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Aporte de la epidemiología en la construcción y fortalecimiento del sistema público nacional de salud

Apuntes de epidemiología

Aporte de la epidemiología en la construcción y fortalecimiento del sistema público nacional de salud

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Aporte de la epidemiología en la
construcción y fortalecimiento del sistema
público nacional de salud desde el punto de
vista estadístico…
La epidemiología en esencia son conocimientos que se emplean para combatir la enfermedad (ayer) y
buscar la salud (hoy) de la población.Paraello,descubrirlascausasy evaluar intervenciones se convierte en
esencial. De la misma manera, el monitoreo de los comportamientos de las enfermedades se convierte en
una de las principales herramientas para vigilar y proteger a la población. A continuación se expondrá
algunos de los usos de la epidemiología.
Uno de los grandes aportes de la epidemiología ha sido utilizar como criterios de descripción, la historia
natural de las enfermedades. Gracias a ello se puede entender a la enfermedad y cómo intervenir sobre
ella.
Para describir, la epidemiología propone usar unos criterios a través de los cuales expone el c oncepto de
historia natural de las enfermedades; como herramienta descriptora propone a la tabla de frecuencias y
cuando se requiera, propone el uso de la tabla de contingencia como herramienta esencial de la
comparación de lo descrito.
La tríada ecológica (agente, huésped y ambiente) recibe su nombre para hacer entender el concepto que la
ruptura del equilibrio entre estos tres aspectos hace que aparezca la enfermedad. El surgimiento de agentes
nuevos y, por consiguiente,desconocidos para el sistema inmune(huésped) y bajo condiciones ambientales
especiales (pobreza) crea las características que permiten el surgimiento de enfermedades que se expanden
en la comunidad.
¿Qué sucede en una comunidad cuando se rompe la triada ecológica? En torno a las frecuenc ias, se
incrementa el número de casos de la enfermedad. Esto se conoce con el nombre de EPIDEMIA. Si ese
incremento de casos se hace sin sobrepasar unos límites antes establecidos se denomina BROTE, pero si el
incremento es más de lo esperado en una región o país, se denomina ENDEMIA y cuando sobrepasa las
fronteras o se esparce entonces el término es PANDEMIA.
La epidemiologia, como ciencia, se ocupa del estudio de la salud de las poblaciones, en un
sentido social y ecológico. Se ocupa de estudiar los cambios d los patrones de salud de las
poblaciones, la distribución de los procesos salud –enfermedad, asi como de su bienestar,
al interior de cada sociedad y entre sociedades, a través del tiempo, espacio y lugares.
Se podría deciren unasola frase que laepidemiologíaesel estudioque se efectúasobre el pueblo
o la comunidad, enloreferentealosprocesos de salud/enfermedad/atención. no es ni política de
salud ni una denuncia de la medicina¸ no es ni microbiología ni estadística aplicada.
La epidemiología es la disciplina científica que estudia la frecuencia y distribución de
fenómenos relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones específicas, y la
aplicación de este estudio al control de problemas de salud.
La epidemiología no sólo estudia enfermedades sino todo tipo de fenómenos relacionados
con la salud, entre los que se encuentran causas de muerte como los accidentes o suicidios,
hábitos de vidacomo el consumode tabaco o la dietayel uso de serviciosde saludola calidad de
vidarelacionada con la salud, entre otros. Los determinantes de estos fenómenos son todos los
factoresfísicos,biológicos,sociales,culturalesy de comportamiento que influyen sobre la salud.
La epidemiología es una disciplina básica de la salud pública y de la medicina clínica,
porque sus conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud
en amboscampos. La distinción entre ambas ramas no estriba tanto en las técnicas utilizadas
como en la porción de la historia natural de la enfermedad que es estudiada por cada una de
ellas. La historia natural de una enfermedad es el conjunto de sucesos que van desde que un
sujeto o grupo de sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que
ésta se desarrollay finalmente se resuelve con la curación total, la curación con secuelas o
la muerte La epidemiologíade saludpúblicaestudiala primera parte de esta cadena de sucesos,
es decir, la frecuencia y distribución de la enfermedad y sus determinantes, factores de
riesgo o protección.Paraellose fijaensujetossanos,generalmente viviendoen la comunidad, a
los que sigue para observar como enferman.
El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de salud/enfermedad/atención que se
sucede enlaspoblaciones,para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el
que se producen. A partir de esta concepción –que no puede ser otra más que la social– acerca
del proceso de salud/enfermedad/atención, es posible avanzar un poco más y plantear que la
Epidemiología estudia la frecuencia y las tendencias de exposición a ciertos factores o
marcadores que están relacionados con la posibilidad de producir daño o enfermedad. Entre
estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de “riesgo” porque estarían
vinculadosconunaposibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no existe
el modo de variar ciertos factores,por ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos, entre
otros. No obstante, podría ser factible controlar factores de riesgo para la prevención de
enfermedades. A modo de ejemplo, puede citarse el hábito de fumar y su relación con el
cáncer de pulmón; la exposición no controlada a los rayos del sol y el cáncer de piel.
Sintéticamente,podría afirmarse que los fumadores obienlosque se exponen alos rayosdel sol
enhorarios peligrosos tienenunriesgomayorde contraer cáncer, ya sea de pulmón o de piel, en
uno y otro caso.
Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso de salud y
enfermedad: algunos están vinculados con el pensamiento epidemiológico centrado en los
determinantes, la población y el espacio. Por ejemplo, para la aparición de determinada
enfermedad puede ser determinante el estado nutricional de un individuo, pero también las
características climáticas de la región que habita, así como la accesibilidad a los alimentos,
las condiciones sociales y las representaciones sociales entre otras.
Actualmente,algunoscentrosprivilegian los estudios interdisciplinarios para poder tener una
mejor comprensión del contexto en el que se despliegael procesosocial de salud enfermedad
que aporte a laconstrucciónde losServiciosde Saludymejorarasí lascondicionessanitariasde la
población.
Otra de sus aplicaciones se dirigió al estudio de la evolución de las enfermedades en
grupos e individuos, desarrollándose así la denominada epidemiología clínica. Aplicando
métodos epidemiológicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor conducta con
un paciente en particular.El estadode salud de determinadas poblaciones fue también otro de
sus intereses. De ese modo se dedicó a desarrollar programas sanitarios de prioridad para la
prevenciónyatenciónde la salud. En este marco, tanto la Epidemiología Ambiental como la
Ocupacional estudian poblaciones en las que habría alguna exposición ambiental específica.
Últimamente, ha cambiado la orientación de los estudios, los que ahora se dirigen a
investigaryactuar sobre losdeterminantessociales del proceso de salud/enfermedad/atención.
Finalmente, una de sus últimas aplicaciones es la evaluación de la efectividad y eficacia de los
servicios de salud.
En síntesis,laEpidemiologíapermiteidentificarnecesidadesoproblemasrelevantes en salud, las
causas de un nuevo síndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas;
determinar la efectividad de una medida de prevención o un tratamiento; identificar las
necesidadesylastendenciasen la utilización de los servicios de salud; evaluar el impacto de los
serviciosde saludyotras actividadesenel individuo,el medioambiente ylascondicionesde viday
aportar metodología que permita obtener información útil otras ciencias y áreas de la salud.
1.4.2 Aplicacionesde laEpidemiologiaEl desarrollo permanente del método epidemiológico y
su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los
cualesse detallanacontinuación1.4.2.1. Medicióndel nivelde saludde poblaciones •Determinar
la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la
asignación de recursos. • Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de
enfermedades. • Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus
consecuencias. •Identificaciónde gruposde riesgo en la población. • Determinación del estado
de salud,la magnitudde capacidad o de la discapacidad. 1.4.2.2. Descripciónde lahistorianatural
del proceso saludl enfermedad • Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. •
Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes.
Identificar extensión de periodos de etapa preMsintomática. • Ayudar en la predicción
(pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones. 1.4.2.3. Identificación de los
determinantes del proceso saludlenfermedades Este objetivo de investigación busca
establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto
debiera permitir distinguir entre: • Asociaciones de dependencia estadística Mentre dos o más
eventos,características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y, •
Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud.
Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud.
1.4.2.4. Control y prevención de la enfermedad
• Removiendo oeliminandoagentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de
diseminación y sitio de acción • Protección del ser humano mejorando las condiciones del
medio (higiene) " Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la
resistencia biológica) • Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o
promover acciones saludables. 1.4.2.5. En la selección de métodos de control y prevención: •
Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo. • Identificando factores
cuantitativamente importantes (epidemiología analítica) • Métodos efectivos para el control y
prevención(estudiosexperimentales). 1.4.2.6. Planificación y evaluación de servicios de salud
En el pasadolos servicioseranplanificadosylosrecursos asignados sobre la base de la utilización
histórica.La planificaciónlógicaylaefectivaadministraciónde losserviciosde salud dependen de
la estimaciónde lasnecesidadesyde lasdemandasestimadas. Para esto se requiere información
referente a: • Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad •
Conocimientode laeficacia de las intervenciones • Evaluación de la eficacia y efectividad de las
intervenciones propuestas 1.4.2.7. Otras • Lectura crítica de información científica • Predicción
de escenariossanitarios •Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo
con las necesidades de la población • Aplicación de sus métodos al escenario clínico.
Existe un amplio consenso sobre la identificación de 4 grandes campos de acción de la
Epidemiología: Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de población y de
sus determinantes. Vigilancia epidemiológica de las enfermedades y otros problemas de
salud o eventos positivos de salud. Investigación de los determinantes de la salud y
explicación de los problemas prioritarios. Evaluación de los servicios de salud y de las
acciones o intervenciones en las poblaciones, así como también la valoración del ambiente,
de las condiciones de vida y de la tecnología en la salud.
1.4.4 Epidemiología y APS Los estudios epidemiológicos permiten llevar registro de las
enfermedades más comunes, de los factores que determinan su incidencia o prevalencia, las
medidas que podrían tomarse para prevenirlos. A la vez aportan información relevante para
determinarel tipo de servicio de salud necesario en cada comunidad y para evaluar la utilidad
de los programas existentes en la atención de la salud. El trabajador de atención primaria de la
saludesquienobtiene informaciónsobre los estados de salud y enfermedad de la comunidad.
Los métodos epidemiológicos permiten organizar, analizar e interpretar esos datos siguiendo
ciertotipode patrón o modelo. Para conocer el estado de salud o el perfil epidemiológico de
la comunidad en la que interviene, el trabajador de APS podrá construir indicadores que
den cuenta de procesos saludableso destructivos en la comunidad utilizando las herramientas
que se desarrollaránenla unidadde “análisisde situaciónde salud”.Losdiseñosepidemiológicos
le permitirán identificar determinantes de salud/enfermedad/ atención. En la medida en que
conozca,por ejemplo,losdeterminantesprincipalesde mortalidad infantil ensupropiapoblación
es que podrá encarar un programa para su prevención o control: puede tratarse del hambre
pero también de la contaminación ambiental o de enfermedades trasmitidas por animales,
como laszoonosis. Podrá preparar, junto con la comunidad, una planificación estratégica en
promoción o prevención.Asíplantear unaintervención basada en educación sanitaria respecto
de hábitosde higiene, pero será conveniente evaluar posteriormente el posible cambio de la
incidencia de enfermedades gastrointestinales. Los métodos epidemiológicos permiten la
evaluación de intervenciones sanitarias así como la evaluación de sistemas y servicios de salud.
MEDIDAS Y DISEÑOS METODOLÓGICOS
2.1 INTRODUCCIÓN Se reconoce que, si bien en la actualidad, coexisten diferentes marcos
epistemológicos aceptados, en términos generales la Investigación en Epidemiología posee
los siguientes usos principales: Servir para el diagnóstico, es decir pueden efectuar un
diagnóstico de la comunidad o de grupo. Provee la información requerida acerca de los
determinantes de la salud de la población. Ayudar a identificar la etiología, contribuir a
conocerla enfermedad, su desarrollo, etc. para predecir el número de casos y su distribución en
laspoblacionespara poder controlar o mitigar esta distribución. Contribuir a la evaluación de la
atención de la salud, a monitorear acciones, evaluar servicios, etc.
2.1. MEDIDAS DE FRECUENCIA Las medidas de frecuencia son necesarias para: evaluar la
situación de salud de una población evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una
población proveer información para la toma de decisiones y planificación de servicios de
salud, y en programas de prevención y promoción de la salud La medición que se hace con
este propósito se expresa casi siempre por tres formas básicas: Razón Proporción Tasa 24 En
un sentido amplio, una razón es un cociente
En un sentido amplio, una razón es un cociente entre dos magnitudes de naturaleza
diferente, o dos magnitudes de un mismo suceso, con el propósito de expresar una
relación existente entre ellas: R = a / b Lo principal es que el numerador y el denominador no se
superponen;unejemplotípico eslarazónVarón / Mujer.La proporciónensentidoestrictoes una
medidaque señalalarelación de una parte con el todo. Es un cociente cuya característica es que
el denominador contiene al numerador: P = a / a + b Se puede decir que relaciona el número
de observaciones con una característica respecto al total de observaciones. Un porcentaje es
una proporción multiplicada por 100, que es la forma más frecuente de informar este tipo de
datos.
La tasa enel campo de la saludesuna medidarelativaque expresaenel numeradorel númerode
eventosocurridos,yenel denominadorlapoblaciónexpuestaaexperimentardicho eventoen un
determinado lapso de tiempo. Para el correcto cálculo de una tasa es necesario definir con
precisión el caso o evento de interés que se incorpora al numerador, la población bajo estudio
que se hallaen el denominador, y el periodo de tiempo involucrado. En el cálculo de una tasa el
denominadorpuedeo no contener al numerador. Por ejemplo: la tasa de mortalidad infantil es
igual al númerode muertes enmenores de unaño enun lugary períodode tiempodeterminados
sobre el número de nacidos vivos en igual tiempo y espacio. Ahora bien: ¿A qué llamamos
indicador? ¿Qué es un índice? Para responder a estos interrogantes lo invitamos a leer la
adaptación del texto de:
ORTIZ Z.,ESANDIM.E., BORTMAN M.: “Módulos de epidemiologíabásica y vigilancia de la salud”.
Módulo 2: Tipos de estudios epidemiológicos. Programa Vigi+aMOPSMOMS, 2001. Indicadores e
Índices de Salud.
¿Qué es un indicador? Es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una
población en lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los
primerossondifíciles de objetivarymedir,peroque enalgunassituaciones son los únicos que se
puedenutilizar,como porejemplolosindicadoresde nivel cultural. Los indicadores cuantitativos
son una expresión matemática que busca reflejar en forma resumida, oportuna, sensible y
especifica las características de un factor de riesgo, de un factor de protección, o de un
problema de salud específico en una población en lugar y tiempo determinado. Las
medidas que más frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razón, proporción, etc.
¿Qué es un índice? Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos.
Algunos autores reservan este último término para una expresión matemática resumen
elaborado en base a dos o más indicadores. Por ejemplo, el Índice de Nivel Económico-Social
(NES) se basa en tres indicadores: nivel educacional, ingresos y ocupación.
Lo invitamos a leer algunas consideraciones extraídas del capítulo 2: “Medición de la salud
y la enfermedad” del libro “Epidemiología Básica” de Beaglehole, Bonita y Kjellströn (2003,
reimpresión actualizada, OPS). Encontrará intercalado en el texto ejemplos con datos de
nuestro país que no corresponden al libro: Medición de la frecuencia de la enfermedad
Poblaciónexpuestaal riesgoSe usan diversas medidas de frecuencia de enfermedad basadas
en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. La parte de la población que
puede contraer una enfermedad se denomina población expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede
definirse según factores demográficos o ambientales.
Así, las lesiones y enfermedades profesionales solo afectan a las personas que trabajan en
el medio correspondiente, por lo que la población expuesta al riesgo es la población activa.
En algunospaíses,labrucelosissoloafectaalaspersonasque manipulananimalesinfectados,por
loque la poblaciónexpuestaal riesgoestáformadaporquienestrabajan en granjas o mataderos.
Fig. 2.1. Población expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino
Prevalencia e incidencia
La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un
momento dados, mientras que su incidencia es el número de casos nuevos que se producen
durante un periodo determinado en una población especificada.
La prevalencia informa sobre la probabilidad de un individuo de tener una enfermedad o
condición en un momento dado por el solo hecho de pertenecer a dicha población.
La incidencia le informa sobre la probabilidad que una persona hoy libre de la enfermedad o
condición la desarrolle en el curso de cierto tiempo por el hecho de pertenecer a esa
población.
Se trata de medidasesencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad, y la relación entre
ellas varía de unas enfermedades a otras.
Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja
prevalencia y alta incidencia, como el resfriado común. El resfriado común se produce más
frecuentemente que la diabetes, pero dura solo unos días, mientras que la diabetes, una vez
que aparece, es permanente.

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Aporte de la epidemiología en la construcción y fortalecimiento del sistema público nacional de salud

  • 1. Aporte de la epidemiología en la construcción y fortalecimiento del sistema público nacional de salud desde el punto de vista estadístico… La epidemiología en esencia son conocimientos que se emplean para combatir la enfermedad (ayer) y buscar la salud (hoy) de la población.Paraello,descubrirlascausasy evaluar intervenciones se convierte en esencial. De la misma manera, el monitoreo de los comportamientos de las enfermedades se convierte en una de las principales herramientas para vigilar y proteger a la población. A continuación se expondrá algunos de los usos de la epidemiología. Uno de los grandes aportes de la epidemiología ha sido utilizar como criterios de descripción, la historia natural de las enfermedades. Gracias a ello se puede entender a la enfermedad y cómo intervenir sobre ella. Para describir, la epidemiología propone usar unos criterios a través de los cuales expone el c oncepto de historia natural de las enfermedades; como herramienta descriptora propone a la tabla de frecuencias y cuando se requiera, propone el uso de la tabla de contingencia como herramienta esencial de la comparación de lo descrito. La tríada ecológica (agente, huésped y ambiente) recibe su nombre para hacer entender el concepto que la ruptura del equilibrio entre estos tres aspectos hace que aparezca la enfermedad. El surgimiento de agentes nuevos y, por consiguiente,desconocidos para el sistema inmune(huésped) y bajo condiciones ambientales especiales (pobreza) crea las características que permiten el surgimiento de enfermedades que se expanden en la comunidad. ¿Qué sucede en una comunidad cuando se rompe la triada ecológica? En torno a las frecuenc ias, se incrementa el número de casos de la enfermedad. Esto se conoce con el nombre de EPIDEMIA. Si ese incremento de casos se hace sin sobrepasar unos límites antes establecidos se denomina BROTE, pero si el incremento es más de lo esperado en una región o país, se denomina ENDEMIA y cuando sobrepasa las fronteras o se esparce entonces el término es PANDEMIA. La epidemiologia, como ciencia, se ocupa del estudio de la salud de las poblaciones, en un sentido social y ecológico. Se ocupa de estudiar los cambios d los patrones de salud de las poblaciones, la distribución de los procesos salud –enfermedad, asi como de su bienestar, al interior de cada sociedad y entre sociedades, a través del tiempo, espacio y lugares. Se podría deciren unasola frase que laepidemiologíaesel estudioque se efectúasobre el pueblo o la comunidad, enloreferentealosprocesos de salud/enfermedad/atención. no es ni política de salud ni una denuncia de la medicina¸ no es ni microbiología ni estadística aplicada. La epidemiología es la disciplina científica que estudia la frecuencia y distribución de fenómenos relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de problemas de salud.
  • 2. La epidemiología no sólo estudia enfermedades sino todo tipo de fenómenos relacionados con la salud, entre los que se encuentran causas de muerte como los accidentes o suicidios, hábitos de vidacomo el consumode tabaco o la dietayel uso de serviciosde saludola calidad de vidarelacionada con la salud, entre otros. Los determinantes de estos fenómenos son todos los factoresfísicos,biológicos,sociales,culturalesy de comportamiento que influyen sobre la salud. La epidemiología es una disciplina básica de la salud pública y de la medicina clínica, porque sus conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud en amboscampos. La distinción entre ambas ramas no estriba tanto en las técnicas utilizadas como en la porción de la historia natural de la enfermedad que es estudiada por cada una de ellas. La historia natural de una enfermedad es el conjunto de sucesos que van desde que un sujeto o grupo de sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que ésta se desarrollay finalmente se resuelve con la curación total, la curación con secuelas o la muerte La epidemiologíade saludpúblicaestudiala primera parte de esta cadena de sucesos, es decir, la frecuencia y distribución de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o protección.Paraellose fijaensujetossanos,generalmente viviendoen la comunidad, a los que sigue para observar como enferman. El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de salud/enfermedad/atención que se sucede enlaspoblaciones,para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el que se producen. A partir de esta concepción –que no puede ser otra más que la social– acerca del proceso de salud/enfermedad/atención, es posible avanzar un poco más y plantear que la Epidemiología estudia la frecuencia y las tendencias de exposición a ciertos factores o marcadores que están relacionados con la posibilidad de producir daño o enfermedad. Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de “riesgo” porque estarían vinculadosconunaposibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no existe el modo de variar ciertos factores,por ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos, entre otros. No obstante, podría ser factible controlar factores de riesgo para la prevención de enfermedades. A modo de ejemplo, puede citarse el hábito de fumar y su relación con el cáncer de pulmón; la exposición no controlada a los rayos del sol y el cáncer de piel. Sintéticamente,podría afirmarse que los fumadores obienlosque se exponen alos rayosdel sol enhorarios peligrosos tienenunriesgomayorde contraer cáncer, ya sea de pulmón o de piel, en uno y otro caso. Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso de salud y enfermedad: algunos están vinculados con el pensamiento epidemiológico centrado en los determinantes, la población y el espacio. Por ejemplo, para la aparición de determinada enfermedad puede ser determinante el estado nutricional de un individuo, pero también las características climáticas de la región que habita, así como la accesibilidad a los alimentos, las condiciones sociales y las representaciones sociales entre otras. Actualmente,algunoscentrosprivilegian los estudios interdisciplinarios para poder tener una mejor comprensión del contexto en el que se despliegael procesosocial de salud enfermedad
  • 3. que aporte a laconstrucciónde losServiciosde Saludymejorarasí lascondicionessanitariasde la población. Otra de sus aplicaciones se dirigió al estudio de la evolución de las enfermedades en grupos e individuos, desarrollándose así la denominada epidemiología clínica. Aplicando métodos epidemiológicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor conducta con un paciente en particular.El estadode salud de determinadas poblaciones fue también otro de sus intereses. De ese modo se dedicó a desarrollar programas sanitarios de prioridad para la prevenciónyatenciónde la salud. En este marco, tanto la Epidemiología Ambiental como la Ocupacional estudian poblaciones en las que habría alguna exposición ambiental específica. Últimamente, ha cambiado la orientación de los estudios, los que ahora se dirigen a investigaryactuar sobre losdeterminantessociales del proceso de salud/enfermedad/atención. Finalmente, una de sus últimas aplicaciones es la evaluación de la efectividad y eficacia de los servicios de salud. En síntesis,laEpidemiologíapermiteidentificarnecesidadesoproblemasrelevantes en salud, las causas de un nuevo síndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad de una medida de prevención o un tratamiento; identificar las necesidadesylastendenciasen la utilización de los servicios de salud; evaluar el impacto de los serviciosde saludyotras actividadesenel individuo,el medioambiente ylascondicionesde viday aportar metodología que permita obtener información útil otras ciencias y áreas de la salud. 1.4.2 Aplicacionesde laEpidemiologiaEl desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cualesse detallanacontinuación1.4.2.1. Medicióndel nivelde saludde poblaciones •Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignación de recursos. • Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. • Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. •Identificaciónde gruposde riesgo en la población. • Determinación del estado de salud,la magnitudde capacidad o de la discapacidad. 1.4.2.2. Descripciónde lahistorianatural del proceso saludl enfermedad • Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. • Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa preMsintomática. • Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones. 1.4.2.3. Identificación de los determinantes del proceso saludlenfermedades Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre: • Asociaciones de dependencia estadística Mentre dos o más eventos,características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y, • Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud. 1.4.2.4. Control y prevención de la enfermedad • Removiendo oeliminandoagentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminación y sitio de acción • Protección del ser humano mejorando las condiciones del
  • 4. medio (higiene) " Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica) • Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. 1.4.2.5. En la selección de métodos de control y prevención: • Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo. • Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica) • Métodos efectivos para el control y prevención(estudiosexperimentales). 1.4.2.6. Planificación y evaluación de servicios de salud En el pasadolos servicioseranplanificadosylosrecursos asignados sobre la base de la utilización histórica.La planificaciónlógicaylaefectivaadministraciónde losserviciosde salud dependen de la estimaciónde lasnecesidadesyde lasdemandasestimadas. Para esto se requiere información referente a: • Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad • Conocimientode laeficacia de las intervenciones • Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas 1.4.2.7. Otras • Lectura crítica de información científica • Predicción de escenariossanitarios •Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades de la población • Aplicación de sus métodos al escenario clínico. Existe un amplio consenso sobre la identificación de 4 grandes campos de acción de la Epidemiología: Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de población y de sus determinantes. Vigilancia epidemiológica de las enfermedades y otros problemas de salud o eventos positivos de salud. Investigación de los determinantes de la salud y explicación de los problemas prioritarios. Evaluación de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las poblaciones, así como también la valoración del ambiente, de las condiciones de vida y de la tecnología en la salud. 1.4.4 Epidemiología y APS Los estudios epidemiológicos permiten llevar registro de las enfermedades más comunes, de los factores que determinan su incidencia o prevalencia, las medidas que podrían tomarse para prevenirlos. A la vez aportan información relevante para determinarel tipo de servicio de salud necesario en cada comunidad y para evaluar la utilidad de los programas existentes en la atención de la salud. El trabajador de atención primaria de la saludesquienobtiene informaciónsobre los estados de salud y enfermedad de la comunidad. Los métodos epidemiológicos permiten organizar, analizar e interpretar esos datos siguiendo ciertotipode patrón o modelo. Para conocer el estado de salud o el perfil epidemiológico de la comunidad en la que interviene, el trabajador de APS podrá construir indicadores que den cuenta de procesos saludableso destructivos en la comunidad utilizando las herramientas que se desarrollaránenla unidadde “análisisde situaciónde salud”.Losdiseñosepidemiológicos le permitirán identificar determinantes de salud/enfermedad/ atención. En la medida en que conozca,por ejemplo,losdeterminantesprincipalesde mortalidad infantil ensupropiapoblación es que podrá encarar un programa para su prevención o control: puede tratarse del hambre pero también de la contaminación ambiental o de enfermedades trasmitidas por animales, como laszoonosis. Podrá preparar, junto con la comunidad, una planificación estratégica en promoción o prevención.Asíplantear unaintervención basada en educación sanitaria respecto de hábitosde higiene, pero será conveniente evaluar posteriormente el posible cambio de la incidencia de enfermedades gastrointestinales. Los métodos epidemiológicos permiten la evaluación de intervenciones sanitarias así como la evaluación de sistemas y servicios de salud.
  • 5. MEDIDAS Y DISEÑOS METODOLÓGICOS 2.1 INTRODUCCIÓN Se reconoce que, si bien en la actualidad, coexisten diferentes marcos epistemológicos aceptados, en términos generales la Investigación en Epidemiología posee los siguientes usos principales: Servir para el diagnóstico, es decir pueden efectuar un diagnóstico de la comunidad o de grupo. Provee la información requerida acerca de los determinantes de la salud de la población. Ayudar a identificar la etiología, contribuir a conocerla enfermedad, su desarrollo, etc. para predecir el número de casos y su distribución en laspoblacionespara poder controlar o mitigar esta distribución. Contribuir a la evaluación de la atención de la salud, a monitorear acciones, evaluar servicios, etc. 2.1. MEDIDAS DE FRECUENCIA Las medidas de frecuencia son necesarias para: evaluar la situación de salud de una población evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una población proveer información para la toma de decisiones y planificación de servicios de salud, y en programas de prevención y promoción de la salud La medición que se hace con este propósito se expresa casi siempre por tres formas básicas: Razón Proporción Tasa 24 En un sentido amplio, una razón es un cociente En un sentido amplio, una razón es un cociente entre dos magnitudes de naturaleza diferente, o dos magnitudes de un mismo suceso, con el propósito de expresar una relación existente entre ellas: R = a / b Lo principal es que el numerador y el denominador no se superponen;unejemplotípico eslarazónVarón / Mujer.La proporciónensentidoestrictoes una medidaque señalalarelación de una parte con el todo. Es un cociente cuya característica es que el denominador contiene al numerador: P = a / a + b Se puede decir que relaciona el número de observaciones con una característica respecto al total de observaciones. Un porcentaje es una proporción multiplicada por 100, que es la forma más frecuente de informar este tipo de datos. La tasa enel campo de la saludesuna medidarelativaque expresaenel numeradorel númerode eventosocurridos,yenel denominadorlapoblaciónexpuestaaexperimentardicho eventoen un determinado lapso de tiempo. Para el correcto cálculo de una tasa es necesario definir con precisión el caso o evento de interés que se incorpora al numerador, la población bajo estudio que se hallaen el denominador, y el periodo de tiempo involucrado. En el cálculo de una tasa el denominadorpuedeo no contener al numerador. Por ejemplo: la tasa de mortalidad infantil es igual al númerode muertes enmenores de unaño enun lugary períodode tiempodeterminados sobre el número de nacidos vivos en igual tiempo y espacio. Ahora bien: ¿A qué llamamos indicador? ¿Qué es un índice? Para responder a estos interrogantes lo invitamos a leer la adaptación del texto de: ORTIZ Z.,ESANDIM.E., BORTMAN M.: “Módulos de epidemiologíabásica y vigilancia de la salud”. Módulo 2: Tipos de estudios epidemiológicos. Programa Vigi+aMOPSMOMS, 2001. Indicadores e Índices de Salud. ¿Qué es un indicador? Es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una población en lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los
  • 6. primerossondifíciles de objetivarymedir,peroque enalgunassituaciones son los únicos que se puedenutilizar,como porejemplolosindicadoresde nivel cultural. Los indicadores cuantitativos son una expresión matemática que busca reflejar en forma resumida, oportuna, sensible y especifica las características de un factor de riesgo, de un factor de protección, o de un problema de salud específico en una población en lugar y tiempo determinado. Las medidas que más frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razón, proporción, etc. ¿Qué es un índice? Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos. Algunos autores reservan este último término para una expresión matemática resumen elaborado en base a dos o más indicadores. Por ejemplo, el Índice de Nivel Económico-Social (NES) se basa en tres indicadores: nivel educacional, ingresos y ocupación. Lo invitamos a leer algunas consideraciones extraídas del capítulo 2: “Medición de la salud y la enfermedad” del libro “Epidemiología Básica” de Beaglehole, Bonita y Kjellströn (2003, reimpresión actualizada, OPS). Encontrará intercalado en el texto ejemplos con datos de nuestro país que no corresponden al libro: Medición de la frecuencia de la enfermedad Poblaciónexpuestaal riesgoSe usan diversas medidas de frecuencia de enfermedad basadas en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. La parte de la población que puede contraer una enfermedad se denomina población expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse según factores demográficos o ambientales. Así, las lesiones y enfermedades profesionales solo afectan a las personas que trabajan en el medio correspondiente, por lo que la población expuesta al riesgo es la población activa. En algunospaíses,labrucelosissoloafectaalaspersonasque manipulananimalesinfectados,por loque la poblaciónexpuestaal riesgoestáformadaporquienestrabajan en granjas o mataderos. Fig. 2.1. Población expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino Prevalencia e incidencia La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un momento dados, mientras que su incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una población especificada. La prevalencia informa sobre la probabilidad de un individuo de tener una enfermedad o condición en un momento dado por el solo hecho de pertenecer a dicha población. La incidencia le informa sobre la probabilidad que una persona hoy libre de la enfermedad o condición la desarrolle en el curso de cierto tiempo por el hecho de pertenecer a esa población. Se trata de medidasesencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad, y la relación entre ellas varía de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado común. El resfriado común se produce más frecuentemente que la diabetes, pero dura solo unos días, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente.
  • 7. Determinar la prevalencia y la incidencia implica básicamente contar los casos en una población determinada expuesta al riesgo. El número de casos por sí solo, sin referencia a la población expuesta al riesgo, puede dar a vecesunaideade la magnitudgeneral de unproblema sanitario,ode lastendenciasa corto plazo en una población. Los datos de prevalencia e incidencia son mucho más útiles cuando se convierten en tasas. La tasa se calcula dividiendo el número de casos por la población correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por 10n personas. Tasa de prevalencia La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera: El número de integrantes de la población expuesta al riesgo a menudo no se conoce y entonces se utiliza como aproximaciónlapoblacióntotal de lazona estudiada. La tasa de prevalencia P a menudo se expresa en casos por 1000 o por 100 personas. Para ello la fracción se multiplica por el factor apropiado 10n . Si los datos corresponden a un punto en el tiempo, P es la "tasa de prevalencia puntual" (o "instantánea" o "momentánea"). A veces es más conveniente usar la "tasa de prevalencia de periodo", que es el total de personas que se sabe tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestión durante un periodo determinado,divididoporla poblacióna riesgode tenerlaenfermedadoel atributo que fuere en el punto medio del periodo que se considera. Varios factores influyen en la tasa de prevalencia. En concreto: • La gravedadde la enfermedad(porque la prevalencia disminuye si mueren muchos de los que contraen la enfermedad); • La duración de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa de prevalencia será menor que si persiste durante más tiempo); • El número de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalencia será mayor que si son pocas las personas que la contraen). La figura 2.2. Resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalencia. Como las tasas de prevalencia dependen de tantos factores no relacionados con el proceso de causación de la enfermedad, los estudios de prevalencia no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas de prevalencia son útiles para valorar la necesidad de atención sanitaria y planificar los servicios de salud. Si conoce la prevalencia de una condición en la población, podrá saber cuántas personas tienen dicha condición en un momento dado y, por lo tanto, podrá calcular cuántos recursos necesita atenderlos correctamente. En la práctica diaria,el personal de salud, a través de la experiencia, generalmente conoce si las patologías son prevalentes (frecuentes) en la población que asiste habitualmente. Tasa de incidenciaEnlatasa de incidencia,el numeradoresel númerode casos o "episodios" nuevos que se producenenunperiodotemporal definidoyel denominadoreslapoblaciónexpuestaal riesgo
  • 8. de sufrirlaenfermedadofenómenocorrespondiente durante dichoperiodo.Laformamás exacta de calcular la tasa de incidencia consiste en calcular lo que Last (1995) llama "tasa de incidencia por personasMtiempo"6 . Cada persona de la población en estudio contribuye un añoMpersona al denominador por cada año de observación hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolución de la persona (pérdida de seguimiento). La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente: El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad. Las unidadesde latasa de incidenciadebenexpresarsiempre una dimensión temporal (día, mes, año, según la tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.).Cada persona de la población se considera expuesta al riesgo durante el periodo en el que estáen observaciónysinenfermedad.El denominadorparael cálculode la tasa de incidenciaesla suma de todos los periodos libres de enfermedad durante el periodo definido en el estudio. La tasa de incidenciatomaenconsideraciónlosperiodosvariablesdurante loscualeslas personasno tienenlaenfermedady,portanto,estánexpuestasal riesgode desarrollarla.Como muchas veces no esposible medirconprecisiónlosperiodos libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de formaaproximada,multiplicandoel tamañomediode lapoblaciónen estudio por la longitud del periodo observado.Esta opciónes razonablementeexacta cuandoel tamañode la población es estable y la tasa de incidencia es baja. Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado La tasa de incidencia acumulada es una medida más sencilla de la frecuencia con que ocurre una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de incidencia, en la tasa de incidenciaacumuladael denominadorsolo se mide al iniciar el estudio. La tasa de incidenciaacumulada(IA) puede calcularse de laformasiguiente:Latasade incidencia acumulada suele darse en casos por 1000 personas. Desde un punto de vista estadístico, la incidencia acumulada es la probabilidad o riesgo que tienen las personas de la población estudiada de contraerla enfermedaddurante el periodo especificado. El periodo considerado puede ser de cualquier duración, pero suelen ser varios años o, incluso, toda la vida. Por tanto, la tasa de incidenciaacumuladaessimilaral "riesgo de muerte" que se usa en los cálculos actuariales y en las tablas de mortalidad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que resultan adecuadas para comunicar la información sanitaria a las autoridades encargadas de tomar decisiones. La tasa de mortalidadacumulada o riesgo de muerte,es una medida simple y útil para comparar los riesgos sanitarios de distintas poblaciones. Letalidad La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporción de casos de una enfermedadoeventodeterminadoque resultanmortalesenunperiodo especificado.En sentido estricto,laletalidades realmente lacociente defunciones/casos, pero a meMnudo se denomina "tasa de letalidad". Interrelacionesde lasdistintasmedidasLatasa de prevalencia (P) depende de la tasa de incidencia (I) yde la duración (D) de la enfermedad.Siempreque latasade prevalencia sea baja y no varíe considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma aproximada mediante la ecuación P = I x D, que significa que la tasa de prevalencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duración promedio de la enfermedad. La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de inMcidencia como de la duración del periodo de estudio. Como la tasa de incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia específicas para cada edad. La tasa de incidenciaacumuladaesunaaproximaciónconveniente a la tasa de incidencia cuando se trata de
  • 9. tasas pequeñas o el periodo de estudio es corto. Ejemplo: Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en un ejemplo hipotético de siete personas estudiadas durante siete años. • la tasa de incidencia de laenfermedad durante el periodo de siete años es el núMmero de casos nuevos (3) dividido por la suma de los periodos de riesgo de contraer la enfermedad en toda la población (33 personasM año), es decir, 9,1 por 100 personasMaños; • la tasa de incidenciaacumuladasonloscasosnuevos (3) divididos por la población expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos por 100 personas durante los siete años;• la duraciónmediade laenfermedad es el total de años de enfermedad dividido por el númerode casos,es decir, 10/3 = 3,3 años; • la tasa de prevalencia es distinta según cuándo se determine; a los cuatro años del inicio del estudio, por ejemplo, es la razón entre el número de personasconenfermedad(2) yel número de personas observadas en ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas; • la fórmula para la tasa de prevalencia daría una prevalencia promedio de 30 casos por 100 personas (9,1 x 3,3). Uso de la información disponible Mortalidad 32 A menudo, los epidemiólogosEl inconvenienteprincipal de latasabruta de mortalidadesque no tiene en cuenta que las posibilidades de que una persona muera varían según su edad, sexo, raza, clase socioeconómica y otros factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad de distintos periodos temporales o zonas geográficas. Por ejemplo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones nuevas donde residen muchas familiasjóvenesseanmuydiferentesde losde zonasresidencialescosteras a las que van a vivir muchas personas jubiladas. Las comparaciones de las tasas de mortalidad entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad. Finalmente, desde el punto de vista epidemiológico de la población marginal: El barrio marginal constituye un área ecológica y socialmente deteriorada donde habitan la mayoría de los grupos familiares cuyo ingreso es inferior a la canasta de consumo básica, que se reproduce como una fuerza de trabajo marginal de ocupación inestable y mal remunerada. Como estaba la atención sanitaria a finales del siglo XX y al inicio del gobierno de Chávez. Las dinámicas privatizadoras, segmentadoras y de desinversión pública de las últimas décadas. Se discute si había otra alternativa a la misión Barrio Adentro, de mayor integración y reforzamiento del sistema, y los eternos retos pendientes del sistema de salud venezolano. Al hacer al sector privado copartícipe del proceso de reforma e involucrar a la comunidad, introduce criterios de eficacia, eficiencia y equidad.
  • 10. Desde los años 80’ hasta el año 1998, Venezuela sufrió una desinversión progresiva en el sector salud, con el consecuente deterioro de los servicios públicos de salud. En gran parte, debido a las políticas neoliberales, impuestas por el FMI y el Banco Mundial a los países latinoamericanos a quienes prestaba dinero para controlar su enorme deuda pública. El modelo no primó la Atención Primaria de Salud (APS), sino que, aproximadamente, el 80% de los gastos del sector correspondían a los hospitales y solo el 20% se dedicaban a ambulatorios y servicios de salud pública[1]. El gasto público global como porcentaje del PIB, también fue decreciendo hasta llegar a cifras a todas luces insuficientes (1.3% de promedio del PIB en el período 1990-98)[2]. Paralelamente, se produce un avance intensivo de la privatización de los servicios de salud. Por una parte, se introduce el copago dentro de los servicios de salud, exigiendo colaboraciones en dinero o en especies, creando las cajas recuperadoras de costos o colocando tarifas por cada tipo de atención ofertada. Por otro lado, van proliferando establecimientos médicos privados, que ofrecen tarifas “populares”, paquetes pre-pagados, afiliación a seguros y toda la gama del negocio de la salud. Simultáneamente, los trabajadores del sector público comienzan a negociar y a obtener en sus contrataciones colectivas seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, porque los servicios de salud del Estado no funcionaban, con lo cual se le da otro empujón al mercado creciente de la salud1 .
  • 11. Los profesionales médicos y de enfermería se ven seducidos por el negocio de la salud, derivando algunos a los pacientes a sus clínicas privadas desde los hospitales y establecimientos públicos. Las universidades venezolanas comenzaron a licenciar a médicos para quienes el trabajo rural y/o comunitario era sólo un requisito formal para poder estudiar posteriormente un postgrado clínico y orientarse fundamentalmente al ejercicio privado, porque, entre otras cosas, en el sector público las condiciones de trabajo se deterioraban cada vez más.1 Según un informe de la oficina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)[3]en Venezuela, el 45% de los médicos atienden a 4 de los 5 estratos sociales existentes en Venezuela, mientras un 55% de los médicos atiende al estrato de mayor ingreso económico, y además se concentran en áreas geográficas urbanas de mayor desarrollo. Igualmente, se muestra que más del 50% son especialistas. Es decir, respondiendo a la pregunta inicial: en los barrios, antes de la Misión Barrio Adentro, había un antiguo sistema público de medicina primaria, en declive y abandono institucional, formado por los llamados “ambulatorios urbanos tipo I” y por los “ambulatorios rurales”, que se fueron abandonando tambien por parte de los profesionales sanitarios, por las siguientes causas: 1. Bajo salario de los médicos y sanitarios, que compatibilizaban su trabajo en el sistema publico con la práctica privada.
  • 12. Según algunas fuentes, trabajaban en los ambulatorios públicos con contratos de 6 a 8 horas diarias, pero la mayoría asistían solo durante 3 horas. 2. Mal equipamiento de los centros (con bajos “insumos”), que limita la eficacia de la práctica y desincentiva la motivación profesional 3. Problemas de inseguridad y violencia (ataques, robos, incluso, violaciones de personal sanitario) 4. Falta de compromiso social de una parte del personal sanitario La falta de funcionamiento del sistema público permite medrar la medicina privada, solo accesible para las clases medias y altas. O viceversa: a muchos profesionales que simultanean la práctica en la pública y la privada (y, algunos, también son empresarios de la privada), no les interesa que funcione bien la publica, favoreciéndose, como se ha mencionado antes, el trasvase de pacientes de la publica a la privada. Las clases bajas van construyendo una cultura de no usar estos ambulatorios abandonados, mal dotados y, por lo tanto, poco resolutivos, sino que acuden cuando tienen algún problema a los servicios de urgencia hospitalarios, que se convierten en la puerta de entrada al sistema. Esta cultura ha pervivido de forma tan intensa, que incluso en los barrios donde hay centros de la Misión “Barrio Adentro” una parte importante de la población sigue acudiendo a las urgencias hospitalarias cuando tienen algún problema agudo (sin pasar por el consultorio popular). Segmentación del sistema de salud
  • 13. Además, el sistema público de salud estaba (y todavía está) segmentado en varios subsistemas de atención y servicios no articulados, que suman un total de más de 4.700 establecimientos[4]:  El del Ministerio de Salud (donde se encuadraban los ambulatorios urbanos y rurales, antes mencionados, que se convierten en un sistema para “pobres”, para los que no tienen otro tipo de aseguramiento). Comprendía en el año 2000 a 4.605 ambulatorios y 213 hospitales.  El del Instituto de Seguridad Social (IVSS), dependiente del Ministerio de Trabajo, que comprendía en 2000 a 79 ambulatorios y 31 hospitales, siendo autónomo para el ejercicio de sus funciones de financiamiento, aseguramiento en salud y provisión de atención.  El de las Fuerzas Armadas (Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas), con 21 ambulatorios y 13 hospitales  El de los trabajadores de la enseñanza: Instituto de Previsión de Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), que tiene 56 ambulatorios;  El de los gobernadores y alcaldías autónomas  El de las grandes empresas, como PDVSA (Petróleos de Venezuela, SA) con 3 hospitales y 3 ambulatorios. En los años 90 se inicio un proceso de descentralización de los servicios del ministerio a las 24 entidades federales, que no se completó, se hizo irregularmente y contribuyó, aun más, a la segmentación del sistema. ¿Había alternativa a Barrio adentro?
  • 14. La Revolución Bolivariana de Venezuela, desde 1999 ha prometido la construcción de un Sistema Público Nacional de Salud como la solución y la mayor garantía del derecho a la salud, incluida las poblaciones más pobres excluidas hasta entonces del mismo. Por ello, la decisión que tomo el gobierno de Chávez en 2004 de asegurar el acceso a los servicios sanitarios de la población socialmente más necesitada, mediante la Misión Barrio Adentro, consigue su objetivo, pero a costa de aumentar aun más la segmentación del sistema, al incorporar un nuevo subsistema. Según sus críticos, fue un error incomprensible y el desaprovechamiento de una oportunidad histórica. En vez de dotar adecuadamente[5] la red de atención primaria (por ejemplo, mejorando los sueldos, las condiciones de seguridad de la practica profesional, los equipamientos, introduciendo medidas de exclusividad profesional, o desincentivando el pluriempleo, etc.), e integrarla en una red publica, también bien dotada, de atención especializada, crea una red paralela con profesionales cubanos. Y, para justificarlo, el presidente Chávez habría desprestigiado e insultado públicamente a los médicos venezolanos, sin tener suficientemente en cuenta los componentes estructurales de la desincentivación profesional de la práctica pública. Estos profesionales sanitarios acabarían enfrentados al proyecto de reforma y cultivando una desconfianza visceral hacia todo lo que venga del gobierno bolivariano. La identificación de la reforma con el presidente Chavez, y la falta de apoyos entre una parte importante de los profesionales sanitarios venezolanos y los usuarios de las
  • 15. clases medias, supondria, además, que la sostenibilidad del nuevo sistema creado, a partir de la Misión “Barrio Adentro”, estaría profundamente condicionada por la permanencia en el poder de Hugo Chávez. La red de Barrio adentro, aunque ha conseguido logros apreciables en cuanto a asegurar el acceso a los servicios básicos de salud de los más vulnerables, ha continuado desligada del resto de la estructura orgánica y funcional del Ministerio de Salud venezolano y sus programas nacionales. Sigue dependiendo de la misión médica cubana y originalmente, del viceministro cubano de sanidad. Actualmente, depende directamente del gabinete de la ministra de salud y, según algunas fuentes, está en proceso de integración progresiva en la estructura de gestión y en los programas nacionales del ministerio. La integración definitiva sería una cuestión de tiempo y paciencia. Según los chavistas, esta decisión fue inevitable y se debió a la no disponibilidad de profesionales que quisieran irse a trabajar a los barrios, a su falta de compromiso social y a su actitud elitista y clasista. Un número muy importante de profesionales han abandonado el país y muchos otros solo están atraídos por la practica privada. Iba a ser una solución provisional, cuyos efectos secundarios, se corregirán con la incorporación de nuevos profesionales venezolanos, mediante el programa de formación de los MIC. Otra importante medida tomada por el presidente Chávez, reconocida como positiva por sus críticos más generosos ,
  • 16. fue universalizar la atención sanitaria a todos los venezolanos. Es decir, permitir el acceso de todos los venezolanos a la red de centros de la seguridad social, aunque no fueran cotizantes, y a los hospitales y centros sanitarios de las fuerzas armadas, aunque no fueran militares. Al parecer, actualmente se permite la libre elección de centro y medico, con lo que supongo que se dificulta la atención zonificada y la salud comunitaria (diferenciada por el territorio de residencia y sus determinantes de salud: la comunidad), excepto en los territorios cubiertos por la misión barrio adentro, donde por sus características intrínsecas, el uso de servicios está fuertemente territorializado. La Ley, el Sistema y el Plan de Salud integrales pendientes Sin embargo, doce años después de iniciarse la revolución, todavía no se dispone de una ley y un sistema integral, siguiendo los subsistemas de salud dependiendo de diferentes ministerios y niveles de la administración. Según algunas fuentes, la Administración del Estado nunca ha funcionado intersectorialmente, excepto para algunos negocios. Incluso, las Misiones, que son una caricatura de un Estado paralelo o de un Poder Dual, tampoco llegan a funcionar integradamente y, al final (o desde el principio, en algunos caso), comienzan a reproducir los males del viejo Estado. Ha habido algunos intentos de integrar las políticas de salud con el resto de las políticas públicas, que no han acabado de cuajar: El Plan Estratégico Social (PES) de 2002, el cual
  • 17. fracasó y el Plan Nacional de Salud 2009-2013/2018, el cual no fue aprobado, pese a haber sido elaborado con la concertación de 22 Ministerios del país. ¿Y los Servicios de Salud Pública? Finalizaremos diciendo que, además de los subsistemas de asistencia sanitaria, los servicios de salud pública[6] corren a cargo del Ministerio del Poder Popular para la Salud[7]. Los programas de prevención, promoción de la salud y vigilancia epidemiológica están centralizados en el ministerio. Hay 18 programas nacionales, que tienen responsables regionales en cada una de las 24 entidades federales. Dentro de los estados, hay epidemiólogos y técnicos de salud pública, a nivel de los distritos. Como veremos, la relación y coordinación entre estos programas nacionales y la red de Barrio adentro (con sus promotores de salud), es una tarea pendiente. Entre los organismos públicos de salud, dependientes del ministerio, destacaría el Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnaldo Gabaldón”, dedicado a la formación[8] . Por otra parte, el Congreso Venezolano de Salud Pública de 2011, al que fui invitado, tenía como tema central la salud ocupacional. Por ello, tuve ocasión de comprobar las indudables oportunidades que se han abierto en el desarrollo de la protección a la salud de los trabajadores. Los servicios de salud ocupacional venezolanos han resurgido después de la reforma en 2005 de la primera Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
  • 18. (Lopcymat), promulgada en 1985, pero que tuvo un desarrollo muy limitado. Acostumbrado a la dedicación exclusiva en España del salubrista, un elemento que me sorprendió en Venezuela fue el elevado número de médicos salubristas que, además de su formación salubrista, también son médicos especialistas clínicos (ginecólogos, neumólogos, cardiólogos, oftalmólogos, etc.), y que, en muchos casos, simultanean su práctica salubrista en la administración pública, con práctica privada como especialistas clínicos[9]. ¿Creéis que determina esto en algo el desarrollo y enfoque de la Salud Pública en los países?