fundamentos de TCE, VAloración y tratamiento. guias de valoración, scores y ejemplos.

1. Dr. Arturo Ayala Arcipreste.
Servicio de Neurocirugía.
Hospital Juárez de México.

3. Bases anatómicas
COMPARTIMIENTOS:
SUPRATENTORIAL
INFRATENTORIAL

4. compartimientos

5. Presión intracraneal
 Teoría de Monro-
Kellie.
Presión intracraneal normal.
Edad y Valores normales
Adultos <10-15 mmHg >20 = HIC
Niños 3-7 mmHg
Neonatos 1.5-6 mmHg
Presión de perfusión cerebral= Tensión arterial media – Presión intracraneal
PPC= TAM-PIC ( >50mmHg)

6. Mecanismos..

7. Fisiopatología.
 La isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son
las afecciones que comúnmente acompañan a
los traumatismos craneoencefálicos (TCE), en
este sentido, la afección más estudiada ha sido
el TCE donde se han detectado cambios
isquémicos en más del 90% de los pacientes
fallecidos.

8.  Lesión primaria.
 La causada por la
transmisión de
energía a los
tejidos.
 Lesión secundaria
 Los efectos locales
y sistémicos
causadas por la
lesión primaria:
edema cerebral
 Isquemia
 Hipoxia etc…

9.  Edema cerebral.
 Hemorragia
subaracnoidea.
 Lesión axonal
difusa.
 Lesiones
combinadas.
 Fracturas.
 Contusiones.
 Hematomas
epidurales
subdurales
 Hematomas mixtos.
Tipo de lesiones en TCE

11. Valoración clínica
 Interrogar los probables
mecanismos de lesión.
 Exploración física
completa.
 Buscar lesiones en
otros órganos.
 Escala de Glasgow.
 Diámetro pupilar.
 Búsqueda de fracturas
craneales.
 Búsqueda de cuerpos
extraños.

12. Exploración física completa

13. Escala de Glasgow
 Motora:
 Obedece Ordenes:6
 Localiza estimulo: 5
 Retira al dolor: 4
 Actitud de decorticación: 3
 Actitud de descerebración:
2
 Sin reacción: 1
 Lenguaje:
 Normal:5
 Confuso:4
 Palabras inadecuadas: 3
 Sonidos incomprensibles: 2
 Ausente: 1
 Respuesta ocular:
 Apertura espontánea:4
 A la voz: 3
 Al dolor: 2
 Ausente: 1
8 puntos: paciente grave.
3 puntos: Muerte encefálica.

16. Deterioro rostro-caudal
 Triada de Cushing.
 Bradicardia
 Hipertensión arterial
 Alteraciones del
patrón ventilatorio
Sx de herniación
uncal.

17. Tipos de herniaciones

18. Clasificación de acuerdo a la
escala de Glasgow.
 Menne y Teasdole
 Leve: de 14 a 15
puntos.
 Moderado: de 9 a
13 puntos.
 Grave o severo:
menor de 8 puntos.

19. Estudios complementarios
 RX……?
 TAC********
 Cráneo, columna,
tórax etc….
 USG,BH,QS…..

20. Fracturas

21. Contusiones hemorrágicas.

22. Hematoma epidural.

23. Hematoma epidural
Ruptura de la arteria meníngea media…..

24. Hematoma Subdural

25. Hematoma subdural
Ruptura de venas puente…..superficie cerebral al
seno longitudinal

26. Fiestas patrias!

27. Pneumoencéfalo y HSA
postraumática.

28. Edema cerebral.
TAC: el mejor estudio para valorar TCE.

29. Sistema de clasificación de Marshall
para hallazgos por TC en trauma
craneoencefálico
Categoría Definición
 Lesión difusa I: Sin evidencia de patología en la TC.
 Lesión difusa II Cisternas visibles, con desplazamiento
de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes /lesión
hiperdensa o mixta pero < 25 cc / puede incluir fragmentos óseos o cuerpo
extraño presente.
 Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la
línea media de 0-5mm, sin lesiones isodensas o mixtas en un volumen >25cc
 Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm, sin
evidencia franca de lesiones en un volumen >25 cc.
 V: cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.
 VI: Lesión de densidad alta o mixta mayor a 25cc no evacuada
quirúrgicamente.
J Neurosurg. Volume 75, Nov 1991.

30. Clasificación de Marshall. DBI: diffuse brain injury

31. Escala de Rotterdam (TC)
Anormalidades en trauma cerebral
(CT)
 Cisternas de la Base.
 0: normal 1: comprimidas 2:
ausentes
 Desviación de la línea media:
 0: sin desviación o <= 5mm 1:
desviación > 5mm
 Lesión Epidural
 0: presente 1: ausente
 Sangre intraventricular o
HSA traumática
 0: ausente 1: presente
 Instrucciones de uso:
 El score final es la suma de
todos más 1
Mortalidad a los 6 meses post
lesión:
 Score 1: 0%
 Score 2: 7%
 Score 3: 16%
 Score 4: 26%
 Score 5: 53%
 Score 6: 61%
Maas AIR, Hukkelhoven CWPM, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed
tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed
tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec.;57(6):1173-82

32.  YA PREGUNTAMOS……
 YA LO REVISAMOS…….
 MANEJO INICIAL BÁSICO
(ATLS)
 YA LO ESTABILIZAMOS…
 ESTUDIOS…..
 YA MEDIMOS (ESCALAS)
 YA PRONOSTICAMOS…..???
 PERO….EL MANEJO PUEDE
CAMBIAR LA HISTORIA
NATURAL DE LA
ENFERMEDAD???

33. Pronóstico relacionado al Glasgow de ingreso
 Aproximadamente,
un 10-15% de los
pacientes con TCE
grave presentan HIC
resistente a las
máximas medidas
terapéuticas
médicas.
 Hematoma subdural
agudo: 50 a 90% de
mortalidad.
 69% cuando se
operan 4 horas
después de la lesión
J Neurosurg. 2000;92:1-6
GCS Mortalidad funcionalidad
3 90% 5%
4 76% 10%
5 62% 18%
6-7 51% 44%

34. Proceso evolutivo…

35. Medidas generales en TCE en
el servicio de Urgencias.
 Posición de la cabeza………30º
 Pa02………………………….90-120 mmHg
 PaC02………………………..35-38 mmHg
 TAM………………………….. 90mmHg
 PH/lactato…………………… 7.3-7.4 / < 2.2 mlosm/l
 PVC………………………….. 10-15 mmHg
 Hb……………………………. > 10 mg/dl
 Control Iónico………………..Soluciones No hipotónicas
 Glucemia…………………….. 80-120 mg/dl
 Temperatura………………… 36-36.5º C

37. TCE leve
 Coherencia de
mecanismos de
lesion.
 Vigilancia.
 Datos de alarma.
 13% de pacientes con
tce leve y examen
neurologico normal,
tuvieron lesiones en la
tac. (French y Dublin).
 Dacey…34%
 TAC?......
 Glasgow de 13 a 15,
inconciencia o amnesia
mayor a 1 hora. Cefalea
persistente, signo
neurologicos focales,
deterioro del nivel de
conciencia.
 Hallazgos de tac en tce
leve……75% anormal
 areas de contusion sin
efecto de masa 25%
 Fx lineal…..23%
 Contusion con efecto de
masa leve 23%
 Hematoma…..18%
 HAS……13%
Varela-Pardo Rev Mex Neuroci 2005: 6(2)

38. GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF SEVERE
TRAUMATIC BRAIN INJURY
 Brain Trauma Foundation
 American Association of
Neurological Surgeons
(AANS)
 Congress of Neurological
Surgeons (CNS)
 AANS/CNS Joint Section on
Neurotrauma and Critical
Care
 Brain Trauma Foundation
 Journal of Neurotrauma VOL 24 SUPPL 1 .
Mayo. 2007
 Con la colaboración de:
 American Academy of Pediatrics, Congress of
Neurological Surgeons
 Committee on Accreditation of Educational
Programs
 Neurocritical Care Society
 Leeds General Infirmary, U.K., European Brain
Injury Consortium
 American Association for the Surgery of Trauma
 American College of Surgeons Committee on
Trauma
 American Academy of Pediatrics
 American College of Emergency Physicians
 American Brain Injury Consortium
 American Board of Neurological Surgery
 Neurocritical Care Society
 European Brain Injury Consortium
 National Association of EMS Physicians
 American College of Surgeons Committee on
Trauma
 European Brain Injury Consortium
 AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and
Critical Care
 Latin American Brain Injury Consortium
 AANS/CNS Guidelines Committee

39.  TA y Oxigenación
 Terapia Hiperosmolar
 Hipotermia profiláctica (32-33º C)
 Indicaciones colocación PIC
 Profilaxis de infección
 Profilaxis de TVP
 PIC : Tecnología
 Optimización PIC
 Presión de Perfusión Cerebral
 Monitorización de 02 cerebral
 Anestesia, Analgesia, Sedación
 Profilaxis anticonvulsiva
 Hiperventilación
 Esteroides
 Nutrición

40. PPC: TAM-PIC
60-70mmHg
 TA y Oxigenación :
 Nivel II : Monitorizar la
TA, evitando una TAS <
90 mm Hg.

 Nivel III: Monitorizar la
Oxigenación evitando
una Pa O2 < 60 mm Hg,
o una Sat O2 < 90%
Presión de Perfusión
Cerebral
 Nivel II : Deben
evitarse maniobras
agresivas para
mantener una PPC > 70
mmHg, (riesgo de Sx
Distress Respiratorio
del Adulto).

 Nivel III: Debe evitarse
una PPC < 50 mmHg

41. Terapia hiperosmolar
 Nivel II : El Manitol* es
efectivo para controlar la
PIC a dosis de 0.25 -1
gm/kg (debe evitarse una
caida de TAS <90 mmHg).

 Nivel III: El uso de
Manitol en pacientes que
no tienen monitorizada la
PIC, debe restringirse a
los casos con signos de
herniación transtentorial
o deterioro neurológico
progresivo no atribuible a
causas extra craneales.
Profilaxis anticonvulsiva
 Nivel II : No se
recomienda el uso de
Valproato ni Fenitoina
para prevenir las
convulsiones
postraumáticas
tardías.

 (Los anticomiciales
pueden utilizarse para
evitar las convulsiones
precoces (< 1 semana),
sin embargo esas
convulsiones precoces
no se asocian a peor
evolución) .

42. Hipotermia profiláctica (32-33º
C)
 Nivel III.- la hipotermia profiláctica no es
significativamente asociada a una disminución
de la mortalidad cuando se compara con
paciente eutérmicos. Sin embargo se ha
observado una disminución de la mortalidad
cuando las temperaturas objetivo se mantienen
mas de 48 hrs.
 El Glasgow Outcome Score es mayor en los
pacientes con hipotermia.

43. Hiperventilación
 Nivel II : No se recomienda
el uso de hiperventilación
(PaCO2 < 25) profiláctica.

 Nivel III: La hiperventilación
como medida temporal para
la reducción de una PIC
elevada sí está
recomendada.

 - Debe evitarse en las
primeras 24 horas post-
lesión, cuando el flujo
cerebral está a menudo
críticamente reducido.
 - Es recomendable
medir la Sat yugular de O2
o la tensión cerebral de O2
cuando se utilice
hiperventilación.
 ESTEROIDES
 Nivel I : El uso de esteroides no
está recomendado para mejorar
la evolución ni para reducir la
PIC.

 En pacientes con TCE moderado
o severo el uso de altas dosis de
M-Prednisolona se asocia a un
aumento de la mortalidad y está
CONTRAINDICADO.

44. Indicaciones colocación PIC :


 Nivel II : Se monitorizará la PIC
en todos los pacientes con TCE
severo GCS score = 3–8 , y un
TAC anormal ( hematoma,
contusión, edema , herniación,
o compresión de cisternas
basales)

 Nivel III: La monitorización de
la PIC está indicada en
pacientes con TCE severo y
TAC normal, si de dan dos o
más de:
 - edad > 40 años
 - postura motora alterada uni o
bilateral
 - TAS < de 90 mmHg.

45. PIC : Tecnología
 El cateter
intraventricular es el
método más fiable, util y
barato. Puede
recalibrarse in situ.

 La monitorización
intraparenquimatosa no
permite el drenaje ni
puede recalibrarse.

 La monitorización
subaracnoidea, subdural
o epidural es menos
fiable.

46. Resumen:
 No dar esteroides.
 Evitar hipotensión.
 Solo usar soluciones
isotónicas (NaCl
0.9%)
 Semifowler.
 Normoglucemia.
 Vigilancia
neurológica.
 USAR ABCD
 TAC a la brevedad.
 IC neurocirugía.
 Seguir vigilando al
paciente!!
 REQUIERE
CIRUGÍA???

47. RECUERDA
 El cerebro NO
perdona…..
 El tiempo de evolución +
tiempo de espera en
urgencias con todos sus
estudios + tiempo en
preparar el quirófano + el
tiempo en iniciar la
cirugía = horas,
minutos y segundos de
sufrimiento cerebral
con daño irreversible.

51. Varón 27 años, policontundido,
Glasgow 10

53. 772 hrs PO

56. NIÑO 5 AÑOS. TCE con periodo de
ventana.

58. Evolución
Evolución transoperatoria
con taquicardia e
hipotensión……..

60. Choque frontal”

62. M 18, choque frontal. Glasgow
4

64. Caída de camioneta en movimiento

67. Reconstrucción

68. A cualquiera le salta el tigre!!.....
aún estando preparado….
 El trauma es un
proceso complejo,
evolutivo,
cambiante,
progresivo.
 Requiere atención y
VIGILANCIA
multidisciplinaria.

69. Conclusión.
 El TCE seguirá
siendo una
patología
controversial que
requiere una
atención coordinada
multidisciplinaria,
que cubra todos los
aspectos del
paciente.
 Los avances médicos y
tecnológicos así como un
apego a las guías de
atención de nuestros
pacientes dará un mejor
panorama de calidad de
vida a quien haya sufrido
una lesión traumática del
sistema nervioso.