento de comprimidos con el fin de vigilar el cumplimiento. • Anime a los pacientes a aprender los nombres de sus medicamentos, y revise sus pautas con ellos. • Haga las pautas de tratamiento simples. • Comuníquese con otros profesionales sanitarios, con el fin de formar un equipo y colaborar para ayudar y aconsejar al paciente. • Implique a la pareja u otro miembro de la familia. • Escuche al paciente. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 19. 11 Efectos adversos e interacciones Reacciones adversas a medicamentos Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como “cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...”. Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificación excesiva accidental o intencionada o de la mala administración de un fármaco, (véase la sección 4 para el tratamiento de intoxicaciones). Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades del fármaco administrado, las también denominadas reacciones de tipo “A”. Un ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las RAM también pueden no estar relacionadas con el efecto farmacológico conocido del fármaco, las reacciones de tipo “B” como los efectos alérgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas. La talidomida marcó el primer desastre de salud pública reconocido relacionado con la introducción de un nuevo fármaco. Actualmente, se admite que aunque los ensayos clínicos sean meticulosos y bien diseñados, no se puede asegurar que detecten todos los efectos adversos potenciales de un fármaco. Por consiguiente, se anima a los profesionales de salud que registren y notifiquen a su centro nacional de farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier fármaco para conseguir la detección precoz de problemas graves asociados. Por ejemplo, de las notificaciones recibidas en un país, se estableció una relación entre tioacetazona y síndrome de Stevens- Johnson cuando el fármaco se administraba en la infección por el VIH, y motivó la retirada del fármaco en ese país. Principales factores predisponentes a los efectos adversos Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a una determinada pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de 2.422 pacientes que habían tomado combinaciones de fármacos con interacciones conocidas, sólo 7 (0,3%) presentó alguna manifestación clínica de interacción. Por tanto, además de las propiedades farmacéuticas del fármaco, Algunas características del paciente predisponen a RAM. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 20. 12 EXTREMOS DE EDAD Las personas de edad muy avanzada y los muy jóvenes son más susceptibles a las RAM. Los fármacos que con frecuencia causan problemas en las personas de edad avanzada son los hipnóticos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, psicotrópicos y digoxina. Todos los niños, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su respuesta a los fármacos. Algunos fármacos tienen más riesgo de causar problemas en neonatos (por ejemplo, la morfina), pero son generalmente tolerados en niños. Otros fármacos (por ejemplo, el ácido valproico) se asocian a un mayor riesgo de RAM en niños de cualquier edad. Otros fármacos, como cloranfenicol (síndrome gris), antiarrítmicos (empeoramiento de la arritmia), ácido acetilsalicílico (síndrome de Reye), pueden causar problemas en niños. ENFERMEDADES INTERCURRENTES Si además de la enfermedad que se está tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como una alteración renal, hepática o cardíaca, se pueden requerir precauciones especiales para prevenir las RAM. Es preciso recordar también que, así como los factores anteriores, la estructura genética de cada paciente puede predisponer a las RAM. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Se pueden producir interacciones (véase también el Apéndice 1) entre fármacos que compiten por el mismo receptor o que actúan sobre el mismo sistema fisiológico. También se pueden producir de manera indirecta cuando una enfermedad de causa farmacológica o un cambio en el equilibrio hidroelectrolítico altera la respuesta a otro fármaco. Las interacciones se pueden producir cuando un fármaco altera la absorción, distribución o eliminación de otro fármaco, puesto que aumenta o disminuye la cantidad que llega a la zona de acción. Las interacciones fármaco-fármaco son algunas de las causas más frecuentes de efectos adversos. Cuando se administran dos fármacos a un paciente, pueden actuar de manera independiente o interactuar entre sí. La interacción puede aumentar o disminuir los efectos de los fármacos implicados y puede causar toxicidad inesperada. A medida que surgen fármacos más nuevos y más potentes, aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que modifican los Formulario Terapéutico Prescripción
  • 21. 13 efectos de un fármaco pueden estar implicados fármacos no prescritos, agentes químicos no farmacológicos, y drogas sociales como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios tradicionales, así como algunos tipos de alimentos, como por ejemplo el zumo de pomelo. Los cambios fisiológicos en pacientes concretos, causados por estos factores como la edad o el sexo, también influyen en la predisposición a RAM y originan interacciones farmacológicas. La tabla siguiente enumera fármacos con la denominación de isoformas específicas del citocromo P450. Un fármaco aparece en una columna si existen pruebas publicadas de que es metabolizado, por lo menos en parte, por la vía de esa isoforma. Alteraciones en la velocidad de la reacción metabólica catalizada por esa isoforma se asocian a un riesgo de efectos sobre la farmacocinética del fármaco. TABLA DE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA POR EL CITOCROMO P450. SUBSTRATOS CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4, 5, 7 Teofilina Ciclofosfamida Amitriptilin Ibuprofeno Amitriptilina Alcohol Clorfenamina Efavirenz Clomipramina Ciclofosfamid a Diacepam Fenobarbital Fenitoína Fenitoína Sulfametoxazo l Tamoxifeno Warfarina Clomipramin a Codeína Haloperidol Tamoxifen o Timolol Paracetamo l Ciclosporina Diacepam Eritromicina Haloperidol Indinavir Nifedipina Quinidina Quinina Ritonavir Saquinavir Tamoxifeno Verapamilo Vincristina 1A2 Ciprofloxacin o INHIBIDORES 2B6 2C19 2C9 Isoniacida 2D6 Clorfenamina Clomipramin a Haloperidol Quinidina Ritonavir 2E1 3A4 Eritromicin a Indinavir Nelfinavir Ritonavir Verapamilo Zumo de pomelo Formulario Terapéutico Prescripción
  • 22. 14 1A2 Tabaco 2B6 Fenobarbital Rifampicin a INDUCTORES 2C19 2C9 Rifampicina 2D6 2E1 Alcohol Isoniacida 3A4 Carbamacepin a Fenobarbital Fenitoína Rifampicina Incompatibilidades entre fármacos y líquidos por vía intravenosa Los fármacos no se deben añadir a la sangre, soluciones de aminoácidos o emulsiones grasas. Algunos fármacos, cuando se añaden a líquidos por vía intravenosa, se pueden inactivar por cambios de pH, por precipitación o por reacción química. La bencilpenicilina y la ampicilina pierden potencia después d de 6-8 horas si se añaden a soluciones de dextrosa debido a la acidez de estas soluciones. Algunos fármacos se adhieren a los envases y tubos de plástico, por ejemplo diacepam e insulina. Los aminoglucosídicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La hidrocortisona es incompatible con heparina, tetraciclina y cloranfenicol. Efectos adversos causados por medicinas tradicionales Los pacientes que han estado o están tomando hierbas tradicionales pueden presentar RAM. No siempre es fácil identificar la planta responsable o el componente de la planta. Si se dispone, se recomienda consultar al servicio de información de farmacología y toxicología, y/o la información recomendada. El efecto de los alimentos sobre la absorción de los fármacos El alimento retrasa el vaciado gástrico y reduce la velocidad de absorción de muchos fármacos; la cantidad total de fármaco absorbido puede estar reducida o no. Sin embargo, es preferible que algunos fármacos se tomen con la comida, para aumentar la absorción o reducir el efecto irritante sobre el estómago. Formulario Terapéutico Prescripción
  • 23. 15 Escribir la Prescripción Una prescripción es una instrucción de un prescriptor a un dispensador. El prescriptor no siempre es un médico; también puede ser un profesional paramédico, como un ayudante médico, una comadrona o una enfermera. El dispensador no siempre es un farmacéutico; puede ser un técnico de farmacia, un ayudante o una enfermera. Cada país tiene sus propias normativas para la información mínima requerida en una prescripción, y sus propias leyes y regulaciones para definir qué fármacos requieren prescripción y quién tiene derecho a escribirla. Muchos países tienen regulaciones diferentes para prescripciones para fármacos supervisados como los analgésicos opiáceos. Las siguientes guías ayudarán a asegurar que las prescripciones se interpreten de manera correcta y no dejen ninguna duda sobre el propósito del prescriptor; no obstante, se pueden adaptar para ser utilizadas en hospitales u otras unidades especializadas. Formulario de la prescripción El requisito más importante es que la prescripción sea clara. Debe ser legible e indicar de manera exacta lo que se debe tomar. Es preferible en lenguaje coloquial. Los detalles siguientes deben constar en el formulario: • El nombre del prescriptor, dirección y número de teléfono. Esto permitirá que el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier aclaración o problema potencial con la prescripción. • Fecha de la prescripción. En muchos países la validez de una prescripción no tiene caducidad, pero en algunos países los farmacéuticos no dispensan fármacos con recetas de más de 3 a 6 meses de antigüedad. • Nombre, forma y potencia del fármaco. Se debe utilizar siempre la Denominación Común Internacional del fármaco. Si existe una razón específica para prescribir una marca especial, se puede añadir el nombre comercial. En algunos países se permite la sustitución por un genérico. También se debe escribir la forma farmacéutica (por ejemplo "comprimido", "solución oral", "pomada ocular"). • La potencia del fármaco se debe escribir en unidades estándar mediante las abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo, "microgramo" y "nanogramo" no se deben abreviar. Además, "unidades" tampoco se deben abreviar. Hay que evitar decimales siempre que sea posible. Formulario Terapéutico IHSS
  • 24. 16 Si es inevitable, se debe escribir un cero delante del punto del decimal. • Áreas específicas para rellenar en detalle sobre el paciente, como el nombre, la dirección y la edad. Instrucciones Las instrucciones que especifican la vía, dosis y frecuencia deben ser claras y explícitas; se debe evitar la utilización de frases como "tome como se indica" o "tome como antes". Para preparados que se van a tomar "a demanda", se debe especificar el intervalo de dosis mínimo junto con la dosis máxima diaria, cuando sea pertinente. Es una práctica recomendable calificar estas prescripciones con el objetivo de la medicación (por ejemplo, "cada 6 horas cuando sea preciso para el dolor", "por la noche cuando se precise para dormir"). Es una práctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas instrucciones serán después reforzadas con el prospecto del medicamento y quizás con un consejo adecuado del dispensador. Merece la pena dar una nota escrita para pautas complicadas, aunque se debe tener en cuenta que el paciente puede perder la nota aparte. Cantidad que se dispensa La cantidad de medicamento que se suministra se debe escribir de manera que no se confunda con la potencia del producto o las instrucciones de dosis. Si no, se debe escribir la duración de la pauta de tratamiento (por ejemplo, "durante 5 días"). Donde sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el tamaño de los envases disponibles. Para preparaciones líquidas, hay que escribir la cantidad en mililitros (abreviados como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la letra "l" puede confundirse con la figura "1"). Narcóticos y sustancias controladas La prescripción de un medicamento con riesgo de abuso requiere precaución especial y puede estar sujeta a normas reglamentarias específicas. Los médicos Formulario Terapéutico IHSS
  • 25. 17 pueden requerir autorización para prescribir sustancias controladas; en estos casos podría ser necesario indicar detalles de la autorización de la prescripción. En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y la cantidad de la sustancia controlada dispensada, con todas las cantidades escritas en palabras, así como en cifras para evitar la modificación. Otra información como los datos personales del paciente y la fecha también se deben rellenar cuidadosamente para evitar la modificación. Muestra de la Prescripción Formulario Terapéutico IHSS
  • 26. 18 Sección 1: Anestésicos A. Anestésicos generales 19 B. Anestésicos Intravenosos 19 C. Anestesicos Locales 21 D. Anestésicos de Superficie e Infiltración 23 E. Bloqueantes Neuromusculares 24 F. Inductores de la Anestesia 27 Formulario Terapéutico IHSS
  • 27. 19 A. Anestésicos Generales 1. SEVOFLURANO Solución para inhalación oral (100 %) (sevoflurano 100 ml) 250 ml Indicaciones: anestésico líquido volátil de acción rápida y es más potente que el desflurano. Precauciones: Algunos pacientes pueden requerir el alivio del dolor del postoperatorio inmediato puesto que el despertar de la anestesia y la recuperación se producen con mucha rapidez. El sevoflurano puede interaccionar con los compuestos absorbentes de dióxido de carbono y formar el compuesto A, un éter de vinilo potencialmente nefrotóxico. Sin embargo, a pesar de su amplia utilización, no se ha descrito ningún caso de lesión renal permanente inducida por el sevoflurano y los absorbentes de dióxido de carbono empleados en el Reino Unido determinan concentraciones muy bajas del compuesto A, incluso en los sistemas anestésicos de bajo flujo; además insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales). Contraindicaciones: sensibilidad a la hipertermia maligna. Posología: utilizando un vaporizador específicamente calibrado: inducción: hasta 5 % en oxígeno u óxido nitroso-oxígeno; niños: hasta un 7 %. Mantenimiento: 0,5-3 %. Efectos adversos: véanse notas anteriores; además, se observa agitación frecuente entre los niños; depresión respiratoria; alteración hepática. B. Anestésicos Intravenosos 1. TIOPENTAL SÓDICO Inyección (Polvo para solución para inyección), tiopental sódico, ampollas 0,5 g y 1 g Indicaciones: inducción de la anestesia previa a la administración de anestésicos inhalados; anestesia de corta duración Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea; hipersensibilidad a los barbitúricos; enfermedad cardiovascular; disnea o enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria. Precauciones: la extravasación local puede producir necrosis tisular extensa y escaras; la inyección intraarterial produce dolor intenso y puede causar arteriospasmo; alteración hepática (Apéndice 5); gestación (Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1 TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir, durante 24 horas y también debe evitar el alcohol durante 24 horas Formulario Terapéutico IHSS
  • 28. 20 Posología: Inducción, por inyección intravenosa como solución al 2,5% (25 mg/ml) durante 10-15 segundos, ADULTOS 100-150 mg (dosis inferiores en pacientes de edad avanzada o debilitados), seguidos por otra dosis de 100-150 mg si es necesario según la respuesta después de 60 segundos; o bien hasta 4 mg/kg; NIÑOS 2-7 mg/kg que se pueden repetir si es necesario según la respuesta después de 60 segundos RECONSTITUCIÓN. Las soluciones que contienen 25 mg/ml deben estar recién preparadas con la mezcla de 20 ml de líquido para inyecciones con el contenido de la ampolla de 0,5 g, o de 40 ml con el de la ampolla de 1 g. Se debe desechar una solución preparada en las 24 horas antes o que esté turbia, precipitada o cristalizada. Efectos adversos: la inyección rápida puede producir hipotensión grave e hipo; tos, espasmo laríngeo, reacciones alérgicas. 2. PROPOFOL PROPOFOL 1% 10 mg/ml emulsión inyectable Ampolla 20ml, PROPOFOL 2% 20mg/ml emulsión inyectable Frasco. 50 ml Indicaciones: véase Posología. Precauciones: pueden aparecer convulsiones tardíamente por lo que se recomienda especial prudencia tras la cirugía de día ambulatoria, vigilar la lipidemia si hay riesgo de sobrecarga lipídica o si la sedación se prolonga más de 3 días; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3) interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales). Contraindicaciones: no se puede utilizar para sedar a niños o adolescentes menores de 17 años conectados al respirador (riesgo de posibles efectos mortales, entre ellos acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, hiperlipidemia y hepatomegalia). Posología: Inyección al 1 % Inducción de anestesia: en inyección o perfusión intravenosas: 1,5-2,5 mg/kg (menos entre las personas de más de 55 años) con una velocidad de 20-40 mg cada 10 s hasta que haya respuesta; niños mayores de 1 mes: administrar lentamente hasta obtener respuesta (dosis habitual para niños mayores de 8 años: 2,5 mg/kg; los niños más pequeños pueden precisar más cantidad, p. ej., 2,5-4 mg/kg). Mantenimiento de la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h o en inyección intravenosa: 25-50 mg, repitiendo según la respuesta; niños mayores de 3 años, en inyección o perfusión intravenosa: 9-15 mg/kg/h. Formulario Terapéutico IHSS
  • 29. 21 Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores de 17 años: 0,3-4 mg/kg/h; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada. Sedación para intervenciones quirúrgicas y diagnósticas, al principio en inyección intravenosa de 1- 5 min: 0,5-1 mg/kg; mantenimiento, en perfusión intravenosa: 1,5-4,5 mg/kg/h (además, si se precisa un incremento rápido de la sedación, en inyección intravenosa: 10-20 mg); las personas mayores de 55 años precisan probablemente dosis más bajas; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada. Inyección al 2 % Inducción de la anestesia: en perfusión intravenosa: 1,5-2,5 mg/kg (excepto en mayores de 55 años) con una velocidad de 20-40 mg cada 10 s; niños mayores de 3 años: administrar lentamente hasta alcanzar la respuesta (dosis habitual para niños mayores de 8 años: 2,5 mg/kg; los niños más pequeños pueden precisar más, p. ej., 2,5-4 mg/kg). Mantenimiento de la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h; niños mayores de 3 años, en perfusión intravenosa: 9-15 mg/kg/h. Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores de 17 años: 0,3-4 mg/kg/h; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada. Efectos adversos: A veces, produce dolor con la inyección intravenosa y puede comportar movimientos extraños. Pueden producirse convulsiones, anafilaxia y despertares tardíos de la anestesia tras administrar propofol; El propofol se ha asociado con bradicardia, en ocasiones profunda; a veces hay que administrar un antimuscarínico por vía intravenosa para evitarla; además rubefacción; apnea transitoria durante la inducción; con menos frecuencia, trombosis, flebitis; muy raramente, pancreatitis, edema pulmonar, deshinibición sexual y decoloración de la orina; se han descrito efectos adversos graves y en ocasiones mortales con la perfusión prolongada de dosis superiores a 5 mg/kg/h, incluso acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperpotasemia y fallo cardíaco; edema pulmonar, se ha notificado fiebre postoperatoria. C. Anestésicos Locales 1. BUPIVACAÍNA, CLORHIDRATO Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de bupivacaína 2,5 mg/ml (0,25%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4 ml Indicaciones: anestesia de infiltración; bloqueo de nervios periféricos y simpáticos; anestesia espinal; alivio del dolor postoperatorio Formulario Terapéutico IHSS
  • 30. 22 Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolémicos. Precauciones: afectación respiratoria; alteración hepática (Apéndice 5); epilepsia; porfiria; miastenia gravis; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1. Posología: Infiltración local, con solución al 0,25%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta 60 ml) Bloqueo del nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta30 ml) Anestesia dental, con solución al 0,5%, ADULTOS 9-18 mg (1,8-3,6 ml) Bloqueo epidural lumbar en cirugía, con solución al 0,5%, ADULTOS 50- 100 mg (10-20 ml) Bloqueo epidural lumbar en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 60 mg (máximo 12 ml) Bloqueo caudal en cirugía, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (máximo 30 ml) Bloqueo caudal en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 100 mg (máximo 20 ml) NOTA. La dosis máxima acumulada segura en adultos y niños de una solución de bupivacaína al 0,25% es de 1,5 mg/kg. En pacientes debilitados, de edad avanzada, epilépticos, o con enfermedad aguda, se recomienda reducir las dosis. No se recomiendan las soluciones que contengan conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa Efectos adversos: con dosis excesivas o tras inyección intravascular, mareo, vértigo, visión borrosa, inquietud, temblor y, de manera ocasional, convulsiones seguidas rápidamente por somnolencia, pérdida de conciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con hipotensión, bloqueo y paro cardíaco; también puede producir reacciones alérgicas y de hipersensibilidad; algunas complicaciones ocasionales de la anestesia epidural son retención urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor de espalda o pérdida de la sensación perineal; parestesia transitoria y paraplejía son muy raras. 2. MEPIVACAÍNA Solución inyectable (clorhidrato) Base 3% cartucho 1.8 ml. Y MEPIVACAINA (clorhidrato) + ADRENALINA 2 % + 0.018 mg respectivamente, solución inyectable cartucho 1.8 ml. Indicaciones: anestesia local por infiltración, bloqueo nervioso central y periférico, anestesia regional intravenosa, anestesia epidural y caudal, bloqueos con fines terapéuticos y diagnósticos; anestesia local en odontoestomatología: por infiltración o bloqueo troncular. Formulario Terapéutico IHSS
  • 31. 23 Precauciones: epilepsia, insuficiencia cardíaca, hipertermia maligna, hipovolemia, síncope grave, bradicardia o bloqueo cardíaco; insuficiencia hepática (apéndice 5), insuficiencia renal (apéndice 4); interacciones: apéndice 1 (Mepivacaína). Posología: dosis máx: 1 g/24 h o 7 mg/kg/1,5 h (dosis máx total 400 mg); NIÑOS: 5 mg/kg/1,5 h. Anestesia local: 10 dosis máx 20 ml al 2 %. Anestesia epidural: 15-25 ml al 1 % o 1-20 ml al 2 %. Efectos adversos: excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones. D. Anestésicos de Superficie e Infiltración 1. LIDOCAÍNA, (CLORHIDRATO) La lidocaína es un anestésico local representativo. Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de lidocaína 5 mg/ml (0,5%), ampolla 20 ml; 10 mg/ml (1%), ampolla 20 ml; 50 mg/ml (5%), ampolla 2 ml para mezclar con glucosa 75 mg/ml (7,5%) Inyección (Solución para inyección) con epinefrina, clorhidrato de lidocaína 10 mg/ml (1%) con epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml Inyección (Solución para inyección) con epinefrina (uso dental), clorhidrato de lidocaína 20 mg/ml (2%) con epinefrina 12,5 microgramos/ml (1 por 80 000), cartuchos dentales 2,2 ml Solución o gel tópico, clorhidrato de lidocaína 20-40 mg/ml (2-4%) Indicaciones: anestesia superficial de membranas mucosas; anestesia de infiltración; bloqueo de nervios periféricos y simpáticos; anestesia dental; anestesia espinal; anestesia regional intravenosa; arritmias Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolémicos. Precauciones: afectación respiratoria; alteración hepática (Apéndice 5); epilepsia; porfiria; miastenia gravis; evítese (o utilice con mucho cuidado) soluciones que contienen epinefrina (adrenalina) para la constricción anular de dedos o apéndices (riesgo de necrosis isquémica); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1 Posología: Soluciones puras Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 250 mg (hasta 50 ml) Formulario Terapéutico IHSS
  • 32. 24 Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 1%, ADULTOS hasta 250 mg (hasta 25 ml) Anestesia superficial de faringe, laringe, tráquea, con solución al 4%, ADULTOS 40-200 mg (1-5 ml) Anestesia superficial de uretra, con solución al 4%, ADULTOS 400 mg (10 ml) Anestesia espinal, con solución al 5% (con glucosa al 7,5%), ADULTOS 50-75 mg (1-1,5 ml) 2. SOLUCIONES QUE CONTIENEN EPINEFRINA Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5% con epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 80 ml) Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 1% con epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 40 ml) Anestesia dental, con solución al 2% con epinefrina, ADULTOS 20-100 mg (1-5 ml) NOTA. Dosis máximas seguras de lidocaína en ADULTOS y NIÑOS son: lidocaína al 0,5% o al 1%, 4 mg/kg; lidocaína al 0,5% o al 1% + epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200.000), 7 mg/kg En pacientes debilitados, de edad avanzada, epilépticos, o con enfermedades agudas, se recomienda reducir las dosis No se deben utilizar soluciones que contienen conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa Efectos adversos: con dosis excesivas o tras inyección intravascular, mareo, vértigo, visión borrosa, inquietud, temblor y, de manera ocasional, convulsiones seguidas rápidamente por somnolencia, pérdida de consciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con hipotensión, bloqueo y paro cardíaco; reacciones de hipersensibilidad y alérgicas también pueden ocurrir; algunas complicaciones ocasionales de la anestesia epidural son retención urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor de espalda o pérdida de la sensación perineal; parestesia transitoria y paraplejía muy raras. E. Bloqueantes Neuromusculares a. Competitivos 1. ATRACURIO, BESILATO DE Solución inyectable ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml Amp. 2.5 ml. Formulario Terapéutico IHSS
  • 33. 25 Indicaciones: relajación muscular (corta o intermedia) para la cirugía o durante la vigilancia intensiva. Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares; se recomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a estos medicamentos. En los pacientes con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis más bajas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pueden desarrollar resistencia; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3). Interacciones: apéndice 1 (Miorrelajantes) Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención al peso corporal ideal. Cirugía o intubación: adultos y niños mayores de 1 mes: en inyección intravenosa: empezar con 300-600 μg/kg; mantenimiento: en inyección intravenosa: 100-200 μg/kg según se precise o en perfusión intravenosa: 5-10 μg/kg/min (300-600 μg/kg/h). Vigilancia intensiva: adultos y niños con más de 1 mes de vida: en inyección intravenosa: empezar con 300-600 μg/kg (opcional) y seguir en perfusión intravenosa: 4,5-29,5 μg/kg/min (dosis habitual de 11-13 μg/kg/min). Efectos adversos: se asocia con liberación de histamina que puede ocasionar rubefacción cutánea, hipotensión, taquicardia, broncoespasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides. 2. CISATRACURIO (BESILATO) Solución inyectable CISATRACURIO (besilato) 20 mg Amp (2mg/ml) Indicaciones: relajación muscular (duración intermedia) para la cirugía o durante la vigilancia intensiva. Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares; se recomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a estos medicamentos. En los pacientes con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis más bajas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pueden desarrollar resistencia; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3). Interacciones: apéndice 1 (Miorrelajantes) Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención al peso corporal ideal. Intubación: en inyección intravenosa: adultos y niños con más de 1 mes de vida: empezar con 150 μg/kg; mantenimiento: en inyección intravenosa: 30 μg/kg aprox. cada 20 minutos; niños de 2 a 12 años: 20 μg/kg aprox. cada 9 min; o dosis de mantenimiento: en perfusión intravenosa: adultos y niños mayores de 2 años: empezar con 3 μg/kg/min, y después de la estabilización, continuar con 1-2 μg/kg/min; reducir la dosis hasta un 40 % si se combina con isoflurano. Vigilancia intensiva: en perfusión intravenosa: adultos: 0,5-10,2 μg/kg/min (dosis habitual de 3 μg/kg/min). Formulario Terapéutico IHSS
  • 34. 26 NOTA. Se pueden administrar dosis más bajas en niños mayores de 2 años si no es para la intubación. Efectos adversos: se asocia con liberación de histamina que puede ocasionar rubefacción cutánea, hipotensión, taquicardia, bronco espasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides. 3. PANCURONIO, BROMURO DE Solución inyectable PANCURONIO (bromuro) 4 mg, Ampolla. Indicaciones: relajación muscular (duración de acción prolongada) para la cirugía o durante la vigilancia intensiva. Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares; se recomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a estos medicamentos. En los pacientes con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan dosis más bajas en estas condiciones. Los pacientes quemados, que requieren dosis crecientes, pueden desarrollar resistencia; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3). Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención al peso corporal ideal. Intubación: en inyección intravenosa: empezar con 50-100 μg/kg y posteriormente, 10-20 μg/kg según se requiera; niños: empezar con 60-100 μg/kg y luego 10-20 μg/kg; neonatos: 30-40 μg/kg al principio y posteriormente, 10-20 μg/kg. Cuidados intensivos, en inyección intravenosa: 60 μg/kg cada 60-90 min. Efectos adversos: se asocia con liberación de histamina que puede ocasionar rubefacción cutánea, hipotensión, taquicardia, bronco espasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides. Carece de efecto liberador de histamina, pero sus efectos vagolíticos y simpaticomiméticos pueden generar taquicardia e hipertensión. b. Despolarizantes 1. SUXAMETONIO, CLORURO Inyección (Solución para inyección), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla 2 ml Inyección (Polvo para solución para inyección), cloruro de suxametonio 500 mg polvo para inyeccion Fco. 30 ml NOTA. Se recomienda la formulación en polvo; el líquido requiere almacenamiento refrigerado Indicaciones: parálisis muscular breve durante la intubación endotraqueal, endoscopia y terapia electroconvulsiva Formulario Terapéutico IHSS
  • 35. 27 Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea libre; antecedente personal o familiar de hipertermia maligna; enfermedad neurológica con debilidad aguda de grandes músculos, inmovilización prolongada (riesgo de hiperpotasemia); antecedente personal o familiar de enfermedad miotónica congénita; distrofia muscular de Duchenne; miastenia gravis; glaucoma, cirugía ocular; enfermedad hepática; quemaduras; baja actividad de la colinesterasa plasmática (incluida la enfermedad hepática grave); hiperpotasemia Precauciones: toxicidad digitálica o digitalización reciente; enfermedad cardíaca, respiratoria o neuromouscular; paraplejía, lesión medular o traumatismo grave; sepsis grave (riesgo de hiperpotasemia); apnea prolongada con la inyección repetida (en intervenciones quirúrgicas prolongadas es preferible la infusión); alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal; gestación (Apéndice 2); niños; interacciones: Apéndice 1 Posología: Relajación muscular, por inyección intramuscular, LACTANTES hasta 4-5 mg/kg; NIÑOS hasta 4 mg/kg; máximo 150 mg. Relajación muscular, por inyección intravenosa, ADULTOS y NIÑOS 1 mg/kg, seguidos si es necesario por suplementos de 0,5-1 mg/kg a intervalos de 5-10 minutos; LACTANTES 2 mg/kg. Relajación muscular (intervenciones prolongadas), por infusión intravenosa, ADULTOS 2,5-4 mg/minuto de solución que contiene 1-2 mg/ml; máximo 500 mg/hora; NIÑOS reduzca la velocidad de infusión según el peso. Efectos adversos: dolor muscular postoperatorio, sobre todo en pacientes que deambulan tras la operación, y más frecuente en mujeres; mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento de la presión intraocular; hiperpotasemia; bradicardia, hipotensión, arritmias, sobre todo con halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia, hipertensión); aumento de las secreciones salivares, bronquiales y gástricas; aumento transitorio de la presión intragástrica; reacciones de hipersensibilidad con sofocos, erupción, urticaria, broncospasmo, y shock (más frecuente en mujeres, en caso de antecedente de alergia, o en asmáticos); raramente, hipertermia maligna (a menudo mortal). F. Inductores de la Anestesia 1. ETOMIDATO Generalidades Hipnótico que disminuye la actividad del sistema reticular ascendente. Indicaciones: Formulario Terapéutico IHSS
  • 36. 28 Inducción de la anestesia. El etomidato es un agente inductor que se asocia con una recuperación rápida sin un efecto de resaca. Produce menos hipotensión que los demás fármacos utilizados para la inducción. Precauciones: Produce una alta incidencia de movimientos musculares mioclónicos involuntarios que se pueden minimizar administrando un analgésico opioideo o una benzodiazepina de acción corta, inmediatamente antes de la inducción. El dolor de la inyección se reduce inyectando en una vena de mayor calibre o administrando un analgésico opioideo justo antes de la inducción. El etomidato puede suprimir la función corticosuprarrenal, sobre todo si se administra de forma continua; no debe utilizarse para mantener la anestesia. Evitar en la porfiria; embarazo; lactancia; interacciones: apéndice 1. Embarazo; apendice 2. Efectos Adversos Mioclonias, dolor en el sitio de la inyección, depresión respiratoria, hipotensión arterial, taquicardia. Contraindicaciones Hipersensibilidad a etomidato. Vía de Administración y Dosis Intravenosa lenta. Adultos y niños mayores de 10 años: 0.2 a 0.6 mg / kg de peso corporal. 2. KETAMINA Indicaciones: Inducción y mantenimiento de la anestesia. En la actualidad, la ketamina se utiliza en muy raras ocasiones. Posee propiedades analgésicas en dosis subanestésicas. Se utiliza principalmente en la anestesia pediátrica, sobre todo cuando es necesario repetir la administración; la recuperación es relativamente lenta. Precauciones: Produce una elevada incidencia de movimientos musculares extraños; así como estimulación cardiovascular, taquicardia y puede elevarse la presión arterial. El mayor inconveniente de la ketamina es la gran incidencia de alucinaciones, pesadillas y otros efectos psicóticos transitorios; éstos pueden reducir con el uso simultáneo de fármacos como el diazepam. Embarazo (apéndice 2); interacciones: (apéndice 1). Formulario Terapéutico IHSS
  • 37. 29 Contraindicaciones: La ketamina está contraindicada entre los pacientes hipertensos y debería evitarse entre los propensos a las alucinaciones o pesadillas. También tiene el potencial de adicción, por lo que puede producir dependencia; también porfiria Posología: En inyección intramuscular: intervenciones cortas: empezar con 6,5-13 mg/kg (la dosis de 10 mg/kg suele producir una anestesia quirúrgica de 12 a 25 min). Maniobras e intervenciones diagnósticas que no impliquen dolor intenso: empezar con 4 mg/kg. [NIÑOS: 3-10 mg/kg.] En inyección intravenosa durante al menos 60 s: intervenciones cortas: empezar con 1-4,5 mg/kg (la dosis de 2 mg/kg suele producir una anestesia quirúrgica de 5 a 10 min). [NIÑOS: inducción a la anestesia: 1-2 mg/kg: intervenciones de corta duración: 0,5-1 mg/kg.] En perfusión intravenosa de una solución con 1 mg/ml: intervenciones más largas, inducción: dosis total de 0,5-2 mg/kg; mantenimiento: 10-45 μg/kg/min, ajustando la velocidad según la respuesta. [NIÑOS: 5-20 μg/kg/min en dosis individualizadas.] 3. CLORAL, HIDRATO DE Indicaciones: Se utiliza como sedante e hipnótico en niños que van a ser sometidos a pruebas diagnósticas. Precauciones: Insuficiencia renal o hepática (apendice 4 y 5), enfermedad cardíaca grave o insuficiencia respiratoria. El hidrato de cloral puede desencadenar ataques agudos de porfiria en pacientes con porfiria intermitente. Se debe administrar sólo en servicios de asistencia sanitaria donde se pueda proporcionar la monitorización pertinente. Su uso repetido produce dependencia. Interacciones: su efecto sedante puede potenciarse con la administración simultánea de otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol, los barbitúricos y otros sedantes. Puede potenciar el efecto anticoagulante de los derivados cumarínicos. Conducción: La somnolencia puede persistir al día siguiente e influir en el rendimiento ante tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos); refuerzo de los efectos del alcohol. Contraindicaciones: Está contraindicado por vía oral en caso de alteración gástrica y úlcera gastroduodenal. Formulario Terapéutico IHSS
  • 38. 30 Efectos adversos: Irritación gástrica, náuseas, vómitos, arritmias cardíacas, distensión abdominal, meteorismo, ataxia, cefalea y posibles alucinaciones o confusión. También puede producir reacciones alérgicas caracterizadas por rash cutáneo y urticaria. Posología: Lactantes y niños: sedante previo a la prueba diagnóstica: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 min antes de la prueba; puede repetirse a los 30 min hasta una dosis total máxima de 100 mg/kg o 1 g total para lactantes y 2 g total para niños. Hipnótico: 50 mg/kg/dosis; dosis máxima 2 g/día. neonatos: sedante previo a la prueba: 25 mg/kg/dosis. Formulario Terapéutico IHSS
  • 39. 31 Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos y fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad A. Analgesicos Opiodes 32 B. Antagonistas Narcóticos 49 C. Derivados del Paracetamol 51 D. derivados del acido arilacetico y arilpropionico 52 E. Oxicanes 59 F. Farmacos Modificadores de la Evolución de la Artritis Reumatoide y otros procesos inflamatorios relacionados 62 G. Antigotosos 67 H. Pirazolonas 69 I. Derivados del Indol 71 Formulario Terapéutico IHSS
  • 40. 32 A. ANALGÉSICOS OPIOIDEOS Los analgésicos opioideos suelen emplearse para aliviar el dolor moderado o intenso, sobre todo de origen visceral. Su administración repetida ocasiona dependencia y tolerancia, pero ello no es óbice para controlar el dolor de la enfermedad terminal. El uso regular de un opioide potente está indicado frente a ciertos casos de dolor crónico de origen no maligno; el tratamiento lo supervisará un especialista y el paciente acudirá periódicamente a revisión. EFECTOS ADVERSOS. Los analgésicos opioideos comparten muchos efectos adversos aunque existan diferencias cualitativas y cuantitativas. Los más comunes comprenden náuseas, vómitos, estreñimiento y somnolencia. Las dosis mayores producen depresión respiratoria e hipotensión. INTERACCIONES. Véase apéndice 1 (Analgésicos opioideos) (nota importante: riesgo especial con la petidina y posiblemente otros opioides e IMAO). CONDUCCIÓN. La somnolencia puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos; aumenta los efectos del alcohol). SELECCIÓN. La morfina continúa siendo el analgésico opioideo más eficaz frente al dolor intenso, pero a menudo produce náuseas y vómitos. Es la referencia con la que se comparan los demás analgésicos opioideos. Además de aliviar el dolor, la morfina también confiere un estado de euforia y liberación mental. La morfina es el opioide de elección para el tratamiento por vía oral del dolor grave en la medicina paliativa. Se administra periódicamente, cada 4 h (o cada 12 o 24 h si se utiliza un preparado de liberación modificada). La buprenorfina ejerce propiedades agonistas y antagonistas de los opioides y puede precipitar síntomas de abstinencia, incluído el dolor, en los pacientes con adicción a otros opioides. Es una sustancia adictiva que, por sí misma, produce dependencia. Sus efectos duran mucho más que los de la morfina y si se administra por vía sublingual constituye un analgésico con eficacia durante 6 a 8 h. Los vómitos pueden suponer un problema. A diferencia de la mayoría de los analgésicos opioideos, la naloxona sólo revierte parcialmente los efectos de la buprenorfina. La codeína alivia con eficacia el dolor leve o moderado pero produce un estreñimiento excesivo si se utiliza de forma prolongada. El difenoxilato (combinado con la atropina, por ejemplo co-fenotropo) se emplea en la diarrea aguda. Formulario Terapéutico IHSS
  • 41. 33 La dipipanona, administrada por separado, resulta menos sedante que la morfina pero la única especialidad conocida contiene un antiemético y, por consiguiente, no se puede administrar dentro de los regímenes habituales de la medicina paliativa. La dihidrocodeína despliega una actividad analgésica parecida a la de la codeína. La dosis de la dihidrocodeína por vía oral suele ser de 30 mg cada 4 h; si se duplica la dosis a 60 mg, puede obtenerse un mayor alivio del dolor, aunque se produce a expensas de nuevas náuseas y vómitos. El alfentanilo, el fentanilo y el remifentanilo se utilizan en inyección para la analgesia intraoperatoria; el fentanilo se suministra en un sistema de liberación transdérmica, en forma de parche autoadhesivo, que se cambia cada 72 h. El meptazinol comporta, supuestamente, una baja incidencia de depresión respiratoria. Se ha comunicado que sus efectos duran de 2 a 7 h y comienzan antes de 15 min. La metadona seda menos que la morfina y actúa durante más tiempo. Si se emplea de manera prolongada, no debe administrarse más de dos veces al día para evitar el riesgo de acumulación y sobredosis. La metadona puede sustituir a la morfina si un paciente experimenta, como sucede ocasionalmente, excitación (o exacerbación del dolor) con la morfina. La oxicodona presenta una eficacia y efectos adversos parecidos a los de la morfina. Se utiliza sobre todo para controlar el dolor en cuidados paliativos. El papaveretum se utiliza en raras ocasiones; la morfina se prescribe con más facilidad y resulta menos propensa a errores en relación a la potencia y a la dosis. La pentazocina posee propiedades agonistas y antagonistas y precipita síntomas de abstinencia, incluido el dolor, entre los pacientes con adicción a otros opioides. Si se inyecta, su potencia es mayor que la de la dihidrocodeína o la codeína, pero pueden ocurrir alucinaciones y trastornos del pensamiento. Se desaconseja, es más, debe evitarse después del infarto de miocardio, porque puede aumentar la presión pulmonar y aórtica así como el trabajo cardíaco. La petidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento que la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso administrada a dosis altas. No resulta idónea para tratar el dolor grave y persistente. Se utiliza para la analgesia durante el trabajo del parto; no obstante, para el dolor obstétrico suelen preferirse otros opioides, como la morfina o la diamorfina. El tramadol produce analgesia por otros mecanismos: un efecto opioideo y un refuerzo de las vías serotoninérgicas y adrenérgicas. Tiene menos efectos adversos característicos de los opioides (en particular, menos depresión respiratoria, menos estreñimiento y menos capacidad adictiva); se han notificado reacciones psiquiátricas. Formulario Terapéutico IHSS
  • 42. 34 POSOLOGÍA. La dosis de los opioides indicada en el BNF puede ajustarse individualmente según el grado de analgesia y los efectos adversos; la respuesta de los pacientes a los opioides varía muchísimo. ANALGESIA POSTOPERATORIA. El uso intraoperatorio de opioides influye en la prescripción postoperatoria de analgésicos y retrasa, en muchas ocasiones, la necesidad de administrar un analgésico después de la cirugía. El analgésico opioideo se administrará con cuidado después de la operación, porque puede potenciar la posible depresión respiratoria residual. Para el dolor postoperatorio se utilizan también analgésicos no opioideos. La morfina es el más utilizado. El tramadol no es tan eficaz frente al dolor intenso como otros opioides. La buprenorfina puede antagonizar el efecto analgésico de los opioides administrados con anterioridad y no suele recomendarse. La petidina se metaboliza hacia norpetidina, que se acumula, sobre todo en caso de insuficiencia renal; la norpetidina estimula el sistema nervioso central y puede causar convulsiones. El meptazinol se utiliza muy poco. Los opioides también pueden administrarse por vía epidural [vía no autorizada] en el período postoperatorio, pero se asocian con efectos adversos del tipo de prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos; la depresión respiratoria puede demorarse, en particular, con la morfina. Para más detalles sobre la analgesia controlada por el paciente (ACP) para el alivio del dolor postoperatorio, consulte los protocolos hospitalarios. Existen formulaciones específicamente concebidas para la ACP. DOLOR DENTAL Y OROFACIAL. Los analgésicos opioideos son bastante ineficaces frente al dolor dental. Como otros opioides, la dihidrocodeína suele producir náuseas y vómitos, que limitan su utilidad en el dolor dental; si se ingieren más de unas dosis, también puede inducir estreñimiento. La dihidrocodeína no es muy eficaz en el dolor dental postoperatorio. La petidina se puede ingerir por vía oral pero, para alcanzar un efecto óptimo, debe administrarse en inyección. No se ha confirmado su eficacia frente al dolor dental postoperatorio y probablemente se utiliza muy poco en estomatología. Los efectos adversos de la petidina se asemejan a los de la dihidrocodeína y, con la salvedad del estreñimiento, la petidina tiene más probabilidad de ocasionarlos. La dependencia no es probable si se prescriben muy pocos comprimidos en ocasiones contadas; no obstante, los dentistas deben estar atentos a la petición de este medicamento por parte de los adictos. ADICTOS. Aunque se requiere cautela, los adictos (y los ex adictos) pueden recibir tratamiento analgésico de la misma forma que el resto cuando existe una necesidad clínica real. Los médicos no requieren ninguna licencia especial para prescribir analgésicos Formulario Terapéutico IHSS
  • 43. 35 opioideos a los adictos, a fin de aliviar el dolor causado por una enfermedad orgánica o una lesión. 1. FENTANILO Mecanismo de acción Derivado opioide sintético, agonista selectivo de receptores opiáceos de tipo mu, unas 50- 150 veces más potente que la morfina, con propiedades analgésicas y sedantes. Para tratamientos crónicos se utiliza en forma de parches para administración transdérmica que liberan el principio activo de forma continua y proporcionan una concentración plasmática estable. Presenta un período de latencia de 8-16 horas hasta alcanzar el efecto terapeutico. Para tratamientos agudos se utiliza en forma de comprimidos bucofaríngeos, en los que el principio activo se absorbe a través de la mucosa oral y la concentración máxima se alcanza a los 20-40 minutos. Indicaciones • Vía transdérmica (parches): dolor crónico intratable que requiera tratamiento con opioides. • Vía bucofaríngea (comprimidos bucodispersables): reagudización del dolor crónico oncológico, asociado a un opioide de acción prolongada. Contraindicaciones -Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave. Efectos adversos • Cutáneos: prurito, sudoración, erupción en la zona de aplicación (suele desaparecer 24 horas después de retirar el parche). Raramente dermatitis exfoliativa. • Sistema nervioso: somnolencia (incidencia similar a mofina), cefalea, temblor, desorientación, vértigo, alucinaciones, convulsiones, depresión. • Digestivos: náuseas vómitos generalmente al inicio del tratamiento, estreñimiento (menor incidencia que morfina), sequedad de boca, flatulencia, distensión abdominal. • Respiratorios: la depresión respiratoria es el efecto más grave y puede afectar al 2% de pacientes. • Otros: anorexia, retención urinaria, bradicardia. Precauciones Formulario Terapéutico IHSS
  • 44. 36 • Asma e insuficiencia respiratoria: los opioides pueden producir depresión de la función respiratoria dependiente de la dosis. Deben evitarse durante las crisis asmáticas. -Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. • Insuficiencia hepática: al ser su principal vía de eliminación, debe ajustarse la dosis. (Apéndice 5). • Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del SNC. Se recomienda reducir la dosis. • Alteración de la vesícula biliar: los opioides pueden producir contracción de la vesícula biliar. • Dependencia y tolerancia: los casos de adicción son improbables. La retirada del tratamiento debe realizarse gradualmente. • Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda durante los primeros días de tratamiento por el riesgo de somnolencia o visión borrosa. • Fiebre: la fiebre o el calor extremo aumentan la permeabilidad de la piel. La absorción transdérmica de fentanilo puede aumentar hasta un tercio, por lo que en estos casos se debe reducir la dosis. • Embarazo: categoría C de la FDA. Los opioides atraviesan la placenta. No se han descrito casos de teratogenia. Se acepta su uso a dosis terapéuticas si no hay una alternativa más segura. (Apéndice 2) • Lactancia: se distribuye en la leche materna en cantidades muy pequeñas. Se considera compatible.(Apéndice3) • Pediatría: no se ha establecido su seguridad en menores de 12 años. No se recomienda. -Geriatría: los ancianos tiene reducida la capacidad de eliminación del fármaco y son más propensos a la depresión respiratoria. Se recomienda vigilar y reducir la dosis si se considera necesario. Posología: VÍA TRANSDÉRMICA 1. (dolor crónico) La pauta general es de 1 parche cada 72 horas. 2. Pacientes no tratados previamente con opioides. Dosis inicial de 25 μg/hora (parche "25"). 3. Pacientes tratados previamente con opioides. La dosis inicial se calcula a partir de la dosis de opioide requerida en las 24 horas anteriores, según la tabla adjunta. El efecto máximo no se alcanza hasta las 24 horas de su aplicación, por lo que se recomienda añadir un analgésico de rescate o reducir gradualmente el que estaba tomando. 4. Forma de administración.Los parches se aplican sobre piel seca, limpia, sin vello, heridas ni irritaciones, preferiblemente en el torso o parte superior del brazo. Si necesita eliminarse el vello, puede cortarse pero no afeitarse. Si necesita limpiarse, debe hacerse sólo con agua. Se sustituye cada 3 días, procurando rotar la zona de Formulario Terapéutico IHSS
  • 45. 37 aplicación. Para dosis superiores a 100 μg/hora pueden aplicarse tantos parches como sea necesario. Deben utilizarse íntegros, sin cortarlos ni alterarlos, para garantizar la liberación gradual del principio activo. VÍA BUCOFARÍNGEA (reagudización del dolor crónico) 1. Pauta posológica. Comenzar con 1 comprimido bucofaríngeo de 200 μg, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada. Si ha necesitado 2 comprimidos, para siguientes episodios se utilizarán los comprimidos de la dosis superior y así sucesivamente hasta llegar a la dosis adecuada. Si el paciente tiene más de 4 episodios diarios de dolor agudo durante 4 días consecutivos, debe valorarse el aumento de dosis del opioide de acción prolongada. 2. Forma de administración.Se coloca el comprimido dentro de la boca contra la mejilla y se desplaza por la boca con ayuda del aplicador, para aumentar al máximo la absorción. El comprimido debe chuparse, sin masticarlo, procurando tragar lo mínimo posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la boca. Sobredosificación Requiere un tratamiento de soporte para mantener la función respiratoria y evitar el shock y el coma. La administración de naloxona, un antagonista específico de opioides, contrarresta rápidamente el efecto depresor. 2. MORFINA Mecanismo de acción. Alcaloide natural que se obtiene del opio. Es agonista puro de receptores opiáceos de tipo μ, a los que se une con gran afinidad y potencia. Sus principales efectos farmacológicos son: • Analgesia dependiente de la dosis. • Sedación y estupor, o bien euforia y bienestar. • Depresión respiratoria. • Reducción de la motilidad intestinal. • Miosis. • Tolerancia y dependencia física. Formulario Terapéutico IHSS
  • 46. 38 Indicaciones • Dolor intenso. • Dolor asociado a infarto de miocardio. • Disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema agudo de pulmón. • Tos de los pacientes terminales. Precauciones • Asma e insuficiencia respiratoria: los opioides pueden producir depresión de la función respiratoria dependiente de la dosis. Deben evitarse durante las crisis asmáticas. • Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. • Insuficiencia hepática: al ser su principal vía de eliminación, debe evitarse o reducirse la dosis. En algunos pacientes puede incluso precipitar coma. (Apéndice 5). • Insuficiencia renal: evitar o reducir dosis. (Apéndice 4). • Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. • Alteración de la vesícula biliar: los opioides pueden producir contracción de la vesícula biliar. • Dependencia: la administración repetida puede provocar tolerancia y dependencia. La interrupción puede originar síndrome de abstinencia, por lo que la suspensión del tratamiento debe realizarse gradualmente. • Conducción y manejo de maquinaria: no se recomienda durante los primeros días de tratamiento por el riesgo de somnolencia o visión borrosa. • Embarazo: categoría C de la FDA. Los opioides atraviesan la placenta. Se han descrito casos de síndrome de abstinencia en neonatos. Se acepta su uso a dosis terapéuticas si no hay una alternativa más segura. (Apéndice 2). • Lactancia: se distribuye en la leche materna. Aunque existe controversia, se considera compatible a las dosis terapéuticas, procurando que la lactancia se realice inmediatamente antes de la siguiente dosis para que la cantidad de medicamento en la leche sea lo más baja posible. (Apéndice 3). • Pediatría: se acepta su uso en determinadas condiciones y en todo caso calculando cuidadosamente la dosis según el peso. Los neonatos son especialmente susceptibles a la depresión respiratoria. • Geriatría: los ancianos son más propensos a la depresión respiratoria, la retención urinaria y la insuficiencia renal. Se recomienda reducir la dosis o aumentar el intervalo posológico. Formulario Terapéutico IHSS
  • 47. 39 Contraindicaciones: Evitar en la depresión respiratoria aguda, alcoholismo agudo y situaciones con riesgo de íleo paralítico; evitar también en la hipertensión intracraneal o traumatismo craneal (modifica las respuestas pupilares, vitales para la exploración neurológica); evitar la inyección en el feocromocitoma (riesgo de respuesta presora a la liberación de histamina). Enfermedad obstructiva respiratoria grave. Efectos adversos • Sistema nervioso: somnolencia, desorientación, euforia, cefalea, alucinaciones, tolerancia, agitación, vértigo, temblor, convulsiones, depresión. • Digestivos: náuseas, vómitos (generalmente al inicio del tratamiento), estreñimiento, sequedad de boca, alteración del gusto, espasmo biliar. • Respiratorios: depresión respiratoria. • Oculares: sequedad ocular, visión borrosa, miosis, diplopia. • Otros: retención urinaria, hipotensión postural, hipertensión intracraneal, rubor facial, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotermia. reducción de la libido, erupción cutánea y prurito. Posología Dolor crónico. Vía oral. Existen preparados de acción rápida y lenta. Es recomendable empezar con uno de acción rápida para ajustar la dosis más rapidamente y pasar después a uno de acción retardada. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4h de un preparado de acción rápida y ajustar después la dosis hasta obtener un alivio adecuado del dolor. Una vez ajustada la dosis se puede sustituir por un preparado de acción retardada repartiendo la dosis en 2 tomas diaria. En episodios de agudización del dolor puede aumentarse la dosis de morfina retardada o tomar al mismo tiempo morfina rápida a demanda (5-10 mg/4h). Vía subcutánea. Se utiliza cuando la vía oral no es posible y en las agudizaciones del dolor oncológico. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4-6h. Los cambios de dosis se realizan igual que por vía oral. En episodios de agudización del dolor puede administrarse dosis adicionales de 5 o 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas. Para cambiar de vía de administración o a otro analgésico opioide puede recurrirse a la tabla siguiente. Formulario Terapéutico IHSS
  • 48. 40 Dolor asociado a infarto de miocardio. Vía parenteral (intravenosa o subcutánea si ésta no es posible). La dosis usual es de 2,5-5 mg, hasta un máximo de 3 dosis. Para la administración por vía intravenosa el contenido de la ampolla (1 ml) se diluye en 9 ml de suero fisiológico. No se recomienda la vía intramuscular porque puede interferir la interpretación de las pruebas diagnósticas posteriores. Edema agudo de pulmón. Vía intravenosa lenta. Dosis usual 5-10 mg (0,5-1 ampolla al 1%). Neonatos de hasta 1 mes: 150 μg/kg. Lactantes de 1 a 12 meses: 200 μg/kg. Niños de 1 a 5 años: 2,5-5 mg; de 6 a 12 años: 5-10 mg. En inyección intravenosa lenta: de un cuarto a la mitad de la dosis intramuscular correspondiente. Premedicación: hasta 10 mg en inyección subcutánea o intramuscular de 60 a 90 min antes de la operación.Niños: 150 μg/kg en inyección intramuscular. Dolor postoperatorio: en inyección subcutánea o intramuscular: 10 mg cada 2-4 h, si procede (15 mg para los pacientes musculosos, de más peso). Neonatos de hasta 1 mes: 150μg/kg. lactantes de 1 a 12 meses: 200 μg/kg. niños de 1 a 5 años: 2,5-5 mg; de 6 a 12 años: 5-10 mg. 3. MEPERIDINA La Meperidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento que la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso administrada a dosis altas. No resulta idónea para tratar el dolor grave y persistente. Se utiliza para la analgesia durante el trabajo del parto; no obstante, para el dolor obstétrico suelen preferirse otros opioides, como la morfina o la diamorfina. Indicaciones: Dolor moderado o intenso, analgesia obstétrica; analgesia perioperatoria. Precauciones: Hipotensión, hipotiroidismo, asma (evitar durante la crisis) y disminución de las reservas respiratorias, hipertrofia prostática; embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3); reducir la dosis o evitar el preparado en la insuficiencia renal (v. también apéndice 4), ancianos y personas debilitadas (reducir la dosis); trastornos convulsivos, dependencia (síntomas de Formulario Terapéutico IHSS
  • 49. 41 abstinencia grave si se retira bruscamente); no suele recomendarse el uso de antitusivos que contengan analgésicos opioideos para los niños y deben evitarse completamente para los menores de 1 año; interacciones: apéndice 1 (Analgésicos opioideos) No adecuado para el dolor intenso y continuo. Contraindicaciones: Evitar en la depresión respiratoria aguda, alcoholismo agudo y situaciones con riesgo de íleo paralítico; evitar también en la hipertensión intracraneal o traumatismo craneal (modifica las respuestas pupilares, vitales para la exploración neurológica); evitar la inyección en el feocromocitoma (riesgo de respuesta presora a la liberación de histamina). Insuficiencia renal grave. Efectos adversos: Náuseas y vómitos (sobre todo, en las primeras etapas), estreñimiento y somnolencia; las dosis más altas producen depresión respiratoria, hipotensión y rigidez muscular; otros efectos adversos consisten en dificultad para orinar, espasmos ureterales o biliares, sequedad de boca, sudoración, cefalea, rubefacción facial, vértigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotensión postural, hipotermia, alucinaciones, disforia, cambios del estado de ánimo, dependencia, miosis, disminución de la libido o de la potencia, erupción, urticaria y prurito, se han descrito convulsiones en caso de sobredosificación. Posología: • Dolor agudo: por vía oral: 50-150 mg cada 4 h. Niños: 0,5-2 mg/kg. En inyección subcutánea o intramuscular: 25-100 mg, repetidos a las 4 h. Niños: 0,5-2 mg/kg en inyección intramuscular. En inyección intravenosa lenta: 25-50 mg, repetidos a las 4 h. • Analgesia obstétrica: en inyección subcutánea o intramuscular: 50-100 mg, repetidos 1-3 h más tarde, si es necesario; 400 mg en 24 h como máx. • Premedicación: en inyección intramuscular: 25-100 mg 1 h antes de la cirugía.Niños: 0,5-2 mg/kg. • Dolor postoperatorio: en inyección subcutánea o intramuscular: 25-100 mg cada 2 a 3 h, si es necesario. • Niños: 0,5-2 mg/kg en inyección intramuscular. Nota. Hay que vigilar cuidadosamente al paciente durante el período postoperatorio para ver si el dolor se alivia o si aparecen efectos adversos, en especial depresión respiratoria. Formulario Terapéutico IHSS
  • 50. 42 4. CODEINA Mecanismo de acción Fármaco derivado de la morfina, agonista puro de receptores opioides de tipo μ, aunque con menor afinidad que la morfina. Tiene acción analgésica moderada-débil, antitusígena de acción central, por depresión del centro de la tos a nivel medular, y antidiarreica por disminución del peristaltismo intestinal. Deprime el sistema nervioso central en menor medida que la morfina y no ocasiona farmacodependencia. Su efecto se manifiesta a los 30-45 minutos y se mantiene durante 1-2 horas (el efecto analgésico) o 4-6 horas (el efecto antitusígeno). La codeína se presenta también asociada a analgésicos no opioides, como el paracatemol (ver presentaciones). Esta asociación potencia la acción analgésica de ambos medicamentos porque combina un mecanismo de acción a nivel periférico y central. Indicaciones Tratamiento de la tos seca o improductiva, del dolor leve o moderado y de la diarrea. Las presentaciones de codeína sola tienen indicación como antitusivo, y las formas combinadas con paracetamol como analgésico. Precauciones • Insuficiencia respiratoria: en pacientes con asma o enfisema pulmonar puede desencadenar insuficiencia respiratoria debido al aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales y la supresión del reflejo de la tos. • Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria. • Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Se recomienda reducir la dosis. • Alteración de la vesícula biliar: los opioides pueden producir contracción de la vesícula biliar. • Dependencia y tolerancia: el riesgo de dependencia a codeína es mucho menor y el síndrome de abstinencia mucho menos grave que los de otros opioides más potentes. No obstante, se recomienda que la retirada del tratamiento se haga gradualmente. • Actividades especiales: durante los primeros días de tratamiento debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia antes de conducir o manejar maquinaria peligrosa. • Embarazo: categoría C de la FDA. Atraviesa la placenta. Se han descrito neonatos con síndrome de abstinencia en madres tratadas con opioides. No se conoce el riesgo efectivo de la codeína. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio. (Apéndice 2). Formulario Terapéutico IHSS
  • 51. 43 • Lactancia: se excreta en la leche materna en muy baja cantidad. La Academia Americana de Pediatría lo considera compatible a las dosis terapéuticas. (Apéndice 3). • Pediatría: la excitación paradójica es especialmente probable en pacientes pediátricos. No se recomienda su uso en menores de 2 años. • Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de este medicamento, por lo que pueden ser necesarias dosis menores o intervalos de dosificación más largos. Contraindicaciones • Hipersensibilidad a la codeína u otros opioides. • Depresión respiratoria grave, ataque agudo de asma, EPOC. • Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa. Efectos adversos En general los efectos adversos de la codeína a las dosis terapéuticas son menos frecuentes y graves que la morfina. • Digestivos: el estreñimiento es el efecto más frecuente y limitante de su uso en tratamientos prolongados, la incidencia es mayor que con otros opioides. Cuando se usa como analgésico puede ser conveniente utilizar un laxante. También náuseas y vómitos, sequedad de boca. • Sistema nervioso: somnolencia, mareos, vértigo, confusión. Raramente agitación, alucinaciones o convulsiones a dosis altas. Se ha descrito excitación paradójica especialmente en niños. • Otros: prurito, erupción cutánea, alteraciones de la visión, palpitaciones, raramente sudoración. Sobredosificación Puede producir excitación inicial, ansiedad, insomnio y posteriormente en ciertos casos somnolencia que progresa a estupor o coma, cefalea, miosis, alteraciones de la presión arterial, arritmias, sequedad de boca, reacciones de hipersensibilidad, piel fría y viscosa, taquicardia, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria. En la intoxicación grave puede aparecer apnea, colapso circulatorio, parada cardiaca y muerte. El tratamiento es sintomático, basado en el mantenimiento de la vía aérea, lavado gástrico y administración de carbón activado si se considera necesario, y la administración de un antagonista opioide específico, la naloxona Posologia Formulario Terapéutico IHSS
  • 52. 44 Vía oral. Antitusígeno • Adultos: 15-30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día. • Niños de 2 a 12 años, De 6 a 12 años: 5-10 mg/4-6h, dosis máxima 60 mg/día. De 2 a 6 años: 0,25 mg/kg/6h, dosis máxima 30 mg/día. Analgésico • Adultos; 30-60 mg/4-6h. Dosis máxima 240 mg/día. • Niños de 2 a 12 años; 0,5-1 mg/kg/6h. Antidiarreico • Adultos; 30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día. • Niños de 2 a 12 años; 0,5 mg/kg/6-8h. Insuficiencia renal: se recomienda utilizar el 75% de la dosis del adulto en caso de insuficiencia moderada (ClCrLcr 30-60 ml/min) y el 50% en caso de insuficiencia grave (ClCr menor de 30 ml/min). 5. TRAMADOL Mecanismo de Acción Derivado opioide sintético de estructura similar a la codeína. Es agonista selectivo de receptores opioides de tipo mu, kappa y delta aunque con menor afinidad que otros opioides. Presenta una actividad analgésica moderada y sus efectos sobre la depresión respiratoria y la motilidad intestinal son menos graves que los de otros opioides. Indicaciones • Tratamiento del dolor moderado a severo. Contraindicaciones • Depresión respiratoria o EPOC grave. • Tratamiento concomitante con IMAO o durante las 2 semanas anteriores. Efectos adversos • Digestivos: náuseas y vómitos son los más frecuentes, aparecen los primeros días de tratamiento y son la principal causa de abandono. Sequedad de boca, ocasionalmente estreñimiento, aumento de amilasa sérica. Formulario Terapéutico IHSS
  • 53. 45 -Sistema nervioso: ocasionalmente cefalea y mareos. Raramente somnolencia, cansancio, vértigo, confusión, alucinaciones. Puede provocar convulsiones en pacientes predispuestos (epilépticos). • Cardiovasculares: enrojecimiento facial, raramente taquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión. • Respiratorios: raramente disnea. Se ha descrito depresión respiratoria pero sólo a altas dosis y asociado a otros fármacos depresores. • Otros: pérdida de apetito, sudoración, raramente erupción cutánea y urticaria. Precauciones • Asma e insuficiencia respiratoria: debe evitarse durante las crisis asmáticas por el riesgo de depresión respiratoria. • Insuficiencia hepática o renal: debe ajustarse la dosis en insuficiencia moderada, generalmente aumentando el intervalo de dosificación. No se recomienda en caso de insuficiencia grave. • Epilepsia: debe utilizarse con precaución porque disminuye el umbral convulsivo. No se recomienda en pacientes no controlados. • Hipotiroidismo: aumenta el riesgo de depresión respiratoria y del SNC. Se recomienda reducir la dosis. • Dependencia y tolerancia: el riesgo de adicción es muy bajo a las dosis terapéuticas. Sin embargo, se recomienda que la retirada del tratamiento se haga gradualmente. • Conducción y manejo de maquinaria: debe tenerse en cuenta el riesgo de somnolencia durante los primeros días de tratamiento antes de realizar estas actividades. • Embarazo: Categoría C de la FDA Atraviesa la placenta aunque se desconoce su efecto, por lo que sólo se acepta su uso si no existe una alternativa terapéutica más segura. (Apéndice 2). • Lactancia: se excreta en la leche materna, no se recomiendan tratamientos prolongados. Son recomendables otros analgésicos opioides, como codeína o dextropropoxifeno. (Apéndice 3). Posologia. • Adultos y mayores de 12 años: dosis habitual 50-100 mg/6-8h vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Para formas orales retard puede pautarse cada 12 horas. Dosis máxima 400 mg/día. • Niños menores de 12 años: 1-1,5 mg/kg en dosis única vía parenteral. No se recomienda su uso crónico vía oral. • Insuficiencia renal o hepática moderada: se recomienda prolongar el intervalo terapéutico. Formulario Terapéutico IHSS