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• En el año 2007 las tasas
de cesáreas era de 31.8%.
• 60% por distocias.
• Roy (2003) propuso que
esto se debe al estilo de
vida moderna.
GENERALIDADES.
• Distocia significa “parto difícil”.
• Se caracteriza por un avance lento anormal
del trabajo de parto.
• Pueden ser consecuencia de 4 alteraciones.
Anomalías
de las
fuerzas
expulsivas Alteraciones
de la
presentación
Anomalías
de la pelvis
ósea materna
Anomalías
de los tejidos
blandos
Hoy casi siempre se utilizan expresiones
como desproporción cefalopélvica o
detención del avance del trabajo de parto
para definir partos ineficaces.
Desproporción cefalopélvica:
-Disparidad entre las
dimensiones de la cabeza
fetal y la pelvis materna.
Hoy se debe a posición anómala de la cabeza fetal.
Detención del avance del trabajo de parto:
Espontáneo o estimulado, se debe a falta de
dilatación progresiva del cuello uterino a
descenso fetal.
MECANISMOS.
Trabajo mecánico y posibles obstáculos
• Cuando concluye el
embarazo la cabeza fetal
debe encontrar un
segmento uterino inferior
mas grueso.
• Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino
y la presión anterógrada del feto constituyen los factores que
influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto.
• Después de la dilatación completa, la proporción
cefalopélvica se hace mas clara conforme el feto desciende.
• Aquí es donde se tornan mas obvias las anomalías.
• La dilatación del cuello, así como la propulsión y la
expulsión del feto se deben a:
Contracciones
uterinas
Acción de la
pared
abdominal
Tipos de disfunción uterina.
• Las contracciones uterinas se caracterizan por un gradiente de actividad
miometrial.
• La intensidad y duración máximas
son en el fondo uterino y
disminuyen en dirección al cuello.
• Larks (1960) describió un inicio del
estimulo en un cuerno y después al otro.
Las ondas se unen y se desplazan al cuello.
• El límite mínimo de presión de la contracción requerido para dilatar el
cuello es de 15 mmHg.
A partir de estas observaciones es posible definir 2 tipos de
disfunción uterina:
Hipotónica Hipertónica
• Contracciones
con gradiente
normal, pero la
presión durante la
contracción es
ineficiente.
• Tono basal alto.
• Gradiente de
presión presenta
gran distorsión.
•Inicia segmento intermedio o
asincronía de impulsos en los
cuernos.
Unidades Montevideo.
• Miden la intensidad / frecuencia.
• Se usa para evaluación de actividad uterina y representa el promedio de
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por retraso).
Interrupción completa
del avance (trastorno
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Para el dx una mujer tiene que estar en fase activa con 3 a 4 cm
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En los trastornos del retraso la OMS define al retraso como
presencia de una dilatación menor de 1cm/h del cuello uterino
durante un mínimo de 4 horas.
Según el American College of Obstetricians and Ginecologists
antes de hacer el diagnóstico de detención durante el primer
periodo del trabajo de parto se deben cumplir 2 criterios:
• La fase latente concluyó y se observa una dilatación del
cuello uterino de 4 cm o más.
• Ha existido un patrón de contracciones uterinas de 200 UM o
más en un periodo de 10 minutos durante 2 h sin cambios
concomitantes del cuello.
Trastornos del segundo periodo.
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completa.
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desproporción entre el feto y la pelvis.
• Se encontró que la mortalidad neonatal no
aumentó en pacientes cuyo segundo periodo
del trabajo de parto rebasó las 2 h pero
observaron que después de transcurrir 3h la
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surge la urgencia de “pujar”.
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contracciones de la musculatura abdominal es
afectada lo suficiente para reducir la velocidad
o impedir parto vaginal.
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del trabajo de parto activo.
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pelvis materna se define como encajamiento.
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de parto hay mayor riesgo de distocia.
3% de 803 nulíparas en la estación 0
requirieron cesárea. 14% con presentaciones
más altas.
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uterina.
• Analgesia Epidural
Hace mas lento el trabajo de parto
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primer como del segundo periodo.
Descenso fetal mas lento.
• Corioamnionitis
Se asocia con trabajo de parto prolongado.
La infección diagnosticada en etapas avanzadas del trabajo de parto era un indicador
de cesáreas por distocia.
40% requirió oxitocina por trabajo de parto disfuncional.
• Posición materna durante el trabajo de parto
Hay controversia entre la recomendación de decúbito dorsal o la ambulación durante
el trabajo de parto.
Según Miller el útero se contrae mas a menudo, pero con menos intensidad, en
decúbito dorsal a diferencia de decúbito lateral.
Frecuencia e intensidad de contracciones aumentan en posición sentada o
bipedestación.
Lupe y Gross (1986) concluyen que la posición erecta o ambulación no mejoran el
parto.
Pocas eligieron caminar, menos aceptaron posición en cuclillas y ninguna
genupectoral.
En etapas más avanzadas tomaron posiciones fetales.
Las mujeres que decidieron ambulación retornaron a la cama cuando se inició la fase
activa del trabajo de parto.
Investigadores del Parkland Hospital encontraron que la ambulación durante el trabajo
de parto no modifico la duración del parto.
Las mujeres sin complicaciones pueden elegir entre el decúbito o la ambulación
supervisada ya que esta no es lesiva y la movilidad puede dar mayor comodidad.
• Posición para el segundo periodo del trabajo de parto
Erguida
Decúbito
dorsal
Litotomía
• Sentada en silla de partos.
• Cuclillas
• Rodillas
• Reposo con el dorso a elevación de 30 grados.
Intervalo de 4 min mas breve hasta el parto, menos dolor, incidencia de parto vaginal quirúrgico.
Tasas mayores de hemorragia que rebasan 500 ml.
Rusell describió un incremento del 20 al 30% de la superficie del plano de salida pélvico en
posición de cuclillas, a diferencia del decúbito dorsal.
• Inmersión en agua
• Puede relajar a la paciente.
• Cluett encontró que la inmersión en agua disminuyó la frecuencia de uso de
analgesia epidural pero no disminuyó la frecuencia de partos quirúrgicos
• Más lactantes de las mujeres en el grupo con inmersión ingresaron a la
unidad de cuidados intensivos neonatales.
•Robertson informo que la inmersión no se
vinculaba con corioamnionitis o endometritis.
Keww encontró que la presión materna
disminuyó en tanto la fetal no se modificó.
• Roturas de membranas sin trabajo de parto.
• Ocurre en el 8% de los embarazos a término.
• El tratamiento consistía en estimulación de las contracciones cuando el
trabajo de parto no empezaba después de 6 a 12h.
• Hay menores tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso a la unidad de
cuidado intensivo neonatal en mujeres con roturas de membranas a término
cuyo parto fue inducido en comparación con la manera expectante.
• El tratamiento con oxitocina intravenosa es el preferido, pero también se
puede emplear gel de prostaglandina E2.
• Se debe a una resistencia baja anómala de las partes blandas del conducto
del parto, de la presencia de contracciones uterinas y abdominales
anormalmente fuertes o, rara vez, ausencia de sensaciones dolorosas y por lo
tanto una falta de percepción del trabajo de parto doloroso.
• En menos de 3h, representa el 2%.
• Efectos maternos: Si el cuello tiene borramiento y se puede distender no
suceden complicaciones pero si el cuello uterino está largo y duro, así como
un conducto de parto sin distensibilidad pueden ocurrir rotura uterina o
laceraciones del cuello, vagina, vulva y perineo.
• Efectos sobre el feto y recién nacido:
Puede impedir el riego uterino y la oxigenación fetal apropiadas.
La resistencia del conducto de parto puede ocasionar traumatismo en
ocasiones infrecuentes.
En un parto sin atención el lactante puede caer al piso y lesionarse.
Surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del
feto, o mas a menudo, de ambos.
Capacidad pélvica: Cualquier estrechez de los
diámetros pélvicos que disminuya la capacidad
de ese segmento corporal puede crear distocias
de trabajo de parto.
Estrechez del plano de entrada pélvico.
Diámetro anteroposterior
menor de 10 cm o diámetro
transversal menor de 12 cm.
El diámetro anteroposterior
suele determinarse por medio
de la medición manual del
conjugado diagonal, que es
casi 1.5 cm mayor.
Se ha demostrado que antes
del trabajo de parto el
diámetro biparietal fetal es en
promedio de 9.5 a 9.8 cm.
La dilatación del cuello
uterino recibe apoyo de la
acción hidrostática de las
membranas no rotas.
Sin embargo en las pelvis
estrechas, puesto que la
cabeza se detiene en el plano
de entrada, toda la fuerza
ejercida por el útero actúa de
manera directa sobre la
porción de las membranas que
están en contacto con el cuello
en proceso de dilatación.
Como consecuencia es mas
probable la rotura espontanea
temprana de las membranas.
Una vez que se rompen las membranas la ausencia de compresión por la
cabeza contra el cuello uterino y el segmento inferior predispone a
contracciones menos eficaces.
En la aparición de presentaciones anómalas la estrechez de entrada de la
pelvis es importante.
Cuando el plano de entrada está muy estrecho el descenso casi nunca se
presenta hasta después del inicio del trabajo de parto.
Las presentaciones cefálicas predominan, pero la cabeza flota libremente
sobre el plano de entrada de la pelvis o se apoya hacia una de las fosas iliacas
y en consecuencia hace que el feto adopte otras presentaciones.
Estrechez del plano medio pélvico.
Mas frecuente que las del plano de entrada.
Produce detención trasversa de la cabeza fetal.
El plano obstétrico de la pelvis media se
extiende desde el borde inferior de la sínfisis
del pubis hasta las espinas ciáticas y alcanza el
sacro entre las 4ta y 5ta vértebras.
Una línea que conecta las espinas ciáticas
divide la pelvis en anterior y posterior.
Mediciones:
-Diámetro transversal 10.5 cm
-Anteroposterior: 11.5 cm
-Sagital posterior (desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el correspondiente del
sacro) 5cm.
Se considera estrecha cuando la suma de los diámetros interespinoso y sagital posterior es
menor de 13.5 cm.
Estrechez del plano de salida pélvico.
Se define por la presencia de un
diámetro biisquiático menor de 8 cm.
El plano de salida puede compararse a 2
triángulos donde el diámetro biisquiático
es la base.
La reducción del diámetro biisquiático con
reducción del triangulo anterior fuerza la
cabeza hacia atrás.
Una estrechez del plano de salida puede
ocasionar distocias a través del
estrechamiento vinculado del plano medio.
Fracturas pélvicas.
Más comúnmente por accidente automovilístico.
En presencia de fractura bilateral de las ramas del pubis es frecuente afección de la capacidad
del conducto del nacimiento por la formación callos y uniones defectuosas.
Hay que revisar radiografías pélvicas y quizás pelvimetría por TC en etapas avanzadas del
embarazo.
Aun no puede establecerse un umbral de dimensión fetal para predecir desproporción
fetopélvica.
En un estudio llevado a cavo en el Parkland Hospital 66% de los recién nacidos que requirió
cesárea tras la aplicación fallida de fórceps pesó menos de 3,700g.
Otros factores como la posición anómalas de la cabeza fetal obstruyen el paso del feto a través
del conducto del parto.
Estás son:
Asinclitismo
Presentaciones occipitoposterior
De cara
De frente
Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal.
Mueller y Hills describieron una maniobra clínica para predecir la desproporción. La
frente y la región suboccipital del feto se sujetan a través de la pared abdominal con
los dedos y se aplica presión firme hacia abajo en el eje del plano de entrada.
Si no hay desproporción la cabeza ingresa fácilmente en la pelvis y puede predecirse un parto
vaginal.
Pero Thorp et al. Llevaron a cabo un estudio prospectivo de dicha maniobra y encontraron que
no había relación entre las distocias y la fartla de descenso de la cabeza durante la maniobra.
No hay un método satisfactorio hoy en día para la predicción precisa de la desproporción
cefalopélvica con base en el tamaño de la cabeza feta.

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Trabajo De Parto Anormal

  • 1.
  • 2. • En el año 2007 las tasas de cesáreas era de 31.8%. • 60% por distocias. • Roy (2003) propuso que esto se debe al estilo de vida moderna.
  • 3. GENERALIDADES. • Distocia significa “parto difícil”. • Se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. • Pueden ser consecuencia de 4 alteraciones.
  • 4. Anomalías de las fuerzas expulsivas Alteraciones de la presentación Anomalías de la pelvis ósea materna Anomalías de los tejidos blandos
  • 5. Hoy casi siempre se utilizan expresiones como desproporción cefalopélvica o detención del avance del trabajo de parto para definir partos ineficaces. Desproporción cefalopélvica: -Disparidad entre las dimensiones de la cabeza fetal y la pelvis materna. Hoy se debe a posición anómala de la cabeza fetal.
  • 6. Detención del avance del trabajo de parto: Espontáneo o estimulado, se debe a falta de dilatación progresiva del cuello uterino a descenso fetal.
  • 7. MECANISMOS. Trabajo mecánico y posibles obstáculos • Cuando concluye el embarazo la cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino inferior mas grueso. • Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y la presión anterógrada del feto constituyen los factores que influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto.
  • 8. • Después de la dilatación completa, la proporción cefalopélvica se hace mas clara conforme el feto desciende. • Aquí es donde se tornan mas obvias las anomalías.
  • 9. • La dilatación del cuello, así como la propulsión y la expulsión del feto se deben a: Contracciones uterinas Acción de la pared abdominal
  • 10. Tipos de disfunción uterina. • Las contracciones uterinas se caracterizan por un gradiente de actividad miometrial. • La intensidad y duración máximas son en el fondo uterino y disminuyen en dirección al cuello. • Larks (1960) describió un inicio del estimulo en un cuerno y después al otro. Las ondas se unen y se desplazan al cuello. • El límite mínimo de presión de la contracción requerido para dilatar el cuello es de 15 mmHg.
  • 11. A partir de estas observaciones es posible definir 2 tipos de disfunción uterina: Hipotónica Hipertónica • Contracciones con gradiente normal, pero la presión durante la contracción es ineficiente. • Tono basal alto. • Gradiente de presión presenta gran distorsión. •Inicia segmento intermedio o asincronía de impulsos en los cuernos.
  • 12. Unidades Montevideo. • Miden la intensidad / frecuencia. • Se usa para evaluación de actividad uterina y representa el promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el número de contracciones en 10 minutos. •Valores: 90 – 250 UM.
  • 13. Trastornos de la fase activa. Avance menor comparado al normal (trastorno) por retraso). Interrupción completa del avance (trastorno por detención). Para el dx una mujer tiene que estar en fase activa con 3 a 4 cm de dilatación del cuello. En los trastornos del retraso la OMS define al retraso como presencia de una dilatación menor de 1cm/h del cuello uterino durante un mínimo de 4 horas.
  • 14. Según el American College of Obstetricians and Ginecologists antes de hacer el diagnóstico de detención durante el primer periodo del trabajo de parto se deben cumplir 2 criterios: • La fase latente concluyó y se observa una dilatación del cuello uterino de 4 cm o más. • Ha existido un patrón de contracciones uterinas de 200 UM o más en un periodo de 10 minutos durante 2 h sin cambios concomitantes del cuello.
  • 15. Trastornos del segundo periodo. El descenso fetal es consecutivo a la dilatación completa. Aquí es donde se hace evidente la desproporción entre el feto y la pelvis. • Se encontró que la mortalidad neonatal no aumentó en pacientes cuyo segundo periodo del trabajo de parto rebasó las 2 h pero observaron que después de transcurrir 3h la expectativa de nacimiento por cesárea aumenta.
  • 16. Fuerzas que resultan del pujo materno. Cuando hay una dilatación completa del cuello surge la urgencia de “pujar”. En ocasiones la fuerza creada por las contracciones de la musculatura abdominal es afectada lo suficiente para reducir la velocidad o impedir parto vaginal. La sedación intensa o analgesia pueden disminuir el pujo. Dolor puede reducir el pujo.
  • 17. Altura de la presentación al inicio del trabajo de parto activo. El descenso del borde de la parte corporal fetal que se presenta hasta las espinas ciáticas de la pelvis materna se define como encajamiento. Entre mayor altura de la presentación al inicio de parto hay mayor riesgo de distocia. 3% de 803 nulíparas en la estación 0 requirieron cesárea. 14% con presentaciones más altas.
  • 18. Causas informadas de disfunción uterina. • Analgesia Epidural Hace mas lento el trabajo de parto Se vincula con la prolongación tanto del primer como del segundo periodo. Descenso fetal mas lento.
  • 19. • Corioamnionitis Se asocia con trabajo de parto prolongado. La infección diagnosticada en etapas avanzadas del trabajo de parto era un indicador de cesáreas por distocia. 40% requirió oxitocina por trabajo de parto disfuncional.
  • 20. • Posición materna durante el trabajo de parto Hay controversia entre la recomendación de decúbito dorsal o la ambulación durante el trabajo de parto. Según Miller el útero se contrae mas a menudo, pero con menos intensidad, en decúbito dorsal a diferencia de decúbito lateral. Frecuencia e intensidad de contracciones aumentan en posición sentada o bipedestación.
  • 21. Lupe y Gross (1986) concluyen que la posición erecta o ambulación no mejoran el parto. Pocas eligieron caminar, menos aceptaron posición en cuclillas y ninguna genupectoral. En etapas más avanzadas tomaron posiciones fetales. Las mujeres que decidieron ambulación retornaron a la cama cuando se inició la fase activa del trabajo de parto.
  • 22. Investigadores del Parkland Hospital encontraron que la ambulación durante el trabajo de parto no modifico la duración del parto. Las mujeres sin complicaciones pueden elegir entre el decúbito o la ambulación supervisada ya que esta no es lesiva y la movilidad puede dar mayor comodidad.
  • 23. • Posición para el segundo periodo del trabajo de parto Erguida Decúbito dorsal Litotomía • Sentada en silla de partos. • Cuclillas • Rodillas • Reposo con el dorso a elevación de 30 grados. Intervalo de 4 min mas breve hasta el parto, menos dolor, incidencia de parto vaginal quirúrgico. Tasas mayores de hemorragia que rebasan 500 ml. Rusell describió un incremento del 20 al 30% de la superficie del plano de salida pélvico en posición de cuclillas, a diferencia del decúbito dorsal.
  • 24. • Inmersión en agua • Puede relajar a la paciente. • Cluett encontró que la inmersión en agua disminuyó la frecuencia de uso de analgesia epidural pero no disminuyó la frecuencia de partos quirúrgicos • Más lactantes de las mujeres en el grupo con inmersión ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales. •Robertson informo que la inmersión no se vinculaba con corioamnionitis o endometritis. Keww encontró que la presión materna disminuyó en tanto la fetal no se modificó.
  • 25. • Roturas de membranas sin trabajo de parto. • Ocurre en el 8% de los embarazos a término. • El tratamiento consistía en estimulación de las contracciones cuando el trabajo de parto no empezaba después de 6 a 12h. • Hay menores tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal en mujeres con roturas de membranas a término cuyo parto fue inducido en comparación con la manera expectante. • El tratamiento con oxitocina intravenosa es el preferido, pero también se puede emplear gel de prostaglandina E2.
  • 26. • Se debe a una resistencia baja anómala de las partes blandas del conducto del parto, de la presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes o, rara vez, ausencia de sensaciones dolorosas y por lo tanto una falta de percepción del trabajo de parto doloroso. • En menos de 3h, representa el 2%. • Efectos maternos: Si el cuello tiene borramiento y se puede distender no suceden complicaciones pero si el cuello uterino está largo y duro, así como un conducto de parto sin distensibilidad pueden ocurrir rotura uterina o laceraciones del cuello, vagina, vulva y perineo.
  • 27. • Efectos sobre el feto y recién nacido: Puede impedir el riego uterino y la oxigenación fetal apropiadas. La resistencia del conducto de parto puede ocasionar traumatismo en ocasiones infrecuentes. En un parto sin atención el lactante puede caer al piso y lesionarse.
  • 28. Surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del feto, o mas a menudo, de ambos. Capacidad pélvica: Cualquier estrechez de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias de trabajo de parto.
  • 29. Estrechez del plano de entrada pélvico. Diámetro anteroposterior menor de 10 cm o diámetro transversal menor de 12 cm. El diámetro anteroposterior suele determinarse por medio de la medición manual del conjugado diagonal, que es casi 1.5 cm mayor. Se ha demostrado que antes del trabajo de parto el diámetro biparietal fetal es en promedio de 9.5 a 9.8 cm.
  • 30. La dilatación del cuello uterino recibe apoyo de la acción hidrostática de las membranas no rotas. Sin embargo en las pelvis estrechas, puesto que la cabeza se detiene en el plano de entrada, toda la fuerza ejercida por el útero actúa de manera directa sobre la porción de las membranas que están en contacto con el cuello en proceso de dilatación. Como consecuencia es mas probable la rotura espontanea temprana de las membranas.
  • 31. Una vez que se rompen las membranas la ausencia de compresión por la cabeza contra el cuello uterino y el segmento inferior predispone a contracciones menos eficaces. En la aparición de presentaciones anómalas la estrechez de entrada de la pelvis es importante. Cuando el plano de entrada está muy estrecho el descenso casi nunca se presenta hasta después del inicio del trabajo de parto. Las presentaciones cefálicas predominan, pero la cabeza flota libremente sobre el plano de entrada de la pelvis o se apoya hacia una de las fosas iliacas y en consecuencia hace que el feto adopte otras presentaciones.
  • 32. Estrechez del plano medio pélvico. Mas frecuente que las del plano de entrada. Produce detención trasversa de la cabeza fetal. El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta las espinas ciáticas y alcanza el sacro entre las 4ta y 5ta vértebras. Una línea que conecta las espinas ciáticas divide la pelvis en anterior y posterior. Mediciones: -Diámetro transversal 10.5 cm -Anteroposterior: 11.5 cm -Sagital posterior (desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el correspondiente del sacro) 5cm. Se considera estrecha cuando la suma de los diámetros interespinoso y sagital posterior es menor de 13.5 cm.
  • 33. Estrechez del plano de salida pélvico. Se define por la presencia de un diámetro biisquiático menor de 8 cm. El plano de salida puede compararse a 2 triángulos donde el diámetro biisquiático es la base. La reducción del diámetro biisquiático con reducción del triangulo anterior fuerza la cabeza hacia atrás. Una estrechez del plano de salida puede ocasionar distocias a través del estrechamiento vinculado del plano medio.
  • 34. Fracturas pélvicas. Más comúnmente por accidente automovilístico. En presencia de fractura bilateral de las ramas del pubis es frecuente afección de la capacidad del conducto del nacimiento por la formación callos y uniones defectuosas. Hay que revisar radiografías pélvicas y quizás pelvimetría por TC en etapas avanzadas del embarazo.
  • 35. Aun no puede establecerse un umbral de dimensión fetal para predecir desproporción fetopélvica. En un estudio llevado a cavo en el Parkland Hospital 66% de los recién nacidos que requirió cesárea tras la aplicación fallida de fórceps pesó menos de 3,700g. Otros factores como la posición anómalas de la cabeza fetal obstruyen el paso del feto a través del conducto del parto. Estás son: Asinclitismo Presentaciones occipitoposterior De cara De frente
  • 36. Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal. Mueller y Hills describieron una maniobra clínica para predecir la desproporción. La frente y la región suboccipital del feto se sujetan a través de la pared abdominal con los dedos y se aplica presión firme hacia abajo en el eje del plano de entrada. Si no hay desproporción la cabeza ingresa fácilmente en la pelvis y puede predecirse un parto vaginal. Pero Thorp et al. Llevaron a cabo un estudio prospectivo de dicha maniobra y encontraron que no había relación entre las distocias y la fartla de descenso de la cabeza durante la maniobra. No hay un método satisfactorio hoy en día para la predicción precisa de la desproporción cefalopélvica con base en el tamaño de la cabeza feta.