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FISIOPATOLOGIA Y PATOLOGIA
MEDICA
NEFROPATIA OBSTRUCTIVA Y POR REFLUJO
NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA
 Engloba el conjunto de cambios morfológicos y
funcionales que se producen en el riñón como
consecuencia de una obstrucción de las vías
urinarias.
 Puede obedecer tanto a una obstrucción mecánica en
el flujo de la orina como a una estasis por ausencia de
peristaltismo en un segmento determinado.
 Pueden terminar por producir un tipo especial de
atrofia renal conocido como hidronefrosis.
 Si están afectados ambos riñones desemboca en una
insuficiencia renal.
La nefropatía obstructiva se puede clasificar según
la causa:
 (congénita o adquirida),
 lugar de la obstrucción (intrarrenal, tracto urinario
superior, tracto urinario inferior),
 grado de obstrucción (parcial o completa)
 duración de la misma (aguda o crónica).
FISIOPATOLOGIA
CUADRO CLINICO
 Las manifestaciones clínicas de la obstrucción urinaria
varían según el sitio, el grado, la rapidez de
instauración y la persistencia de la obstrucción.
 La manifestación característica de una obstrucción
urinaria aguda es el dolor cólico, relacionado con el
aumento de la intensidad y la frecuencia de las ondas
peristálticas.
 La sensación dolorosa del cólico nefrítico es recogida
por el nervio genitocrural, por lo que con frecuencia
existe dolor reflejo hacia el pene o el labio mayor
correspondiente.
 En la uropatia obstructiva infravesical, son frecuentes
los síntomas derivados de la irritación del trígono y de
la presencia de orina residual:
 urgencia miccional, tenesmo, goteo posmiccional.
DIAGNOSTICO
 Placa simple de abdomen para identificar litiasis
radiopacas, especialmente en el trayecto uretral.
 Ecografía muestra el grosor del parénquima renal y la
dilatación de las vías, aunque puede no precisar el
lugar de la obstrucción.
 La TAC esta indicada si la ecografía no es
concluyente, los riñones se visualizan con dificultad o
no se identifica ecográficamente la causa de la
obstrucción urinaria.
 La combinación de placa simple de abdomen,
ecografía y TAC consigue un diagnóstico adecuado en
mas del 90% de los casos.
 En la actualidad, la urografía intravenosa (UIV) ha
sido totalmente sustituida por la uro-TAC, debido a la
posibilidad de obtener imágenes completas del
aparato urinario.
TRATAMIENTO
 Los objetivos fundamentales del tratamiento son
disminuir el dolor, eliminar la obstrucción y controlar la
infección.
 El abordaje del dolor puede hacerse con analgésicos
convencionales, con o sin espasmolíticos asociados;
la mas común es la dipirona (metamizol)-
butilescopolamina.
 Una alternativa de uso frecuente es el empleo
asociado de AINE.
 En cuadros dolorosos muy intensos puede recurrirse
a analgésicos opiáceos, administrados por via
parenteral, u oral.
 Se han desarrollado procedimientos intervencionistas
no quirúrgicos, que incluyen nefrostomias
percutáneas, stents ureterales y catéteres doble J.
 La aparición de infección requiere el uso inmediato de
antibióticos y acelerar la resolución de la obstrucción.
 En procesos obstructivos crónicos existe base
experimental suficiente para considerar el empleo de
IECA, ARAII y, en su caso, antagonistas de la
aldosterona, no solo para controlar la HTA sino para
intentar disminuir la fibrosis intersticial.
 La mayor parte de los pacientes con obstrucciones
urinarias relativamente breves se recuperan en 7-10
días, si se actúa de forma precoz.
 Pero en la obstrucción prolongada (superior a 12
semanas) causa atrofia tubular y lesión renal
irreversible.
NEFROPATIA POR
REFLUJO
DEFINICION:
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el
paso retrogrado de la orina procedente de la vejiga a
zonas del tracto urinario superior por incompetencia
del mecanismo valvular vesicoureteral.
El RVU es la anomalía urológica mas frecuente en la
infancia, y su prevalencia en recién nacidos normales
se estima entre el 0,4% y el 1,8%, y llega hasta el
30%-45% en niños con infección febril del tracto
urinario.
 Existe una predisposición genética significativa.
 Como norma general, ante un caso de infección
urinaria en niños debe descartarse un reflujo
vesicoureteral.
ETIOLOGIA
 En el RVU, la orina procedente de la vejiga alcanza el
aparato urinario superior debido a la presión generada
por la contracción del detrusor durante la micción.
 En función del volumen y de la presión refluidos,
puede resultar afectado el uréter, la pelvis, los cálices
renales, o haber incluso reflujo de orina hacia el
interior del riñón (reflujo intrarrenal).
CLASIFICACION
 La clasificación del RVU mas utilizada se basa en los
resultados de la UIV y lo divide en:
 Grado I, paso de orina hasta el uréter;
 Grado II, paso a uréter y sistema colector superior, sin
existir dilatación;
 Grado III, relleno del sistema superior, con dilatación
moderada de los cálices;
 Grado IV, dilatación importante de mas del 50% de los
cálices,
 Grado V, dilatación y pérdida de la morfología de todos los
cálices.
 El reflujo primario es congénito y se debe a un defecto
anatómico del uréter, y mas concretamente de la unión
ureterovesical.
 El RVU secundario cursa con alteraciones dinámicas o
estructurales del tracto urinario inferior, que aumentan
la presión intravesical y/o distorsionan el mecanismo
normal antirreflujo.
 Pueden ser causa de reflujo secundario la obstrucción
uretral (p. ej., estrechamiento de la uretra prostática).
Entre las causas iatrogenias de reflujo
vesicoureteral se encuentran la
prostatectomia, la meatotomia ureteral, la
resección en cuna del cuello vesical y la
resección de un ureterocele en el hiato
ureteral.
 El reflujo vesicoureteral puede ser asintomático, aunque no es lo
habitual.
 Una pielonefritis aguda sugiere la presencia de reflujo.
 El 80%- 86% de los reflujos vesicoureterales se diagnostican en
los primeros años de vida tras un episodio sintomático de
infección urinaria.
 El 4%-5% de las cistitis de repetición observadas en la mujer en
relación con la actividad sexual (cistitis de la ≪luna de miel≫) se
deben a la existencia de un RVU.
 Por ultimo, hasta un 5% de los reflujos se diagnostican cuando la
nefropatía esta ya en fases avanzadas de uremia.
Los síntomas asociados mas habitualmente
a la existencia de un RVU son:
 Pielonefritis sintomática
 Pielonefritis asintomática.
 Cistitis recurrente.
 Dolor lumbar desencadenado por la micción.
 Uremia.
 Proteinuria
 Hipertensión arterial
 Litiasis coraliforme.
DIAGNOSTICO
 El RVU debe sospecharse en presencia de
antecedentes familiares, hidronefrosis neonatal o
anomalías asociadas, como obstrucción de la unión
ureteropelvica, divertículos de vejiga, agenesia o ectopia
renal o riñón multiquistico displasico.
 El diagnóstico de certeza del RVU consiste en demostrar
flujo de orina desde la vejiga al sistema colector.
 Esto puede realizarse mediante cistografía miccional.
 La ecografía renal ha pasado a ser un método
sistemático en la identificación de RVU.
TRATAMIENTO
 Existen tres opciones básicas para el tratamiento del
RVU primario bilateral, tendentes a evitar el desarrollo
de nefropatía:
 1) intervención quirúrgica abierta con reimplantación
del uréter.
 2) técnicas de cistoscopia y laparoscopia.
 3) tratamiento conservador.
Tratamiento médico
 El tratamiento médico conservador es de elección en
la mayoría de los casos.
 Los predictores positivos para la resolución
espontanea del reflujo son: reflujo unilateral, reflujo de
grado I o II, edad precoz de presentación, genero
masculino, reflujos asociados a causas reversibles de
obstrucción.
 Reflujo asociado a cistitis con resolución rápida de los
síntomas tras tratamiento antibiótico durante 1-3 días.
 Vaciado frecuente de la vejiga.
 Vigilancia de la contaminación fecal del orificio uretral,
profilaxis antimicrobiana.
 En niños con RVU grado III o superior, cultivos de
orina frecuentes, cistouretrograma anual y, en
mujeres, micción poscoital y aplicación de cremas
antisépticas periuretrales previas al coito
Tratamiento quirúrgico
Se recomienda para aquellos casos en los que no es
de esperar la desaparición espontanea del reflujo:
 Orificio ureteral ectópico
 Duplicidad ureteral completa
 Ureterocele asociado
 Reflujo en el uréter sin ureterocele
 Reflujo de baja presión con ureterohidronefrosis
significativa.
FIN…!!!

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Nefropatia

  • 2. NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA  Engloba el conjunto de cambios morfológicos y funcionales que se producen en el riñón como consecuencia de una obstrucción de las vías urinarias.  Puede obedecer tanto a una obstrucción mecánica en el flujo de la orina como a una estasis por ausencia de peristaltismo en un segmento determinado.  Pueden terminar por producir un tipo especial de atrofia renal conocido como hidronefrosis.
  • 3.  Si están afectados ambos riñones desemboca en una insuficiencia renal. La nefropatía obstructiva se puede clasificar según la causa:  (congénita o adquirida),  lugar de la obstrucción (intrarrenal, tracto urinario superior, tracto urinario inferior),  grado de obstrucción (parcial o completa)  duración de la misma (aguda o crónica).
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12. CUADRO CLINICO  Las manifestaciones clínicas de la obstrucción urinaria varían según el sitio, el grado, la rapidez de instauración y la persistencia de la obstrucción.  La manifestación característica de una obstrucción urinaria aguda es el dolor cólico, relacionado con el aumento de la intensidad y la frecuencia de las ondas peristálticas.  La sensación dolorosa del cólico nefrítico es recogida por el nervio genitocrural, por lo que con frecuencia existe dolor reflejo hacia el pene o el labio mayor correspondiente.
  • 13.  En la uropatia obstructiva infravesical, son frecuentes los síntomas derivados de la irritación del trígono y de la presencia de orina residual:  urgencia miccional, tenesmo, goteo posmiccional.
  • 14.
  • 15. DIAGNOSTICO  Placa simple de abdomen para identificar litiasis radiopacas, especialmente en el trayecto uretral.  Ecografía muestra el grosor del parénquima renal y la dilatación de las vías, aunque puede no precisar el lugar de la obstrucción.
  • 16.  La TAC esta indicada si la ecografía no es concluyente, los riñones se visualizan con dificultad o no se identifica ecográficamente la causa de la obstrucción urinaria.  La combinación de placa simple de abdomen, ecografía y TAC consigue un diagnóstico adecuado en mas del 90% de los casos.
  • 17.  En la actualidad, la urografía intravenosa (UIV) ha sido totalmente sustituida por la uro-TAC, debido a la posibilidad de obtener imágenes completas del aparato urinario.
  • 18. TRATAMIENTO  Los objetivos fundamentales del tratamiento son disminuir el dolor, eliminar la obstrucción y controlar la infección.  El abordaje del dolor puede hacerse con analgésicos convencionales, con o sin espasmolíticos asociados; la mas común es la dipirona (metamizol)- butilescopolamina.  Una alternativa de uso frecuente es el empleo asociado de AINE.  En cuadros dolorosos muy intensos puede recurrirse a analgésicos opiáceos, administrados por via parenteral, u oral.
  • 19.  Se han desarrollado procedimientos intervencionistas no quirúrgicos, que incluyen nefrostomias percutáneas, stents ureterales y catéteres doble J.  La aparición de infección requiere el uso inmediato de antibióticos y acelerar la resolución de la obstrucción.  En procesos obstructivos crónicos existe base experimental suficiente para considerar el empleo de IECA, ARAII y, en su caso, antagonistas de la aldosterona, no solo para controlar la HTA sino para intentar disminuir la fibrosis intersticial.
  • 20.  La mayor parte de los pacientes con obstrucciones urinarias relativamente breves se recuperan en 7-10 días, si se actúa de forma precoz.  Pero en la obstrucción prolongada (superior a 12 semanas) causa atrofia tubular y lesión renal irreversible.
  • 22. DEFINICION: El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrogrado de la orina procedente de la vejiga a zonas del tracto urinario superior por incompetencia del mecanismo valvular vesicoureteral. El RVU es la anomalía urológica mas frecuente en la infancia, y su prevalencia en recién nacidos normales se estima entre el 0,4% y el 1,8%, y llega hasta el 30%-45% en niños con infección febril del tracto urinario.
  • 23.  Existe una predisposición genética significativa.  Como norma general, ante un caso de infección urinaria en niños debe descartarse un reflujo vesicoureteral.
  • 24.
  • 25. ETIOLOGIA  En el RVU, la orina procedente de la vejiga alcanza el aparato urinario superior debido a la presión generada por la contracción del detrusor durante la micción.  En función del volumen y de la presión refluidos, puede resultar afectado el uréter, la pelvis, los cálices renales, o haber incluso reflujo de orina hacia el interior del riñón (reflujo intrarrenal).
  • 26. CLASIFICACION  La clasificación del RVU mas utilizada se basa en los resultados de la UIV y lo divide en:  Grado I, paso de orina hasta el uréter;  Grado II, paso a uréter y sistema colector superior, sin existir dilatación;  Grado III, relleno del sistema superior, con dilatación moderada de los cálices;  Grado IV, dilatación importante de mas del 50% de los cálices,  Grado V, dilatación y pérdida de la morfología de todos los cálices.
  • 27.
  • 28.  El reflujo primario es congénito y se debe a un defecto anatómico del uréter, y mas concretamente de la unión ureterovesical.  El RVU secundario cursa con alteraciones dinámicas o estructurales del tracto urinario inferior, que aumentan la presión intravesical y/o distorsionan el mecanismo normal antirreflujo.  Pueden ser causa de reflujo secundario la obstrucción uretral (p. ej., estrechamiento de la uretra prostática).
  • 29. Entre las causas iatrogenias de reflujo vesicoureteral se encuentran la prostatectomia, la meatotomia ureteral, la resección en cuna del cuello vesical y la resección de un ureterocele en el hiato ureteral.
  • 30.  El reflujo vesicoureteral puede ser asintomático, aunque no es lo habitual.  Una pielonefritis aguda sugiere la presencia de reflujo.  El 80%- 86% de los reflujos vesicoureterales se diagnostican en los primeros años de vida tras un episodio sintomático de infección urinaria.  El 4%-5% de las cistitis de repetición observadas en la mujer en relación con la actividad sexual (cistitis de la ≪luna de miel≫) se deben a la existencia de un RVU.  Por ultimo, hasta un 5% de los reflujos se diagnostican cuando la nefropatía esta ya en fases avanzadas de uremia.
  • 31. Los síntomas asociados mas habitualmente a la existencia de un RVU son:  Pielonefritis sintomática  Pielonefritis asintomática.  Cistitis recurrente.  Dolor lumbar desencadenado por la micción.  Uremia.  Proteinuria  Hipertensión arterial  Litiasis coraliforme.
  • 32. DIAGNOSTICO  El RVU debe sospecharse en presencia de antecedentes familiares, hidronefrosis neonatal o anomalías asociadas, como obstrucción de la unión ureteropelvica, divertículos de vejiga, agenesia o ectopia renal o riñón multiquistico displasico.  El diagnóstico de certeza del RVU consiste en demostrar flujo de orina desde la vejiga al sistema colector.  Esto puede realizarse mediante cistografía miccional.  La ecografía renal ha pasado a ser un método sistemático en la identificación de RVU.
  • 33. TRATAMIENTO  Existen tres opciones básicas para el tratamiento del RVU primario bilateral, tendentes a evitar el desarrollo de nefropatía:  1) intervención quirúrgica abierta con reimplantación del uréter.  2) técnicas de cistoscopia y laparoscopia.  3) tratamiento conservador.
  • 34. Tratamiento médico  El tratamiento médico conservador es de elección en la mayoría de los casos.  Los predictores positivos para la resolución espontanea del reflujo son: reflujo unilateral, reflujo de grado I o II, edad precoz de presentación, genero masculino, reflujos asociados a causas reversibles de obstrucción.  Reflujo asociado a cistitis con resolución rápida de los síntomas tras tratamiento antibiótico durante 1-3 días.
  • 35.  Vaciado frecuente de la vejiga.  Vigilancia de la contaminación fecal del orificio uretral, profilaxis antimicrobiana.  En niños con RVU grado III o superior, cultivos de orina frecuentes, cistouretrograma anual y, en mujeres, micción poscoital y aplicación de cremas antisépticas periuretrales previas al coito
  • 36. Tratamiento quirúrgico Se recomienda para aquellos casos en los que no es de esperar la desaparición espontanea del reflujo:  Orificio ureteral ectópico  Duplicidad ureteral completa  Ureterocele asociado  Reflujo en el uréter sin ureterocele  Reflujo de baja presión con ureterohidronefrosis significativa.