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 Edwin Daniel Maldonado Domínguez
 R2 de Alergia e Inmunología Clínica
 Asesor: Dra. Rocío Catana
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
Artritis reumatoide
Definición
Es una enfermedad de origen
desconocido, que se caracteriza por
cambios inflamatorios del tejido sinovial
de las articulaciones, del cartílago y del
hueso y, con menor frecuencia, de las
localizaciones extraarticulares.
J Autoimmun. 2020;110:102400.
Epidemiología
Europa y América del
norte prevalencia del
0.5 al 1%.
Relación mujer –
hombre de 2:1
Ocurre a cualquier
edad, con incidencia
máxima a los 50 años.
En México se presenta
en un rango que va del
0.5 al 1.5 por cada 100,
000 habitantes.
Se asocia con una
reducción de la
esperanza de vida de 3
a 10 años.
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187 / Rev Med Inst Mex Seg Soc. 2016;54 Supl 2:S210-5.
Genética
La AR es un trastorno multigénico con un componente genético
sustancial.
Tiene una heredabilidad estimada del 60%, al menos el 30% es atribuible a
genes de la familia HLA de clase II
La identificación de las variantes que se asocian con mayor susceptibilidad
y gravedad podrían tener aplicaciones diagnósticas y clínicas.
Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
Los primeros estudios de gemelos destacaron constantemente una
familia de genes en particular: los alelos HLA DRB1, que se encuentran
dentro del MHC humano en el cromosoma 6.
Esta región produce las cadenas alfa y beta
del MHC tipo II, responsable de la
presentación de antígenos extracelulares.
Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
• Los alelos HLA-DRB1 constituyen la asociación genética más fuerte.
• Los alelos asociados a la enfermedad tienen una secuencia conservada
de 5 aminoácidos llamada “epítopo compartido”.
• Se sugiere que ciertos alelos con esta secuencia contribuyen a la
patogénesis al permitir la presentación incorrecta de autoantígenos a
las células T.
Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
Otros genes
asociados con
susceptibilidad
a artritis
reumatoide:
Rheumatology (Oxford).
2020;59(10):2661-2670.
Loci de riesgo genético
para AR:
J Autoimmun. 2020;110:102400.
Señalización de células T y B
+ riesgo de: DM1, LES, Graves, Vitiligo
Farmacogenómica:
Variantes genéticas
que están asociadas
con variaciones en la
respuesta o
reacciones adversas a
medicamentos.
Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
Factores de riesgo ambientales
¿Origen ambiental de la artritis reumatoide?
Poblaciones indígenas en Australia o Nigeria: no evidencia paleopatológica o
etnográfica para apoyar la existencia de AR antes del asentamiento blanco.
Esto puede indicar factores de riesgo ambientales
cruciales para el desarrollo de AR.
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
Se han estudiado múltiples factores de riesgo ambientales, de estilo de vida y de
comportamiento para asociarlos con el desarrollo de AR
Tabaquismo
• El factor más
fuerte y
consistente
identificado
• Se le atribuye el
25% de toda la AR
y el 35% del riesgo
de AR seropositiva
Infecciones
• Prevotella
• Epstein-Barr
• Porphyromonas
gingivalis
• Agreegatibacter
actino
mycetemcomitans
• Menor nivel educativo
• Alto peso al nacer
• Obesidad
• Polvo de sílice
• Solventes
• Contaminación del aire
• Luz ultravioleta
Factores asociados a menor
riesgo: Lactancia materna e
ingesta moderada de alcohol
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
Fisiopatología: sistema inmune
Interacción entre el sistema inmunológico innato y adaptativo
Anomalías en la respuesta inmune celular y humoral:
aparición de autoanticuerpos y migración de linfocitos T
y B a la membrana sinovial
Factores reumatoides y anticuerpos contra proteínas modificadas
postraduccionalmente: Anticuerpos anti proteína modificada que comprenden anticuerpos contra
diversas modificaciones como la citrulinación, carbamilación y acetilación.
J Autoimmun. 2020;110:102400.
Etapas de la fisiopatología:
a) Etapa de
activación
b) Etapa de
maduración
c) Etapa de
objetivo
d) Etapa
fulminante
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Etapa de activación: Todo inicia con una respuesta
anormal de anticuerpos:
La aparición de los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado ocurre como
resultado de una respuesta anormal de anticuerpos a una variedad de
proteínas citrulinadas:
Fibrina Vimentina Fibronectina
Antígeno nuclear
de Epstein Barr
α-enolasa Colágeno tipo II Histonas
Se distribuyen por todo el cuerpo
Bone Res. 2018. 27;6:15.
El medio ambiente:
• La interacción gen-ambiente influye en la reactividad de los
autoanticuerpos frente a los antígenos citrulinados en la AR
• La exposición a contaminantes ambientales (vía pulmonar) favorece que
se expresen receptores TRL mucosos los cuales activan las enzimas
peptidil arginina desaminasas y a las células presentadoras de antígeno
• Los patógenos pueden secretar leucotoxina A y formar poros en las
membranas de los neutrófilos que condicen a la hipercitrulinación de los
neutrófilos, lo que resulta en la liberación de autoantígenos citrulinados
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Etapa de maduración:
Se inicia en el sitio de
los tejidos linfoides
secundarios y médula
ósea
Por liberación de
autoantígenos hay
propagación de
epítopos
Inicia años antes de los
síntomas articulares
Muchos neoantígenos
de citrulinación activan
células T dependientes
de MCH II
Mayor producción de
anticuerpos antipéptido
cíclico citrulinado por
linfocitos B
Los ACPA pueden
inducir la activación de
osteoclastos y su
diferenciación
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Etapa de objetivo:
Se caracteriza por daño sinovial:
El compartimento sinovial
normal está infiltrado por
leucocitos
Los monocitos/macrófagos se
infiltran masivamente en las
membranas sinoviales
Los ACPA pueden mejorar la
actividad de de NF-kB y la
producción de TNF-α en
monocitos / macrófagos
Activación de mastocitos por
ACPA y liberación de IL-17
Las células dendríticas
inducen diferenciación de
células T
Las TCD4+ efectoras
mantienen la sinovitis crónica
y apoyan la producción de
autoanticuerpos
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Cells. 2020; 9:880.
• El sinovio se contiene macrófagos
derivados de la médula ósea y
sinoviocitos (similares a fibroblastos)
• Las células sinoviales secretan ácido
hialurónico y lubricina para la lubricación
y función de las articulaciones
• Las citocinas y proteinasas inflamatorias
producen una disfunción de sinoviocitos
• Microambiente que permite la
supervivencia de célulasT, B y neutrófilos
Etapa fulminante:
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Daño del cartílago:
La membrana sonovial hiperplásica causa un daño importante al
cartílago
Las metaloproteinasas de la matriz secretadas por los sinoviocitos
promueven que se desamble a red de colágeno tipo II
Bajo la influencia de citocinas (IL-1 e IL-17) el cartílago pierde
condrocitos que sufren apoptosis
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Erosión ósea:
El TNF-α, IL-6, IL-1β, IL-17 y otras citocinas inflamatorias involucradas en la AR podrían ejercer efectos pro-
osteoclastogénicos y suprimir la formación de hueso
Los monocitos se diferencian en osteoclastos en el contexto de inflamación
Existe formación de complejos inmunes y formación de anticuerpos anti-vimentina citrulinada contra la
proteína más citrulinada, lo que convierte a los osteoclastos en las dianas antigénicas ideales para los ACPA
La unión de ACPA a precursores de osteoclastos induce osteoclastogénesis, resorción ósea y pérdida ósea
Bone Res. 2018. 27;6:15.
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Consecuencias sistémicas:
Elevado riesgo de
eventos
cardiovasculares
Las citocinas
aumentan la
activación
endotelial
Esto vuelve
inestable las placas
de ateroma
Fatiga y función
cognitiva reducida
En pulmones causa
enfermedades
inflamatorias y
fibróticas
En glándulas
exocrinas causa
Sjogren secundario
Bone Res. 2018. 27;6:15.
Cuadro clínico
Se caracteriza por una poliartritis
periférica simétrica cónica debido
a una respuesta inflamatoria
autoinmune centrada en la
membrana sinovial y produce
deformidad de las articulaciones.
Las más afectadas son:
Interfalángicas proximales
Metacarpofalángicas
Metatarsofalángicas
Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
Características de la poliartritis:
Dolor e hinchazón de las
articulaciones de manos
y pies
Rigidez articular
matutina que dura más
de 30 minutos (varias
horas)
Hinchazón “blanda”
debido a la sinovitis y
derrame, en contraste
con la hinchazón “dura”
de la osteoartritis
El edema se centra en la
articulación, no en todo
el dedo (“dedos en
salchicha”)
Rara vez afectación de
articulaciones
interfalángicas distales
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Exploración física:
Inflamación de articulaciones
y/o dolor a la palpación
Rango de movimiento
limitado por dolor y/o edema
Derrames articulares
detectables (rodilla)
Útil la prueba de compresión:
presión de los nudillos de las
manos o pies a través de
articulaciones MCF o MTF
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Tenosinovitis:
Simultáneamente o de forma inicial a la
poliartritis
Sitios afectados: tendón flexor cubital del
carpo
Se puede detectar con ecografía Doppler
en color o resonancia magnética
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Manifestaciones
extraarticulares:
Nódulos reumatoides:
Manifestación
extraarticular más
común (35-40% de
pacientes)
No relacionados con la
gravedad o progresión
Ubicados en sitios de
presión mecánica
recurrente o
traumatismo
Olécranon, antebrazo,
dedos, espalda, sacro,
talones
Diagnóstico clínico,
histológicamente:
granuloma necrobiótico
en empalizada
G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):243-255.
Nódulos reumatoides
Vasculitis reumatoide:
Complicación
potencialmente grave
que afecta del 2-5% de
pacientes con >10 años
de diagnóstico
Más riesgo en hombres,
erosiones articulares,
título alto de FR o tx
con FAME
Reacción de
hipersensibilidad tipo III
con activación de
complemento
Afecta cualquier órgano
pero la piel en >90% de
pacientes
Vasculitis de pequeños
vasos (leucocitoclástica)
Petequias, púrpura
palpable, vesículas
hemorrágicas y
vasculitis urticariana
G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):243-255.
Vasculitis
urticariana
Lesiones de
Bywaters
Otros síntomas:
Fatiga Mialgias
Pérdida
de peso
Fiebre Depresión
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Otras manifestaciones extraarticulares:
DERMATOLÓGICAS
• Nódulos reumatoideos
• Vasculitis
• Úlceras
• Dermatosis neutrofílicas
• Rash asociado al tratamiento
• Linfedema
OFTALMOLÓGICAS
• Queratoconjuntivitis sicca
• Epiescleritis
• Escleritis
PULMONARES
• Fibrosis pulmonar
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Nódulos
• Derrame pleural
• Pleuritis
• Bronquiectasias
CARDIOVASCULARES
• Ateroesclerosis
• Pericarditis
• Derrame pericárdico
• Defectos valvulares
• Arritmias
• Miocarditis
• Falla cardiaca
• Nódulos cardiacos
GASTROINTESTINAL
• Xerostomía
• Enfermedad péptica o úlcera
• Estomatitis, mucositis
NEUROLÓGICO
• Subluxación de la columna cervical
• Atrapamiento nervioso periférico
• Mononeuritis múltiple
RENAL
• Glomerulonefritis
• Proteinuria
• Falla renal por tratamiento
HEPÁTICO
• Hiperplasia nodular regenerativa
• Fibrosis portal
• Hepatitis por tratamiento
• HEMATOLÓGICO
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia
• Leucopenia
• Linfoma
• Amiloidosis
Ann Intern Med. 2019;170(1):ITC1-ITC16.
Comorbilidades:
Se asocia con
la actividad
de la
enfermedad
Es la principal
causa de
mortalidad en
pacientes con
AR
La enfermedad
cardiovascular es
una consecuencia
común de la
inflamación crónica
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Diagnóstico:
Criterios de clasificación de AR de 2010 según ACR/EULAR
Criterio de entrada (1) Paciente con al menos 1 articulación con sinovitis
(2) La sinovitis no se explica por otra causa
Criterios AFECCIÓN DE ARTICULACIONES
(0) Involucro de 1 articulación mediana-grande
(1) Involucro de 2-10 articulaciones medianas-grandes
(2) Involucro de 1-3 articulaciones pequeñas (sin contar articulaciones grandes)
(3) Involucro de 4-10 articulaciones pequeñas (sin contar articulaciones grandes)
(4) Involucro de >10 articulaciones, al menos 1 pequeña
FACTOR REUMATOIDE Y ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDO CÍCLICO CITRULINADO
(0) Ambos negativos
(1) Ambos positivos bajos
(2) Ambos positivos altos
REACTANTES DE FASE AGUDA
(0) Niveles normales de PCR y VSG
(1) Niveles anormales de PCR o VSG
DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
(0) <6 semanas
(1) >6 semanas
Positividad >6 puntos Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
Sensibilidad: 82%
Especificidad: 61%
Clasificación alternativa en caso de
ausencia de sinovitis
Pacientes con enfermedad erosiva típica de AR (definida como
una rotura cortical en al menos tres articulaciones separadas en
cualquiera de los siguientes sitios: La interfalángica proximal, la
metacarpofalángica, el carpo y las articulaciones
metatarsofalángicas en las radiografías de ambas manos y pies)
deben clasificarse directamente como AR.
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
• Reactantes de inflamación
• Factor reumatoide
• Anticuerpos antipéptido
cíclico citrulinado
• Radiografías de manos y pies
Gabinet
inicial:
London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jul.
Autoanticuerpos
El 50-80% tienen
autoanticuerpos
En etapas tempranas: el
50% son seropositivos
El factor reumatoide es un
autoanticuerpo dirigido
contra la parte Fc de la
IgG humana
Anticuerpo antipéptido
cíclico citrulinado (ACPA)
se puede encontrar antes
del inicio de la
enfermedad
Prevalencia de ACPA en la
población general: 1-2%,
con riesgo del 8% de
desarrollo de SR
Prevalencia de ACPA en
pacientes con artralgia
clínicamente sospechosa:
16%
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
Factor reumatoide
• Sensibilidad del 69% y
especificidad del 85%
• Se eleva con otras
condiciones:
enfermedades reumáticas,
infecciones, neoplasias
Anticuerpos anti péptido
cíclico citrulinado
• Sensibilidad del 67%
• Especificidad alta del 97%
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Destrucción articular radiológica:
Se considera un sello distintivo de la AR
Erosiones óseas y pérdida de cartílago
Factores de riesgo para mayor destrucción ósea:
presencia de auto-anticuerpos y momento de la
intervención
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
Mano normal
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
• Disminución
de espacio
articular
• Erosión ósea
• Subluxación
• Anquilosis
• Subluxación
y mutilación
Otros métodos diagnósticos:
Artrocentesis Patrón inflamatorio
Leucocitos >2000 y
>50% neutrófilos
Ecografía
Doppler
Hiperemia sinovial
en los sitios
sintomáticos
Erosiones
tempranas que no
se ven en RX
Resonancia
magnética
Visualiza afectación
sinovial o de tejidos
blandos
Detecta hipertrofia
sinovial y formación
de pannus
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Diagnóstico diferencial:
Otras causas de artritis:
Artritis reactiva Osteoartrosis
Artritis infecciosa
(viral, bacteriana,
Lyme)
Enfermedades de
tejido conectivo
Artritis
indiferenciada
Lancet. 2016;388(10055):2023-2038.
El principal diagnóstico diferencial es
osteoartrosis:
Artritis degenerativa por movimientos
repetitivos, trauma, tensión relacionada
con peso y/o edad
Rigidez matutina <30 minutos
EL dolor empeora con el uso y se alivia
con el reposo
Patrón diferente de afectación articular
Más frecuente en caderas, rodillas,
columna cervical y lumbar inferior
Afectación interfalángica distal, primera
articulación carpometacarpiana
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Artritis reumatoide Osteoartrosis
Bouchard
Heberden
NÓDULOS
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Deformidades
articulares en
artritis
reumatoide:
Artritis psoriásica:
Artritis inflamatoria
seronegativa, distal
Antecedente de dactilitis,
psoriasis o dolor lumbar
sugestivo de sacroileítis
Onicólisis es frecuente
Lupus eritematoso sistémico:
Dolor y edema
simétricos poliarticular
en mujeres jóvenes
Úlceras mucosas,
fotosensibilidad,
fenómeno de Raynaud
Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
Actividad de la enfermedad
• Se cuantifica mediante DAS28
• Sistema de puntuación basado en el número de
articulaciones afectadas, la cantidad de inflamación
(laboratorio) y la propia sensación del bienestar del
paciente
Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
Puntaje >5.1: actividad alta <3.2: actividad baja <2.6: remisión
Med Int Méx. 2016;32(4):415-419.
¿Cuándo referir al paciente?
Cualquier adulto con sospecha de sinovitis persistente de
causa no determinada. Referir urgentemente (incluso si
reactantes de fase aguda normales) si:
Están afectadas
las articulaciones
pequeñas de las
manos o pies
Más de 1
articulación
afectada
Retraso >3 meses
del inicio de los
síntomas
London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jul.
Tratamiento:
Su objetivo es:
Remisión de la
enfermedad
• Ausencia de actividad de la
enfermedad
• Actividad residual leve con
bajo riesgo de progresión de
daño
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Estrategia “treat-to-target”:
Consiste en tratar y adaptar la terapia según sea necesario
Se busca obtener una mejora en un índice de actividad de la
enfermedad (CDAI) de al menos 50% en 3 meses
Con eso se busca tener más del 50% de probabilidad de alcanzar
una baja actividad de la enfermedad o remisión a los 6 meses
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
La artritis reumatoide es incurable
Los enfoques modernos permiten un excelente control de
la enfermedad
Los pacientes deben ser tratados con un fármaco
modificador de la enfermedad
¿Qué es un FAME?
Medicamento que interfiere con los signos
y síntomas de AR, mejora la función física e
inhibe daño articular
AINES o esteroides
NO son FAME
Terapia complementaria
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Cells. 2020; 9:880.
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD:
Tratamiento de
primera línea
Metotrexato Leflunomida Sulfasalazina
Tratamiento
“puente” con
glucocorticoides al
iniciar nuevo FAME
FAME más importante, utilizado
hace >50 años
Dosis óptima: 25 mg/semanal
<10% no toleran efectos adversos:
náusea, pérdida de cabello,
estomatitis, hepatotoxicidad
Mejoría de pacientes:
En monoterapia: 25-40%
Con glucocorticoides: 50%
Metotrexato
Uso profiláctico de folatos
(ácido fólico 1 mg/día ó 10
mg/semana)
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Sulfasalazina
(3-4 g/día o 1.5-2
g/día)
Leflunomida
(20 mg/día) con
o sin dosis de
carga de 100
mg/día durante
los primeros 3
días
Hidroxicloroquina
(400 mg/día),
menor eficacia
que otros
agentes
Glucocorticoides
No son FAME
Uso por 3-4
meses por
efectos adversos
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Mecanismo de
acción de
inhibidores de la
Janus quinasa
activada
Cells. 2020; 9:880.
Subgrupo y tipo Molécula diana Efectos adversos Eficacia
FAME sintéticos
CONVENCIONALES
Metotrexato
(10-25 mg/semana)
Desconocido Náusea, estomatitis, enzimas hepáticas elevadas,
supresión de médula ósea, neumonitis,
teratogenicidad
20-40%
Sulfasalazina
(2-4 g/día)
Desconocido Reacciones de hipersensibilidad (cutáneos),
náusea, diarrea, agranulocitosis, lupus inducido
por drogas, azoospermia
8% con 2 gramos
Leflunomida
(20 mg/día)
Dihidroorotato
deshidrogenasa
Diarrea, hipertensión, hipersensibilidad,
incremento de enzimas hepáticas, leucopenia,
teratogenicidad
10%
Hidroxicloroquina (400 mg)
Cloroquina (250 mg)
Desconocido Retinopatía No disponible
DIRIGIDOS
Tofacitinib (10 mg/d) JAK 1,2,3 Infecciones, reactivación de tuberculosis, herpes
zooster, citopenias, hiperlipidemia, incremento de
CPK
20% (sin respuesta a
MTX)
Baricitinib (2-4 mg/d) JAK 1,2 24% (sin respuesta a
MTX)
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Subgrupo y tipo Molécula
diana
Efectos adversos Eficacia
FAME biológicos
BIOLÓGICO ORIGINADOR
Etanercept (50 mg/semana) TNF
Infecciones, reactivación de tuberculosis, cambios
cutáneos psoriasiformes, exacerbación de
enfermedades desmielinizantes, lupus inducido por
fármacos, cáncer cutáneo no melanoma, reacciones
en el sitio de inyección
20% (pacientes que no
responden a
Metotrexato)
12% (pacientes que no
responden a inhibidores
de TNF)
Infliximab (3-10 mg/kg/8 semanas) TNF
Adalimumab (40 mg/ 2 semanas) TNF
Golimumab (50 mg/mes) TNF
Certolizumab (200 mg/2 semanas) TNF
Tocilizumab (162 mg/semana) Receptor IL6 Infecciones, reactivación de tuberculosis, perforación
intestinal, reacciones de hipersensibilidad,
neutropenia, reacciones en sitio de inyección,
hiperlipidemia
22% (pacientes que no
responden a
Metotrexato)
12% (pacientes que no
responden a inhibidores
de TNF)
Sarilumab (150-200 mg/2 semanas) Receptor IL6
Rituximab (1 g/6 meses) CD20 (LB) Reacciones de hipersensibilidad, reactivación de
hepatitis B, leucocitopenia
Abatacept (125 mg/semana) CD80/86 Infecciones, reactivación de tuberculosis,
leucocitopenia, reacciones en sitio de inyección
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Si no se alcanza el objetivo con MTX y glucocorticoides,
se deben buscar MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO
Auto
anticuerpos
Daño
articular
temprano
Alta
actividad de
la
enfermedad
Agregar un FAME biológico o un FAME sintético dirigido (inhibidor de JAK)
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Algoritmo de tratamiento propuesto
FASE
Estrategia
estándar
Estrategia
alternativa
Resultados y acciones subsecuentes
Primera línea de
tratamiento
Iniciar con FAME
sintético
(Metotrexato) + ciclo
corto de
corticoesteroides
Si se contraindica MTX
usar un FAME sintético
alternativo
(Leflunomida o
Sulfasalazina)
Objetivo
alcanzado
Objetivo
sostenido
Objetivo fallido
Continuar con
tratamiento de 1ª
línea
Ir a fase de remisión Ir a tratamiento de 2da
línea
Segunda línea
de tratamiento
Continuar con FAME
sisntético y agregar
FAME biológico
Si no existe factor de
mal pronóstico
cambiar a
monoterapia con otro
FAME o agregar otro
FAME sintético
Continuar con
tratamiento de 2da
línea
Ir a fase de remisión Ir a tratamiento de 3ª
línea
Tercera línea de
tratamiento
Usar cualquier otro
FAME biológico en
combinación con
FAME sintético
No aplicable Continuar tratamiento
de tercera línea
Ir a la fase de
remisión
Repetir tratamiento de
tercera línea con otros
fármacos hasta que se
alcance objetivo
Fase de remisión
Considerar disminuir
tratamiento actual al
reducir la dosis o
extender intervalos de
aplicación
Continuar terapia
basado en la
preferencia o estado
del paciente
No aplicable, el
paciente ya se
encuentra en la meta
Continuar
disminuyendo dosis
Intentar la última
estrategia efectiva
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
¿Cuándo referir para cirugía?
Cuando alguno de los siguientes síntomas no responde al
tratamiento farmacológico:
Dolor persistente debido a
daño articular u otra causa
identificable de tejidos
blandos
Empeoramiento de función
articular
Deformidad progresiva o
sinovitis persistente
localizada
London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jul.
Otros datos a tomar en cuenta:
Ruptura inminente de tendón, compresión nerviosa, fractura por estrés
Pronóstico:
Si no se trata
el 80% de los
pacientes
tendrán
articulaciones
mal alineadas
El 40% no
podrá trabajar
a los 10 años
posteriores al
inicio de la
enfermedad
Calidad de
vida similar
que con
enfermedad
cardiovascular
o diabetes
El daño es
irreversible
incluso si se
alcanza la
remisión
clínica
El 75-80% de
los pacientes
alcanzan la
remisión o
baja actividad
con
tratamiento
JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
Gracias por su
atención

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Artritis Reumatoide

  • 1.  Edwin Daniel Maldonado Domínguez  R2 de Alergia e Inmunología Clínica  Asesor: Dra. Rocío Catana Instituto Mexicano Del Seguro Social Centro Médico Nacional SIGLO XXI Artritis reumatoide
  • 2. Definición Es una enfermedad de origen desconocido, que se caracteriza por cambios inflamatorios del tejido sinovial de las articulaciones, del cartílago y del hueso y, con menor frecuencia, de las localizaciones extraarticulares. J Autoimmun. 2020;110:102400.
  • 3. Epidemiología Europa y América del norte prevalencia del 0.5 al 1%. Relación mujer – hombre de 2:1 Ocurre a cualquier edad, con incidencia máxima a los 50 años. En México se presenta en un rango que va del 0.5 al 1.5 por cada 100, 000 habitantes. Se asocia con una reducción de la esperanza de vida de 3 a 10 años. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187 / Rev Med Inst Mex Seg Soc. 2016;54 Supl 2:S210-5.
  • 4. Genética La AR es un trastorno multigénico con un componente genético sustancial. Tiene una heredabilidad estimada del 60%, al menos el 30% es atribuible a genes de la familia HLA de clase II La identificación de las variantes que se asocian con mayor susceptibilidad y gravedad podrían tener aplicaciones diagnósticas y clínicas. Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 5. Los primeros estudios de gemelos destacaron constantemente una familia de genes en particular: los alelos HLA DRB1, que se encuentran dentro del MHC humano en el cromosoma 6. Esta región produce las cadenas alfa y beta del MHC tipo II, responsable de la presentación de antígenos extracelulares. Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 6. • Los alelos HLA-DRB1 constituyen la asociación genética más fuerte. • Los alelos asociados a la enfermedad tienen una secuencia conservada de 5 aminoácidos llamada “epítopo compartido”. • Se sugiere que ciertos alelos con esta secuencia contribuyen a la patogénesis al permitir la presentación incorrecta de autoantígenos a las células T. Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 7. Otros genes asociados con susceptibilidad a artritis reumatoide: Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 8. Loci de riesgo genético para AR: J Autoimmun. 2020;110:102400. Señalización de células T y B + riesgo de: DM1, LES, Graves, Vitiligo
  • 9. Farmacogenómica: Variantes genéticas que están asociadas con variaciones en la respuesta o reacciones adversas a medicamentos. Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 10. Factores de riesgo ambientales ¿Origen ambiental de la artritis reumatoide? Poblaciones indígenas en Australia o Nigeria: no evidencia paleopatológica o etnográfica para apoyar la existencia de AR antes del asentamiento blanco. Esto puede indicar factores de riesgo ambientales cruciales para el desarrollo de AR. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
  • 11. Se han estudiado múltiples factores de riesgo ambientales, de estilo de vida y de comportamiento para asociarlos con el desarrollo de AR Tabaquismo • El factor más fuerte y consistente identificado • Se le atribuye el 25% de toda la AR y el 35% del riesgo de AR seropositiva Infecciones • Prevotella • Epstein-Barr • Porphyromonas gingivalis • Agreegatibacter actino mycetemcomitans • Menor nivel educativo • Alto peso al nacer • Obesidad • Polvo de sílice • Solventes • Contaminación del aire • Luz ultravioleta Factores asociados a menor riesgo: Lactancia materna e ingesta moderada de alcohol Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
  • 12. Fisiopatología: sistema inmune Interacción entre el sistema inmunológico innato y adaptativo Anomalías en la respuesta inmune celular y humoral: aparición de autoanticuerpos y migración de linfocitos T y B a la membrana sinovial Factores reumatoides y anticuerpos contra proteínas modificadas postraduccionalmente: Anticuerpos anti proteína modificada que comprenden anticuerpos contra diversas modificaciones como la citrulinación, carbamilación y acetilación. J Autoimmun. 2020;110:102400.
  • 13. Etapas de la fisiopatología: a) Etapa de activación b) Etapa de maduración c) Etapa de objetivo d) Etapa fulminante Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 14. Etapa de activación: Todo inicia con una respuesta anormal de anticuerpos: La aparición de los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado ocurre como resultado de una respuesta anormal de anticuerpos a una variedad de proteínas citrulinadas: Fibrina Vimentina Fibronectina Antígeno nuclear de Epstein Barr α-enolasa Colágeno tipo II Histonas Se distribuyen por todo el cuerpo Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 15. El medio ambiente: • La interacción gen-ambiente influye en la reactividad de los autoanticuerpos frente a los antígenos citrulinados en la AR • La exposición a contaminantes ambientales (vía pulmonar) favorece que se expresen receptores TRL mucosos los cuales activan las enzimas peptidil arginina desaminasas y a las células presentadoras de antígeno • Los patógenos pueden secretar leucotoxina A y formar poros en las membranas de los neutrófilos que condicen a la hipercitrulinación de los neutrófilos, lo que resulta en la liberación de autoantígenos citrulinados Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 16. Etapa de maduración: Se inicia en el sitio de los tejidos linfoides secundarios y médula ósea Por liberación de autoantígenos hay propagación de epítopos Inicia años antes de los síntomas articulares Muchos neoantígenos de citrulinación activan células T dependientes de MCH II Mayor producción de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado por linfocitos B Los ACPA pueden inducir la activación de osteoclastos y su diferenciación Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 17. Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 18. Etapa de objetivo: Se caracteriza por daño sinovial: El compartimento sinovial normal está infiltrado por leucocitos Los monocitos/macrófagos se infiltran masivamente en las membranas sinoviales Los ACPA pueden mejorar la actividad de de NF-kB y la producción de TNF-α en monocitos / macrófagos Activación de mastocitos por ACPA y liberación de IL-17 Las células dendríticas inducen diferenciación de células T Las TCD4+ efectoras mantienen la sinovitis crónica y apoyan la producción de autoanticuerpos Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 19.
  • 21. • El sinovio se contiene macrófagos derivados de la médula ósea y sinoviocitos (similares a fibroblastos) • Las células sinoviales secretan ácido hialurónico y lubricina para la lubricación y función de las articulaciones • Las citocinas y proteinasas inflamatorias producen una disfunción de sinoviocitos • Microambiente que permite la supervivencia de célulasT, B y neutrófilos Etapa fulminante: Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 22. Daño del cartílago: La membrana sonovial hiperplásica causa un daño importante al cartílago Las metaloproteinasas de la matriz secretadas por los sinoviocitos promueven que se desamble a red de colágeno tipo II Bajo la influencia de citocinas (IL-1 e IL-17) el cartílago pierde condrocitos que sufren apoptosis Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 23. Erosión ósea: El TNF-α, IL-6, IL-1β, IL-17 y otras citocinas inflamatorias involucradas en la AR podrían ejercer efectos pro- osteoclastogénicos y suprimir la formación de hueso Los monocitos se diferencian en osteoclastos en el contexto de inflamación Existe formación de complejos inmunes y formación de anticuerpos anti-vimentina citrulinada contra la proteína más citrulinada, lo que convierte a los osteoclastos en las dianas antigénicas ideales para los ACPA La unión de ACPA a precursores de osteoclastos induce osteoclastogénesis, resorción ósea y pérdida ósea Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 25. Consecuencias sistémicas: Elevado riesgo de eventos cardiovasculares Las citocinas aumentan la activación endotelial Esto vuelve inestable las placas de ateroma Fatiga y función cognitiva reducida En pulmones causa enfermedades inflamatorias y fibróticas En glándulas exocrinas causa Sjogren secundario Bone Res. 2018. 27;6:15.
  • 26. Cuadro clínico Se caracteriza por una poliartritis periférica simétrica cónica debido a una respuesta inflamatoria autoinmune centrada en la membrana sinovial y produce deformidad de las articulaciones. Las más afectadas son: Interfalángicas proximales Metacarpofalángicas Metatarsofalángicas Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 27. Características de la poliartritis: Dolor e hinchazón de las articulaciones de manos y pies Rigidez articular matutina que dura más de 30 minutos (varias horas) Hinchazón “blanda” debido a la sinovitis y derrame, en contraste con la hinchazón “dura” de la osteoartritis El edema se centra en la articulación, no en todo el dedo (“dedos en salchicha”) Rara vez afectación de articulaciones interfalángicas distales JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 28. Exploración física: Inflamación de articulaciones y/o dolor a la palpación Rango de movimiento limitado por dolor y/o edema Derrames articulares detectables (rodilla) Útil la prueba de compresión: presión de los nudillos de las manos o pies a través de articulaciones MCF o MTF Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
  • 29.
  • 30. Tenosinovitis: Simultáneamente o de forma inicial a la poliartritis Sitios afectados: tendón flexor cubital del carpo Se puede detectar con ecografía Doppler en color o resonancia magnética JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 32. Nódulos reumatoides: Manifestación extraarticular más común (35-40% de pacientes) No relacionados con la gravedad o progresión Ubicados en sitios de presión mecánica recurrente o traumatismo Olécranon, antebrazo, dedos, espalda, sacro, talones Diagnóstico clínico, histológicamente: granuloma necrobiótico en empalizada G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):243-255.
  • 34. Vasculitis reumatoide: Complicación potencialmente grave que afecta del 2-5% de pacientes con >10 años de diagnóstico Más riesgo en hombres, erosiones articulares, título alto de FR o tx con FAME Reacción de hipersensibilidad tipo III con activación de complemento Afecta cualquier órgano pero la piel en >90% de pacientes Vasculitis de pequeños vasos (leucocitoclástica) Petequias, púrpura palpable, vesículas hemorrágicas y vasculitis urticariana G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):243-255.
  • 35.
  • 37. Otros síntomas: Fatiga Mialgias Pérdida de peso Fiebre Depresión Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
  • 38. Otras manifestaciones extraarticulares: DERMATOLÓGICAS • Nódulos reumatoideos • Vasculitis • Úlceras • Dermatosis neutrofílicas • Rash asociado al tratamiento • Linfedema OFTALMOLÓGICAS • Queratoconjuntivitis sicca • Epiescleritis • Escleritis PULMONARES • Fibrosis pulmonar • Enfermedad pulmonar intersticial • Nódulos • Derrame pleural • Pleuritis • Bronquiectasias CARDIOVASCULARES • Ateroesclerosis • Pericarditis • Derrame pericárdico • Defectos valvulares • Arritmias • Miocarditis • Falla cardiaca • Nódulos cardiacos GASTROINTESTINAL • Xerostomía • Enfermedad péptica o úlcera • Estomatitis, mucositis NEUROLÓGICO • Subluxación de la columna cervical • Atrapamiento nervioso periférico • Mononeuritis múltiple RENAL • Glomerulonefritis • Proteinuria • Falla renal por tratamiento HEPÁTICO • Hiperplasia nodular regenerativa • Fibrosis portal • Hepatitis por tratamiento • HEMATOLÓGICO • Linfadenopatía • Esplenomegalia • Leucopenia • Linfoma • Amiloidosis Ann Intern Med. 2019;170(1):ITC1-ITC16.
  • 39. Comorbilidades: Se asocia con la actividad de la enfermedad Es la principal causa de mortalidad en pacientes con AR La enfermedad cardiovascular es una consecuencia común de la inflamación crónica JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 41. Criterios de clasificación de AR de 2010 según ACR/EULAR Criterio de entrada (1) Paciente con al menos 1 articulación con sinovitis (2) La sinovitis no se explica por otra causa Criterios AFECCIÓN DE ARTICULACIONES (0) Involucro de 1 articulación mediana-grande (1) Involucro de 2-10 articulaciones medianas-grandes (2) Involucro de 1-3 articulaciones pequeñas (sin contar articulaciones grandes) (3) Involucro de 4-10 articulaciones pequeñas (sin contar articulaciones grandes) (4) Involucro de >10 articulaciones, al menos 1 pequeña FACTOR REUMATOIDE Y ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDO CÍCLICO CITRULINADO (0) Ambos negativos (1) Ambos positivos bajos (2) Ambos positivos altos REACTANTES DE FASE AGUDA (0) Niveles normales de PCR y VSG (1) Niveles anormales de PCR o VSG DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS (0) <6 semanas (1) >6 semanas Positividad >6 puntos Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187. Sensibilidad: 82% Especificidad: 61%
  • 42. Clasificación alternativa en caso de ausencia de sinovitis Pacientes con enfermedad erosiva típica de AR (definida como una rotura cortical en al menos tres articulaciones separadas en cualquiera de los siguientes sitios: La interfalángica proximal, la metacarpofalángica, el carpo y las articulaciones metatarsofalángicas en las radiografías de ambas manos y pies) deben clasificarse directamente como AR. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
  • 43. • Reactantes de inflamación • Factor reumatoide • Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado • Radiografías de manos y pies Gabinet inicial: London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jul.
  • 44. Autoanticuerpos El 50-80% tienen autoanticuerpos En etapas tempranas: el 50% son seropositivos El factor reumatoide es un autoanticuerpo dirigido contra la parte Fc de la IgG humana Anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (ACPA) se puede encontrar antes del inicio de la enfermedad Prevalencia de ACPA en la población general: 1-2%, con riesgo del 8% de desarrollo de SR Prevalencia de ACPA en pacientes con artralgia clínicamente sospechosa: 16% Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
  • 45. Factor reumatoide • Sensibilidad del 69% y especificidad del 85% • Se eleva con otras condiciones: enfermedades reumáticas, infecciones, neoplasias Anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado • Sensibilidad del 67% • Especificidad alta del 97% Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
  • 46. Destrucción articular radiológica: Se considera un sello distintivo de la AR Erosiones óseas y pérdida de cartílago Factores de riesgo para mayor destrucción ósea: presencia de auto-anticuerpos y momento de la intervención Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):174-187.
  • 48. JAMA. 2018;320(13):1360-1372. • Disminución de espacio articular • Erosión ósea • Subluxación • Anquilosis • Subluxación y mutilación
  • 49. Otros métodos diagnósticos: Artrocentesis Patrón inflamatorio Leucocitos >2000 y >50% neutrófilos Ecografía Doppler Hiperemia sinovial en los sitios sintomáticos Erosiones tempranas que no se ven en RX Resonancia magnética Visualiza afectación sinovial o de tejidos blandos Detecta hipertrofia sinovial y formación de pannus Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
  • 50. Diagnóstico diferencial: Otras causas de artritis: Artritis reactiva Osteoartrosis Artritis infecciosa (viral, bacteriana, Lyme) Enfermedades de tejido conectivo Artritis indiferenciada Lancet. 2016;388(10055):2023-2038.
  • 51. El principal diagnóstico diferencial es osteoartrosis: Artritis degenerativa por movimientos repetitivos, trauma, tensión relacionada con peso y/o edad Rigidez matutina <30 minutos EL dolor empeora con el uso y se alivia con el reposo Patrón diferente de afectación articular Más frecuente en caderas, rodillas, columna cervical y lumbar inferior Afectación interfalángica distal, primera articulación carpometacarpiana Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
  • 54. Artritis psoriásica: Artritis inflamatoria seronegativa, distal Antecedente de dactilitis, psoriasis o dolor lumbar sugestivo de sacroileítis Onicólisis es frecuente Lupus eritematoso sistémico: Dolor y edema simétricos poliarticular en mujeres jóvenes Úlceras mucosas, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud Prim Care. 2018; 45(2):237-255.
  • 55. Actividad de la enfermedad • Se cuantifica mediante DAS28 • Sistema de puntuación basado en el número de articulaciones afectadas, la cantidad de inflamación (laboratorio) y la propia sensación del bienestar del paciente Rheumatology (Oxford). 2020;59(10):2661-2670.
  • 56. Puntaje >5.1: actividad alta <3.2: actividad baja <2.6: remisión
  • 57. Med Int Méx. 2016;32(4):415-419.
  • 58. ¿Cuándo referir al paciente? Cualquier adulto con sospecha de sinovitis persistente de causa no determinada. Referir urgentemente (incluso si reactantes de fase aguda normales) si: Están afectadas las articulaciones pequeñas de las manos o pies Más de 1 articulación afectada Retraso >3 meses del inicio de los síntomas London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jul.
  • 59. Tratamiento: Su objetivo es: Remisión de la enfermedad • Ausencia de actividad de la enfermedad • Actividad residual leve con bajo riesgo de progresión de daño JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 60. Estrategia “treat-to-target”: Consiste en tratar y adaptar la terapia según sea necesario Se busca obtener una mejora en un índice de actividad de la enfermedad (CDAI) de al menos 50% en 3 meses Con eso se busca tener más del 50% de probabilidad de alcanzar una baja actividad de la enfermedad o remisión a los 6 meses JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 61. La artritis reumatoide es incurable Los enfoques modernos permiten un excelente control de la enfermedad Los pacientes deben ser tratados con un fármaco modificador de la enfermedad ¿Qué es un FAME? Medicamento que interfiere con los signos y síntomas de AR, mejora la función física e inhibe daño articular AINES o esteroides NO son FAME Terapia complementaria JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 62. Cells. 2020; 9:880. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD: Tratamiento de primera línea Metotrexato Leflunomida Sulfasalazina Tratamiento “puente” con glucocorticoides al iniciar nuevo FAME
  • 63. FAME más importante, utilizado hace >50 años Dosis óptima: 25 mg/semanal <10% no toleran efectos adversos: náusea, pérdida de cabello, estomatitis, hepatotoxicidad Mejoría de pacientes: En monoterapia: 25-40% Con glucocorticoides: 50% Metotrexato Uso profiláctico de folatos (ácido fólico 1 mg/día ó 10 mg/semana) JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 64. Sulfasalazina (3-4 g/día o 1.5-2 g/día) Leflunomida (20 mg/día) con o sin dosis de carga de 100 mg/día durante los primeros 3 días Hidroxicloroquina (400 mg/día), menor eficacia que otros agentes Glucocorticoides No son FAME Uso por 3-4 meses por efectos adversos JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 65. Mecanismo de acción de inhibidores de la Janus quinasa activada Cells. 2020; 9:880.
  • 66. Subgrupo y tipo Molécula diana Efectos adversos Eficacia FAME sintéticos CONVENCIONALES Metotrexato (10-25 mg/semana) Desconocido Náusea, estomatitis, enzimas hepáticas elevadas, supresión de médula ósea, neumonitis, teratogenicidad 20-40% Sulfasalazina (2-4 g/día) Desconocido Reacciones de hipersensibilidad (cutáneos), náusea, diarrea, agranulocitosis, lupus inducido por drogas, azoospermia 8% con 2 gramos Leflunomida (20 mg/día) Dihidroorotato deshidrogenasa Diarrea, hipertensión, hipersensibilidad, incremento de enzimas hepáticas, leucopenia, teratogenicidad 10% Hidroxicloroquina (400 mg) Cloroquina (250 mg) Desconocido Retinopatía No disponible DIRIGIDOS Tofacitinib (10 mg/d) JAK 1,2,3 Infecciones, reactivación de tuberculosis, herpes zooster, citopenias, hiperlipidemia, incremento de CPK 20% (sin respuesta a MTX) Baricitinib (2-4 mg/d) JAK 1,2 24% (sin respuesta a MTX) JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 67. Subgrupo y tipo Molécula diana Efectos adversos Eficacia FAME biológicos BIOLÓGICO ORIGINADOR Etanercept (50 mg/semana) TNF Infecciones, reactivación de tuberculosis, cambios cutáneos psoriasiformes, exacerbación de enfermedades desmielinizantes, lupus inducido por fármacos, cáncer cutáneo no melanoma, reacciones en el sitio de inyección 20% (pacientes que no responden a Metotrexato) 12% (pacientes que no responden a inhibidores de TNF) Infliximab (3-10 mg/kg/8 semanas) TNF Adalimumab (40 mg/ 2 semanas) TNF Golimumab (50 mg/mes) TNF Certolizumab (200 mg/2 semanas) TNF Tocilizumab (162 mg/semana) Receptor IL6 Infecciones, reactivación de tuberculosis, perforación intestinal, reacciones de hipersensibilidad, neutropenia, reacciones en sitio de inyección, hiperlipidemia 22% (pacientes que no responden a Metotrexato) 12% (pacientes que no responden a inhibidores de TNF) Sarilumab (150-200 mg/2 semanas) Receptor IL6 Rituximab (1 g/6 meses) CD20 (LB) Reacciones de hipersensibilidad, reactivación de hepatitis B, leucocitopenia Abatacept (125 mg/semana) CD80/86 Infecciones, reactivación de tuberculosis, leucocitopenia, reacciones en sitio de inyección JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 68. Si no se alcanza el objetivo con MTX y glucocorticoides, se deben buscar MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO Auto anticuerpos Daño articular temprano Alta actividad de la enfermedad Agregar un FAME biológico o un FAME sintético dirigido (inhibidor de JAK) JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 69. Algoritmo de tratamiento propuesto FASE Estrategia estándar Estrategia alternativa Resultados y acciones subsecuentes Primera línea de tratamiento Iniciar con FAME sintético (Metotrexato) + ciclo corto de corticoesteroides Si se contraindica MTX usar un FAME sintético alternativo (Leflunomida o Sulfasalazina) Objetivo alcanzado Objetivo sostenido Objetivo fallido Continuar con tratamiento de 1ª línea Ir a fase de remisión Ir a tratamiento de 2da línea Segunda línea de tratamiento Continuar con FAME sisntético y agregar FAME biológico Si no existe factor de mal pronóstico cambiar a monoterapia con otro FAME o agregar otro FAME sintético Continuar con tratamiento de 2da línea Ir a fase de remisión Ir a tratamiento de 3ª línea Tercera línea de tratamiento Usar cualquier otro FAME biológico en combinación con FAME sintético No aplicable Continuar tratamiento de tercera línea Ir a la fase de remisión Repetir tratamiento de tercera línea con otros fármacos hasta que se alcance objetivo Fase de remisión Considerar disminuir tratamiento actual al reducir la dosis o extender intervalos de aplicación Continuar terapia basado en la preferencia o estado del paciente No aplicable, el paciente ya se encuentra en la meta Continuar disminuyendo dosis Intentar la última estrategia efectiva JAMA. 2018;320(13):1360-1372.
  • 70. ¿Cuándo referir para cirugía? Cuando alguno de los siguientes síntomas no responde al tratamiento farmacológico: Dolor persistente debido a daño articular u otra causa identificable de tejidos blandos Empeoramiento de función articular Deformidad progresiva o sinovitis persistente localizada London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jul. Otros datos a tomar en cuenta: Ruptura inminente de tendón, compresión nerviosa, fractura por estrés
  • 71. Pronóstico: Si no se trata el 80% de los pacientes tendrán articulaciones mal alineadas El 40% no podrá trabajar a los 10 años posteriores al inicio de la enfermedad Calidad de vida similar que con enfermedad cardiovascular o diabetes El daño es irreversible incluso si se alcanza la remisión clínica El 75-80% de los pacientes alcanzan la remisión o baja actividad con tratamiento JAMA. 2018;320(13):1360-1372.