Caso completo

1. CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA -
INFECCIOSAS
MARCOS BECERRA AINETO
R1 NEUMOLOGÍA

2. Mujer de 49 años, nacida
en Uruguay
01
Antecedentes personales
02
- NAMC
- Exfumadora desde 2012 DTA
30 paq/año
- Vacunada COVID19: 3 dosis
de Pfizer
Antecedentes patológicos
03 - HTA
- LNH folicular (2019)
(bendamustina + rituximab 12
ciclos)
- Infección por SARS-CoV-2
en noviembre 2021 con
dímero D elevado  angioTC
descarta TEP
- Colecistectomía a los 16
años
- Ingreso en PSQ por intento
autolítico
Tratamiento domiciliario
04 - Colecalciferol
- Lansoprazol
- Perindopril/indapamida
PRESENTACIÓN
CASO

3. Anamnesis
Infección por COVID19 30/11/2021
Viaja a Uruguay en diciembre
Picos febriles de 39,5ºC desde 29/12
+ astenia de >1 mes de evolución
Urgencias 08/01
Exploración física
Tª 37,7ºC ; SatO2 99%
Regular estado general.
Consciente y orientada
Palidez de piel y mucosas
AC: rítmica sin soplos
AP: MVC con roncus dispersos

4. ¿Pruebas
complementarias?

5. Pruebas complementarias

7. Pruebas complementarias
- PCR rápida SARS-CoV-2: negativa.
- Gasometría arterial:
pH 7,47 pCO2 36 pO2 77 Láctico 0,5 HCO3- 26,9
ALTA A DOMICILIO
- ATB: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h 7 días +
azitromicina 500 mg/24h 5 días
- Codeína / 8 horas

8. Urgencias 17/01
Exploración física
Afebril
REG
AC: tonos rítmicos sin soplos
AP: MVC sin ruidos
sobreañadidos
Abdomen anodino
Anamnesis
Persistencia de fiebre y astenia +
accesos de tos seca los últimos días
No disnea
No pérdida de peso
No sudoración nocturna
No clínica abdominal
No síndrome miccional

9. Pruebas complementarias

11. ¿Que exploraciones complementarias
solicitaríais ahora?
¿Iniciaríais tratamiento antibiótico, con
qué pauta?

12. Pruebas complementarias
- PIC Hematología
- Sedimento urinario: anodino
- PCR rápida SARS-CoV-2: negativa
INGRESO EN NEUMOLOGÍA
+ Atb empírico Levofloxacino + piperacilina/tazobactam
+ Solicitan TAC tórax por infiltrado intersticial bilateral
+ AS completa
+ Serologías
+ Estudio de poblaciones linfocitarias

13. NEUMONÍA EN EL
PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO

14. NEUMONÍA EN EL PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO
¿Microorganismos?
a) VIH
b) Tratamiento inmunosupresor/citotóxico por:
Enf reumatológicas
Cáncer
Post-Trasplante
BACTERIAS
Staphylococcus
Streptococcus
Haemophilus
Mycoplasma
Legionella
Chlamydia
Mycobacterium
Pseudomonas
VIRUS
VHS
VVZ
Influenza
VRS
Metapneumovirus
Adenovirus
CMV
HONGOS
Mucor
Aspergillus
Pneumocystis
Candida
Cryptococcus
PARÁSITOS
Toxoplasma
Strongyloides

15. Protocolo neumonía en inmunodeprimido
Pruebas complementarias en planta de hospitalización
1. PCR para virus respiratorios
2. Serología para SARS-CoV-2
3. Serología para bacterias atípicas (C. Pneumoniae, Coxiella, Mycoplasma)
4. Serología VIH y estudio de poblaciones linfocitarias
5. Fibrobroncoscopia (BAS y BAL)

16. Protocolo neumonía en inmunodeprimido

17. RESUMEN CASO CLÍNICO
Mujer de 49 años natural de
Uruguay
AP: HTA, LNH tratado, infección
por COVID19 noviembre/2021
Síntomas: fiebre intermitente
+ astenia de 1 mes + tos
seca
No disnea. Estable
hemodinámicamente.
EVOLUCIÓN CD4
Enero/2020: 119
Junio/2020: 211
Diciembre/2020: 266
Julio/2021: 388

18. Diagnóstico diferencial
5
6
7
8
1
2
3
4
Tuberculosis
Mycobacterias no
tuberculosas (CD4 <50)
Toxoplasma
CMV (CD4 <50)
Hongosis (Pneumocystis
CD4<200, Histoplasma,
Coccidios)
Virus influenza
Sarcoma de Kaposi
(CD4<100)
COVID19
9
10
Neumonitis química
Enfermedades
inflamatorias (sarcoidosis,
neumonitis por HS, BONO)

19. EVOLUCIÓN DURANTE EL INGRESO
19/01 21/01 24/01 01/02 04/02 08/02 15/02
- Rash
- Retiran
Levofloxacino
- Inician
azitromicina
- FBC
- PCR
13mg/dl +
fiebre
- HC
negativos
Tto como
neumonía en
ID
Meropenem
+
cotrimoxazol
COVID+ en
BAS
BAS:
P.jirovecii +
TAC:
neumonía
organizada
Añaden
corticoides

20. EVOLUCIÓN DURANTE EL INGRESO
19/01 21/01 24/01 01/02 04/02 08/02 15/02
- Rash
- Retiran
Levofloxacino
- Inician
azitromicina
- FBC
- PCR
13mg/dl +
fiebre
- HC
negativos
Tto como
neumonía en
ID
Meropenem
+
cotrimoxazol
COVID+ en
BAS
BAS:
P.jirovecii +
TAC:
neumonía
organizada
Añaden
corticoides
Cotrimoxazol
a ev por
intolerancia
Dímero D
>8000.
AngioTC
Rash + fiebre
R) Cotrimoxazol
I) Atovacuona
Fiebre intermitente, cultivos negativos
Alta:
cotrimoxazol 2
comp/8 horas 3
sem
Después 1 comp
L-X-V

21. NEUMONÍA POR
PNEUMOCYSTIS
JIROVECII

22. Epidemiología de infección por P.
jirovecii
• Transmisión vía aérea
• Descenso de incidencia
- Años 90 VIH: 30/1000
- Años 2000 VIH: 3/1000

23. Infección por P. jirovecii en HUSE

24. Epidemiología infección por P. jirovecii
Factores de riesgo en VIH:
- CD4 <200 cels/ul
- CD4 <14%
- RNA VIH alto
- Antec de infección recurrente por bacterias
- Pérdida de peso involuntaria
Factores de riesgo en no-VIH:
- Cáncer (leucemia, LNH) +++
- Medicación inmunosupresora (GCE + otro)
- TCH u otros trasplantes (10%)
- Tratamietno de enf reumatológicas (1-2%)
- Malnutrición severa
- ID combinada severa

25. Infección por P. jirovecii
CLÍNICA LABORATORIO
(días-semanas)
Fiebre
Tos no productiva
Disnea
Taquipnea
I. Bajo recuento de CD4
II. Hipoxia
III. Aumento de LDH
IV. Aumento de 1-3-beta-D-
glucano

26. Infección por P. jirovecii
Rx tórax TAC tórax
INFILTRADOS
INTERSTICIALES/ALVEOLA
RES BILATERALES Y
DIFUSOS
(lóbulos superiores)
Menos común:
- Infiltrados segmentarios
- Quistes
- Nódulos
- Derrame pleural
- Neumotórax (pentamidina?) Neumol Cir Torax, Vol. 70, No. 3, Julio-septiembre 2011

27. Diagnóstico definitivo de PJP
(Pneumocystis jirovecii pneumonia)
No se puede cultivar
Recogida de muestra:
- Esputo inducido
- BAL
- Biopsia transbronquial
- Biopsia transtorácica (videotoracotomía)
- Aspirados endotraqueales
TÉCNICAS:
- PCR
- Inmunofluorescencia indirecta
- Tinciones metenamina argéntica, Gram-Weigert, Wright-Giemsa,
- Test beta-D-glugano: alto VPN

28. Diagnóstico definitivo de PJP
(Pneumocystis jirovecii pneumonia)

29. Tratamiento de PJP
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
Leve PaO2 > 70 mmHg
Moderada PaO2 60-70 mmhg
Grave PaO2 <60 y/o
Gradiente A-a >45 mmHg
1º) TMP-SMX 15 mg/kg /6-8h
vo o iv 21 días
2º) TMP-dapsona
3º) Atovacuona
1º) TMP-SMX 15 mg/kg /6-8h
iv 21 días
2º) Clindamicina-primaquina
3º) Pentamidina iv
No GC
+ GC
80 mg /día 0-5º d
40 mg /día 6º-10º d
20 mg /día 11º-20º d
+/- O2
Déficit G6PD?

30. Uso de >60 mg/día reducen:
- Duración VM
- ingresos en UCI
- Suplementación O2

31. Tratamiento de PJP
1. TMP-SMX: RAMS gastrointestinales, rash, fiebre, fotosensibilidad, hiperK, FRA,
hepatotoxicidad Alergia sulfamida?  desensibilización ?
2. Pentamidina: RAMS náuseas, arritmias, hiper/hipoK, hiper/hipoglucemia,
nefrotoxicidad. EVITAR en insuficiencia renal y pancreatitis
3. Clindamicina-primaquina: RAMS rash, fiebre diarrea, anemia hemolítica
¿inicio TAR?

32. Tratamiento PJP
a) VIH: TMP-SMX 21 días
- Mortalidad 10-20%
b) No-VIH: TMP-SMX 14 días (21?)
- Mayor gravedad de los síntomas
- Evolución más rápida
- Mayor dificultad y retraso diagnóstico
- Mortalidad 35-50%

33. Profilaxis PJP
VIH 1. CD4<200 ó
2. CD4<14% ó
3. profilaxis 2ª
 3 meses con CD4 >200
 CD4 100-200 + cv indetectable
durante 6 meses
NO-VIH 1. Corticoide + otro IS
2. Alemtuzumab, temozolamida +
RT, fludarabina + ciclofosfamida
3. LLA
4. TCH y Tx de órgano sólido
5. Profilaxis 2ª
Hasta CD4 >200?
+ 2 meses
+ 6 meses
1º) TMP-SMX 3/semana
2º) Dapsona 100 mg/día o Atovacuona (más caro)
3º) Pentamidina en aerosol mensual (RAMS!!)

34. COVID-19 y PJP
Ideas extraídas y conceptos clave:
1. Mayor incidencia de PJP en pacientes
intubados
2. Aspergilosis pulmonar > Funguemia por C.
albicans > … > PJP
3. Fuerte relación con tratamiento esteroideo a
altas dosis + linfopenia
4. Diagnóstico diferencial: LDH, BDG, quistes en
TAC

35. Bibliografía
1. Yang R. Epidemiología de la colonización por Pneumocystis en la población general. 2013;1–210.
2. Pareja JG, Garland R, Koziel H. Use of adjunctive corticosteroids in severe adult non-HIV Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 1998; 113:1215.
3. Villacampa T. Manual Curso Intensivo MIR Asturias. Enfermedades infecciosas. 2019; XIII; 281-313.
4. Thomas CF, Limper AH. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. Uptodate:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-pneumonia-in-patients-without-hiv#H89586458
5. Thomas CF, Limper AH. Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in patients without HIV. Uptodate:
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-
patients?search=treatment-and-prevention-of-pneumocystis-&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
6. Gentile I, Viceconte G, Lanzardo A, Zotta I, Zappulo E, Pinchera B, et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-hiv patients recovering from
covid-19: A single-center experience. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(21):0–6.
7. Buonomo AR, Viceconte G, Gentile I. Pneumocystis jirovecii pneumonia in COVID-19: an overlooked clinical entity—Response to “Pneumocystis
pneumonia risk among viral acute respiratory distress syndrome related or not to COVID 19.” Crit Care. 2021;25(1):25–6.
8. Gal S Le, Sasso M, Brun S, Cadot L, Cassagne C, Cateau E, et al. Pneumocystosis in the Intensive Care Unit : a Retrospective Multicenter
Observational Cohort during the First French. 2021;9(2):1–12.
9. Menon AA, Berg DD, Brea EJ, Deutsch AJ, Kidia KK, Thurber EG, et al. A case of COVID-19 and pneumocystis jirovecii coinfection. Am J Respir
Crit Care Med. 2020;202(1):136–8.

36. ¡Gracias por la
atención!