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21. Signos y sintomas de CaCu
2.En que momento se habla de CaCU invasor
3.En que pacientes es util la aplicación de vacuna contra VPH
4.Factortes de riesgo relacionados con CaCu
5. Cual es la prueba de tamizaje para CACU
CÁNCER
CERVICOUTERINO
      Dra. Segura Saldaña Sucel R4GyO
    MIP Lares Aldrete Asul Alicia Veneranda
CÁNCER CERVICOUTERINO

            El cáncer cérvicouterino es la 2da causa de
             mortalidad por neoplasias malignas en la mujer
             al producir hasta 11 muertes por día afectando al
             grupo de edad de 25-69 años y solamente es
             superado por el cáncer de mama.




Guía de Practica Clínica; Diagnostico y tratamiento del Cáncer Cérvicouterino; IMSS-XXX-XX
CÁNCER CERVICOUTERINO

       Es una alteración celular que se origina en el epitelio
        del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de
        lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución,
        las cuales progresan a un cáncer in situ (confinado a
        la superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde
        las células con transformación maligna traspasan la
        membrana basal



Guía de Practica Clínica; Diagnostico y tratamiento del Cáncer Cérvicouterino; IMSS-XXX-XX
CÁNCER CERVICOUTERINO
               EPIDEMIOLOGIA

               Problema de Salud Pública en países en desarrollo.
               Primera causa de muerte a nivel mundial
               EU: segundo en frecuencia.
               México: Ocupa el segundo lugar dentro de las
                neoplasias ginecológicas, seguido por el Cáncer de
                Mama.
               Se sabe que cada dos horas fallece una mujer.



Dr. Roberto Zavala; Ginecología y Obstetricia; ISSSTE Sinaloa
CÁNCER CERVICOUTERINO

         Estadísticas de cáncer cervicouterino 2002.

                                     MUNDIAL


             TOTAL DE CASOS NUEVOS                      MUERTES


             493000                                     274000




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CÁNCER CERVICOUTERINO

         A nivel mundial el cáncer de cérvix sigue siendo el tumor mas
          frecuente del tracto genital femenino y ocupa 11.6% de los
          cánceres de la mujer, seguido del cáncer de ovario en 4.3%, de
          endometrio 3.7% y, a mayor distancia los canceres de vulva y
          vagina.

          La mayoría de los casos ocurre entre los 25-45 años y el grupo
          que presenta la mayor proporción es el de 35-49 años.

         Hasta los 44 años es el mayor número de carcinomas in situ que
          el de tumores invasivos pero después de los 49 años la situación
          se invierte.


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CÁNCER CERVICOUTERINO

         FACTORES DE RIESGO
         Infección por VPH
         Tabaquismo
         Factor genético
          Multiparidad
         Desnutrición
         Inmunosupresión (VIH)
         Actividad sexual a edad
          temprana
         No hacerse a prueba de
          PAP periódicamente
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CÁNCER CERVICOUTERINO

         Mujeres cuyo compañero
          actual tuvo parejas previas
          con cáncer cervicouterino
         Múltiples compañeros
          sexuales (en especial si estos
          a su vez tienen múltiples
          parejas)
         ETS (hérpes y C. trichomatis)
         Prostitución
         Raza
         Uso de anticonceptivos
          orales de largo plazo
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Cancer cu
Cancer cu
CÁNCER CERVICOUTERINO

         ETIOLOGIA O PATOGENIA


         Los estudios señalan que el VPH es un
          importante factor causal, entre las portadoras
          existe un riesgo de desarrollar cáncer de 11-16.9
          veces superior.

         Se conocen cerca de 200 genotipos de VPH y
          unos 30 infectan el cérvix uterino

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CÁNCER CERVICOUTERINO

         La infección puede ser productiva, subclínica o latente y
          las lesiones multifocales o multicéntricas, dependiendo
          del tipo de VPH.




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CÁNCER CERVICOUTERINO

         Se han aislado los tipos 16 y 18, sobre todo los
          carcinomas cervicales de tipo escamoso y
          glandular, respectivamente. Además, los tipos 31
          y 35 también son considerados de alto riesgo y
          se vinculan con NIC moderada y grave.




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CÁNCER CERVICOUTERINO

         Fisiopatología del VPH
         I.- infección viral latente, sin alteraciones
          morfológicas.
         II.- infección activa (verrugas)
         III.- interrupción de oncoproteínas con
          integración al estroma del huésped



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CÁNCER CERVICOUTERINO


       Topografía del VPH
       cérvix 60%
       vulva 25%
       vagina 15%




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CÁNCER CERVICOUTERINO
         ANATOMIA PATOLOGICA:

         90-98% las lesiones se localizan en la zona de
          transformación
         El tipo histológico mas frecuente es el
          carcinoma epidermoide 60-70 %.
         El Adenocarcinoma 20-25%.



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CÁNCER CERVICOUTERINO
      Variantes histológicas:

         Carcinoma de células escamosas:
         Carcinoma verrucoso                                   Otros:
         Carcinoma condilomatoso                               Adenoescamo
         Carcinoma papilar escamoso                            Células vidiosas
         Carcinoma linfoepitelial.                             Adenoide quistico
                                                                Adenoide basal
                                                                Carcinoide
         Adenocarcinoma:                                       Células pequeñas
         Mucinoso
         Endometrioide
         De células claras
         Adenoma maligno
         Seroso
         Mesonéfrico

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CÁNCER CERVICOUTERINO

         PATRONES DE DISEMINACIÓN:
         El cáncer cervicouterino es una neoplasia locorregional
          agresiva, es decir, la tumoración se mantiene confinada
          a la pélvis durante un largo periodo, con un patrón de
          diseminación ordenado y por lo regular predecible.

         Este tumor muestra un largo proceso de
          transformación premaligna, luego infiltra al estroma
          cervical, los tejidos y los órganos adyacentes y emite de
          manera paralela metástasis, primero ganglionares y
          después distante
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CÁNCER CERVICOUTERINO

         Por extensión directa la masa se proyecta fuera del cuello
          uterino a través de los ligamentos de fijación, como parametrios,
          ligamentos uterosacros y ligamentos redondos. También lo hace
          hacia el conducto endocervical y endometrio o a distancia hacia
          la vagina. Al final alcanza la vejiga y el recto.




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CÁNCER CERVICOUTERINO

  La diseminación ganglionar       guarda relación directa con el grado de
  penetración estrómica y la etapa clínica. La propagación tiene lugar de
  manera ordenada, primero a los ganglios paracervicales y luego a los
  paraureterales, obsturatrices, hipogástricos, pélvicos externos, iliacos
  comunes, inguinales, paraaórticos, medistinicos y supraclaviculares. Las
  metástasis ganglionares “saltonas” son infrecuentes.




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CÁNCER CERVICOUTERINO
          La diseminación hematógena es poco frecuente, suele ser un
           episodio Terminal. Los órganos más afectados son pulmón, hueso,
           hígado y cerebro.

          El carcinoma epidermoide se caracteriza por su diseminación linfática
           y luego hacia los pulmones; el adenocracinoma hacia los pulmones, el
           carcinoma adenoescamoso a pulmones e hígado y el carcinoma de
           células pequeñas al sistema nervioso central.

          Otras extensiones:
          vasos linfáticos parametriales
          ligamento cardinal de Mackenrodt
          fondo de saco vaginal
          uréteres.
          Endometrio 2-10%

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CÁNCER CERVICOUTERINO

           CUADRO CLINICO:

           El primer síntoma es la sangrado transvaginal, por lo
            general poscoital, intermenstrual o posmenopáusica.

           Además, la necrosis puede producir un flujo seroso o
            sanguinolento maloliente.

           La infiltración a vejiga o recto puede producir la
            formación de fístulas.
           Los síntomas urinarios son hematuria y estreñimiento,
            fatiga, perdida de peso, anemia.

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CÁNCER CERVICOUTERINO

      Los casos más extensos causan:
      Dolor pélvico,
      dolor referido al territorio del nervio ciático,
      edema de la pierna y
      dolor lumbar por diseminación y vísceras.




      La presencia de metástasis ganglionar supraclaviculares
      izquierdos o inguinales, hepatómegalia por metástasis y
      ascitis por carcinomatosis son sucesos raros pero señalan
      un proceso ominoso

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CÁNCER CERVICOUTERINO

         DIAGNOSTICO
         Historia clínica; La anamnesis debe enfocarse en los factores de riesgo y
          posibles manifestaciones clínicas.
       
        Exploración física
      La inspección y palpación puede revelar una pequeña ulcera indurada o bien una
         lesión exofítica.
      Las anomalías endofíticas o infiltrantes pueden producir lesiones en barril, en
         las que el cérvix alcanza grandes dimensiones en sentido transverso por la
         infiltración del canal endocervical sin una lesión mucosa obvia.
      Al concluir la exploración, todas las lesiones visibles deben ser sometidas a
         biopsia.



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CÁNCER CERVICOUTERINO
         CITOLOGÍA
          CERVICOVAGINAL

         Desde la introducción del
         PAP hace mas de 50
         años, la citología es el
         método de elección para
         la detección de lesiones
         premalignas y el cáncer
         cervicouterino.



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CÁNCER CERVICOUTERINO

         Sistema de clasificación citológica.
         Papanicolaou
         Reagan (OMS)
         Richart
         Sistema Bethesda
         FIGO 1998



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Etapa de FIGO                 Definición
Etapa 0
Etapa I
             CÁNCER CERVICOUTERINO
                Carcinoma insitu
                Carcinoma insitu confinado a cérvix (debe descartarse invasión a cuello)

Etapa IA        Cáncer cervical invasivo solo diagnosticado con microscopia

Etapa IA1       Invasión estromal no mas profunda de 3mm, no mayor de 7mm de diseminación horizontal.

Etapa IA2       Invasión estromal mayor de 3mm, pero menor de 5 mm y no mayor de 7 mm de diseminación
                horizontal.
Etapa IB        Lesión visible limitada a cérvix, o enfermedad microscópica mayor a la etapa IA

Etapa IB1       Lesión no mayor de 4cm
Etapa IB2       Lesión mayor de 4 cm
Etapa II        El tumor se extiende mas allá del útero, pero no a las paredes laterales de la pélvis ni al tercio inferior
                de la vagina.
Etapa IIA       Compromiso vaginal sin compromiso parametrial
Etapa IIB       Compromiso parametrial
Etapa III       El tumor se extiende a las paredes laterales de la pélvis, causa hidronefrosis o se extiende al tercio
                inferior de la vagina
Etapa IIIA      Compromiso al tercio inferior de la vagina sin extensión a pared lateral

Etapa IIIB      Extensión a la pared lateral de la pélvis y/o hidronefrosis
Etapa IV        Extensión mas allá de la pélvis verdadera o mucosa de la vagina y recto

Etapa IVA       Extensión a los órganos adyacentes
Etapa IVB       Metástasis a distancia
CÁNCER CERVICOUTERINO
         Correlación de las nomenclaturas para las
          lesiones premalignas y cáncer in situ del cérvix.




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CÁNCER CERVICOUTERINO
         Clasificación de Papanicolaou  (1928)
         Clase I: Dentro de límites normales con respecto al
          cáncer cérvicouterino
         Clase II: Compatible con un proceso inflamatorio sin
          orientar a una causa determinada
         Clase III: Sospecha de cáncer
         Clase IV: Carcinoma in situ
         Clase V: Carcinoma invasor


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CÁNCER CERVICOUTERINO

          Nomenclatura clásica en la citología cérvico
           vaginal (Reagan 1953 (OMS)  
          Displasia leve
          Displasia moderada
          Displasia severa
          Carcinoma in situ




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CÁNCER CERVICOUTERINO

         Clasificación de Richart  
         NIC I         Displasia leve
         NIC II        Displasia Moderada
         NIC III       Displasia Severa




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CÁNCER CERVICOUTERINO
        DISPLASIA
       El término displasia significa cambios morfológicos en las

      células epiteliales del cuello uterino. Se caracteriza por
      variaciones en la maduración del citoplasma y anormalidades del
         núcleo.
       La severidad de la displasia es mayor dependiendo del grosor del
         epitelio involucrado y de la severidad de las anormalidades.




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CÁNCER CERVICOUTERINO
          La colposcopia esta indicada en pacientes con cérvix
           macroscópico normal pero con citología anormal,
           incluso si la atipia es menor

          La Conización es la escisión de una amplia pieza con
           forma de cono que incluyen el orificio exocervical y
           proporciones variables del canal endocervical.
          Se practica con fines diagnósticos pero en ciertas
           circunstancias tiene valor terapéutico


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CÁNCER CERVICOUTERINO
CÁNCER CERVICOUTERINO
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         TRATAMIENTO:
         En etapas tempranas: resección radical o RP
         QM basada en platino combinada con tele terapia en casos de
          cáncer cervical local avanzado con una mejoría del 12%.

         Complicaciones de QM:
         Toxicidad hematológica y digestiva
         Complicaciones urinarias graves (fistula)




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         TRATAMIENTO POR ETAPAS:
         Ia1 (microinvasión) y Ia2 braquiterapia intracavitaria.
         Ib1: histerectomía radical pélvica bilateral y RP pélvica
         Ib2: QM concomitante mas resección para la enfermedad residual
         IIa: QM pero casos seleccionados con extensión limitada al fórnix de
          la vagina pueden tratarse con histerectomía radical, con
          linfadenectomía pélvica.
         IIb, III y IVa: QM mas RP.
         IVb: QM paliativa.
         QM posoperatoria: al documentarse MTS a 3 o mas ganglios pélvicos,
          o uno solo pero con rotura capsular; márgenes positivos o invasión
          estrómica más allá del tercio externo, invasión del espacio linfovascular
          y márgenes vaginales cercanos.

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CÁNCER CERVICOUTERINO

Ia1 (microinvasión) y Ia2 braquiterapia intracavitaria.




                                            IA2
        IA1
CÁNCER CERVICOUTERINO

   Ib1: histerectomía radical pélvica bilateral y RP pélvica
   Ib2: QM concomitante mas resección para la enfermedad
    residual




                         IB1 Y 1B2
CÁNCER CERVICOUTERINO
IIa: QM pero casos seleccionados con extensión limitada al fórnix de la
vagina pueden tratarse con histerectomía radical, con linfadenectomía pélvica.
Iib: QM mas RP.




          IIA                                                IIB
CÁNCER CERVICOUTERINO

   IIIa y IIIb: QM mas RP.




       IIIA                   IIIB
CÁNCER CERVICOUTERINO

   IVa y IVb: QM paliativa




                              IVB
         IVA
CÁNCER CERVICOUTERINO
         SEGUIMIENTO:
         80-90% de la recaídas ocurre en los primeros 2 años.
         Exploración pélvica y citología en cada cita.
         La revisión debe ser trimestral en el primer año, cada 4 meses en el
          segundo año, cada 6 meses en el tercero a quinto año y cada año a
          partir del sexto año.
         Se debe solicitar:
      -   BHC
      -   QS
      -   RX de tórax
      -   Urografía excretora
      -   TC de abdomen en los primeros 3 meses de la histerectomía,
      -   Gamagrama renal si hay sospecha de recaída.
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CÁNCER CERVICOUTERINO
    VACUNA DELVPH DISPONIBLES

   Gardasil, producida por            Cervarix™, es producida por
    Merck & Co., Inc. (Merck),          GlaxoSmithKline (GSK) la cual
    se dice que es una vacuna           está realizando pruebas, pero
    tetravalente porque protege         todavía no ha sido aprobada por
    contra cuatro tipos de VPH:         la FDA. Esta vacuna se dice
    6, 11, 16 y 18.                     bivalente porque está dirigida a
    Gardasil se administra en          dos tipos de VPH: 16 y 18.
    una serie de tres inyecciones      También se administra en 3 dosis
    I.M por un periodo de 6             por un periodo de 6 meses. Los
    meses.                              resultados iniciales demuestran
   Otra vacuna prometedora es          que Cervarix protege también
    Cervarix.                           contra la infección persistente de
                                        los VPH 16 y 18.
CÁNCER CERVICOUTERINO
   Gardasil y Cervarix son altamente efectivas en la prevención de
    la infección por los tipos específicos de VPH a los que están
    dirigidas. Gardasil, la vacuna aprobada por la FDA, previno casi
    el 100 por ciento de los cambios precancerosos de las células
    cervicales causados por los tipos de VPH a los que se dirige la
    vacuna hasta por un periodo de 4 años después de la vacunación.

   Dos estudios de seguimiento sobre Gardasil han confirmado
    estos resultados. Los estudios encontraron también que la
    vacuna es menos efectiva en mujeres que ya habían estado
    expuestas anteriormente a los tipos 16 y 18 de VPH
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   La vacunación generalizada tiene el potencial de reducir hasta en
    dos terceras partes el número de muertes por cáncer cervical en
    el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección
    resulta ser de largo plazo.
   Además, las vacunas pueden disminuir la necesidad de atención
    médica, biopsias y procedimientos agresivos asociados con el
    seguimiento de pruebas anormales de Papanicolaou, lo que
    ayudará a reducir los costos de atención médica y la ansiedad
    relacionada con las pruebas anormales de Papanicolaou y
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Cancer cu

  • 1. 21. Signos y sintomas de CaCu 2.En que momento se habla de CaCU invasor 3.En que pacientes es util la aplicación de vacuna contra VPH 4.Factortes de riesgo relacionados con CaCu 5. Cual es la prueba de tamizaje para CACU
  • 2. CÁNCER CERVICOUTERINO Dra. Segura Saldaña Sucel R4GyO MIP Lares Aldrete Asul Alicia Veneranda
  • 3. CÁNCER CERVICOUTERINO  El cáncer cérvicouterino es la 2da causa de mortalidad por neoplasias malignas en la mujer al producir hasta 11 muertes por día afectando al grupo de edad de 25-69 años y solamente es superado por el cáncer de mama. Guía de Practica Clínica; Diagnostico y tratamiento del Cáncer Cérvicouterino; IMSS-XXX-XX
  • 4. CÁNCER CERVICOUTERINO  Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a un cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde las células con transformación maligna traspasan la membrana basal Guía de Practica Clínica; Diagnostico y tratamiento del Cáncer Cérvicouterino; IMSS-XXX-XX
  • 5. CÁNCER CERVICOUTERINO  EPIDEMIOLOGIA  Problema de Salud Pública en países en desarrollo.  Primera causa de muerte a nivel mundial  EU: segundo en frecuencia.  México: Ocupa el segundo lugar dentro de las neoplasias ginecológicas, seguido por el Cáncer de Mama.  Se sabe que cada dos horas fallece una mujer. Dr. Roberto Zavala; Ginecología y Obstetricia; ISSSTE Sinaloa
  • 6. CÁNCER CERVICOUTERINO  Estadísticas de cáncer cervicouterino 2002. MUNDIAL TOTAL DE CASOS NUEVOS MUERTES 493000 274000 Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 7. CÁNCER CERVICOUTERINO  A nivel mundial el cáncer de cérvix sigue siendo el tumor mas frecuente del tracto genital femenino y ocupa 11.6% de los cánceres de la mujer, seguido del cáncer de ovario en 4.3%, de endometrio 3.7% y, a mayor distancia los canceres de vulva y vagina.  La mayoría de los casos ocurre entre los 25-45 años y el grupo que presenta la mayor proporción es el de 35-49 años.  Hasta los 44 años es el mayor número de carcinomas in situ que el de tumores invasivos pero después de los 49 años la situación se invierte. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 8. CÁNCER CERVICOUTERINO  FACTORES DE RIESGO  Infección por VPH  Tabaquismo  Factor genético  Multiparidad  Desnutrición  Inmunosupresión (VIH)  Actividad sexual a edad temprana  No hacerse a prueba de PAP periódicamente Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 9. CÁNCER CERVICOUTERINO  Mujeres cuyo compañero actual tuvo parejas previas con cáncer cervicouterino  Múltiples compañeros sexuales (en especial si estos a su vez tienen múltiples parejas)  ETS (hérpes y C. trichomatis)  Prostitución  Raza  Uso de anticonceptivos orales de largo plazo Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 12. CÁNCER CERVICOUTERINO  ETIOLOGIA O PATOGENIA  Los estudios señalan que el VPH es un importante factor causal, entre las portadoras existe un riesgo de desarrollar cáncer de 11-16.9 veces superior.  Se conocen cerca de 200 genotipos de VPH y unos 30 infectan el cérvix uterino Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 13. CÁNCER CERVICOUTERINO  La infección puede ser productiva, subclínica o latente y las lesiones multifocales o multicéntricas, dependiendo del tipo de VPH. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 14. CÁNCER CERVICOUTERINO  Se han aislado los tipos 16 y 18, sobre todo los carcinomas cervicales de tipo escamoso y glandular, respectivamente. Además, los tipos 31 y 35 también son considerados de alto riesgo y se vinculan con NIC moderada y grave. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 15. CÁNCER CERVICOUTERINO  Fisiopatología del VPH  I.- infección viral latente, sin alteraciones morfológicas.  II.- infección activa (verrugas)  III.- interrupción de oncoproteínas con integración al estroma del huésped Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 16. CÁNCER CERVICOUTERINO  Topografía del VPH  cérvix 60%  vulva 25%  vagina 15% Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 17. CÁNCER CERVICOUTERINO  ANATOMIA PATOLOGICA:  90-98% las lesiones se localizan en la zona de transformación  El tipo histológico mas frecuente es el carcinoma epidermoide 60-70 %.  El Adenocarcinoma 20-25%. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 18. CÁNCER CERVICOUTERINO Variantes histológicas:  Carcinoma de células escamosas:  Carcinoma verrucoso  Otros:  Carcinoma condilomatoso  Adenoescamo  Carcinoma papilar escamoso  Células vidiosas  Carcinoma linfoepitelial.  Adenoide quistico  Adenoide basal  Carcinoide  Adenocarcinoma:  Células pequeñas  Mucinoso  Endometrioide  De células claras  Adenoma maligno  Seroso  Mesonéfrico Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 19. CÁNCER CERVICOUTERINO  PATRONES DE DISEMINACIÓN:  El cáncer cervicouterino es una neoplasia locorregional agresiva, es decir, la tumoración se mantiene confinada a la pélvis durante un largo periodo, con un patrón de diseminación ordenado y por lo regular predecible.  Este tumor muestra un largo proceso de transformación premaligna, luego infiltra al estroma cervical, los tejidos y los órganos adyacentes y emite de manera paralela metástasis, primero ganglionares y después distante Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 20. CÁNCER CERVICOUTERINO  Por extensión directa la masa se proyecta fuera del cuello uterino a través de los ligamentos de fijación, como parametrios, ligamentos uterosacros y ligamentos redondos. También lo hace hacia el conducto endocervical y endometrio o a distancia hacia la vagina. Al final alcanza la vejiga y el recto. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 21. CÁNCER CERVICOUTERINO La diseminación ganglionar guarda relación directa con el grado de penetración estrómica y la etapa clínica. La propagación tiene lugar de manera ordenada, primero a los ganglios paracervicales y luego a los paraureterales, obsturatrices, hipogástricos, pélvicos externos, iliacos comunes, inguinales, paraaórticos, medistinicos y supraclaviculares. Las metástasis ganglionares “saltonas” son infrecuentes. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 22. CÁNCER CERVICOUTERINO  La diseminación hematógena es poco frecuente, suele ser un episodio Terminal. Los órganos más afectados son pulmón, hueso, hígado y cerebro.  El carcinoma epidermoide se caracteriza por su diseminación linfática y luego hacia los pulmones; el adenocracinoma hacia los pulmones, el carcinoma adenoescamoso a pulmones e hígado y el carcinoma de células pequeñas al sistema nervioso central.  Otras extensiones:  vasos linfáticos parametriales  ligamento cardinal de Mackenrodt  fondo de saco vaginal  uréteres.  Endometrio 2-10% Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 23. CÁNCER CERVICOUTERINO  CUADRO CLINICO:  El primer síntoma es la sangrado transvaginal, por lo general poscoital, intermenstrual o posmenopáusica.  Además, la necrosis puede producir un flujo seroso o sanguinolento maloliente.  La infiltración a vejiga o recto puede producir la formación de fístulas.  Los síntomas urinarios son hematuria y estreñimiento, fatiga, perdida de peso, anemia. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 24. CÁNCER CERVICOUTERINO Los casos más extensos causan: Dolor pélvico, dolor referido al territorio del nervio ciático, edema de la pierna y dolor lumbar por diseminación y vísceras. La presencia de metástasis ganglionar supraclaviculares izquierdos o inguinales, hepatómegalia por metástasis y ascitis por carcinomatosis son sucesos raros pero señalan un proceso ominoso Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 25. CÁNCER CERVICOUTERINO  DIAGNOSTICO  Historia clínica; La anamnesis debe enfocarse en los factores de riesgo y posibles manifestaciones clínicas.    Exploración física La inspección y palpación puede revelar una pequeña ulcera indurada o bien una lesión exofítica. Las anomalías endofíticas o infiltrantes pueden producir lesiones en barril, en las que el cérvix alcanza grandes dimensiones en sentido transverso por la infiltración del canal endocervical sin una lesión mucosa obvia. Al concluir la exploración, todas las lesiones visibles deben ser sometidas a biopsia. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 26. CÁNCER CERVICOUTERINO  CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL Desde la introducción del PAP hace mas de 50 años, la citología es el método de elección para la detección de lesiones premalignas y el cáncer cervicouterino. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 27. CÁNCER CERVICOUTERINO  Sistema de clasificación citológica.  Papanicolaou  Reagan (OMS)  Richart  Sistema Bethesda  FIGO 1998 Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 28. Etapa de FIGO Definición Etapa 0 Etapa I CÁNCER CERVICOUTERINO Carcinoma insitu Carcinoma insitu confinado a cérvix (debe descartarse invasión a cuello) Etapa IA Cáncer cervical invasivo solo diagnosticado con microscopia Etapa IA1 Invasión estromal no mas profunda de 3mm, no mayor de 7mm de diseminación horizontal. Etapa IA2 Invasión estromal mayor de 3mm, pero menor de 5 mm y no mayor de 7 mm de diseminación horizontal. Etapa IB Lesión visible limitada a cérvix, o enfermedad microscópica mayor a la etapa IA Etapa IB1 Lesión no mayor de 4cm Etapa IB2 Lesión mayor de 4 cm Etapa II El tumor se extiende mas allá del útero, pero no a las paredes laterales de la pélvis ni al tercio inferior de la vagina. Etapa IIA Compromiso vaginal sin compromiso parametrial Etapa IIB Compromiso parametrial Etapa III El tumor se extiende a las paredes laterales de la pélvis, causa hidronefrosis o se extiende al tercio inferior de la vagina Etapa IIIA Compromiso al tercio inferior de la vagina sin extensión a pared lateral Etapa IIIB Extensión a la pared lateral de la pélvis y/o hidronefrosis Etapa IV Extensión mas allá de la pélvis verdadera o mucosa de la vagina y recto Etapa IVA Extensión a los órganos adyacentes Etapa IVB Metástasis a distancia
  • 29. CÁNCER CERVICOUTERINO  Correlación de las nomenclaturas para las lesiones premalignas y cáncer in situ del cérvix. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 30. CÁNCER CERVICOUTERINO  Clasificación de Papanicolaou  (1928)  Clase I: Dentro de límites normales con respecto al cáncer cérvicouterino  Clase II: Compatible con un proceso inflamatorio sin orientar a una causa determinada  Clase III: Sospecha de cáncer  Clase IV: Carcinoma in situ  Clase V: Carcinoma invasor Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 31. CÁNCER CERVICOUTERINO  Nomenclatura clásica en la citología cérvico vaginal (Reagan 1953 (OMS)    Displasia leve  Displasia moderada  Displasia severa  Carcinoma in situ Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 32. CÁNCER CERVICOUTERINO  Clasificación de Richart    NIC I Displasia leve  NIC II Displasia Moderada  NIC III Displasia Severa Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 33. CÁNCER CERVICOUTERINO  DISPLASIA  El término displasia significa cambios morfológicos en las células epiteliales del cuello uterino. Se caracteriza por variaciones en la maduración del citoplasma y anormalidades del núcleo.  La severidad de la displasia es mayor dependiendo del grosor del epitelio involucrado y de la severidad de las anormalidades. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 34. CÁNCER CERVICOUTERINO  La colposcopia esta indicada en pacientes con cérvix macroscópico normal pero con citología anormal, incluso si la atipia es menor  La Conización es la escisión de una amplia pieza con forma de cono que incluyen el orificio exocervical y proporciones variables del canal endocervical.  Se practica con fines diagnósticos pero en ciertas circunstancias tiene valor terapéutico Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 40. CÁNCER CERVICOUTERINO  TRATAMIENTO:  En etapas tempranas: resección radical o RP  QM basada en platino combinada con tele terapia en casos de cáncer cervical local avanzado con una mejoría del 12%.  Complicaciones de QM:  Toxicidad hematológica y digestiva  Complicaciones urinarias graves (fistula) Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 41. CÁNCER CERVICOUTERINO  TRATAMIENTO POR ETAPAS:  Ia1 (microinvasión) y Ia2 braquiterapia intracavitaria.  Ib1: histerectomía radical pélvica bilateral y RP pélvica  Ib2: QM concomitante mas resección para la enfermedad residual  IIa: QM pero casos seleccionados con extensión limitada al fórnix de la vagina pueden tratarse con histerectomía radical, con linfadenectomía pélvica.  IIb, III y IVa: QM mas RP.  IVb: QM paliativa.  QM posoperatoria: al documentarse MTS a 3 o mas ganglios pélvicos, o uno solo pero con rotura capsular; márgenes positivos o invasión estrómica más allá del tercio externo, invasión del espacio linfovascular y márgenes vaginales cercanos. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 42. CÁNCER CERVICOUTERINO Ia1 (microinvasión) y Ia2 braquiterapia intracavitaria. IA2 IA1
  • 43. CÁNCER CERVICOUTERINO  Ib1: histerectomía radical pélvica bilateral y RP pélvica  Ib2: QM concomitante mas resección para la enfermedad residual IB1 Y 1B2
  • 44. CÁNCER CERVICOUTERINO IIa: QM pero casos seleccionados con extensión limitada al fórnix de la vagina pueden tratarse con histerectomía radical, con linfadenectomía pélvica. Iib: QM mas RP. IIA IIB
  • 45. CÁNCER CERVICOUTERINO  IIIa y IIIb: QM mas RP. IIIA IIIB
  • 46. CÁNCER CERVICOUTERINO  IVa y IVb: QM paliativa IVB IVA
  • 47. CÁNCER CERVICOUTERINO  SEGUIMIENTO:  80-90% de la recaídas ocurre en los primeros 2 años.  Exploración pélvica y citología en cada cita.  La revisión debe ser trimestral en el primer año, cada 4 meses en el segundo año, cada 6 meses en el tercero a quinto año y cada año a partir del sexto año.  Se debe solicitar: - BHC - QS - RX de tórax - Urografía excretora - TC de abdomen en los primeros 3 meses de la histerectomía, - Gamagrama renal si hay sospecha de recaída. Williams Ginecología; McGrawHill; Capitulo 30; Pag 646-662
  • 48. CÁNCER CERVICOUTERINO VACUNA DELVPH DISPONIBLES  Gardasil, producida por  Cervarix™, es producida por Merck & Co., Inc. (Merck), GlaxoSmithKline (GSK) la cual se dice que es una vacuna está realizando pruebas, pero tetravalente porque protege todavía no ha sido aprobada por contra cuatro tipos de VPH: la FDA. Esta vacuna se dice 6, 11, 16 y 18. bivalente porque está dirigida a  Gardasil se administra en dos tipos de VPH: 16 y 18. una serie de tres inyecciones  También se administra en 3 dosis I.M por un periodo de 6 por un periodo de 6 meses. Los meses. resultados iniciales demuestran  Otra vacuna prometedora es que Cervarix protege también Cervarix. contra la infección persistente de los VPH 16 y 18.
  • 49. CÁNCER CERVICOUTERINO  Gardasil y Cervarix son altamente efectivas en la prevención de la infección por los tipos específicos de VPH a los que están dirigidas. Gardasil, la vacuna aprobada por la FDA, previno casi el 100 por ciento de los cambios precancerosos de las células cervicales causados por los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna hasta por un periodo de 4 años después de la vacunación.  Dos estudios de seguimiento sobre Gardasil han confirmado estos resultados. Los estudios encontraron también que la vacuna es menos efectiva en mujeres que ya habían estado expuestas anteriormente a los tipos 16 y 18 de VPH
  • 50. CÁNCER CERVICOUTERINO  La vacunación generalizada tiene el potencial de reducir hasta en dos terceras partes el número de muertes por cáncer cervical en el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección resulta ser de largo plazo.  Además, las vacunas pueden disminuir la necesidad de atención médica, biopsias y procedimientos agresivos asociados con el seguimiento de pruebas anormales de Papanicolaou, lo que ayudará a reducir los costos de atención médica y la ansiedad relacionada con las pruebas anormales de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento