1.
CDE BULANAN KPP
Pengurusan
Gigi Kekal Anterior
yg Teravulsi

2.
• 2ND edition : 2010

3.
KANDUNGAN
1.Pengenalan
2.Pengurusan kecemasan di kawasan kejadian
3.Kontraindikasi untuk replantasi
4.Pengurusan klinikal
5.Faktor-faktor yg mempengaruhi prognosis gigi teravulsi
6.Temujanji susulan & pemantauan
7.Pengurusan komplikasi

4.
Soalan-soalan yg menjadi fokus utama CPG
1.Apakah pengurusan kecemasan yg berkesan & selamat bagi gigi kekal anterior yg
teravulsi ?
2.Apakah kontraindikasi bagi prosedur replantasi gigi kekal anterior yg teravulsi ?
3.Apakah penilaian pre-operatif yg sesuai secara klinikal & radiograf bagi gigi kekal
anterior yg teravulsi ?
4.Apakah faktor-faktor yg boleh mempengaruhi prognosis gigi kekal anterior yg
teravulsi ?
5.Apakah indikasi & masa yg sesuai bagi rawatan salur akar ke atas gigi kekal anterior
yg teravulsi ?
6.Adakah kaedah perletakan ‘splint’ & rawatan antibiotik berkesan serta selamat utk
dilakukan bagi gigi kekal anterior yg teravulsi ?
7.Apakah protokol bagi temujanji susulan ke atas gigi kekal anterior teravulsi yg telah di
replantasi ?
8.Apakah pilihan rawatan bagi komplikasi yg berlaku ke atas gigi kekal anterior teravulsi
yg telah di replantasi ?

5.
1.PENGENALAN
• Gigi teravulsi = gigi yg terkeluar sepenuhnya dari soket tulang alveolar
• Oleh kerana kedudukan gigi yg berada di dalam soket tulang alveolar adalah
kukuh, maka sejumlah daya tertentu diperlukan utk memutuskan ligamen
periodontal yg berada di sekeliling gigi sehingga menyebabkan gigi terkeluar dari
soketnya
• Prevalens gigi teravulsi di kalangan dewasa yg berumur 18 tahun & ke atas adalah
sekitar 5% hingga 15%
• Bilangan individu yg mengalami gigi teravulsi adalah semakin berkurang dengan
peningkatan usia
• Dewasa berumur 18-30 tahun memiliki bilangan terendah dalam kes-kes gigi
teravulsi iaitu sebanyak 15% ; berbanding dengan remaja (17%) & kanak-kanak
(68%)
• Di kalangan kanak-kanak yg masih kecil, oleh kerana struktur tulang alveolar
mereka yg agak elastik, maka ia hanya mampu memberikan rintangan yg minimal
terhadap daya ekstrusif yg dikenakan ke atas gigi
*Daya ekstrusif adalah daya luar yg dikenakan ke atas gigi, yg boleh menyebabkan gigi terkeluar dari
kedudukan asalnya di dalam soket tulang alveolar

6.
• Laporan oleh National Oral Health Survey of School Children (2017)
menyatakan bahawa prevalens gigi anterior yg mengalami trauma di kalangan
kanak-kanak berusia 16 tahun & ke bawah adalah sebanyak 7.2% ; iaitu amat
rendah jika dibandingkan dengan laporan yg diperolehi dari negara-negara lain
• Sebanyak 84.5% gigi anterior yg mengalami trauma di kalangan kanak-kanak
berumur 12 tahun didapati tidak dirawat
• Terdapat kajian retrospektif tempatan (tahun 2001-2006) melaporkan bahawa
gigi kekal teravulsi yg berlaku di kalangan kanak-kanak berumur 10 & 13 tahun
adalah kebanyakannya kes yg melibatkan gigi kekal insisor bahagian maksila
• Faktor-faktor penyebab kepada trauma atau kecederaan gigi adalah berbeza
mengikut kelas umur
• Kemalangan berpunca dari sukan merupakan penyebab utama kpd trauma gigi
anterior di kalangan remaja, manakala penyebab paling ketara di kalangan
dewasa muda adalah berpunca dari kemalangan kenderaan jalanraya

7.
• Di kalangan kanak-kanak kecil, penyebab kpd gigi teravulsi adalah kemalangan
kenderaan (57%), jatuh (40%) & terhentak objek keras (3%)
• Lebih 80% kes trauma pergigian dirujuk ke Pakar Pergigian Kanak-kanak oleh
Jabatan Kecemasan & Kemalangan di hospital tempatan
• Gigi teravulsi juga merupakan salah satu dari kesan paling biasa yg boleh
dikaitkan dengan keganasan atau penderaan yg berlaku ke atas golongan
wanita, kanak-kanak, remaja & orang tua tanpa mengira jantina
• Trauma pergigian termasuk gigi teravulsi menunjukkan prevalens tinggi di
kalangan kanak-kanak lelaki berbanding perempuan
• Ini kerana kanak-kanak lelaki lebih aktif & cenderung kepada aktiviti lasak di
luar rumah berbanding perempuan
• Prevalens trauma pergigian yg tinggi juga sering berlaku di kalangan kanak-
kanak yg memiliki tahap kejongangan yg teruk seperti pesakit maloklusi ‘Class
II division 1’, memiliki litupan bibir atas yg singkat (inadequate lip coverage) &
overjet melebihi 5 mm

8.
2.PENGURUSAN KECEMASAN DI KAWASAN KEJADIAN
Bagi pesakit / penjaga / guru / paramedik / orang awam
• Replantasi segera gigi kekal anterior yg teravulsi adalah faktor utama yg
menentukan kejayaan rawatan & menyediakan peluang yg tinggi agar gigi tersebut
boleh pulih sepenuhnya dari kecederaan
*Replantasi adalah prosedur memasukkan semula gigi yg terkeluar ke dalam soket tulang alveolar
• Perkara lain yg perlu dititikberatkan juga adalah mencegah gigi tersebut dari proses
dehidrasi atau kekeringan, yg boleh mengganggu metabolisme fisiologik &
morfologi sel-sel ligamen periodontal bagi tujuan penyembuhan
• Masa juga merupakan faktor kritikal yg mempengaruhi kejayaan pengurusan &
rawatan gigi kekal anterior yg teravulsi
• Kajian ‘systematic review’ menunjukkan bahawa replantasi gigi kekal teravulsi
dalam masa 15 minit terawal mampu memberikan prognosis yg baik dalam jangka
masa panjang, serta mengurangkan kejadian resorpsi pada akar gigi yg teravulsi

9.
• Penemuan dari kajian-kajian lain membuktikan bahawa terdapat peningkatan
ketara terhadap proses penyembuhan tisu periodontal bagi gigi teravulsi yg
disimpan dalam keadaan kering (dry) bagi jangka masa kurang 15 minit
*Kering (dry) bermaksud gigi teravulsi tidak diletakkan di dalam sebarang medium simpanan
• Oleh itu, pesakit perlu berusaha memastikan gigi kekal teravulsi dapat di
replantasi ke dalam soket gigi dalam masa 15 minit terawal
• Tujuan dari semua ini adalah utk memastikan agar gigi kekal teravulsi dapat di
replantasi ke dalam soket gigi di tempat kejadian, dalam keadaan yg bersih
tanpa terkontaminasi, tanpa merosakkan permukaan akar gigi, serta
kemudiannya pesakit dibawa secepat mungkin ke klinik atau hospital
berdekatan bagi rawatan selanjutnya

10.
Langkah-langkah yg perlu dilakukan di kawasan kejadian :
• Kutip gigi tersebut & pegang pada bahagian korona gigi. Jangan pegang atau
sentuh di bahagian akar gigi
• Periksa sama ada bahagian akar gigi bersih atau tidak
• Jika terdapat kekotoran pada akar gigi, basuh dengan larutan ‘normal saline’
atau air paip selama 10 saat. Jangan cuba gosok bahagian yg kotor tersebut
• Letakkan gigi tersebut secara cermat ke dalam soket gigi tanpa mencederakan
gigi & struktur / tisu di sekelilingnya
• Suruh pesakit gigit di atas sapu tangan yg bersih bagi memastikan gigi
tersebut stabil pada kedudukannya
• Bawa pesakit pergi ke klinik berdekatan secepat mungkin bagi rawatan
selanjutnya

11.
• Jika gigi tidak dapat direplantasi / dimasukkan ke dalam soket gigi dengan
segera, gigi tersebut perlu diletakkan di dalam medium simpanan yg sesuai
sebelum di bawa ke klinik secepat mungkin
• Ini kerana kajian mendapati bahawa perletakan gigi teravulsi di dalam medium
simpanan yg sesuai boleh memanjangkan hayat sel-sel ligamen periodontal yg
terdapat pada gigi tersebut
• Medium simpanan yg disarankan bagi gigi teravulsi adalah seperti berikut :
-Soket gigi
-Susu segar
-Larutan ’normal saline’
-Air liur pesakit
• Medium simpanan lain yg boleh dipertimbang utk digunakan adalah seperti air
kelapa, ‘propolis’ & teh hijau

12.
• Jika medium simpanan tersebut tiada, maka gigi boleh diletakkan di dalam
beg atau bekas plastik yg bersih utk diangkut ke klinik berdekatan
• Gigi juga boleh diletakkan di dalam sulkus bukal (kawasan antara pipi dalam &
gigi) pesakit sendiri
• Walau bagaimana pun, kaedah ini tidak disarankan kerana bimbang pesakit
akan tertelan gigi tersebut ke dalam perut atau paru-paru terutamanya jika
pesakit adalah kanak-kanak

13.
3.KONTRAINDIKASI UNTUK REPLANTASI
Bagi gigi kekal anterior yg teravulsi, replantasi merupakan rawatan yg terbaik.
Walau bagaimanapun, terdapat keadaan di mana prosedur replantasi tidak
boleh dilakukan :
• Pesakit memiliki kecederaan lain yg lebih teruk & memerlukan rawatan
kecemasan segera atau penjagaan yg intensif (-pesakit yg mengalami
kecederaan kepala yg teruk atau poly-trauma)
*Pesakit yg mengalami kecederaan kepala yg teruk biasanya mengalami kecederaan otak (TBI). Bagi kes seperti
ini, biasanya skor GCS akan diambil utk menilai tahap kesedaran pesakit (level of consciousness), berdasarkan 3
komponen utama iaitu ; bukaan mata (eye opening), percakapan lisan (verbal) & pergerakan anggota badan
(motor). Skor 8 dan ke bawah menandakan pesakit mengalami kecederaan otak yg teruk
• Pesakit yg ada kompromi perubatan (medically compromised) ; yg mana
berisiko sekiranya dilakukan prosedur replantasi gigi (-pesakit yg memiliki
sistem imun badan yg rendah, jantung berlubang, masalah pendarahan)

14.
Prosedur replantasi juga adakalanya tidak sesuai di dalam sesetengah keadaan :
• Gigi yg mengalami karies yg teruk atau penyakit periodontal yg teruk
• Gigi yg mempunyai akar yg sangat pendek (-kurang dari kepanjangan korona)
• Soket alveolar patah teruk atau berkecai
• Pesakit atau penjaga yg tidak mahu bekerjasama, tidak mampu patuh kepada
temujanji & perancangan rawatan

15.
4.PENGURUSAN KLINIKAL
4.1.Kebenaran rawatan
• Kebenaran rawatan perlu diperolehi dari pesakit (18 tahun ke atas) / ibu
bapa/ penjaga sebelum memulakan rawatan
4.2.Penilaian pre-operatif
• Penilaian pre-operatif mestilah dibuat secara menyeluruh & teliti ke atas
keseluruhan tisu keras & lembut di dalam mulut pesakit serta didokumenkan
dengan lengkap bagi memastikan pengurusan yg lebih tepat & berkesan
• Penilaian mesti merangkumi :
-sejarah perubatan (penyakit sistemik, f/up, ubat-ubatan, alahan, masuk hospital/wad)
-sejarah trauma / kecederaan (apa yg berlaku, bila, di mana, bagaimana)

16.
-pemeriksaan klinikal
*Luar mulut :
 Muka - simetri, bengkak, kemek
 Kulit - pendarahan, lebam, koyak, tulang terdedah, bendasing
 Mata - penglihatan berganda, kabur, gerakan bebola mata terbatas,bola mata
tenggelam, lebam, pendarahan
 Hidung - pendarahan, cecair, senget, hilang deria bau
 Telinga - pendarahan, cecair, ‘Battle’s sign’
 Tulang - maksila, mandibel, zigoma - kegoyahan, tak sekata, sakit
 Saraf - kebas
 Bukaan mulut - sakit, senget

17.
*Dalam mulut :
 Gigitan - terbuka, senget
 Bibir, pipi, gusi, lelangit, lidah, lantai mulut - pendarahan, lebam, koyak,
tulang terdedah, bendasing
 Gigi - retak, patah (korona, akar, korona-akar, pendedahan pulpa),
kegoyahan, kedudukan gigi (termasuk ke dalam soket, terkeluar separa @
sepenuhnya dari soket, terganjak ke depan @ belakang)
 Tulang alveolar - kegoyahan

18.
-penyiasatan radiograf (pre-op, post-op)
 Gigi – pa, anterior occlusal
 Mandibel – OPG, ‘lateral oblique’
 Maksila, zigoma – OMV, SMV
-rekod fotografi (pre-op, post-op)
*Sejarah & pengurusan pesakit bagi kes trauma perlu direkodkan dengan teliti & cermat
bagi tujuan aspek ‘medico-legal’ (eg : jika pesakit nak buat tuntutan kpd pihak insurans bagi
kos rawatan trauma di hospital, pihak insurans akan meminta pihak hospital menyediakan
laporan perubatan bagi mengesahkan tuntutan pesakit, isu yg melibatkan perundangan &
kes mahkamah)

19.
4.3.Pengimejan
• Radiograf periapikal secara intra-oral perlu diambil sebagai rekod asas & bagi
tujuan membantu diagnosis
• CBCT (cone-beam computed tomography) boleh digunakan di dalam keadaan
yg mana pengimejan 3-dimensi (3D-imaging) diperlukan bagi memudahkan
diagnosis & perancangan rawatan terutamanya di dalam kes-kes trauma
pergigian yg kompleks
*CBCT adalah suatu kaedah pengimejan 3-dimensi yg memperlihatkan struktur gigi & tulang rahang pada 3
satah atau pandangan yg berbeza iaitu keratan hadapan (coronal view), keratan sisi (sagittal view) & keratan
melintang (axial view)
4.4.Teknik Replantasi (replantasi awal vs replantasi lewat)
• Letak gigi di dalam larutan ‘normal saline’
• Beri suntikan lokal anestetik
• Cuci kawasan soket gigi dengan cermat menggunakan larutan ‘normal saline’

20.
• Bagi prosedur replantasi segera / awal (immediate / early replantation) :
atau
a.Pegang gigi pada bahagian korona. Jangan sentuh akar gigi
b.Cuci gigi dengan larutan ‘normal saline’ utk membuang segala sisa kotoran.
c.Disarankan agar mengira panjang gigi dari hujung korona hingga ke hujung akar
sebagai panduan sekiranya gigi tersebut memerlukan rawatan endodontik di masa
depan
d.Letakkan gigi secara cermat ke dalam soket gigi & jangan guna daya yg berlebihan
Gigi berada dalam keadaan kering (dry) di luar soket < 15 minit
Gigi berada dalam medium simpanan <60 minit

21.
e.Elakkan dari menggeser atau meng’curette’ kawasan soket gigi
f.Elakkan dari menggeser atau menggosok permukaan akar gigi
g.Stabilkan gigi dengan menggunakan ‘splint’
h.Ambil radiograf periapikal bagi mengesahkan posisi gigi yg telah di replantasi
itu berada pada kedudukan yg betul

22.
• Bagi prosedur replantasi lewat (delayed replantation) :
atau
a.Singkirkan darah beku dari soket gigi & ‘curette’ sedikit soket gigi bagi
menggalakkan pendarahan. Jangan ‘curette’ secara berlebihan.
b.Singkirkan segala kotoran dari permukaan akar gigi dengan
menggunakan ‘gauze’
Gigi berada dalam medium simpanan >60 minit

23.
c.Rendamkan gigi di dalam larutan 1% sodium hypochlorite selama 15 minit.
*1% sodium hypochlorite boleh disediakan dengan bancuhan sodium hypochlorite & ‘distilled water’ dengan
nisbah sebanyak 1: 5
*Dalam kes replantasi lewat (delayed replantation), sel-sel ligamen periodontal & bakteria yg telah mati pada
permukaan akar gigi perlu disingkirkan
*Terdapat kajian yg menunjukkan bahawa penggunaan agen antiseptik 1% Sodium Hypochlorite (NaOCl)
selama 15 minit atau 5.25% NaOCl selama 5 minit adalah berkesan utk menyingkirkan sel-sel mati dengan
menyebabkan kesan minimum ke atas integriti struktur simentum (minimum influence on cementum integrity)
d.Kemudian, cuci gigi dengan larutan ‘normal saline’
e.Mulakan rawatan endodontik (ekstirpasi pulpa & obturasi secara ekstra-oral)
f.Letakkan semula gigi di dalam soket secara cermat
g.Stabilkan gigi dengan menggunakan ‘splint’
h.Ambil radiograf periapikal utk mengesahkan posisi gigi yg telah direplantasi
berada pada kedudukan yg betul

24.
4.5.Teknik ‘splinting’
• Gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi ke dalam soket gigi perlu
distabilkan menggunakan ‘splint’ sekurang-kurangnya selama 7 hari
-’Splint’ kan gigi teravulsi tersebut kepada gigi bersebelahan yg masih kukuh
-Boleh guna kaedah ‘splinting’ mengikut kesesuaian & jenis ‘splint’ yg terdapat
di klinik masing-masing
-Masa ‘splinting’ perlu dipanjangkan kepada sekurang-kurangnya 4 minggu
sekiranya terdapat kepatahan tulang alveolar

25.
4.6.Penjagaan ‘post-operative’
• Preskripsi :
-antibiotik
-analgesik
*Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen & Diclofenac adalah mencukupi bagi kesakitan jenis ringan (mild pain) ;
manakala kesakitan jenis sederhana atau teruk (moderate or severe pain) memerlukan kombinasi dengan ubat
analgesik lain contohnya seperti opioid
-ubat kumur (0.12% Chlorhexidine gluconate x bd x 1/52)
• Nasihat penjagaan di rumah :
-elakkan menggigit pada gigi-gigi yg telah di ‘splint’
-makan makanan yg lembut
-kekalkan kebersihan mulut yg baik

26.
5.FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI PROGNOSIS GIGI TERAVULSI
• Prognosis gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi bergantung kepada
kevitalan tisu pulpa (pulp vitality) & kebolehupayaan sel-sel ligamen
periodontal utk pulih secara normal semula setelah di replantasi (viability of
PDL cells)
• Dan ini berkaitan dengan pelbagai faktor seperti :
-jangka masa gigi berada di luar soket (extra-alveolar time)
-medium yg diguna sebagai penyimpanan gigi
-tahap kematangan gigi (tooth maturity) *mature vs immature apex
*mature tooth (gigi matang) = gigi yg akarnya telah sempurna terbentuk
*immature tooth (gigi belum matang) = gigi yg pembentukan akarnya masih belum sempurna
-rawatan endodontik (awal atau lewat)
-kontaminasi / pencemaran pada permukaan akar gigi

27.
• Faktor yg tidak mempengaruhi prognosis gigi kekal anterior teravulsi :
-jenis ‘splint’ yg diguna & jangka masa ‘splinting’
-rawatan yg dilakukan ke atas permukaan akar gigi (root surface treatment)
-rawatan antibiotik
5.1.Jangka masa gigi berada di luar soket (extra-alveolar time)
-penting kerana ia mempengaruhi kadar pemulihan sel-sel ligamen
periodontium
-perawat perlu tahu jangka masa gigi teravulsi berada di luar soket sama ada
secara kering (dry) atau ketika disimpan dalam medium penyimpanan (total
extra-alveolar time)

28.
5.2.Medium yg diguna sebagai penyimpanan gigi
-jika replantasi segera (immediate replantation) tidak dapat dijalankan, gigi
hendaklah disimpan terlebih dulu di dalam medium penyimpanan yg sesuai
dalam perjalanan ke klinik berdekatan secepat mungkin
-penyimpanan gigi teravulsi dalam medium penyimpanan yg sesuai boleh
memanjangkan hayat sel-sel ligamen periodontal sebelum proses replantasi
dijalankan
-medium penyimpanan yg paling terbaik adalah soket gigi itu sendiri

29.
*Suhu medium penyimpanan gigi perlu berada dalam keadaan sejuk (tapi tidak beku) atau dalam keadaan
suhu bilik 26 ± 2°C. Jangan guna air panas sebagai medium penyimpanan. Jika medium di atas tiada, simpan
gigi di dalam bekas atau beg plastik yg bersih sebelum dibawa ke klinik berdekatan

30.
*Sila rujuk Appendix 3 utk mengetahui lebih lanjut

31.
5.3.Tahap kematangan gigi (tooth maturity)
-tahap kematangan gigi merupakan faktor penting dalam menentukan prognosis
gigi kekal anterior yg teravulsi
-ketiadaan kejadian resorpsi akar gigi adalah indikator kepada penyembuhan tisu
periodontal
-Kajian ‘meta-analysis’ berkaitan replantasi gigi-gigi yg teravulsi menunjukkan
bahawa kejadian resorpsi akar gigi adalah paling tinggi berlaku pada gigi yg
belum matang (immature teeth) berbanding gigi yg matang (mature teeth)
*prevalens resorpsi akar - immature teeth - (IRR:30%, RRR:39%)
*prevalens resorpsi akar - mature teeth - (IRR:24%, RRR:33%)

32.
-Berkaitan proses penyembuhan tisu pulpa pada gigi kekal anterior yg belum
matang (immature teeth), kajian mendapati :
• Gigi yg mempunyai morfologi pulpa yg lebih pendek (shorter pulp length) ; iaitu
kurang dari ¾ kepanjangan akar gigi menunjukkan peluang yg tinggi utk
mengalami proses revaskularisasi pulpa (pulp revascularization) berbanding gigi
yg mempunyai morfologi pulpa yg lebih panjang (longer pulp length).
*Revaskularisasi adalah prosedur utk mengembalikan semula bekalan darah ke dalam tisu pulpa yg telah
dijangkiti kuman atau yg telah mati. Kaedah ini biasanya dilakukan pada gigi yg belum matang (immature teeth)
bagi membolehkan akar gigi tumbuh secara sempurna
• Adapun, kelebaran morfologi pulpa atau diameter foramen apikal (apical
foramen) menunjukkan tiada pengaruh ke atas proses revaskularisasi pulpa
pada gigi yg belum matang (immature teeth)
• Bagi gigi teravulsi yg telah matang (mature avulsed tooth) ; yg mana apeks gigi
tersebut telah tertutup atau hampir tertutup <1mm (apex is closed or nearly
closed <1mm), peluang utk gigi tersebut mengalami revaskularisasi pulpa
adalah sangat kecil

33.
5.4.Rawatan endodontik (awal atau lewat)
-Rawatan endodontik biasanya dijalankan pada gigi kekal anterior teravulsi yg telah di
replantasi bagi menambahbaik prognosis gigi tersebut
-Kajian ‘meta-analysis’ berkaitan kesan rawatan esktirpasi pulpa (pulp extirpation) ke atas gigi
kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi menunjukkan bahawa ; terdapat perbezaan
ketara pada kejadian resorpsi akar gigi (dalam masa 14 hari berbanding selepas 14 hari
rawatan ektirpasi pulpa dijalankan)
-Kesimpulannya, rawatan ekstirpasi pulpa yg dilakukan dalam jangka masa yg agak lewat
(delayed pulp extirpation) boleh meningkatkan kejadian resorpsi akar gigi IRR (inflammatory
root resorption) pada gigi-gigi teravulsi yg telah di replantasi
*Inflammatory root resorption (IRR) adalah proses kehilangan struktur akar gigi secara berterusan. Ia berpunca dari keradangan yg
dicetuskan oleh jangkitan pada tisu pulpa atau kontaminasi pada akar gigi
-Dari segi penyembuhan tisu periodontal & kejadian resorpi akar gigi RRR (replacement root
resorption), tiada pula perbezaan ketara yg dapat dilihat
*Replacement root resorption (RRR) adalah proses kehilangan struktur akar gigi secara berterusan. Ia disebabkan oleh aktiviti sel
‘osteoclast’. Puncanya adalah apabila struktur simentum gigi mengalami kerosakan yg teruk akibat trauma, lalu mengakibatkan
lapisan dentin gigi (root dentine) terdedah serta terlibat dalam proses ‘bone remodeling’ sehingga menyebabkan struktur akar gigi
hilang secara perlahan-lahan & digantikan oleh tulang
*Bone remodeling adalah proses penggantian struktur tulang yg telah matang (mineralized bone) dengan tulang baru, yg mana sel
‘osteoclast’ akan meresorpsi tulang yg telah matang tersebut diikuti oleh penghasilan tulang baru oleh sel ‘osteoblast’

34.
-Rawatan ekstirpasi pulpa yg dilakukan seawal hari pertama atau ke-2,
terutamanya pada gigi teravulsi yg matang (mature avulsed tooth) ;
menunjukkan kadar penyembuhan tisu periodontal yg lebih baik & kurangnya
kejadian resorpsi akar gigi (replacement root resorption) berbanding jika ianya
dilakukan pada hari ke-3 hingga hari ke-14
5.4.1.Masa utk rawatan ekstirpasi pulpa dilakukan
-Bergantung kpd jangka masa gigi berada di luar soket (extra-alveolar time) &
peringkat kematangan gigi (tooth maturity)
-Faktor-faktor inilah yg akan menentukan prognosis gigi sama ada kategori baik,
‘guarded’ atau buruk
*Guarded prognosis bermaksud hasil / kesan adalah tidak menentu atau tidak pasti

35.
-Gigi kekal anterior yg teravulsi yg di replantasi dalam jangka masa 15 minit
(dalam keadaan dry) atau 60 minit (jika gigi disimpan dalam medium
penyimpanan yg sesuai) akan memberikan prognosis yg baik
-Oleh itu, rawatan endodontik boleh ditangguhkan dulu & gigi tersebut perlu
dipantau secara berkala bagi memastikan kemungkinan proses revaskularisasi
akan berlaku atau tidak ; atau sehinggalah terdapat tanda yg jelas menunjukkan
bahawa pulpa gigi tersebut telah mati (pulp necrosis)
-Bagi gigi kekal anterior teravulsi yg telah berada dalam keadaan kering (dry)
atau disimpan dalam medium penyimpanan yg tidak sesuai >60 minit, rawatan
ekstirpasi pulpa (ekstra atau intra oral) perlu dilakukan secepat mungkin
-Kajian menunjukkan bahawa tiada perbezaan ketara dapat dilihat dari segi
hasil rawatan (bagi rawatan endodontik gigi kekal anterior yg teravulsi berada
>60 minit di luar mulut) ; sama ada rawatan endodontik tersebut dilakukan di
luar mulut atau dalam mulut

36.
-Cumanya, kelebihan rawatan endodontik yg dilakukan di luar mulut adalah ia
lebih mudah, prosedur ekstirpasi pulpa & obturasi boleh dilaksanakan
sekaligus, tanpa memerlukan pesakit utk datang berulang kali
-Bagi gigi yg matang (mature teeth) yg mana proses revaskularisasi tidak
mungkin berlaku, rawatan endodontik perlu dilakukan lebih awal bagi
mengurangkan kemungkinan berlakunya kejadian resorpsi akar gigi yg
diakibatkan oleh keradangan (IRR)
5.4.2.Ubat-ubatan intra-kanal (intra-canal medications)
-Digunakan utk mencegah atau mengawal kejadian resorpsi akar yg berpunca
dari proses keradangan (IRR)
-Ubat-ubatan intra-kanal yg biasa digunakan adalah non-setting Calcium
Hydroxide
-Cumanya, penggunaan Calcium Hydroxide dalam jangka masa panjang boleh
melemahkan struktur gigi (reduce strength) & mendedahkan gigi kpd risiko
mudah patah (increase fracture risk)

37.
-Pes yg mengandungi 1% Triamcinolone & 3% Demeclocycline telah disarankan
juga utk diguna sebagai ubat-ubatan intra-kanal bagi gigi yg teravulsi selain dari
Calcium Hydroxide
-Terdapat kajian ‘randomised controlled trial’ yg membandingkan antara kedua-
dua ubat-ubatan intra-kanal tersebut (Calcium Hydroxide vs 1% Triamcinolone +
3% Demeclocycline) ; mendapati bahawa tiada perbezaan ketara yg dilihat dari
segi penyembuhan tisu periodontal pada gigi teravulsi yg telah di replantasi
*Randomised controlled trial merupakan suatu kajian yg digunakan utk mengukur keberkesanan sesuatu
rawatan, ubat-ubatan atau intervensi baru di dalam sesuatu populasi yg terpilih
5.4.3.Bahan obturasi (obturation materials)
-Gutta percha telah digunakan secara meluas sebagai bahan obturasi di dalam
rawatan endodontik
-Gutta percha perlu digunakan bersama ‘root canal sealers’ bagi memastikan
salur akar ditutup dgn sempurna

38.
-Selain itu, bahan seperti Mineral Trioxide Aggregate (MTA) & bahan bioaktif
berasaskan Calcium-Silicate juga telah diperkenalkan sebagai bahan obturasi
bagi rawatan endodontik & didapati telah menunjukkan hasil rawatan yg
memuaskan
-Kebaikan lain yg didapati dari penggunaan bahan-bahan ini adalah ia mampu
memendekkan jangka masa rawatan (reduced number of treatment visits) &
mengurangkan risiko kepatahan pada gigi (reduced chances of fracture) dalam
jangka masa panjang
-Kelemahan yg terdapat pada bahan Mineral Trioxide Aggregate pula adalah ia
boleh mengakibatkan perubahan warna kpd korona gigi (crown discolouration),
kesan sistemik (systemic effects) selain ia juga sukar utk dibersihkan dari salur
akar gigi dalam kes-kes ‘retreatment’

39.
5.5.Kontaminasi / pencemaran pada permukaan akar gigi
-Kontaminasi pada permukaan akar gigi merupakan faktor risiko yg boleh
menyumbang kpd kejadian resorpsi akar gigi
-Kehadiran bahan asing & bakteria pada permukaan akar gigi boleh
mencetuskan keradangan ; seterusnya merangsang kejadian resorpsi akar gigi
utk berlaku
-Dalam kes replantasi lewat (delayed replantation), sel-sel ligamen periodontal
& bakteria yg telah mati pada permukaan akar gigi perlu disingkirkan
-Terdapat kajian yg menunjukkan bahawa penggunaan agen antiseptik 1%
Sodium Hypochlorite (NaOCl) selama 15 minit atau 5.25% NaOCl selama 5 minit
adalah berkesan utk menyingkirkan sel-sel mati dengan menyebabkan kesan
minimum ke atas integriti struktur simentum (minimum influence on cementum
integrity)
-Penggunaan 1% Sodium Hypochlorite (NaOCl) selama 15 minit juga didapati
memberi kesan yg kurang memudharatkan ke atas simentum (less damaging to
cementum)

40.
5.6.Jenis ‘splint’ yg diguna & jangka masa ‘splinting’
-Gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi, perlu distabilkan pada
kedudukan yg betul dengan menggunakan ‘splint’, bagi mencegah kecederaan
yg berterusan terhadap tisu pulpa & ligamen periodontal semasa fasa
penyembuhan sedang berlaku
-Terdapat pelbagai jenis ‘splint’ yg boleh digunakan seperti :
• ‘Composite-wire splint’
• ‘Direct composite splint’
• ‘Titanium trauma splint’
• ‘Button-bracket splint’
• ‘Fibre-reinforced meshed splint’

41.
-Kajian ‘systematic review’ menunjukkan bahawa jenis ‘splint’ yg diguna
tidaklah mempengaruhi proses penyembuhan tisu periodontal pada gigi-gigi
yg mengalami trauma termasuk kes-kes gigi teravulsi
-Oleh itu, penggunaan ‘splint’ adalah bergantung kpd jenis ‘splint’ yg terdapat
di lokasi masing-masing
-Gigi yg di ‘splint’ dalam jangka masa 4-10 hari menunjukkan berlakunya
kejadian resorpsi akar, tapi pada kadar prevalens yg agak rendah ; berbanding
gigi yg di ‘splint’ 11-19 hari & melebihi tempoh 20 hari
-Manakala, tiada perbezaan ketara yg dapat dilihat pada proses penyembuhan
tisu periodontal pada gigi yg di ‘splint’ melebihi tempoh 40 hari, berbanding
jika gigi di ‘splint’ dalam tempoh masa yg lebih singkat
-’Splint’ perlu dibiarkan sekurang-kurangnya 7 hari bagi membenarkan proses
penyembuhan berlaku
-’Splint’ boleh ditanggalkan sebaik saja kegoyahan gigi menjadi semakin
berkurang (mobility grade 1 or physiologic mobility) semasa temujanji susulan
yg berikutnya

42.
5.7.Rawatan ke atas permukaan akar gigi (root surface treatment)
-Tiada kajian mencukupi utk menunjukkan keberkesanan & keselamatan
(effectiveness & safety) rawatan ke atas permukaan akar gigi terhadap
regenerasi tisu periodontal (periodontal regeneration)
-Oleh itu, tiada cadangan yg boleh dikemukakan terhadap apa jua bentuk
rawatan yg melibatkan permukaan akar gigi (-fluoride, enamel matrix protein
derivatives, citric acid, antibiotik), bagi pengurusan gigi kekal anterior yg
teravulsi

43.
5.8.Penggunaan antibiotik
-Antibiotik biasanya diberi sebagai kaedah bagi merawat & mencegah
jangkitan gigi
-Jangkitan pada gigi kekal anterior teravulsi boleh berpunca dari kontaminasi
bakteria pada tisu pulpa & ligamen periodontal yg datang dari persekitaran,
serta kontaminasi air liur ketika prosedur replantasi dijalankan
-Jangkitan dari bakteria ini boleh menyebabkan keradangan & sekaligus
mendorong resorpsi akar berlaku (IRR)
-Kajian ‘meta-analysis’ berkaitan penggunaan antibiotik ke atas gigi teravulsi
yg telah di replantasi menunjukkan bahawa ; tiada bukti yg meyakinkan untuk
mengaitkan antara keberkesanan antibiotik ke atas proses penyembuhan tisu
periodontium bagi gigi yg teravulsi

44.
-Walau bagaimanapun, antibiotik boleh digunakan dalam keadaan berikut :
• Kontaminasi teruk pada gigi & tisu lembut
• Pesakit mempunyai kecederaan teruk termasuk kecederaan pada bahagian
tubuh yg lain
• Pesakit yg memiliki sistem imun badan yg rendah
• Pesakit yg mengalami kesukaran utk menjaga kawasan tercedera agar bersih
dari kontaminasi
-Berdasarkan National Antibiotic Guidelines 2nd Edition tahun 2017,
penggunaan antibiotik yg disarankan adalah antibiotik yg berasaskan Penicillin
(eg : Penicillin V, Ampicillin, Amoxicilin)

45.
6.TEMUJANJI SUSULAN & PEMANTAUAN
• Gigi teravulsi yg telah di replantasi & distabilkan, perlu diberi temujanji
susulan berdasarkan sela masa yg telah ditetapkan
• Semasa temujanji susulan, keadaan tisu pulpa & periodontal perlulah
dipantau & kesan penyembuhan serta komplikasi perlulah dinilai dari
semasa ke semasa berdasarkan penemuan klinikal & radiograf
• Penyembuhan tisu pulpa selepas gigi di replantasi boleh dinilai secara :
*klinikal - menggunakan ujian kevitalan pulpa (EPT, cold test)
*radiograf - pelitupan saluran akar gigi (obliteration root canal) &
pemanjangan akar gigi (continuation of root development)
*Pelitupan salur akar gigi (obliteration root canal) merupakan satu keadaan yg mana berlakunya
penimbunan tisu keras (hard tissue deposition) di sepanjang dinding dalam salur akar gigi sehingga
mengakibatkan salur akar gigi menjadi kecil & sempit

46.
6.1.Sela masa bagi temujanji susulan
• 1 minggu
• 2 minggu
• 1 bulan
• 3 bulan
• 6 bulan
• setiap 6 bulan sehingga ke tempoh 2 tahun
• sekali setahun sehingga ke tempoh 5 tahun
-Selepas sebulan yg pertama, pada setiap temujanji susulan perlu dilakukan
ujian kevitalan pulpa & radiograf (EPT, cold test, radiograph)
-Semua kes gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi perlu disusuli
sehingga tempoh 5 tahun

47.
6.2.Komplikasi yg mungkin berlaku terhadap gigi teravulsi yg telah direplantasi
• Kematian tisu pulpa (pulpal necrosis)
• Resorpsi akar yg berpunca dari keradangan (IRR)
• Resorpsi akar penggantian (RRR) / Ankilosis
• Kehilangan gigi

48.
6.2.1.Kematian tisu pulpa (pulpal necrosis)
-Komplikasi yg paling kerap berlaku
-Avulsi menyebabkan salur darah terputus & kematian tisu pulpa berlaku
-Pulpa akan menjadi terkontaminasi oleh bakteria dari persekitaran luar &
dalam mulut
-Kontaminasi bakteria yg berlaku secara berterusan ke atas tisu pulpa &
permukaan akar gigi akan menyebabkan jangkitan, yg boleh menyekat proses
revaskularisasi pulpa dari berlaku & akhirnya membawa kepada kematian tisu
pulpa
-Kematian pulpa boleh dikesan seawal 2 minggu selepas proses replantasi
dijalankan & boleh berlaku bila-bila masa dalam jangka masa 2 tahun terawal
dari proses replantasi gigi

49.
6.2.2.Resorpsi akar yg berpunca dari keradangan (IRR)
-berpunca dari kerosakan ke atas struktur periodontium semasa insiden trauma
-kehilangan / kerosakan struktur simentum menyebabkan saluran dentin
(dentinal tubules) terdedah kepada pencerobohan bakteria dari persekitaran
gigi
-bakteria dari saluran dentin akan pergi ke tisu pulpa, menyebabkan jangkitan
& keradangan, seterusnya membawa kepada kematian tisu pulpa
-ini boleh mencetuskan insiden resorpsi akar (IRR) & ia akan menjadi semakin
teruk sekiranya kematian pulpa tidak dirawat
-resorpsi akar (IRR) boleh menyebabkan pendedahan saluran dentin yg lebih
teruk & menyebabkan toksin bakteria (yg berada pada saluran dentin & salur
akar) pergi ke ligamen periodontal

50.
-IRR berlaku pada 23% kes gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi
& boleh di-diagnosis seawal 8 bulan selepas gigi di replantasi
-gigi tidak matang (immature teeth) lebih cenderung utk mengalami IRR ;
pada masa yg sama ia memiliki potensi yg tinggi utk mengalami proses
revaskularisasi pulpa (pulp revascularization)

51.
6.2.3.Resorpsi akar penggantian (RRR) / Ankilosis
-berlaku pada 51% gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi
-biasanya dikesan seawal 14 bulan selepas prosedur replantasi
-komplikasi serius akibat kematian sel-sel ligamen periodontal
-sel ligamen periodontal yg rosak akan digantikan oleh tisu tulang yg
menyebabkan percantuman antara gigi & tulang (= ankilosis)
-lama-kelamaan, keseluruhan struktur akar gigi akan digantikan oleh tulang
alveolar
-ankilosis memiliki kesan yg besar ke atas pesakit berusia muda yg sedang
membesar, berbanding pesakit dewasa

52.
6.2.4.Kehilangan gigi
-Kegagalan dalam prosedur replantasi gigi teravulsi boleh menyebabkan
kehilangan gigi
-Kadar survival gigi kekal anterior teravulsi yg telah di replantasi adalah sekitar
70-83%

53.
7.PENGURUSAN KOMPLIKASI
• Pengurusan komplikasi yg dilakukan dengan betul & secara berkala ke atas
gigi teravulsi boleh mengurangkan risiko kegagalan & kehilangan gigi awal
7.1.Kematian pulpa & IRR
-tisu pulpa yg telah mati perlu dikeluarkan segera melalui rawatan
endodontik (immediate pulp extirpation) bagi mengelakkan jangkitan yg
tidak terkawal, resorpsi akar (IRR) & kehilangan gigi
-rawatan endodontik segera (immediate pulp extirpation) perlu dilakukan jika
terdapat tanda-tanda klinikal & radiograf yg menunjukkan berlakunya
resorpsi akar (IRR)
-setelah rawatan endodontik selesai, gigi perlu diberi temujanji susulan bagi
memantau sebarang tanda-tanda jangkitan selepas rawatan

54.
7.2.Resorpsi akar penggantian (RRR) / Ankilosis
-tiada bukti kajian yg mencukupi (insufficient high-quality evidence) berkaitan
dengan pengurusan komplikasi RRR atau ankilosis bagi gigi kekal anterior
teravulsi yg telah di replantasi ; yg mana komplikasi ini merupakan suatu
cabaran yg besar dalam pengurusan klinikal kerana pengurusannya yg agak
rumit & memerlukan perancangan rawatan jangka pendek & panjang beserta
penglibatan disiplin pergigian yg lain
-jika RRR atau ankilosis berlaku pada kanak-kanak yg sedang membesar, ia
boleh menyebabkan gigi menjadi ‘infra-occluded’
*’Infra-occluded’ adalah suatu keadaan yg mana kedudukan gigi terlibat berada pada aras yg lebih
rendah berbanding gigi bersebelahan-nya
-kesannya, ia boleh mengganggu pertumbuhan tulang alveolar setempat &
menyebabkan kehilangan ruang, gigi bersebelahan menjadi sendeng (tilting of
adjacent teeth) & menjejaskan rupa paras (poor aesthetic)
-Ankilosis (RRR) di kalangan kanak-kanak boleh berlaku dengan kadar yg cepat
terutamanya jika ia di diagnosis sebelum umur 10 tahun

55.
-berbeza pula dengan pesakit dewasa yg mana ankilosis gigi merupakan
suatu komplikasi yg boleh diterima
-ini kerana pesakit dewasa telah mencapai kematangan pada struktur tulang
mereka ; sehingga menyebabkan kadar resorpsi akar penggantian (RRR)
menjadi lebih perlahan
-ini menyebabkan kedudukan gigi yg ‘infra-occluded’ adalah terlalu minor &
tidak terlalu menjejaskan rupa paras
-gigi yg mengalami ankilosis ini boleh bertahan selama beberapa tahun
sehinggalah akar gigi terlibat digantikan sepenuhnya oleh tulang

56.
-Antara intervensi yg dijalankan ke atas gigi yg mengalami RRR :
• Pemindahan gigi (tooth autotransplantation)**
• Pembuangan struktur korona gigi (decoronation)**
• Rawatan ortodontik
• Pengubahsuaian morfologi tulang secara pembedahan (Surgical osteotomy)
• Pengubahsuaian bentuk korona gigi menggunakan tampalan komposit
(crown modification with composite build up)
-dari semua intervensi yg dinyatakan di atas, prosedur yg paling kerap
dijalankan adalah pemindahan gigi & pembuangan struktur korona gigi

57.
7.2.1.Pemindahan gigi (tooth autransplantation)
-boleh dilakukan dalam kes ankilosis (RRR) sekiranya terdapat penderma
-perlu konsultasi pakar ortodontik bagi mendapatkan perancangan rawatan
sebelum prosedur dijalankan
-terdapat kajian ‘meta-analysis’ melaporkan bahawa, sekiranya kaedah
pemindahan gigi dijalankan ke atas gigi yg belum matang (incomplete root
formation), ia mampu memberikan sebanyak 96.3% bagi kadar survival gigi
selama 10 tahun. Dan didapati juga, kadar komplikasi seperti ankilosis,
resorpsi akar gigi & kematian pulpa adalah rendah (< 5%)
-kejayaan prosedur ini akan membolehkan gigi terus tumbuh, dapat
memelihara jisim tulang alveolar (preserve alveolar bone volume) & lain-lain
-prosedur pemindahan gigi yg berjaya merupakan alternatif terbaik
berbanding kaedah lain seperti penutupan ruang di antara gigi melalui
rawatan ortodontik (orthodontic space closure) atau perletakan prostetik

58.
7.2.2.Pembuangan struktur korona gigi (decoronation)
-tujuan prosedur ini adalah untuk memelihara jisim tulang alveolar (preserve
alveolar bone volume) & juga utk menghalang gigi dari kejadian ‘infra-occluded’
di kalangan kanak-kanak yg sedang membesar
-cabutan gigi boleh menyebabkan berlakunya kemerosotan tulang alveolar
sehingga 50% dalam tempoh masa 3 bulan
-prosedur ini perlu dipertimbangkan dengan keperluan utk meletakkan prostetik
sementara pada pesakit muda yg sedang membesar ; yg mana prostetik kekal
seperti implan adalah tidak sesuai utk diletakkan pada usia muda ketika ini

59.
7.3.Kehilangan gigi
-kegagalan utk me ‘replantasi’ gigi kekal yg teravulsi boleh menyebabkan kehilangan awal gigi kekal
-prosedur seperti ‘alveolar ridge preservation’ (ARP) utk meminimumkan kemerosotan pada tulang
alveolar (minimize alveolar ridge atrophy) ; dilakukan bagi tujuan memudahkan perletakan implan
di masa depan
-terdapat 3 kaedah atau bahan yg digunakan bagi prosedur ARP iaitu :
• ‘bone grafts / subsitutes’ (-autologous bone & platelet-rich plasma or PRP)
• ‘guided bone regeneration’ (-collagen membrane)
• ‘biological active materials’ (-bone morphogenic protein)
-terdapat kajian ‘systematic review’ yg menunjukkan bahawa, terdapat pengurangan pada kadar
kemerosotan tulang alveolar dari segi ketinggian & kelebaran tulang (width & height) berikutan
pelaksanaan kaedah ARP; berbanding proses penyembuhan soket tulang secara natural. Walau
bagaimanapun, kaedah ARP ini tidak mampu menyingkirkan sepenuhnya kejadian kemerosotan
tulang alveolar yg berlaku selepas prosedur cabutan gigi mahupun menggalakkan pembentukan
tulang baru
-perawat boleh mempertimbangkan kaedah ini bagi kes-kes di mana perletakan implan terpaksa
ditangguhkan selepas prosedur cabutan atas faktor seperti usia pesakit yg terlalu muda

60.
-bagi rawatan jangka masa panjang yg boleh dipertimbangkan utk mengatasi
masalah kehilangan gigi adalah seperti berikut :
• Memelihara ruang sedia ada dengan perletakan prostesis spt ‘removable or fixed
denture’, implan atau kaedah pemindahan gigi (tooth autotransplantation)
• Penutupan ruang di antara gigi melalui rawatan ortodontik (orthodontic space
closure)
• Penutupan ruang yg ada di antara gigi melalui rawatan ortodontik yg
digabungkan bersama kaedah lain spt perletakan prostesis / implan atau kaedah
pemindahan gigi, jika terdapat kehilangan gigi anterior kekal yg banyak

61.
Kesimpulan
Sebelum melakukan proses replantasi gigi kekal anterior yg teravulsi :
1.Any contraindications for replantation ?
*faktor pesakit, faktor gigi
2.Mature vs Immature tooth ?
3.Early repantation vs Delayed replantation ?
*early : <15 min (dry) ATAU <60 min (storage medium)
*delay : >60 min (dry or storage medium)

62.
Rujukan
• CPG Management of Avulsed Permanent Anterior Teeth (3rd Edition, 2019)

63.
Disediakan oleh :
Dr Norazreen Abdul Jalil
Pegawai Pergigian
Klinik Pergigian Peringgit