MESA 5. Inmigración, turismo sanitario, ¿dualización sanitaria?
Valencia 23 de junio 2010
La dualización de la sanidad
pública española y sus
consecuencias
José Manuel Freire
jmfreire@isciii.es
Escuela Nacional de Sanidad - Instituto de Salud Carlos III
Madrid

Puntos
1. Dualización: concepto y tipos
2. Dualización sanitaria en España
3. Dualización institucional: no universalidad, no
igualdad de la cobertura-aseguramiento
sanitario
4. Las Mutuas de funcionarios del Estado:
– Diferencias con el SNS (Asistencia Sanitaria de la
Seguridad Social)
– Comparación de poblaciones (SNS y Mutuas), sobre
representación en la elite política
5. Consecuencias de la dualización institucional;
6. Reflexión final.

La dualización de la sanidad concepto y tipos
• Dualización institucionalizada: Existencia en un país de diferentes
sistemas cobertura y acceso a los servicios sanitarios, según grupos
socioeconómicos;
– Ejemplo: un sistema de aseguramiento público general (RGSS) y otros
diferenciados (Mutualidades especiales);
• Dualización de funcionamiento: Situaciones en las que algún grupo
tiene formas privilegiadas de acceso o utilización del sistema
sanitario.
– Ejemplo: El acceso con menos esperas, o vía contactos…
• Dual (= relacionado con dos) porque no infrecuentemente existen
dos grupos: mayoría de referencia y minoría con alguna diferencia;
frecuentemente en la dualización de la atención sanitaria se
pueden distinguir más de dos niveles;

La dualización de la sanidad: implicaciones
• La dualización implica:
– Existencia de un gradiente de calidad-deseabilidad entre los
diferentes niveles
– Desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en:
• Cobertura-aseguramiento-financiación;
• El acceso a los servicios;
• La utilización de los servicios;
• La dualización puede:
– darse en TODOS los componentes, funciones y servicios sanitarios
(aseguramiento, provisión, utilización de inputs, tipos de servicios,
etc.);
– afectar a todas las cualidades y aspectos de la sanidad (acceso,
calidad, resultados, satisfacción, demoras, etc. )

Dualización en la sanidad pública española
• Dualización institucional por desigualdades en
la cobertura-aseguramiento:
– 95% pob.(aprox.) RGSS financiado por impuestos
– 6% pob. (aprox.) Regímenes especiales de Social:
• Funcionarios estatales (MUFACE, MUGEJU, ISFAS)
• Profesiones liberales con mutuas sustitorias (Abogacía,
Arquitectura, otras)
• Dualización de funcionamiento: evidencia
anecdótica y datos dispersos…

Cobertura Sanitaria en España: porcentajes y números
% (aprox.) Población (estimación)
Asistencia Sanitaria Seg. Social
(Régimen Gral.) 95,0% 43.850.100
Mutuas funcionarios cuerpos estatales
(MUFACE, MUGEJU, ISFAS) 5,0% 2.307.900
Mutuas sustitutorias (Prof.Liberales) 1,0% 461.580
Sin derecho a cobertura del SNS 0,3% 90.000-200.000
Sanidad Penitenciar 70.000
Seguro Escolar ?
MATEPs (Mut.Acc.Lab.Enf.Prof.) ?
Seguro Automóvil (At.Méd.) ?
Seguros Act.Deportivas (At.Méd.) ?
FUENTE: Estimaciones con datos Ministerio de Sanidad, Instituciones penitenciarias y otras (Pob.
2008: 46.158.000hab)

Cobertura sanitaria pública en España 1
>99.9% población
• Universal de facto, todavía no de iure
(derecho cívico igual para todos)
1. La inmensa mayoría de la población, con cobertura del Régimen
General de la SS (RGSS);
– Personas sin recursos, acogidas al RD 1088/89
– Grupos dentro del RGSS con convenios especiales (Asociación de
Prensa);
2. Seguridad Social especial para funcionarios civiles (MUFACE),
judiciales (MUGEJU) y militares (ISFAS);
3. Mutualidades sustitutorias de la Seguridad Social (Abogacía,
Arquitecto..)
4. Personas oficialmente sin derecho a la cobertura pública (¿100-
200.000?), por no tener relación alguna con la Seguridad Social, ni
poder acreditar falta de recursos.

Cobertura sanitaria en España 2
• Existe una DUALIZACIÓN de hecho, excepcional entre los
países desarrollados que financian su sanidad por
impuestos.
• Esta desigualdad y la ausencia de cobertura de algunos
ciudadanos es:
– Injusta y atenta a la igualdad
– Tiene importantes consecuencias negativas para:
• la CALIDAD general del sistema sanitario público español
• su percepción social y visibilidad de la sanidad pública común en los
medios de comunicación social
• su prioridad en la agenda política
¡En un sistemas sanitario público integrado
equidad y calidad van unidas!

Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (SNS)
y Mutualidades especiales: comparación
características básicas.
Mutuas
funcionarios Mutualidades Asistencia
cuerpos Sustitutorias Sanitaria Seg.
estatales (Prof.lib) Social
Opción cambio tipo
cobertura SI SI NO
Medico
General/Familia
puerta entrada NO NO SI
Acceso directo a
especialista SI SI NO
Activo 30% n.a. Activo 40%
Copago farmacia
Pens. 30% n.a. Pens. 0%
Prestaciones Odontología
adicionales a la Optica
ASSS Otras n.a. ---

Regímenes especiales de Seguridad Social para
Funcionarios del Estado
(Administracion Civil, A. Judicial, Fuerzas Armadas)
Atención
Sanitaria
Titulares y Benefi- % ASSS %
asimilados ciarios Total (INSS) Privada
MUFACE
F. Civiles 893.838 632.088 1.525.926 14,01% 85,64%
ISFAS
F. Militares 380.512 249.527 630.039 11,68% 88,00%
MUGEJU
F.Judiciales 48.455 36.697 85.152 11,47% 88,53%
2.241.117
FUENTE: Memorias de ISFAS (2008), MUFACE (2007) y MUGEJU (2007)

Nivel educativo: España Poblacion General y
Mutualidades Funcionarios
España
Mutualidad Pob. Diferencia
Total Mutualistas % Total % %
SUBGRUPO A1 (Univ. Licenciados+) 228.148 33% 20% 14%
SUBGRUPO A2 (Univ. Diplomados) 272.306 40% 9% 31%
SUBGRUPO C1 121.900 18%
SUBGRUPO C2 58.884 9% 71% -45%
GRUPO E 1.168 0%
SIN ADSCRIPCIÓN 35 0%
TOTAL 682.441 100% 100%
Fuentes: Memorias MUFACE 2008, MUGEJU 2007, ISFAS 2007;
Para España: OCDE (www.oecd.org/edu/eag2008) -datos de 2006

47% = MUFACE (21 + 16 + 10) =
2% = MUGEJU
15% = ¿Mutualidad Abogacía?
FUENTE: Uriarte E. La política como
vocación y como profesión: análisis de las
motivaciones y de la carrera política de los
diputados españoles. Revista
Española de Ciencia Política.
2000 Oct;(3):97-124.

Fuente: Coller X. El sesgo social de las élites políticas. El caso de la España de las Autonomías (1980-2005).Revista de Estudios Políticos (nueva época)
Núm. 141, Madrid, julio-septiembre (2008), págs. 135-159. ISSN: 0048-7694

Parlamento de Canarias
34% = MUFACE (15+11+5 +3)
17% = ¿Mutua Abogacía?
2% = HNA (Herm. Nac. Arquitectos) ?
53% No ASSS
21% = Funcionarios de Com.
Autónoma con ASSS
Fuente: SANCHEZ HERRERA, Javier. La élite parlamentaria
de Canarias: perfil sociodemográfico. Rev. Sociol. Polit.
[online]. 2004, n.23, pp. 141-153.
ISSN 0104-4478.
doi: 10.1590/S0104-44782004000200013.

ASTURIAS: Estimación de la cobertura sanitaria pública
(Seguridad Social) de los parlamentarios, VII Legislatura
(datos 2010)
Mutuas % Mutuas % Reg. Gral. % TOTAL
Func. sustit. Seg. Social
Estado (prof.lib.)
PSOE 5 26% 0 0% 14 74% 19
PP 6 27% 6 27% 10 45% 22
IU 1 25% 1 25% 2 50% 4
TOTAL 12 27% 7 16% 26 58% 45
Total 19 42% 26 58% 45
Fuente: Junta General del Principado de Asturias (CV diputados)
http://www.jgpa.es/portal.do?NM=3&IDM=84 (Jun 2010).

ANDALUCIA: Estimación de la cobertura sanitaria pública
(Seguridad Social) de los parlamentarios, VIII Legislatura
(datos 2010)
Mutuas % Mutuas % Sin % Reg. Gral. % TOTAL
Func. sustit. datos* Seg. Social
Estado (prof.lib.)
PSOE 23 41% 5 9% 13 23% 15 27% 56
PP 12 26% 10 21% 6 13% 19 40% 47
IU 3 50% 0 0% 0 0% 3 50% 6
TOTAL 38 35% 15 14% 19 17% 37 34% 109
Total 53 49% 19 17% 37 34% 109
Fuente: Parlamento de Andalucía (CVs Diputados).http://www.parlamentodeandalucia.es/
(*) SIN DATOS: parlamentarios sin ningun dato de profesion-estudios-trabajos previos o de clasificacion
dudosa

VALENCIA: Estimación de la cobertura sanitaria pública
(Seguridad Social) de los parlamentarios, VII Legislatura
(datos 2010)
Mutuas % Mutuas % Sin % Reg. Gral. % TOTAL
Func. sustit. datos* Seg. Social
Estado (prof.lib.)
PSOE 10 26% 7 18% 0 0% 21 55% 38
PP 9 17% 12 22% 11 20% 22 41% 54
COMPROMIS 1 25% 2 50% 0 0% 1 25% 4
ADDNA 2 0 0% 0 0% 1 33% 3
TOTAL 22 22% 21 21% 11 11% 45 45% 99
Total 43 43% 11 11% 45 45% 99
Fuente: Cortes Valencianas (CVs Diputados), http://www.cortsvalencianes.es/
(*) SIN DATOS: parlamentarios sin ningun dato de profesion-estudios-trabajos previos o de clasificacion
dudosa

Estimación de la cobertura poblacional (%):
población española y parlamentarios CCAA de
Valencia, Anadalucía y Asturias.
Mutuas Mutuas Sin Reg. Gral. Seg.
Func. sustit. datos Social
Estatales (prof.lib.) % %
% %
Valencia 22% 21% 11% 45%
Andalucía 35% 14% 17% 34%
Asturias 27% 16% 58%
Pob.
Española 5% 1% 94%
Fuente: Estimación propia a partir de fuentes citadas (Parlamentos autonómicos,
biografía diputados, 2010; Memorias Mutualidades de Funcionarios (2007-2008);
Mutualidades sustitutorias profesionales; INE; Ministerio Sanidad)

En conclusión de estos datos….
• Los sectores de la población más cultos y con mayor
poder social, económico y político tienen una
cobertura sanitaria pública significativamente
diferente de la de la inmensa mayoría de la
población;
• Estos sectores estás sobrerepresentados entre la
élite política la cual en un porcentaje muy alto es
responsable de un servicio público que no usa;
• Existen diferencias importantes entre el sistema
general y el de los sectores con cobertura especial
(At.Primaria especialmente);

Cobertura-Aseguramiento sanitario en España:
no universal y no igual para todos
• Universal de facto, (98.6-99.9%)
• PERO:
1. Algunos ciudadanos no tienen derecho a ella, lo
cual es injusto
2. No es todavía un derecho cívico igual para
todos, ligado únicamente a la condición de
ciudadanía y residencia
3. Es desigual , casi tres millones de ciudadanos
tienen una situación de privilegio de
consecuencias negativas para la sanidad pública
común.

no
tas la
vi s n
re co de la
s p ar
a b al lica!
did aca cion úb
me en titu ia p
¡L
as luy ins itar
inc ad san
lid tura
ua e r
d b
co

La dualización institucional de la cobertura
sanitaria publica es negativa para la cultura
cívica y democrática
• Contradice escandalosamente los valores
constitucionales y de ética pública (sociedad
decente);
• Contradice los principios de equidad y solidaridad a
los que responde el SNS;
• Está en la base de no pocos de los problemas de
todo tipo del SNS español;
• Constituye una excepción negativa única entre los
países desarrollados que financian su sanidad por
impuestos, restando ejemplaridad internacional al
SNS español.

La dualización institucional de la cobertura
sanitaria publica es negativa para el SNS
• Priva a la sanidad pública común de los pacientes
más influyentes y poderosos
– Muchos políticos, líderes de opinión e intelectuales -prensa,
profesores), Profesiones liberales, Todo el sistema judicial, Altos
cuadros de la administración
• Ello tiene consecuencias sociológicas, mediáticas,
políticas y económicas negativas en:
– Calidad de servicio (baja sin el estimulo de los
pacientes más exigentes)
– Reconocimiento social de los profesionales
– Visibilidad pública y mediática
– BAJA PRIORIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA EN LA
AGENDA POLÍTICA ESPAÑOLA (central y autonómica)

La dualización institucional de la sanidad
es muy negativa para el SNS
• Genera un sector médico privado, con ánimo de
lucro con valores e incentivos que repercuten
negativamente en los centros públicos;
• La falta de transparencia y coordinación de las
Mutuas públicas respecto al SNS genera selección
de riesgos, costes ocultos, duplicidades y
disfuncionalidad;
• Causa disfuncionalidades al sistema público
común dando pie a irregularidades, picaresca y
conflictos de interés y fraudes.

CONCLUSIÓN
1. Los datos de cobertura sanitaria de la elite española son
contundentes y constituyen un poderoso argumento
adicional para superar la actual dualización institucional
de la sanidad pública española;
2. No se debiera demorar por más tiempo proclamar el
derecho a la cobertura sanitaria pública para toda la
población por igual, con igual título, e igual contenido en
todo el territorio español.
3. Es una exigencia de equidad, de coherencia entre política
fiscal y social pero sobre todo de valores democráticos y
cívicos propios de una sociedad decente, por ello,
además de su importancia para fortalecer al SNS,
significaría un gran paso moral de progreso para la
sociedad española

¡En un sistema
sanitario público
integrado,
equidad y calidad
son inseparables!