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INSULINIZAR
Conceptos
•
    Insulina BASAL= ULTRALENTA
•
    Insulina PRANDIAL=ULTRARRÁPIDA.
•
    Terapia Basal.
•
    Terapia Prandial.
•
    Terapia Basal / basal plus.
•
    Terapia Bifásica o Intensiva
•
    Triple Terapia.
Insulinización basal + rápida
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
•
     HbA1C >6.5%

•
     Glucosa en ayunas > 126 mg/dl

•
     Sobrecarga oral (2 h), con 75 gr glucosa > 200 mg/dl

•
     Glucosa > 200 mg/dl CON síntomas cardinales.

                                   1.   HbA1C: 5.7-6.4%

                                   2.   En Ayunas: 100-125 mg/dl
    “Riesgo alto para Diabetes”:
          PREDIABETES              3.   SOG: 140-199 mg/dl
Objetivos :HbA1C

    HbA1C < 7%
    
        Glucosa en ayunas: 70-130
    
        Glucosa postprandial: <180

    ¿La bajamos más, como en los “sanos”?
    
        ACCORD, ADVANCE, VADT

    ¿Para qué sirve bajar la HbA1C?
    
        Mejora los eventos microvasculares.
    
        NO evita eventos macrovasculares…….
    
        UKPDS seguimiento a los 10 años, SÍ SI SE TRATA
Insulinizar DM2 desde el principio

Si presenta:

    1.   Síntomas cardinales de descompensación

    2.   Cetosis

    3.   HbA1C >10%

    4.   Gluc ayunas>250 mg/dL

    5.   Gluc al azar >300 mg/dL.
Inicio de la insulinoterapia basal en la DMT2

     •
           Cuando los ADOs no logran mantener los objetivos de HbA1c es
           necesario iniciar la insulinoterapia1.
     •
           «Primero la Glucemia en Ayunas»: tratar la hiperglucemia en ayunas
           añadiendo insulina basal a los ADOs existentes2.
     •
           La insulina basal debería imitar la secreción de insulina fisiológica,
           aportando un nivel de insulina bajo y sin máximos durante 24 horas3.
     •
           Una sola inyección de insulina glargina basal aporta una acción de
           insulina prácticamente constante durante 24 horas4.
     •
           El menor riesgo de hipoglucemia nocturna con glargina respecto a NPH
           reduce la principal barrera para iniciar la terapia con insulina: el miedo a
           la hipoglucemia2.



1. Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:257–264.
2. Riddle M. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
•
   NICE Technology appraisal guidance nº53. Novembre 2005                                 7
4. Lepore M. Diabetes 2000;49:2142–8.
Insulinización basal + rápida
Insulina detemir 1 U ⇨ 0,05 € Insulina glargina 1 U ⇨ 0,05 € Insulina NPH 1U ⇨ 0,02 €
Estrategias de intervención apropiadas y a tiempo son esenciales


 •
      La adición de insulina prandial a una insulina basal constituye el escalón más
      lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la
      combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente                                    1




Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not
enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264
                                                                                                              10
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA NOCTURNA CON INSULINA GLARGINA




Hipoglucemia confirmada: *. 4 mmol/l (72 mg/dl); **µ 3,1 mmol/l (56 mg/dl)   11
Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
AT.LANTUS: Algoritmos simples para el inicio y ajuste de dosis de insulina GLARGINA




Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–8.                                              12
Cuándo y cómo añadir
         insulina prandial
a la insulina basal + ADO en DMT2



                                    13
prandial tras la optimización de la insulina basal



  
        Si las modificaciones sobre el estilo de vida con
        metformina y sulfonilureas o insulina basal no consiguen
        el objetivo de glucemia, el siguiente escalón debería ser
        iniciar o intensificar la terapia insulínica
        
              Intensificar la terapia insulínica consiste habitualmente en
              inyecciones adicionales de insulina de acción rápida antes de la
              comida seleccionada.




                                                                                 14
ADA/EASD. Diabetes Care 2008
Debido a las limitaciones de las insulinas premezcladas,la
 adición de la insulina prandial tras la optimización de la basal
                  es la alternativa más práctica
               
                    Las mezclas no proporcionan una adecuada
                    sustitución fisiológica de la insulina en todos los
                    pacientes
               
                    Los pacientes tratados con mezclas encuentran
                    frecuentemente dificultades con la titulación de
                    dosis por la proporción fija de insulina basal y
                    prandial
               
                    Los pacientes necesitan seguir unas recomendaciones
                    estrictas en la dieta y realizar las comidas en
                    horarios fijos para obtener mejores resultados.
                                                                          15
Raccah D. Diabetes Metab. Res Rev 2007;23:257-264
ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementación

                                                  1                                   2
                                                      
                                                          Pulse para editar los
                                                          formatos del texto
                                                          del esquema
                                                          
                                                              Segundo nivel del
                                                              esquema
                                                              −   Tercer nivel del
                                                                  esquema
                                                                   
                                                                       Cuarto nivel
                                                                       del esquema
                                                                        − Quinto
                                                                          nivel del
1.Nathan DM, Diabetes Care;2008;31:1-11
2.Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20                           esquema
OPAL study: Conclusiones



  
          Una única inyección de glulisina añadida a glargina +
          ADOs mejora significativamente la HbA1c.

  
          El efecto es independiente de si glulisina se administra
          en el desayuno o en la comida principal.

  
          El número de hipoglucemias fue bajo y comparable entre
          los grupos de tratamiento.

  
          Estos resultados pueden representar una opción efectiva
          y simplificada de intensificación del tratamiento en
          DMT2.

Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
ELEONOR: Conclusiones



  
          Una única inyección de glulisina añadida a glargina + ADO
          en la comida con GPP más alta consigue una mejora
          significativa del control glucémico.

  
          Se alcanza el objetivo de control (HbA1c < 7%) con riesgo
          bajo de hipoglucemias severas en una proporción elevada
          de pacientes cuando el tratamiento con ADOs falla.

  
          El sistema Telecare y la automonitorización de la
          glucemia son igualmente efectivas para iniciar y titular la
          estrategia Basal-Plus.


Del Prato S, et al. Diabetologia 2008;51 Suppl. 1:S452
Resumen de la sección




        
               La insulina prandial está indicada en los casos en
               los que el control resulta inadecuado a pesar de la
               insulinoterapia basal optimizada1–3.
        
               La estrategia Basal Plus introduce una única dosis de
               insulina prandial antes de la comida principal del día,
               con una adición gradual de otros bolos, en caso de
               necesidad2-3.
               
                     Transición sencilla a una terapia basal–bolo
        
               Basal Plus es más flexible que la insulina premezclada3.



•
     Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.
•
     Monnier L, Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7–13.                   19
3.   Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).
¿Cuánto bajamos la HbA1C?
                                            ¿Existe antidiabético oral de elección?

  ¿Insulina: cuándo y cómo?
                                                       ¿Hay que tratar “fuerte”?

                                  SENTIDO COMÚN


¿Existe pauta de insulina de elección?          ¿Más fármacos nuevos???




                                    Números mágicos: 10, 7%, 4 cada 48

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Insulinización basal + rápida

  • 2. Conceptos • Insulina BASAL= ULTRALENTA • Insulina PRANDIAL=ULTRARRÁPIDA. • Terapia Basal. • Terapia Prandial. • Terapia Basal / basal plus. • Terapia Bifásica o Intensiva • Triple Terapia.
  • 4. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS • HbA1C >6.5% • Glucosa en ayunas > 126 mg/dl • Sobrecarga oral (2 h), con 75 gr glucosa > 200 mg/dl • Glucosa > 200 mg/dl CON síntomas cardinales. 1. HbA1C: 5.7-6.4% 2. En Ayunas: 100-125 mg/dl “Riesgo alto para Diabetes”: PREDIABETES 3. SOG: 140-199 mg/dl
  • 5. Objetivos :HbA1C  HbA1C < 7%  Glucosa en ayunas: 70-130  Glucosa postprandial: <180  ¿La bajamos más, como en los “sanos”?  ACCORD, ADVANCE, VADT  ¿Para qué sirve bajar la HbA1C?  Mejora los eventos microvasculares.  NO evita eventos macrovasculares…….  UKPDS seguimiento a los 10 años, SÍ SI SE TRATA
  • 6. Insulinizar DM2 desde el principio Si presenta: 1. Síntomas cardinales de descompensación 2. Cetosis 3. HbA1C >10% 4. Gluc ayunas>250 mg/dL 5. Gluc al azar >300 mg/dL.
  • 7. Inicio de la insulinoterapia basal en la DMT2 • Cuando los ADOs no logran mantener los objetivos de HbA1c es necesario iniciar la insulinoterapia1. • «Primero la Glucemia en Ayunas»: tratar la hiperglucemia en ayunas añadiendo insulina basal a los ADOs existentes2. • La insulina basal debería imitar la secreción de insulina fisiológica, aportando un nivel de insulina bajo y sin máximos durante 24 horas3. • Una sola inyección de insulina glargina basal aporta una acción de insulina prácticamente constante durante 24 horas4. • El menor riesgo de hipoglucemia nocturna con glargina respecto a NPH reduce la principal barrera para iniciar la terapia con insulina: el miedo a la hipoglucemia2. 1. Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:257–264. 2. Riddle M. Diabetes Care 2003;26:3080–86. • NICE Technology appraisal guidance nº53. Novembre 2005 7 4. Lepore M. Diabetes 2000;49:2142–8.
  • 9. Insulina detemir 1 U ⇨ 0,05 € Insulina glargina 1 U ⇨ 0,05 € Insulina NPH 1U ⇨ 0,02 €
  • 10. Estrategias de intervención apropiadas y a tiempo son esenciales • La adición de insulina prandial a una insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente 1 Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264 10
  • 11. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA NOCTURNA CON INSULINA GLARGINA Hipoglucemia confirmada: *. 4 mmol/l (72 mg/dl); **µ 3,1 mmol/l (56 mg/dl) 11 Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
  • 12. AT.LANTUS: Algoritmos simples para el inicio y ajuste de dosis de insulina GLARGINA Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–8. 12
  • 13. Cuándo y cómo añadir insulina prandial a la insulina basal + ADO en DMT2 13
  • 14. prandial tras la optimización de la insulina basal  Si las modificaciones sobre el estilo de vida con metformina y sulfonilureas o insulina basal no consiguen el objetivo de glucemia, el siguiente escalón debería ser iniciar o intensificar la terapia insulínica  Intensificar la terapia insulínica consiste habitualmente en inyecciones adicionales de insulina de acción rápida antes de la comida seleccionada. 14 ADA/EASD. Diabetes Care 2008
  • 15. Debido a las limitaciones de las insulinas premezcladas,la adición de la insulina prandial tras la optimización de la basal es la alternativa más práctica  Las mezclas no proporcionan una adecuada sustitución fisiológica de la insulina en todos los pacientes  Los pacientes tratados con mezclas encuentran frecuentemente dificultades con la titulación de dosis por la proporción fija de insulina basal y prandial  Los pacientes necesitan seguir unas recomendaciones estrictas en la dieta y realizar las comidas en horarios fijos para obtener mejores resultados. 15 Raccah D. Diabetes Metab. Res Rev 2007;23:257-264
  • 16. ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementación 1 2  Pulse para editar los formatos del texto del esquema  Segundo nivel del esquema − Tercer nivel del esquema  Cuarto nivel del esquema − Quinto nivel del 1.Nathan DM, Diabetes Care;2008;31:1-11 2.Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20 esquema
  • 17. OPAL study: Conclusiones  Una única inyección de glulisina añadida a glargina + ADOs mejora significativamente la HbA1c.  El efecto es independiente de si glulisina se administra en el desayuno o en la comida principal.  El número de hipoglucemias fue bajo y comparable entre los grupos de tratamiento.  Estos resultados pueden representar una opción efectiva y simplificada de intensificación del tratamiento en DMT2. Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
  • 18. ELEONOR: Conclusiones  Una única inyección de glulisina añadida a glargina + ADO en la comida con GPP más alta consigue una mejora significativa del control glucémico.  Se alcanza el objetivo de control (HbA1c < 7%) con riesgo bajo de hipoglucemias severas en una proporción elevada de pacientes cuando el tratamiento con ADOs falla.  El sistema Telecare y la automonitorización de la glucemia son igualmente efectivas para iniciar y titular la estrategia Basal-Plus. Del Prato S, et al. Diabetologia 2008;51 Suppl. 1:S452
  • 19. Resumen de la sección  La insulina prandial está indicada en los casos en los que el control resulta inadecuado a pesar de la insulinoterapia basal optimizada1–3.  La estrategia Basal Plus introduce una única dosis de insulina prandial antes de la comida principal del día, con una adición gradual de otros bolos, en caso de necesidad2-3.  Transición sencilla a una terapia basal–bolo  Basal Plus es más flexible que la insulina premezclada3. • Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21. • Monnier L, Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7–13. 19 3. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).
  • 20. ¿Cuánto bajamos la HbA1C? ¿Existe antidiabético oral de elección? ¿Insulina: cuándo y cómo? ¿Hay que tratar “fuerte”? SENTIDO COMÚN ¿Existe pauta de insulina de elección? ¿Más fármacos nuevos??? Números mágicos: 10, 7%, 4 cada 48

Notas del editor

  1. Valores en USA. EL nivel de la HbA1 C se ha cogido arbitrariamente. Valorar coste eficacia y problemas con los falsos positivos.
  2. UKPDS con tto intensivo desde el principio se disminuye: IAM, all cause mortality , pero no Stroke
  3. Insulin should be particularly considered for patients presenting with A1C &gt;10 percent, fasting plasma glucose &gt;250 mg/dL (13.9 mmol/l), random glucose consistently &gt;300 mg/dL (16.7 mmol/l), ketonuria, or with unplanned weight loss in association with hyperglycemia.
  4. La naturaleza progresiva de la DMT2 exige utilizar un tratamiento combinado en muchos pacientes a fin de alcanzar y mantener unos niveles de HbA1c dentro del intervalo deseado.1 Las recomendaciones de la ADA/EASD indican los siguientes objetivos glucémicos: HbA1c &lt;7%, y para cada «paciente determinado», tan cerca como sea posible de los niveles saludables (&lt;6%); GA 3,9−7,2 mmol/l (70−130 mg/dl); y GPP &lt;10 mmol/l (&lt;180 mg/dl). Cuando HbA1c es 7%, se recomienda comenzar la insulinoterapia basal para conseguir un control eficaz de la GA.1 Los datos disponibles avalan el inicio oportuno de la insulinoterapia en pacientes con DMT2 como medio de reducción de las complicaciones asociadas a la diabetes.2 Referencias 1. Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21. 2. Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S–9S.
  5. Es necesario poner en práctica una estrategia terapéutica más eficaz que evite que los pacientes queden expuestos a una hiperglucemia excesiva durante períodos largos.
  6. La hipoglucemia nocturna se definió como4 mmol/l (72 mg/dl) o 3,1 mmol/l (56 mg/dl). Los pacientes registraron un descenso del 20–50% en los casos de hipoglucemia nocturna con la administración de insulina glargina en comparación con NPH. En el grupo de insulina glargina un número de pacientes significativamente inferior sufrió hipoglucemia nocturna (33,2% frente a 26,7%). Otras categorías de hipoglucemia sintomática fueron entre un 21% y un 48% inferiores con insulina glargina que con NPH. Referencia Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.
  7. En el estudio LANMET se utilizó un algoritmo de ajuste forzado de la dosis de insulina. Los pacientes controlaron sus niveles de GA y autoajustaron su dosis de insulina cada 3 días. Los pacientes enviaron por Internet los valores de GA a un centro de diabetes.1 El estudio AT.LANTUS comparó dos algoritmos para ajustar la dosis de insulina basal. El objetivo principal consistió en comparar los dos algoritmos en términos de incidencia de la hipoglucemia grave.2 El algoritmo 1 fue un algoritmo de ajuste de dosis semanal dirigido por un médico,2 similar al utilizado en el estudio Treat-to-Target.3 En el algoritmo 2, los pacientes autoajustaron su dosis de insulina cada 3 días.2 Referencias Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-51. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-86.
  8. Los incrementos de la dosis de insulina basal están linealmente relacionados con las reducciones de los niveles de HbA1c hasta 0,5–0,7 IU/kg. El ajuste adicional de la dosis de insulina basal depende de cada paciente, y viene determinado por un equilibrio entre los beneficios en el control glucémico y los riesgos de hipoglucemia y aumento de peso. Referencia Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).
  9. The mean increases in body weight from baseline were 1.0kg in the breakfast group and 0.9kg in the main meal group. The rates of confirmed hypoglycemia were 2.72 and 3.69 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. The rates of severe hypoglycemia were 0.01 and 0.04 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. These data show that neither weight gain nor incidence of hypoglycemia are affected by the time of day at which insulin glulisine is added to glargine. The mean glargine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 30.9 and 26.5 U, respectively, and at study end the respective doses in these groups were 32.4 and 26.9 U. The mean glulisine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 4.6 and 5.0 U, and at study end the respective glulisine doses in these groups were 11.2 and 12.0 U. Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85
  10. The mean increases in body weight from baseline were 1.0kg in the breakfast group and 0.9kg in the main meal group. The rates of confirmed hypoglycemia were 2.72 and 3.69 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. The rates of severe hypoglycemia were 0.01 and 0.04 events/patient-year in the breakfast and main meal groups, respectively. These data show that neither weight gain nor incidence of hypoglycemia are affected by the time of day at which insulin glulisine is added to glargine. The mean glargine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 30.9 and 26.5 U, respectively, and at study end the respective doses in these groups were 32.4 and 26.9 U. The mean glulisine doses in the breakfast and main meal groups at baseline were 4.6 and 5.0 U, and at study end the respective glulisine doses in these groups were 11.2 and 12.0 U. Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178–85