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Intoxicaciones por ingesta de cáusticos

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Ateneos Toxicológicos Clínicos Intercentros

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Intoxicaciones por ingesta de cáusticos

  1. 1. Intoxicaciones por Ingesta de Cáusticos Centro Información Toxicológica Mendoza Ateneos Toxicológicos Clínicos Intercentros 29 de junio de 2016 Mg. Sergio Saracco, médico toxicólogo Departamento de Toxicología MSAL - Mendoza
  2. 2. CAUSTICOS Toda sustancia química capaz de provocar lesiones por acción directa sobre piel y mucosas
  3. 3. Álcalis Nombre Usos Amoníaco Desengrasante Hidróxido de sodio, Soda Cáustica ó Lejía Limpia hornos, destapa cañerías, removedor de pintura, pilas alcalinas. Hidróxido de potasio Desengrasante, pila de reloj. Hidróxido de amonio Quitamanchas (tintorería) Hipoclorito de sodio Blanqueador, desinfectante CAUSTICOS Agentes alcalinos Álcalis: insípidos e inodoros Arguelles et al. Digestive lesions resulting from ingestion of caustic substances Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun-Jul; 24(6):319
  4. 4. Ácidos Nombre Usos Ácido Oxálico ó Sal de limón Blanqueador, limpia metales, limpia maderas, presente en las plantas de la familia de las aráceas. Ácido Clorhídrico ó Muriático Quita óxidos, desincrustantes y quita sarro (limpiador de sanitarios) Ácido Sulfúrico Baterías de automóviles, fertilizantes Ácido Acético Quita óxidos, Vinagres, reveladores Ácido Bórico Antiséptico, antifúngico CAUSTICOS Agentes ácidos Arguelles et al. Digestive lesions resulting from ingestion of caustic substances Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun-Jul; 24(6):319 Ácidos: olor desagradable, irritación orofaríngea inmediata
  5. 5. Etiología Intoxicaciones en Mendoza Hongos(0,06%) DrogasdeAbuso(5,42%) Desconocido(0,06%) Cosmético/HigienePerso(1,54%) ContaminanteAmbiental(3,55%) Bacterias/Virus(0,34%) Animales(5,95%) Alimentos/Bebidas(1,81%) AgroquímicoNoPlagicida(0,47%) AgenteBélico/Antimotín(0,14%) odIndustrial/Comerci(15,74%) Prod.Hogar/Entretenimi(11,25%) Prod.Veterinario(0,34%) Medicamentos(28,31%) Otro(0,20%) Plantas(1,67%) Plag.UsoDoméstico(12,45%) Plag.UsoAgrícola(10,71%) IntoxicacionesdistribuidasporTóxico Total:3082Consultas-Jul/00aDic/03Total: 23.102 Consultas – Jul/00 a Dic/15 Fuente: CIAT Mza
  6. 6. CAUSTICOS Intoxicaciones en el Hogar Mendoza jun-2000 / dic-2015 Alcoholes 3% Anilinas 1% Metales 7% Corrosivos Acidos 2% Corrosivos Alcalinos 12% Desinfectantes y Desodora 4% Detergentes y jabones 7%Fenoles 2% Hidrocarburos y disolvent 25% Hipoclorito y otros blanq 14% Otras sustancias inorg. 3% Otros Limpiadores 5% Otros no clasific. 7% Pegamentos 2% Pilas 4% Pinturas 2% Centro Información Toxicológica Mendoza
  7. 7.  Los agentes de limpieza son sustancias que, solas o combinadas con otras, reducen el trabajo que requiere el proceso de saneamiento.  Existe una gran variedad de productos para tal fin.  De acuerdo con su aplicación, se los puede clasificar como: detergentes, desengrasantes, limpiapisos, abrillantadores, desincrustantes, desodorantes, cremas de calzado, limpiacristales, limpiametales, etc.  En su formulación incluyen tensoactivos y otros componentes tales como álcalis, ácidos, hidrocarburos, alcoholes, aditivos y otros auxiliares. Agentes de Limpieza
  8. 8.  Según Reglamento Técnico MERCOSUR, detergente es un producto destinado a la limpieza de superficies y tejidos a través de la disminución de la tensión superficial. (Res. GMC N° 26/96).  La Disposición 1796/05 incorporada como anexo XI de la Disposición ANMAT Nº 7292/98 “en los productos incluidos en la categoría de detergentes líquidos específicos para lavado de vajilla manual de venta libre, el pH debe estar comprendido entre 5,5 y 9,5 además, aquellas formulaciones que presenten valores de pH entre 5,0 a 5,5 y también entre 9,5 y 10,0, deben presentar estudios dermatológicos que garanticen la seguridad de estos productos, en las condiciones de uso propuestas”. Detergentes
  9. 9.  A nivel nacional, la fiscalización y control de la fabricación, fraccionamiento y comercialización de los productos de uso doméstico es llevada adelante por el INAL y la ANMAT, ambos del Ministerio de Salud , siendo además la responsable de elaborar las normativas vigentes para la fabricación y comercialización de estos productos. Detergentes
  10. 10. Desengrasantes  Los limpiadores alcalinos son los comúnmente denominados agentes desengrasantes; tienen un pH entre 9 y 12, y convierten por saponificación la grasa en jabón.  Los agentes de limpieza son considerados cáusticos cuando su pH es:  inferior a 3  superior a 12
  11. 11.  Los productos de limpieza de venta no convencional están contenidos en envases de bebidas gaseosas sin ningún tipo de identificación, y en la mayoría de los casos conservan los rótulos originales: no cumplen con la reglamentación vigente para su comercialización, y se consideran como productos de venta clandestina.  Esto aumenta la probabilidad de ingestiones no intencionales capaces de provocar lesiones a nivel del tracto gastrointestinal.  En nuestro país existen disposiciones dictadas por el ANMAT para el registro y comercialización de estos productos, que no son completamente respetadas ni conocidas por la población. Desengrasantes de Venta No Convencional
  12. 12.  En el Reglamento Técnico MERCOSUR (ANMAT, 2005), el capítulo referido a “Productos de Limpieza y Afines”, indica una serie de condiciones para los productos domisanitarios, que son las siguientes:  Los productos objeto de este reglamento una vez acondicionados para su venta, no deberán inducir a confusión con productos alimenticios, cosméticos o medicamentos.  Los envases y tapas de los productos comprendidos en este reglamento deberán ser en todas sus partes resistentes a fin de mantener las propiedades del producto e impedir rupturas y pérdidas durante el transporte, almacenamiento y manipulación.
  13. 13.  El rotulado deberá cumplir los siguientes principios:  Deberá contener información veraz y suficiente de sus usos y características esenciales.  Los envases que tengan una forma que pueda atraer o exaltar la curiosidad de los niños, por tener similitud con juguetes que estos habitualmente utilizan, deberán contar con un cierre de seguridad para evitar que puedan acceder al producto, o contener algún componente que impida la ingestión del mismo.  Podrán ser utilizadas expresiones que resalten algún beneficio adicional relacionado con la salud, siempre que sean justificadas técnicamente.  Informaciones obligatorias en los rótulos de productos destinados a limpieza general y afines:  Nombre comercial del producto.  Finalidad de uso cuando no estuviera contemplada en el nombre comercial del producto.  Contenido neto.  Identificación del responsable, elaborador, importador según corresponda.  Incompatibilidades con algún material en caso de existir.
  14. 14. Las leyendas:  “Mantener fuera del alcance de los niños”  “Leer atentamente el rótulo antes de usar el producto”.  “En caso de contacto con ojos y piel lavar inmediatamente con abundante agua. En caso de ingestión no provocar el vómito y dar a beber pequeños sorbos de agua fresca. Consultar inmediatamente con el Centro de intoxicaciones o con Servicio de Salud/médico llevando el envase o rótulo del producto”.
  15. 15. Detergentes/Desengrasantes  Hasta la fecha, no existe en nuestro país una ley referida a los productos domisanitarios, en particular y su forma de presentación y comercialización.  Sólo a través del INAL y el ANMAT se fiscaliza y controla a estos productos.
  16. 16. No existe un control riguroso sobre este tipo de venta de productos de limpieza, ya que a pesar de la existencia de reglamentaciones que regulan su venta, no hay una ley que los contemple y tenga poder para sancionar de alguna manera a los vendedores de productos clandestinos. “Es momento que trabajemos en ello, poniendo nuestro mayor esfuerzo en la prevención”. Detergentes/Desengrasantes
  17. 17. MECANISMO DE ACCIÓN  Las sustancias cáusticas tienen propiedades diferentes y singulares debido a su pH, pero todas tienen en común la capacidad de causar lesiones químicas directas en los tejidos.  Concentración del agente  Cantidad incorporada  Duración de la exposición CAUSTICOS
  18. 18. ETIOPATOGENIA COAGULACIÓN PROTEICA LICUEFACCIÓN TISULAR Pérdida de Agua Escara Mucosa Menor Poder de Penetración Saponificación de Grasas Trombosis Capilar Desnaturalización de Proteínas Retención de Agua Quemaduras Térmicas por Hidratación Gran Poder de Penetración 4 7 12 ÁLCALIÁCIDO
  19. 19. LESIÓN POR ÁLCALIS  Necrosis por licuefacción con inflamación intensa y saponificación de las capas mucosas, submucosa y muscular  Trombosis de vasos vecinos, colonización bacteriana e intensa actividad fibroblástica  Regurgitación violenta a nivel esofágico Yamada. Gastroenterology. 2a ed. 2000
  20. 20. LESIÓN POR ÁLCALIS  Acción solvente sobre revestimiento lipoprotéico  Combinación con proteínas y grasas  En la etapa inicial hay edema, ulceraciones, sangrado y placas blanquecinas
  21. 21. DIAGNÓSTICO  Anamnesis  Muestra del producto ingerido  Analítica sanguínea  Radiografía simple de tórax  Endoscopía digestiva CAUSTICOS
  22. 22. Ingestión Manifestaciones Agudas  Lesiones presentes aún cuando boca y faringe estén normales  Sialorrea e incapacida para deglutir  Disfonía, estridor Sleisenger & Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y hepáticas. 7a ed. 2002 CAUSTICOS
  23. 23. Signos Clínicos por Ingesta Aguda de Cáustico Dolor Local Disfagia Odinofagia Sialorrea Disfagia Odinofagia Dolor retroesternal Dolor Torácico Ronquera Estridor Afonía Disnea Dolor abdominal Náuseas Vómitos Peritonitis
  24. 24. Manifestaciones Tardías  Disfagia: estenosis esofágica  15 a 38% de todas las lesiones  Obstrucción del tracto de salida del estómago: saciedad temprana, pérdida de peso y vómitos progresivos  80% de estenosis desarrolla en 2 meses posteriores, puede manifestarse hasta un año después  Mortalidad: disminución de 20% a 1 a 4%  Mediastinitis , peritonitis, desnutrición y broncoaspiración J Clin Gastroenterol-1999 Jun; 28(4): 298-305
  25. 25. TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR Grado de Lesión  Tipo y cantidad de cáustico ingerido  Tiempo de contacto con la mucosa  Motivo de la ingestión (accidental o intencional)  Otros factores, como el estado previo de la mucosa, enfermedad digestiva asociada, existencia de zonas declives o estrecheses anatómicas y espasmo pilórico secundario García Díaz E, Castro Fernández Met al. Upper gastrointestinal tract injury Caused by ingestion of caustic substances. Gastroenterol Hepatol 2001 Apr;24(4):191-5
  26. 26. ANATOMÍA PATOLÓGICA Grado de Lesión 1er Grado: edema y eritema de la mucosa. 2º Grado: afecta hasta las capas musculares.  1 ó 2 semanas esfacelación con ulceraciones que son cubiertas por tejido de granulación  2 a 3 semanas reacción fibroblástica  8 semanas formación de cicatríz 3er Grado: perforación. Dis Esophagus-1997 Apr; 10(2): 86-9
  27. 27. Exposición a Corrosivos Segundos Necrosis 24–72 hrPerforación Ulceraciones 6–14 días Actividad Fibroblástica 15-30/45 días Estenosis Años Cáncer Esofágico
  28. 28. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO  Dolor intenso con o sin estado de shock en caso de ingestión.  Vómitos incoercibles.  Tos, sofocación, vértigos, esputo espumoso, edema pulmonar en caso de inhalación.  Fotofobia, epifora, dolor ocular y edema conjuntival intenso por contacto conjuntival. CAUSTICOS
  29. 29. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO  Ingestión de ácido oxálico o fluorhídrico con posibilidad de aparición de trastornos metabólicos.  Ingestión de ácido o álcali potente con dolor retroesternal intenso y con posibilidad de perforación de víscera hueca con riesgo de peritonitis o estenosis esofágica residual.  En tentativas de suicidio, no olvidar coingestión de otros tóxicos CAUSTICOS
  30. 30. Laboratorio.  Hematocrito, Hemograma, Estado ácido- base y gasometría arterial, Ionograma, Glucemia, Función hepática y renal, Coagulograma, Grupo y factor Rh.  Calcemia en caso de ingestión de ácido oxálico o ácido fluorhídrico.  En tentativas de suicidio evaluar la búsqueda cualitativa de otros tóxicos CAUSTICOS
  31. 31. Exámenes Complementarios.  E.C.G.: 12 derivaciones  Rx directa tóracoabdominal, de pie.  Rx de cuello, perfil.  TAC torácica, (útil en la detección de perforaciones).  Esofagograma, (a los 10 días y a los 21 días de la ingesta).  Endoscopía gastrointestinal superior, (dentro de las 6 a 36 hs post-ingesta). Indicada en todos los casos que haya ingestión intencional o paciente sintomático. Contraindicaciones: quemadura esofágica significativa y/o distress respiratorio severo. CAUSTICOS
  32. 32. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS  Rx de tórax – abdomen, de pie  Utilizar material de contraste hidrosoluble  TAC de esófago y estómago con contraste VO, es el método más sensible para la detección de una perforación temprana  Estudios contrastados con bario después de la tercera semana Radiology 123:12, 1998
  33. 33. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
  34. 34. ENDOSCOPIA ¿Cuándo realizarla?  Más del 50% de los pacientes no presentan lesiones  Lesiones severas presentan signos o síntomas  En cuanto se logre estabilizar al paciente  Evitar durante 5 a 15 días después de la exposición por alto riesgo de perforación Gastrointest Endosc-2000 Apr; 51(4 ): 460-2
  35. 35. ENDOSCOPIA TEMPRANA Diagnóstica Pronostica Decisión terapéutica 6-36 horas Esófago Estómago Formas puras o mixta Ruta nutricional Clasificación Endoscópica
  36. 36. Clasificación Endoscópica  Grado 0: Normal  Grado I: Edema e hiperemia de mucosas  Grado II: Ulceración, hemorragia  IIa: Úlceras superficiales localizada, friabilidad y ampollas.  IIb: Úlceras circunferenciales.  Grado III: Múltiples úlceras profundas y necrosis  III A: Pequeñas áreas de necrosis limitada.  III B: Necrosis extensa. Las áreas de color café o gris pálido se interpretan como áreas de necrosis Source: Zargar SA, Kochnar R, Mehta S, et al: The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37:165–169
  37. 37. ¿Cómo realizar la endoscopía? Consejos de Zargary  Realizar a las 6 a 36 hr después de la ingesta.  Pasar el cricofaríngeo bajo visión directa.  Avanzar el endoscopio solo al tener control visual correcto  Avanzar siempre en forma lenta y gentil, insuflando la mínima cantidad de aire Zargar, Kochhary Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the Management of corrosive ingestion and modifi edendoscopic Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
  38. 38. ¿Cómo realizar la endoscopía? Consejos de Zargary  No realizar retroflexión (sólo en fondo)  El endoscopio debe de ser guiado en forma muy gentil sobre las áreas de necrosis  Se debe de revisar en forma rutinaria bulbo duodenal y no se justifica el pasar a segunda porción Zargar, Kochhary Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the Management of corrosive ingestion and modifi edendoscopic Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
  39. 39.  No existe correlación entre la ausencia o el grado de lesión orofaríngea con el grado de lesión esofagogástrica Zargar, Kochhar y Mehta. The role of fiberoptic endoscopy in the Management of corrosive ingestion and modifi edendoscopic Clasification of burns. Gastrointest Endosc 37: 2, 165-170. 1991
  40. 40. Medidas generales de sostén, (Soporte Vital Básico) Analgésicos, en caso de dolor intenso. CAUSTICOS TRATAMIENTO
  41. 41. TRATAMIENTO Ingestión  Contraindicado el Vómito y el Lavado Gástrico  De no constatar disfagia severa o distress respiratorio, administrar sorbos de agua fresca (250 ml adultos – 5 ml/Kg niños)  Durante los primeros 30 minutos es fundamental !!! CAUSTICOS
  42. 42. Cuidado La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectivamente no está indicado NUNCA
  43. 43. NEUTRALIZACIÓN DE LOS AGENTES CAUSTICOS  Recomendado por los fabricantes.  Calor producido durante la reacción de neutralización podría agravar las lesiones tisulares.  La lesión se instaura en segundos.  Nunca provocar emesis. Pediatr Surg Int-1999 Jul; 15(5-6): 323
  44. 44. INGESTA DE CAUSTICOS < de 60 minutos > de 60 minutos Alteraciones de la deglución o desencadena tos Sintomático o lesiones orofaríngeas NO SI Sorbos de agua fresca o Agua Albuminosa 250 ml Endoscopía Endoscopía Alta Sucralfato 3 días Sintomático o lesiones orofaríngeas Alta Sucralfato 3 días Endoscopía NOSI NO SI PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Área de Vigilancia Intensiva Unidad de Toxicología Clínica Servicio de Urgencias HOSPITAL CLÍNIC - BARCELONA 3ª Edición (Octubre 2.000) CAUSTICOS TRATAMIENTO
  45. 45. TRATAMIENTO  ANTIBIOTICOS  Ampicilina 100-200 mg/Kg/día i.v.  Cefazolina 80 mg/Kg/día i.v.  Amoxicilina 30-50 mg/Kg/día  CORTICOIDES  Dexametasona 1 mg/Kg/día o  Prednisona 2-6 mg/Kg/día  PROTECTORES ANTI H2-IBP  Sucralfato 1 g/1,73m2/día  Ranitidina 4-6 mg/Kg/día u  Omeprazol 0,7-2 mg/Kg/día
  46. 46. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DEL COLÁGENO  Inhibe la síntesis de colágeno y lo debilita al interferir sobre las uniones cruzadas covalentes.  B-aminoproprionicrilo, penicilamina,  N-acetilcisteína y colchicina. No hay suficiente información clínica Sleisenger & Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y hepáticas. 6a ed. 2000
  47. 47. ANTIBIOTICOS  Infecciones locales pueden aumentar la respuesta de granulación, la fibrosis tisular y la formación de estrecheces Uso con fines profilácticos Vs. Postergarse hasta la aparición de indicaciones específicas Arch Pediatr-1999 Nov; 6(11): 1231-5
  48. 48. CORTICOESTEROIDES  Reducen la incidencia de estenosis esofágicas en animales.  Enmascaran los signos de peritonitis y mediastinitis.  En ensayos clínicos no previenen la formación de estrecheces y no deberían ser utilizados (nivel de evidencia A).  Uso intralesional. J CardiovascSurg-1999 Apr; 40(2): 307-10
  49. 49. USO DE ESTEROIDES BASADO EN EVIDENCIA  Grado 0: No justificado. Nivel de evidencia 1  Grado 1: No justificado. Nivel de evidencia 1  Grado 2a: No justificado. Nivel de evidencia 1  Grado 2b: Presumiblemente útil. Nivel de evidencia 2 A.  Grado 3: Contraindicado. No útil y posiblemente dañino. Nivel de evidencia 1. Tratamiento de enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Asociación de Gastroenterología de España. 2002. pp 102 – 119.
  50. 50. NUTRICIÓN  NPT en lesiones con alto riesgo de perforación o con perforación.  No colocar SNG  Gastrostomía, yeyunostomía Ann Surg-2000 Apr; 231(4): 519-23
  51. 51. COMPLICACIONES Inmediatas  Edema de glotis  Insuficiencia Respiratoria  Perforación gástrica y/o esofágica Mediatas  Estenosis esofágica  Estenosis gástrica  Neumonitis  Peritonitis Ann Emerg Med-2000 May; 35(5): 440-8
  52. 52. Manejo de las lesiones por cáusticos  Lesiones 1 y 2a: Ayuno por 24 hrs, luego introducir dieta progresivamente, por las lesiones de tubo digestivo no requieren hospitalización.  Valoración por psiquiatría antes del alta. Tratamiento de enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Asociación de Gastroenterología de España. 2002. pp 102 –119.
  53. 53. Manejo de lesiones por cáusticos 2b, 3a y 3b:  Ayuno cuando menos 3 semanas.  Iniciar NPT por 3 semanas.  Deben de ser valorados por psiquiatría.  SEGD a los 21 días y de ser posible reiniciar dieta.  Tolerando dieta pueden ser egresados.  Endoscopia después de 6ta semana.  Iniciar dilataciones esofágicas a la semana 8 a 10.  Considerar cirugía si no es posible rehabilitar el esófago. Tratamiento de enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Asociación de Gastroenterología de España. 2002. pp 102 –119.
  54. 54. CRITERIO DE ALTA  Buen estado hemodinámico.  Lesiones de mucosas curadas o casi curadas.  Lesiones de esófago cicatrizadas con o sin retracción, con vigilancia ambulatoria por cirujanos. CAUSTICOS
  55. 55. SEGUIMIENTO Internados  Control de signos vitales.  Análisis de rutina: hemograma, VSG, glucemia, orina.  Control de medio interno: Na, K, Cl y Ca.  Control de temperatura.  Control de diuresis (en caso de ingestión de oxalatos)  Esofagograma a los 7 y 21 días.  Endoscopía en las primeras 36 hs, no más tarde por el riesgo de perforación. CAUSTICOS
  56. 56. SEGUIMIENTO Ambulatorios  Control de las lesiones.  Evaluar Antibióticoterapia y corticoides para evitar retracciones, (el 80% de los pacientes con estenosis esofágica se hacen sintomáticos dentro de los dos meses) CAUSTICOS
  57. 57. CARCINOMA  Carcinoma de células escamosas de esófago  Incidencia aumenta de 1000 a 3000 veces en un promedio de 40 años después de la lesión.  “Carcinoma de la cicatriz”  Se presenta en personas mas jóvenes y da síntomas más temprano.  Mejor pronóstico  Carcinoma de estómago y metaplasia escamosa de la mucosa gástrica. Dis Esophagus-1997 Apr; 10(2): 90-4
  58. 58. Cáncer esofágico Incidencia de 1000 a 3000 veces más. 40 años después de lesión por cáusticos
  59. 59. Mg. Sergio Saracco toxicologia@mendoza.gov.ar Muchas Gracias

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