1.
INFORME VISITA DE AUTOEVALUACIÓN
EN HABILITACIÓN DE LOS PUESTOS DE SALUD
RESOLUCIÓN 2003 DE 2014
CENTRO HOSPITAL DIVINO NIÑO
INFORME N°1
PUESTOS DE SALUD
Llorente, Guayacana, Caunapi y Espriella
JUNIO 7 y 8 DE 2017

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
INTRODUCCIÓN
La autoevaluación en habilitación tiene por objeto revisar las condiciones de funcionamiento de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud, así como adoptar plan de
mejoramiento que permitan ajustar las condiciones a los requerimientos de habilitación exigidos por la
norma.
La comisión de auditoría interna de la ESE CHDN integrada por las dependencias de Calidad,
Planeacion, talento humano y la dependencia anexa de Recursos Físicos (almacén), se trasladó los días 7
y 8 junio 2017 a los puestos de salud de la zona de carretera con el fin de realizar la autoevaluación
conforme a la lista de verificación del ministerio Autoevaluación resolución 2003 de 2014
El orden de las visitas programadas fue el siguiente:
El día miércoles 7 de junio se visitaron los siguientes puestos en su orden:
1. Puesto de salud de Guayacana
2. Puesto de salud de Caunapi
El día jueves 8 de junio se visitaron los siguientes puestos:
1. Puesto de salud de Llorente
2. Puesto de Espriella
Las personas participantes en la visita son las siguientes:
SECCIÓN A. DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
1. PERSONAL QUE CONFORMA EL EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN
Relacione los integrantes del equipo, indicando el o los líderes.
Nombres Cargo
Emilio Girón Almacén

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
Gustavo García Almacén
Andrea Sánchez Coordinadora Programa Seguridaddel Paciente - Calidad
Miguel Perlaza Biomédico(empresa externa)
Carmen Elena Quiñones Jefe Oficina Asesora en Gestión de Calidad
Lizardo Trejos Medico Auditor de Calidad
Evelin Cecilia Benavidez Jefe Talento Humano
Beatriz Acosta Coordinadora Costos
Jenner Avila Planeacion
En este informe se presentan los resultados de las visitas realizadas.
Proceso Auditado: IPS LLORENTE – GUAYACANA – ESPRIELLA – CAUNAPI
1. PLAN DE AUDITORIA
1.1 Objetivo: Evaluar el proceso de atención en consulta externa, facturación, atención al
usuario, actualización de inventario en la IPS LLORENTE – GUAYACANA –
ESPRIELLA – CAUNAPI mediante la verificación del cumplimiento de los
estándares de habilitación y de los requisitos de calidad de sus productos.
1.2 Alcance: La auditoría se realizó a todos los servicios, Infraestructura, Medicamentos,
Dispositivos Médicos e Insumos, Procesos Prioritarios, historias clínicas y
registros, Protección específica y detección temprana: TALENTO HUMANO,
DOTACION, PROCESOS PRIORITARIOS, HISTORIA CLINICA Y
REGISTRO
Consulta Externa: TALENTO HUMANO, DOTACION, PROCESOS
PRIORITARIOS, interdependencia

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
Consulta odontológica general y especializada: Procesos Prioritarios; Urgencia
baja complejidad, Serviciofarmacéutico baja complejidad, tamizaje de cáncer
de cuello uterino, Brigadas o jornadas (Modalidad Intramural)
1.3 Criterios: Se realizara la verificación del cumplimiento de acuerdo a los estándares
mínimos de habilitación.
1.4 Metodología: Entrevista al personal asistencial y administrativopresente el día de la auditoria.
Observación directa de la ejecución de los procedimientos,
Análisis de seguimiento al riesgo.
HALLAZGOS DE LAS VISITAS REALIZADAS A LOS PUESTOS DE SALUD DE LA CARRETERA -
ZONAL URBANA.
PUESTO DE SALUD DE GUAYACANA
Siendo las 9:30 de la mañana del día 7 de junio de 2017 nos presentamos en el puesto de salud de la
Guayacana para dar inicio con la autoevaluación acorde a la resolución 2003, para lo cual se aplicara la
siguiente metodología
1. Los funcionarios de calidad Andrea Sánchez y Carmen Quiñones se encargan de realizar junto
con la auxiliar encargada del puesto la verificación de acuerdo a la lista de chequeolos de los
estándares de habilitación.
2. Se revisó lo correspondiente a la parte de los consultorios odontológicos, insumos
odontológicos y estados actuales de equipos de odontología por parte de Beatriz acosta
personal administrativo dado que no participo un profesional del área de salud.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
3. El funcionario Gustavo García de recursos físicos realizo, inventarios, comprobación de
codificaciones en inventarios y estado actual de los bienes y enseres del puesto de salud
4. La presencia de Planeacion estuvo presente por parte de Jenner Ávila, quien inspecciono el
estado actual de infraestructura.
Se realizó una inspección por todo el puesto de salud, se encontró la edificación con muchos
problemas de humedad, en el cielo falso y las paredes, hay mala distribución de las áreas, se encuentra
un solo consultorio apto para la atención medica en el cual se encuentra la camilla de citología, en este
mismo consultorio se realiza el mismo día la atención en todos los servicios, lo cual causa congestión
en la atención y molestias a los usuarios.
El servicio de odontología es aceptable, la puerta de acceso al mismo se encuentra en mal estado. Los
insumos de odontología no tienen la protección, hay una nevera para la conservación de insumos
odontológicos y esta a su vez se utiliza para uso del personal.
Se encontró el compresor en mal estado.
Se evidencia que los registros de atención son facturados en el puesto de salud de Llorente.
En la parte de atención al usuario, encontramos que no se están dando las respectivas capacitaciones al
personal, tampoco la presentación de los deberes y derechos por parte de los funcionarios hacia los
usuarios lo cual es lamentable así como tampoco se encontró buzón para las sugerencias y quejas.
Resultado favorable:
 Buena actitud del personal encargado del puesto de salud
Oportunidad de mejora
 Reprogramar los horarios de las citas de citología, médicas y de enfermería de tal forma que se
preste una buena y eficiente atención, evitando represamientos e incomodidades para los pacientes.
 Dotación y revisión de la canastilla de AIEPI
 Arreglar la camilla ginecológica se encuentra en mal estado
 Arreglar el compresor odontológico

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 Dotar con bombillos las 3 lámparas cuello de cisne
 Hacer la socialización de procesos
 Socializar protocolo de rehúso de dispositivos médicos
 Socializar protocolo de venopunción, sondas vesicales, administración y manejo de medicamentos.
 Capacitar en manipulación de residuos sólidos – bioseguridad
 Dotar carpetas para historias clínicas
 Enviar formato para traslado de historias clínicas y revisar el proceso
 Entregar la norma técnica de protección específica y temprana
 Entregar el protocolo de valoración antropométrica
 Actualizar manuales de procesos y procedimientos.
 Entregar manual de limpieza y desinfección.
 Se debe dotar de uta
 Actualizar y socializar guías de salud oral.
 Dotar o adecuar unidad sanitaria o biombo en consultorio medico
 Entregar el manual de toma, transporte y remisión de citologías
Registro fotográfico e informe infraestructura.
En la visita realizada al Centro de salud de la Guayacana se encontraron las siguientes falencias en
infraestructura e instalaciones.
1. Mala disposición de Residuos sólidos. No hay UTA.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
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2. Iluminación artificial deficiente debido a la inexistencia de bombillos o estos en mal estado.
3. Mala ubicación de extintores.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
4. Humedad en paredes, cielos rasos y pasillos.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
5. Equipos en mal estado y sin mantenimiento (Unidad de Odontología).

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
6. No hay agua en Consultorios ni baños.
7. Mala distribución y delimitación de los espacios.

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8. Falta una Estación de Enfermería.
9. Presencia de documentos en zonas de lavado.

13.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
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10. Falta de aseo en algunas zonas del puesto de salud.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
11. La ubicación de la sala de procedimientos no es la adecuada.
PUESTO DE SALUD DE CAUNAPI
Se realizó una inspección por todo el puesto de salud, se encontró la edificación con muchos
problemas de humedad, en el cielo falso y las paredes, El servicio de odontología no se presta
normalmente por fallas en el amalgamador de la unidad odontológica. Los insumos de odontología no
tienen la protección.
Resultado favorable:

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
 Buena actitud del personal encargado del puesto de salud
Oportunidad de mejora
 No hay iluminación suficiente
 El poso de agua de donde se extrae el agua para el uso en general del puesto de salud está en
condiciones de deterioro, lleno de basura lo cual es un peligro para los usuarios.
 El puesto de salud no tiene encerramiento, las zonas alrededor del puesto de salud se encuentra
lleno de basura y con espacios de fácil acceso lo cual permite el ingreso a terceros para actividades
no recomendadas.
 Se encuentra dañado el mesón de la estación de enfermería
 Es necesario acondicionar una puerta o separador para el acceso a la estación de enfermería ya que
los pacientes ingresan y pueden generase perdida de documentos entre otros.
 El puesto de salud en el servicio odontológico solo presta servicios de limpieza oral por daños en el
amalgamador de la unidad odontológica por lo tanto no se hace calza ni extracciones dentales.
 No dejar los equipos de odontología sumergidos en cidex
 En el área de archivo de historias clínicas se presentan problemas de humedad, dado que se entra el
agua y se inunda todo el espacio, al parecer es por un tubo que está roto.
 Se observa el diligenciamiento incompleto de las historias clínicas
 Se encontró medicamento vencido en la canastilla de AIEPI
 El consultorio odontológico no cuenta con vitrina para los elemento, insumos y material.
 Se requiere definir a una persona para que cumpla con las funciones del aseo en el puesto de salud.
 Se observa mucho desorden en general en todas las áreas del puesto de salud.
Registro fotográfico e informe infraestructura.
En la visita realizada al Centro de salud de Caunapi se encontraron las siguientes falencias en
infraestructura e instalaciones.
12. Humedad en paredes, cielos rasos y pasillos.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
13. Falta de aseo en algunas zonas del puesto de salud.
14. El consultorio de citología no cuenta con
lavamanos, ni biombo para cumplir con la privacidadde la paciente.

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INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
15. Áreas sub utilizados
16. Áreas de archivo de Historia clínica que se inundan.

18.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
17. Medicamento de AIEPI vencido
18. Malas condiciones de higiene y salubridad del pozo de agua.

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AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
PUESTO DE SALUD DE LLORENTE
Se realizó una inspección por todo el puesto de salud, se encontró la edificación con muchos
problemas de humedad, en el cielo falso y las paredes, El servicio de odontología no se presta
normalmente por fallas en el amalgamador de la unidad odontológica. Los insumos de odontología no
tienen la protección.
Resultado favorable:
 Buena actitud del personal encargado del puesto de salud
Oportunidad de mejora
 El techo del área de urgencias está dañado, el agua se filtra al interior de la edificación por el techo
y paredes, los bombillos se dañan frecuentemente por la humedad al igual que las paredes se
encuentran en mal estado.
 Los medicamentos en la farmacia se encuentran con fecha de vencimiento muy próxima
 El puesto de salud no cuenta con papelería institucional.
 No hay energía en la farmacia.
 Se evidencia mucho desorden en el área de la estación de enfermería
 Las hojas de Rips e historia clínica se encuentran desorganizadas y al acceso de los usuarios
Registro fotográfico e informe infraestructura.
En la visita realizada al Centro de salud de Llorente se encontraron las siguientes falencias en
infraestructura e instalaciones.
19. Humedad en paredes, cielos rasos y pasillos.

20.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017

21.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017

22.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
20. Falta de gabinetes o compartimientos para guardar elementos de aseo en el consultorio
odontológico.

23.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
21. Mala distribución y sub utilización de espacios.
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22. Falta de aseo y mantenimiento en algunas zonas del puesto de salud.

24.
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PUESTO DE SALUD DE ESPRIELLA
Se realizó una inspección por todo el puesto de salud, se encontró la edificación con muchos
problemas de humedad, en el cielo falso y las paredes, El servicio de odontología no se presta la unidad
odontológica está completamente dañada Los insumos de odontología no tienen la protección, se
puede observar el puesto de salud completamente sucio, los consultorios empolvados, camillas sucias,
el puesto de salud no tiene agua la motobomba está dañada.
Resultado favorable:
 Buena actitud del personal encargado del puesto de salud
Oportunidad de mejora
 Hace falta una estación de enfermería.
 El puesto de salud requiere ser dotado con elementos y equipos esenciales para la prestación del
servicio, tales como balanzas, equipo de órganos fonendoscopio entre otros.
 No se evidencia el mantenimiento preventivos periódico y calibraciones a los equipos
 El consultorio de vacunación no tiene bombillo, el aire acondicionado está dañado.

25.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
 El puesto de salud no tiene agua
 Falta bascula y cinta métrica
 Es necesario señalizar las áreas del puesto de salud
 Se observa falta de aseo a todas las áreas del puesto de salud, falta sentido de pertenencia de
parte del personal por el sitio de trabajo
 No se tienen elementos para el aseo
 No cuenta con espacio adecuado para lavar los elementos de aseo, ni lavanderia
 Mala disposición en el manejo de los residuos hospitalarios
Registro fotográfico e informe infraestructura.
En la visita realizada al Centro de salud de Espriella se encontraron las siguientes falencias en
infraestructura e instalaciones.
23. Falta de aseo y mantenimiento en toda las zonas del puesto de salud.

26.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017

27.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
24. Humedad en paredes, cielos rasos y sillos.
25. No hay agua en Consultorios ni baños debido al mal estado de la electrobomba.

28.
INFORME DE AUDITORIA INTERNA
AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
26. Mala disposición de Residuos

29.
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AUDITORIA No. 1. INF-PRO-003-S3 FECHA: 7 y 8 DE JUNIO DE 2017
27. sólidos. No hay UTA.
28. Falta una Estación de Enfermería.