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Nombre: V.T.A
Edad: 78 años
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Mexicano
Lugar de Origen: Durango Dgo.
Lugar de Residencia: Durango Dgo.
Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano
Zapata.
Religión: Católica
Hospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSS
Piso: Cirugía
Cama: 306
Fecha de Ingreso:09/ 10/2012
Interrogatorio: Directo
Estado civil: Casado
Huérfano.
Criado con sus tíos.
1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas.
2 hijas y 1 hijo en ABES.

Niega DM, HTA.
Niega enfermedades infecciosas de la
infancia, tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermeda
des Venéreas, salmonelosis.

Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a
medicamentos, transfusiones.

Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo
presentando escoriaciones.
Hábitos personales.
Baño: 4 veces por semana
Defecación: 1-2 veces por día
Lavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa
dental).

Vivienda:
La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina
separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado
con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios
públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2
personas, zoonosis negativa.
Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por
día, lo dejó hace 1 año.

Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su
consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma
ocasional en fiestas.

Toxicomanías: --

Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta
variada
(cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales, azucares)
en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne blanca.

Deportes: No realiza actividad física.

Sin escolaridad.
Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna
hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza
estacional.
Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada
mes.

Hipersensibilidad / alergias: -

Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el
aserradero como cargador de madera.
Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que
ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo terebrante
en epigastrio que se irradia a espalda y ambos hombros.

Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas.
Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses.

El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por dolor
en epigastrio y se le administró gel de aluminio y
ranitidina por sospecha de gastritis.

El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la consulta por
el mismo dolor y se le administra gel de aluminio y
ranitidina por diagnostico presuntivo de colitis.
El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz Azul y se
le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido
pero no se encuentran anormalidades.

El 20 de Septiembre inicia con ictericia.

El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar
en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes
de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis.

El 9 de octubre del 2012 se le realiza un
electrocardiograma y ese mismo día es internado en
urgencias porque persiste el dolor.
Aparato digestivo: refiere boca
seca, disfagia, nauseas persistentes, dolor de tipo
lacerante en epigastrio e hipogastrio, pujo y
tenesmo, diarrea color negra.

Aparato cardiovascular: niega
disnea, cianosis, hipertensión, edema, sin
palpitaciones, síncope ni cefalea.

Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa
con expectoración amarillenta; niega disnea, dolor
torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, y alteración de
voz
Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones
de la micción, dolor, alteraciones en la cantidad de
orina, disminución del calibre del chorro.

Aparato genital: sin datos patológicos.

Aparato hematológico: refiere
astenia, adinamia, niega hemorragias.

Sistema endócrino: refiere piel xerótica con presencia
de ictericia desde el 20 de Septiembre.

Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor
constante, sensibilidad en tegumentos normal, niega
convulsiones, cefalea, confusión, parálisis y vértigo.
Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++
, hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena
olfacción. Niega pérdida de la visión.

Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia
+++, anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.
Colitis y gastritis.

 Tratamientos empleados anteriormente:
Ketorolaco IV 30 mg/8 h
Butilhiosina AMP IV 20 mg/8 h
Omeprazol AMP IV 40 mg/24 h
Ceftriaxona IV 1/g
FC: 69 l/min
TA: 120/70 mmHg
FR: 20 r/min
Temperatura: 36.0 °
Peso actual: 75.300 kg
Peso anterior: 82 kg
Peso ideal: 80 kg.
Estatura: 1.82 m
Paciente masculino, íntegro, de edad aparente
que concuerda con la
cronológica, consciente, tranquilo, sin facies
característica de dolor, con capacidad para
deambular, tez morena con ictericia
++++, posición libremente escogida, orientado en
tiempo, espacio y lugar, marcha antiálgica y
cooperador.
Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región
frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental
completa.
Tegumentos de cabeza y cara con presencia de
ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++.

Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución
sin dificultad, cartílago tiroides palpable y con
movimiento.

Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos
cardiacos normales, movimientos respiratorios
normales.
Abdomen: abdomen blando sin resistencia
muscular, dolor a la palpación en hipocondrio
derecho, e izquierdo al soltar presión. Crecimiento
hepático de 4 dedos bajo el reborde costal derecho.
Con presencia de ictericia en piel. Ruidos peristálticos
11-12. Signo de Murphy negativo.

Miembros:
Miembros superiores: íntegros sin edema, con
hiperqueratosis, piel xerótica, con presencia de
ictericia. Callosidades en codos y equimosis en
antebrazo.
Miembros inferiores: íntegros, sin aspecto de
edema, piel xerótica y presencia de ictericia, sin
deformaciones.

Genitales: no explorados.
Biometría Hemática:

  Biometria     Resultado   U.M.   Valores de
                                   Referencia
  Leucocitos    9.13        μl     4.00 – 11.00
  Eritrocitos   4.42        μl     4.00 – 6.20
  Hemoglobina   13.7        g/dL   11.0 – 18.0
  Hematocrito   40.2        %      35.0 – 55.0
  VCM           91.0        μm3    80.0 – 100.0
  HCM           31.0        pg     26.0 – 34.0
  CCMH          34.1        g/dl   31.0 – 35.0
  RDW-CV        14.9        %      11.0 – 16.0
  Plaquetas     341         mm3    150 – 400
  VPM           9.5         μm3    6.0 – 10.0
  RDW-SD        49.7        fL     37.0 – 54.0
Biometria       Resultado   U.M.    Valores de
                                    Referencia
Linfocitos %    15.3        %       25.0 - 50.0
Monocitos %     8.1         %       2.0 – 10.0
Neutrófilos %   74.8        %       50.0 – 80-0
Eosinófilos %   1.5         %       0.0 – 5.0
Basófilos %     0.3         %       0.0 – 2.0
Linfocitos #    1.40        mm3     1.0 – 5.0
Monocitos #     0.74        mm3     0.10 – 1.0
Neutrófilos #   6.82        mm3     2.00 – 8.00
Eosinófilos #   0.14        mm3     0.00 – 0.40
Basófilos #     0.03        mm3     2.00 – 8.00
TP              19.2        seg     11.2 – 15.2
TTP             28.8        seg     26.0 – 40.0
Fibrinógeno     664         mg/dl   161.0 465.0
Química Sanguínea:
Examen              Resultado   U.M     Valores de
                                        Referencia
Glucosa             99.0        mg/dL   74.0 – 106.0
Urea                28.4        mg/dL   19.0 – 43.0
Nitrógeno Ureico    13.3        mg/dL   7.0 – 20.0
Creatinina          0.8         mg/dL   0.6 – 1.2
Bilirrubina Total   8.60        mg/dL   0.20 – 1.30
Bilirrubina         5.00        mg/dL   0.00 – 1.10
Conjugada
Bilirrubina No      1.50        mg/dL   0.00 – 1.10
Conjugada
Proteínas Totales   7.33        g/dL    6.3 – 8.2
Globulinas          3.3         g/dL    2.0 – 3.5
Relación A/G        1.2                 1.0 – 2.0
Albúmina            4.0         g/dL    3.5 – 5.0
Examen   Resultado   U.M    Valores de
                            Referencia
ALT      418         UI/L   21 – 72
AST      185         UI/L   17 – 59
FA       893         UI/L   38 – 126
DHL      934         UI/L   313 - 618
Examen general de Orina:
 Examen          Resultado   U.M.          Valores de
                                           referencia
 Densidad        1.020
 pH              5                         4-7
 Proteinas       25          mg/dL
 Glucosa         NORM        mg/dL
 Cetonas         NEG         mg/dL
 Bilirrubina     6           mg/dL
 Urobilinogeno   8           mg/dL
 Nitritos        POS         mg/dL
 Leucocitos      25          μl
 Hemoglobina     10          μl


 Observaciones: Escasa mucina
Sedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C)
Celulas Epiteliales (Moderadas)
Examen    Resultados   U.M    Valores de
                              referencia
Amilasa   56           UI/L   30-110
Lipasa    160          UI/L   23-300
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Caso Clínico: Cáncer de Páncreas

  • 1.
  • 2. Nombre: V.T.A Edad: 78 años Sexo: Masculino. Nacionalidad: Mexicano Lugar de Origen: Durango Dgo. Lugar de Residencia: Durango Dgo. Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano Zapata. Religión: Católica Hospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSS Piso: Cirugía Cama: 306 Fecha de Ingreso:09/ 10/2012 Interrogatorio: Directo Estado civil: Casado
  • 3. Huérfano. Criado con sus tíos. 1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas. 2 hijas y 1 hijo en ABES. Niega DM, HTA.
  • 4. Niega enfermedades infecciosas de la infancia, tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermeda des Venéreas, salmonelosis. Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a medicamentos, transfusiones. Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo presentando escoriaciones.
  • 5. Hábitos personales. Baño: 4 veces por semana Defecación: 1-2 veces por día Lavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa dental). Vivienda: La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2 personas, zoonosis negativa.
  • 6. Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por día, lo dejó hace 1 año. Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma ocasional en fiestas. Toxicomanías: -- Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta variada (cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales, azucares) en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne blanca. Deportes: No realiza actividad física. Sin escolaridad.
  • 7. Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza estacional. Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada mes. Hipersensibilidad / alergias: - Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el aserradero como cargador de madera.
  • 8. Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo terebrante en epigastrio que se irradia a espalda y ambos hombros. Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas. Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses. El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por dolor en epigastrio y se le administró gel de aluminio y ranitidina por sospecha de gastritis. El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la consulta por el mismo dolor y se le administra gel de aluminio y ranitidina por diagnostico presuntivo de colitis.
  • 9. El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz Azul y se le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido pero no se encuentran anormalidades. El 20 de Septiembre inicia con ictericia. El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis. El 9 de octubre del 2012 se le realiza un electrocardiograma y ese mismo día es internado en urgencias porque persiste el dolor.
  • 10. Aparato digestivo: refiere boca seca, disfagia, nauseas persistentes, dolor de tipo lacerante en epigastrio e hipogastrio, pujo y tenesmo, diarrea color negra. Aparato cardiovascular: niega disnea, cianosis, hipertensión, edema, sin palpitaciones, síncope ni cefalea. Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa con expectoración amarillenta; niega disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, y alteración de voz
  • 11. Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones de la micción, dolor, alteraciones en la cantidad de orina, disminución del calibre del chorro. Aparato genital: sin datos patológicos. Aparato hematológico: refiere astenia, adinamia, niega hemorragias. Sistema endócrino: refiere piel xerótica con presencia de ictericia desde el 20 de Septiembre. Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor constante, sensibilidad en tegumentos normal, niega convulsiones, cefalea, confusión, parálisis y vértigo.
  • 12. Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++ , hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena olfacción. Niega pérdida de la visión. Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia +++, anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.
  • 13. Colitis y gastritis. Tratamientos empleados anteriormente: Ketorolaco IV 30 mg/8 h Butilhiosina AMP IV 20 mg/8 h Omeprazol AMP IV 40 mg/24 h Ceftriaxona IV 1/g
  • 14. FC: 69 l/min TA: 120/70 mmHg FR: 20 r/min Temperatura: 36.0 ° Peso actual: 75.300 kg Peso anterior: 82 kg Peso ideal: 80 kg. Estatura: 1.82 m
  • 15. Paciente masculino, íntegro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consciente, tranquilo, sin facies característica de dolor, con capacidad para deambular, tez morena con ictericia ++++, posición libremente escogida, orientado en tiempo, espacio y lugar, marcha antiálgica y cooperador.
  • 16. Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental completa. Tegumentos de cabeza y cara con presencia de ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++. Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución sin dificultad, cartílago tiroides palpable y con movimiento. Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos cardiacos normales, movimientos respiratorios normales.
  • 17. Abdomen: abdomen blando sin resistencia muscular, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, e izquierdo al soltar presión. Crecimiento hepático de 4 dedos bajo el reborde costal derecho. Con presencia de ictericia en piel. Ruidos peristálticos 11-12. Signo de Murphy negativo. Miembros: Miembros superiores: íntegros sin edema, con hiperqueratosis, piel xerótica, con presencia de ictericia. Callosidades en codos y equimosis en antebrazo. Miembros inferiores: íntegros, sin aspecto de edema, piel xerótica y presencia de ictericia, sin deformaciones. Genitales: no explorados.
  • 18.
  • 19. Biometría Hemática: Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia Leucocitos 9.13 μl 4.00 – 11.00 Eritrocitos 4.42 μl 4.00 – 6.20 Hemoglobina 13.7 g/dL 11.0 – 18.0 Hematocrito 40.2 % 35.0 – 55.0 VCM 91.0 μm3 80.0 – 100.0 HCM 31.0 pg 26.0 – 34.0 CCMH 34.1 g/dl 31.0 – 35.0 RDW-CV 14.9 % 11.0 – 16.0 Plaquetas 341 mm3 150 – 400 VPM 9.5 μm3 6.0 – 10.0 RDW-SD 49.7 fL 37.0 – 54.0
  • 20. Biometria Resultado U.M. Valores de Referencia Linfocitos % 15.3 % 25.0 - 50.0 Monocitos % 8.1 % 2.0 – 10.0 Neutrófilos % 74.8 % 50.0 – 80-0 Eosinófilos % 1.5 % 0.0 – 5.0 Basófilos % 0.3 % 0.0 – 2.0 Linfocitos # 1.40 mm3 1.0 – 5.0 Monocitos # 0.74 mm3 0.10 – 1.0 Neutrófilos # 6.82 mm3 2.00 – 8.00 Eosinófilos # 0.14 mm3 0.00 – 0.40 Basófilos # 0.03 mm3 2.00 – 8.00 TP 19.2 seg 11.2 – 15.2 TTP 28.8 seg 26.0 – 40.0 Fibrinógeno 664 mg/dl 161.0 465.0
  • 21. Química Sanguínea: Examen Resultado U.M Valores de Referencia Glucosa 99.0 mg/dL 74.0 – 106.0 Urea 28.4 mg/dL 19.0 – 43.0 Nitrógeno Ureico 13.3 mg/dL 7.0 – 20.0 Creatinina 0.8 mg/dL 0.6 – 1.2 Bilirrubina Total 8.60 mg/dL 0.20 – 1.30 Bilirrubina 5.00 mg/dL 0.00 – 1.10 Conjugada Bilirrubina No 1.50 mg/dL 0.00 – 1.10 Conjugada Proteínas Totales 7.33 g/dL 6.3 – 8.2 Globulinas 3.3 g/dL 2.0 – 3.5 Relación A/G 1.2 1.0 – 2.0 Albúmina 4.0 g/dL 3.5 – 5.0
  • 22. Examen Resultado U.M Valores de Referencia ALT 418 UI/L 21 – 72 AST 185 UI/L 17 – 59 FA 893 UI/L 38 – 126 DHL 934 UI/L 313 - 618
  • 23. Examen general de Orina: Examen Resultado U.M. Valores de referencia Densidad 1.020 pH 5 4-7 Proteinas 25 mg/dL Glucosa NORM mg/dL Cetonas NEG mg/dL Bilirrubina 6 mg/dL Urobilinogeno 8 mg/dL Nitritos POS mg/dL Leucocitos 25 μl Hemoglobina 10 μl Observaciones: Escasa mucina Sedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C) Celulas Epiteliales (Moderadas)
  • 24. Examen Resultados U.M Valores de referencia Amilasa 56 UI/L 30-110 Lipasa 160 UI/L 23-300