ACS

1. Acute Coronary
Syndrome
Sukarmin
Nursing Medical Surgey

2. Objectives
 Define & delineate acute coronary syndrome
 Review Management Guidelines
 Unstable Angina / NSTEMI
 STEMI
 Review secondary prevention initiatives

3. Scope of Problem
(2004 stats)
 Coronary Heart Disease
merupakan penyebab terbanyak
kematian di Amerika
 452,327 deaths in the U.S. in 2004
 1,200,000 kasus baru &
serangan ulang ACS
 ACS menyebabkan pengeluaran
biaya > $300 milyar

4. Expanding Risk Factors
 Merokok
 Hypertensi
 Diabetes Mellitus
 Dislipidemia
 Low HDL < 40
 Elevated LDL / TG
 Riwayat keluarga—
penyebab terbanyak usia
>55 pada laki-laki/65
wanita
 Umur-- > 45 pada laki-
laki/55 pada wanita
 Chronic Kidney Disease
(gagal ginjal kronik)
 Kurangnya aktifitas fisik
secara teratur
 Obesitas
 Konsumsi alkohol
 Rendahnya diet buah,
sayaur dan serat

5. Acute Coronary Syndromes
menentukan patofisiologi
menetukan manajemen
penatalaksanaan
 Unstable Angina
 Miokard infark Non-
ST-Elevation
(NSTEMI)
 Miokard infark ST-
Elevation (STEMI)

6. Diagnosis of Acute MI
STEMI / NSTEMI
 Minimal terdapat 2 dari
penanda di bawah ini
Tanda iskemia (nyeri
dada)
Perubahan irama ECG
Peningkatan serum
jantung (cardiac
marker)

7. Diagnosis of Angina
 Ciri angin
 Perasaan tidak nyaman/ nyeri dada (substrernal)
 Serangan timbul saat aktifitas atau stress emosional
 Membaik dengan pemberian nitrogliserin atau
istirahat
 Angina atipikal
 Terdapat 2 tanda di atas
 Bukan nyeri kardiak
 1 drai penanda diatas

8. Diagnosis of Unstable Angina
 Pasien dengan type angina - episode serangan angina
 Peningkatan durasi atau skala serangan
 Serangan muncul pada waktu istirahat aktifitas ringan
 Tidak mengalami perbaikan dengan pemberian
nitrogliserin atau istirahat
 Pasien tidak termasuk type serangan angina
 Pada tahap awal munculnya saat aktifitas atau istirahat dan
berulang dalam 2 minggu
 Nyeri dada yang berlangsung lama

9. Unstable
Angina STEMI
NSTEMI
Tidak terdapat
penyempitan
oleh trombus
ECG tidak
spesifik
Enzim jantung
normal
Penyempitan oleh
trombus yang menjadi
penyebab jaringan
kekurangan oksigen /
sedikit nekrosis
ST depressi +/-
T inverted pada
ECG
Peningkatan enzim
jantung
Penyempitan
Komplit oleh trombus
ST elevasi atau LBBB
Baru pada ECG
Peningkatan enzim
jantung
Gejala memberat

10. Acute Management
 Lakukan evaluasi &
stabilkan kondisi
umum
 Efesienkan atau
kurangi faktor resiko
 Fokus cardiac care

11. Evaluation
 Kurangnya riwayat serangan
 Intervensi yang stabil (terapi rutin)
Plan for moving rapidly to
indicated cardiac care
Directed Therapies
are
Time Sensitive!
Occurs
simultaneously

12. Chest pain suggestive of ischemia
 ECG 12 lead
 Pemeriksaan
enzim jantung
 Pewmeriksaan
electrolytes,
darah rutin,
lipids, BUN,
Kreat, glucose
 Foto thoraks
Immediate assessment within 10 Minutes
 Sttabil/tidakn
ya diagnosis
 Baca ECG
 Identifyikasi
komplisi
 Kaji referfusi
Initial labs
and tests
Emergent
care
History &
Physical
 Pemasangan
IV line
 Monitor
jantung
 Oxygen
 Aspirin
 Nitrat

13. Fokus Pengkajian Riwayat
 Tujuan diagnosis dan
mencari penyebab lain
 Faktor pemicu/pemberat
 Kualitas ketidaknyamanan
 Penyebaran nyeri dada
 Adanya tanda –tanda
kumpulan
ketidaknyamanan
 Resiko penyakit jantung
 Riwayat penyakit yang
pernah dialami
 Pertanyaan untuk
menentukan referfusi
 Waktu timbulnya
serangan
 ECG apa terdapat
STEMI
 Adanya faktor kontra
indikasi fibrinolitik
 Derajat resiko timbulnya
STEMI

14. Targeted Physical
 Recognize factors that
increase risk
 Hypotension
 Tachycardia
 Pulmonary rales, JVD,
pulmonary edema,
 New murmurs/heart sounds
 Diminished peripheral
pulses
 Signs of stroke
 Examination
 Vitals
 Cardiovascular
system
 Respiratory system
 Abdomen
 Neurological status

15. Pengkajian ECG
ST Elevasi /LBBB baru
STEMI
Non-specific ECG
Unstable Angina
ST Depresi atau T inversi
NSTEMI

16. Normal or non-diagnostic EKG

17. ST Depression or Dynamic T wave
Inversions

18. ST-Segment Elevation MI

19. New LBBB
QRS > 0.12 sec
L Axis deviation
Prominent R wave V1-V3
Prominent S wave 1, aVL, V5-V6
with t-wave inversion

20. Enzim jantung (Cardiac markers)
 Troponin ( T, I)
 Lebih spesifik dan lebih
sensitif dari CKMB
 Meningkat 4-8 jam
setelah cidera otot jantung
 Kenaikan akan bertahan
samapai 2 minggu.
 Dapat menentukan
prognosis
 Troponin T mungkin
dapat mengalami
peningkatan pada
penyakit ginjal,
poly/dermatomyositis
 CK-MB isoenzyme
 Meningkat 4-6 jam setelah
injury dan bertahan selama
24 jam
 Kenaikan juga bisa terjadi
selama 36-48 jam
 Positif cidera jantung
apabila CKMB> 5% dari
total CK dan dalam 2
kurun waktu yang sama
 Peningkatan dapat
dijadikan prediksi tingkat
kematian
 Dapat meningkat pada
waktu latihan, trauma otot,
DM

21. Prognosis with Troponin
1.0
1.7
3.4 3.7
6.0
7.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9.0
Cardiac troponin I (ng/ml)
Mortality
at
42
Days
831 174 148 134 50 67

%
%
%
%
%
%

22. Risk Stratification
UA or NSTEMI
- Evaluasi terapi invasif
vs. Terapi konservatif
- Segera lakukan terapi
medikamentosa
Based on initial
Evaluation, ECG, and
Cardiac markers
- Kaji referfusi
- Pilih & laksanakan terapi
referfusi
- Terapi medikal segera
STEMI
Patient?
YES NO

23. Tujuan Cardiac Care
 Penurunan kemungkinan terjadinya
nekrosis miokardium (tanda klinis, ECG,
cardiac marker)
 peningkatan fungsi ventrikel kiri (cardiac
output meningkat dg evaluasi
ecocardiografi)
Pencegahan terhadap kelainan jantung yang
lebih parah
Meningkatkan pola hidup untuk mencegah
komplikasi

24. STEMI cardiac care
 STEP 1: Pengkajian
 Waktu timbulnya serangan
 90 menit untuk PCI / 12 jam utk fibrinolysis
 Apakah mempunyai faktor resiko STEMI?
 KILLIP classification
 Apabila mempunyai faktor resiko besar perlu tindakan
invasif
 Fibrinolysis candidate
 temukan kriteria dengan ada tidaknya kontra indikasi
 PCI candidate
 Dasar pada waktu serangan utk tinadakan balloon

26. REPERFUSION STRATEGY

27. Fibrinolysis indications
 Segmen ST elevasi >1mm pada 2 sadapan lead
 LBBB baru
 Tanda iscemia menetap
 Gejala timbul >12 jam

28. Absolute contraindications for fibrinolysis
therapy in patients with acute STEMI
 Terjadi pada serangan yang berulang-ulang
 Adanya lesi pada vaskuler serebral (contoh, AVM)
 Adanya neoplasm a maligna pada intrakranial (kanker)
( baik primer /metastase)
 Ischemic stroke kurang dari 3 bulan
 Kecurigaan diseksi aorta
 Adanya perdarahan aktif
 Operasi penutupan kepala atau trauma wajah yang kurang
dari 3 bulan

29. Relative contraindications for fibrinolysis
therapy in patients with acute STEMI
 Riwayat kronik adanya hipertensi berat atau kontrol hipertensi yang
jelek
 Hipertensi tidak terkontrol (SBP > 180 mm Hg atau DBP > 110
mmHg)
 Riwayat stroke > 3 bulan
 Taruma lama yang mengalami pembedahan (> 3 minggu)
 Perdarahan ulang (antara 2-4 minggu)
 Kehamilan
 Ulkus peptikum yang aktif
 Resiko perdarahan: nilai INR tinggi

30. STEMI cardiac care
 STEP 2: Tentukan strategi referfusi
Fibrinolysis jika:
 <3 jam setelah serangan
 PCI tidak memungkinkan
 Waktuu memasukkan
balon > 90 menit
 Memasukan balon
dihitung tanpa waktu
memasukkan needle > 1
jam
 Waktu memasukkan needle
<30 menit
 Tidak ada kontraindikasi
PCI jika:
 PCI memungkinkan
 Waktu memasukkan balon
< 90 menit
 Door to balloon minus
door to needle < 1hr
 Fibrinolysis
contraindications
 Serangan > 3 jam
 STEMI dengan resiko
tinggi
 Killip 3 /lebih
 STEMI dengan double
diagnosa

31. Kerja fibrinolitik

32. Fibrinolitik
 Obat yang digunakan streptokinase, aktifator
plasminogen tpA
 Digunakan untuk merncegah akfitis fibrin dalam
membantu penggumpalan darah di pembuluh
darah

33. Mekanisme kerja

34. Ballon PCI

35. Stent (cincin)

36. Akses kateter jantung

37. Akses arteri koronaria pada kateter

38. kateter jantung

39. Comparing outcomes

40. Comparing outcomes

42. Medical Therapy
MONA + BAH
 Morphine (class I, level C)
 Analgetik
 Mengurangi nyeri/kecemasan—menurunkan respon
simpatik, menurunkan resistensi vaskuler dan
mengurangikenutuhan oksigen
 Hati-hati pada hipotensi, hypovolemia, depresi pernafasan
 Oxygen (2-4 liters/minute) (class I, level C)
 > 70% pasien ACS mengalami hypoxemia
 Mengurangi iskemia miokardium dengan meningkatkan
ketersediaan oksigen/ mengurangi ST elevation

43.  Nitroglycerin (class I, level B)
 Analgetik—digunakan melalui infus untuk membebaskan
pasien dari nyeri
 Terjadinya vasodilatasi arteri koronaria — menaikkan
aliran darah
 Mengurangi resistensi vaskuler dan preload
 Hati-hati pemberian pada pasien hipotensi, bradikardi,
takikardi, infark pada ventrikel kanan
 Aspirin (160-325mg ) (class I, level A)
 Penghambat agregrasi platelet
 Plak yang stabil dan trombus yang diam.
 Mengurangi mortalitas pada pasien STEMI
 Hati-hati pada reaksi hipersensitivitas, perdarahan

44.  Beta-Blockers (class I, level A)
 14% mengurangi resiko kematian dalam 7 hari , 23%
dalam waktu lama mengurangi angka kematian pada
STEMI
 Kira-kira 13% mengirangi resiko serangan lebih berat
pada MI.
 Kontraindikasi pada CHF, Heart block, Hypotension
 Pengkajian ulang terapi terkait adanya kontra indikasi
 ACE-Inhibitors / ARB (class I, level A)
 Terapi permulaan pada MI, kongesti pulmonal,
kontraindikasi LVEF < 40 % / hypotensi
 Mulai pada 24 jam pertama
 Angiotensinogen Renin Blocker jadi obat pilihan yang
tidak respon ACE-I

45.  Heparin (class I, level C to class IIa, level C)
 LMWH or UFH (max 4000u bolus, 1000u/hr)
 Penghambar tidak langsung dari thrombin
 Terapi pendukung setelah referfusi.
 Terapi pendukung pada bedah vaskuler dan trombolitik/
referfusi PCI
 24-48 jam setelah treatment
 Butuh koordinasi dengan tim PCI
 Digunakan bersama aspirin dan platetelet inhibitor lain
 Tidak direkomendasikan adanya perubahan dari hari ke hari

46. Additional medication therapy
 Clopidodrel (class I, level B)
 Irreversible inhibition of platelet aggregation
 Used in support of cath / PCI intervention or if
unable to take aspirin
 3 to 12 month duration depending on scenario
 Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
(class IIa, level B)
 Inhibition of platelet aggregation at final common
pathway
 In support of PCI intervention as early as possible
prior to PCI

47. Additional medication therapy
 Aldosterone blockers (class I, level A)
 Post-STEMI patients
 no significant renal failure (cr < 2.5 men or 2.0 for women)
 No hyperkalemis > 5.0
 LVEF < 40%
 Symptomatic CHF or DM

48. STEMI care CCU
 Monitor for complications:
 recurrent ischemia, cardiogenic shock, ICH, arrhythmias
 Review guidelines for specific management of
complications & other specific clinical scenarios
 PCI after fibrinolysis, emergent CABG, etc…
 Decision making for risk stratification at hospital
discharge and/or need for CABG

49. Unstable angina/NSTEMI
cardiac care
 Evaluate for conservative vs. invasive therapy
based upon:
 Resiko nyata ACS
 TIMI risk skor
 Klasifikasikan kategori ACS sesuai AHA
Low
Intermediate
High

50. Pengkajian resiko tinggi ACS Resiko sedang ACS Resiko rendah ACS
Riwayat Nyeri dada atau
lketidaknyaman pada
lengan kiri , adanya
riwayat coronary artery
disease, terutama
myocardial infarction
Nyeri dada atau
ketidaknyamanan lengann
kiri , usia > 50 tahun
Tanda iskemia yang tidak
jelas
Pemeriksaan fisik Kasus regurgitasi mitralis
yang baru , hipotensi,
diaphoresis, edema paru
atau ronkhi
Tidak terdapat penyakit
kardiovaskuler
Ketidaknyamanan dada
yang mengakibatkan
palpitasi
ECG Perubahan segmen ST
yang baru terdeteksi (>
0.05 mV) atau T inverted
(> 0.2 mV) disertai gejala
Gelombang Q abnormal,
segmen ST atau
gelombang T tidak
mengallami kelainan atau
tidak ada riwayat kelainan
Gelombang T datar atau T
inversi pada lead yang
gelomabng R nya dominan
Normal ECG
Serum cardiac
markers
Peningkatan troponin T , I,
atau CK-MB
Normal Normal
Risk Stratification to Determine the Likelihood of
Acute Coronary Syndrome

51. TIMI Risk Score
Predicts risk of death, new/recurrent MI, need for urgent
revascularization within 14 days

52. ACS risk criteria
Low Risk ACS
Tidak terdapat resiko
sedang atau resiko tinggi
Adanya nyeri dada saat
iatirahat <10 menit
Tidak ada kelainan ECG
Tidak terdapat
peningkatan cardiac
markers
Umur < 70 tahun
Intermediate Risk
ACS
Resiko sedang – tinggi
CAD
>10 menit timbul nyeri,
terus mengalami perbaikan
Gelombang T inverted >
2mm
Peningkatan sedikit pada
cardiac
markers

53. High Risk ACS
 Peningkatan cardiac marker
 ST depresi baru, atau muncul ST ulangan
 Adanya iskemia paska terapi
 Iskemia yang diikuti CHF
 Resiko tinggi pada stres tes non invasif
 Penurunan fungsi ventrikel kiri pada saat
sistolik
 Hemodinamik tidak stabil
 Adanya Ventricular tachycardia
 PCI setelah 6 bulan
Prior itas Bypass surgery

54. Low
risk
High
risk
Conservative
therapy
Invasive
therapy
Chest Pain
center
Intermediate
risk

55. Invasive therapy option
UA/NSTEMI
 Coronary angiography and revascularization
within 12 to 48 hours after presentation to ED
 For high risk ACS (class I, level A)
 MONA + BAH (UFH)
 Clopidogrel
 20% reduction death/MI/Stroke – CURE trial
 1 month minimum duration and possibly up to 9 months
 Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors

56. Conservative Therapy for
UA/NSTEMI
 Early revascularization or PCI not planned
 MONA + BAH (LMW or UFH)
 Clopidogrel
 Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
 Only in certain circumstances (planning PCI, elevated TnI/T)
 Surveillence in hospital
 Serial ECGs
 Serial Markers

57. Secondary Prevention
 Disease
 HTN, DM, HLP
 Behavioral
 smoking, diet, physical activity, weight
 Cognitive
 Education, cardiac rehab program

58. Secondary Prevention
disease management
 Blood Pressure
 Goals < 140/90 or <130/80 in DM /CKD
 Maximize use of beta-blockers & ACE-I
 Lipids
 LDL < 100 (70) ; TG < 200
 Maximize use of statins; consider fibrates/niacin first
line for TG>500; consider omega-3 fatty acids
 Diabetes
 A1c < 7%

59. Secondary prevention
behavioral intervention
 Smoking cessation
 Cessation-class, meds, counseling
 Physical Activity
 Goal 30 - 60 minutes daily
 Risk assessment prior to initiation
 Diet
 DASH diet, fiber, omega-3 fatty acids
 <7% total calories from saturated fats

60. Thinking outside the box…

61. Or maybe just move….

62. Secondary prevention
cognitive
 Patient education
 In-hospital – discharge –outpatient clinic/rehab
 Monitor psychosocial impact
 Depression/anxiety assessment & treatment
 Social support system

63. Medication Checklist
after ACS
 Antiplatelet agent
 Aspirin* and/or Clopidorgrel
 Lipid lowering agent
 Statin*
 Fibrate / Niacin / Omega-3
 Antihypertensive agent
 Beta blocker*
 ACE-I*/ARB
 Aldactone (as appropriate)